Interventionskardiologi (SWE)
•
7 j'aime•3,762 vues
Coronary angiography, PCI, bypass surgery, lecture material for residents (in swedish)
Recommandé
Recommandé
Contenu connexe
Tendances
Tendances (20)
En vedette
En vedette (7)
Interventionskardiologi (SWE)
- 1. Interventionskardiologi coronarangiografi perkutana coronarinterventioner coronarkirurgi Toomas Särev PCI-enhet Hjärtkliniken 1 1
- 2. University of Tartu, Estonia Tampere Univ Hosp, Finland 2
- 3. inledning 3 3
- 4. kardiovaskulärt system förenklad cirkulation 4 4
- 7. coronarflödet under hjärtcykeln 7
- 8. g a b c d e f g a Aortic pressure AO Aortic systole + diastole = closure hjärtcyckel Ventricular pressure Atrial MO Crossover pressure A2 • M1 interaktioner: S4 T1 P2 S3 • Heart tryck i aorta sounds Cardiologic systole • tryck i vänster kammare a c v • tryck i höger kammare JVP • S1, S2, S3, S4 P T P • jugularventryck ECG Q S • EKG 0 The Lewis or Wiggers Cycle 800 msec iso f g e iso 8 a d b c 8
- 9. O2 - balans O2 tillförsel O2 efterfrågan (supply) (demand) koronaranatomi pulsfrekvens diastoliskt BT afterload längd av diastole preload O2-extraktion kontraktilitet •hemoglobin, •PaO2 9 9
- 10. faktorer som påverkar på central hemodynamik normal myocardfunktion Cardiac index hjärtsvikt fiberlängd perifert flödesmotstånd volym SVR tryck preload afterload 10
- 11. Hjärtats minutvolym CO = SV x HR MAP - CVP CO = SVR MAP = CO x SVR Pierce and Wilson, Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Processes, 1978, McGraw-Hill 11
- 12. etiopatogenes 12 12
- 13. Ateroskleros tidsaspekt skum- “Fatty intermediär fibrotiskt komplicerad celler Streak” lesion aterom placque lesion/ruptur endoteldysfunction 0 - 30 år 30 - 40 år > 40 år glatta muskel- trombosis, tillväxt genom lipidackumulation celler, kollagen blödning Anpassad från: Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374. 13
- 14. plaqueruptur 14 14
- 15. B A histologi 15
- 16. Patofysiologi Klinisk diagnos placqueruptur (går sönder) Asymptomatisk Instabil Angina → Akut hjärtinfarkt intrakoronar tromb sämre blodflöde syrebrist i hjärtmuskel (ischemi) EKG hjärtmuskelceller dör (nekrosutveckling) Hjärtinfarkmarkörer (TnI, CK-Mb) Risk 16
- 17. akut hjärtinfarkt 17
- 18. 18
- 19. historiskt perspektiv 19 19
- 20. Viktiga personer Mason Sones Charles Dotter Melvin P. Judkins Andreas Grüntzig 1919 - 1985 1920 - 1985 1922 - 1985 1939 - 1985 The father of interventional Gruentzig began toying with the idea of JJudkins created his own system of adding a balloon to the Dotter catheters. "I knew that night that we radiology, introduced diagnostic imaging, introducing a He started fashioning prototypes in his finally had a tool that transluminal angioplasty in series of specialized catheters and own kitchen, searching for a viable perfecting the transfemoral material and design. In 1975 he would define the anatomic 1964, working with Melvin approach. The Judkins Technique of developed a double-lumen catheter fitted nature of coronary artery Judkins, ...used multiple coronary angiography remains the with a polyvinylchloride balloon that would disease." catheters of increasing primary diagnostic tool used in set in motion a revolution in medicine. In diameter to open blocked catheterization laboratories around September 1977, in Zurich Switzerland, 1958 Gruentzig performed the first coronary the world. arteries angioplasty on an awake human. 20 20
- 21. Interventionskardiologi 32 år • 1976 E.Tchazov första intrakoronar trombolys • 16. september 1977 A.Grüntzig första PCI • 1986 U.Sigwart första koronarstent • 1993 F.Zijlstra första randomiserad studie PCI- trombolys vid STEMI 21
- 22. T. Särev Vårmöte 2007 PCI utveckling symptomatisk indikation Stabil CAD indikation Stabil CAD 1977 2009 kontraindikation STEMI prognostisk indikation STEMI 22
- 23. hur vi tänker? • indikationer • vilket mål? • symptombild? • symptomlindring? • riskbedömning? • förbättring av livskvaliteten och/eller • vilken är betydelse av prognosen? kärlförändringar för • riskbedömning koronarflödet? • preoperativ bedömning • påverkar den på • klaffpatienter myokardfunktionen? • är stenosen orsaken till • hemodynamiska mätningar patientens symptom? • högersidig hjärtkateterisering 23 23
- 24. kärlaccess 24 24
- 25. stora kärl 25 25
- 26. a.& v. femoralis • a.femoralis • 50-70% • höger/vänster, bägge • venaccess • infusioner • högersidig hjärtkat 26 26
- 27. Seldinger’s teknik Sven-Ivar Seldinger 1921-1998 27 27
- 28. a. radialis 28 28
- 29. Allen’s test 29
- 30. radialis-femoralis snabb mobilisering liggande 4-6 (8) timmar enkel hemostas dyra closuredevice ibland sämre guidestöd bra guidestöd learningcurve (vem vill bli nybörjare igen?) golden standard sällan punktionkomplikationer hematom är vanligaste övriga komplikationer pulserande hematom (pseudoaneurysm) kateterdiameter 5-6F kan även >8F spasmolytisk cocktail 30 30
- 31. radial loop 31 31
- 32. sen ocklusion 32
- 33. koronarangiografi 33
- 34. Output to VCR and ADC Video Camera TV monitors Cine Camera Image intensifier Generator Analog to digital convertor X-ray source (ADC) VCR Copyright © 2005 by Elsevier Inc. angioutrustning 34
- 35. katetrar Judkins Multipurpose MP Amplatz 35 35
- 36. JR3.5 JR4 JR5 JR6 JL3.5 JL4 JL4.5 JL5 JL6 AR I AR II AR III AR Mod AL I AL II AL III MPA 1 155 145 MPA 2(I) MPA 2 MPB 1 MPB 2 SK PIG PIG PIG PIG LCB SON I SON II SON III CAS I CAS II CAS III Flow-directed balloon catheters LUM Cardiac NIH PIG MPA 2 JL 4 JR 4 RCB CB IM multipacks Copyright © 2005 by Elsevier Inc. katetrar 36 36
- 37. placering av katetrar 37
- 38. kontrastmedel • 4-8 ml till vänster kranskärl, 2-4 ml till höger koronar • 30-55 ml till vänster kammare • normalt klarar kroppen av cirka 2-3 ml kontrast/kg • jodixanol - Visipaque® 270 mg I/ml • njursvikt • jomeprol - Iomeron® 350 mg I/ml 38 38
- 39. bedömning av stenosgrad 39
- 40. anatomi 40 40
- 41. LAO cranial LCx LMCA OMB Vänster koronar S LAD D LAO caudal LCx LAD AP LMCA caudal LCx LAD 41 LCx 41
- 42. LCx LMCA Vänster koronar S LAD AP cranial LCx S LAD RAO cranial LAD LCx OMB RAO caudal 42 Copyright © 2005 by Elsevier Inc. 42
- 43. LAO straight Höger koronar PLV RCA AMB PDA LAO cranial RCA PLV AMB PDA Conus branch RCA PDA RAO straight 43 Copyright © 2005 by Elsevier Inc. 43
- 44. a.mammaria (thoracica int.) 44 44
- 45. kollateraler 45 45
- 46. vänster huvudstamstenos 46
- 47. Aorta Anomali P L L. circ. R R.C.A. Pul. a. L.A.D. Anomalous origin left coronary artery from right (anterior) sinus of Valsalva Aorta L. circ. P L R R.C.A. Pul. a. L.A.D. 47 Normal 47
- 48. hjärtkateterisering SVC SVC PA RAA RA RV IVC RPA RA 30 Right ventricle Pulmonary artery Pulmonary capillary 20 Copyright © 2005 by Elsevier Inc. x wedge v RVO Right atrium a y c v a 10 Pressure (mm Hg) a x y 0 Left ventricle Aorta 150 100 Left atrium HV 50 ac a xvy 0 Copyright © 2005 by Elsevier Inc. 48
- 49. 49 49
- 50. 30 Right ventricle Pulmonary artery Pulmonary capillary wedge 20 x v Right atrium a y c v a 10 Pressure (mm Hg) a x y 0 Left ventricle Aorta 150 100 Left atrium 50 ac v y a x 0 50
- 51. aortastenos 51
- 52. 52
- 53. 53
- 54. Vänsterkammarkineangiografi 54
- 55. kontraindikationer • akut njursvikt • svår anemi • försämring av • svår arteriell hypertension njurfunktion hos 10-40% • icke ko-operabel patient • 75% återhämtar sig helt • NaCl infusion • annan sjukdom som påverkar på prognosen • kronisk njursvikt • negativ attityd mot • aktiv GI-blödning invasiv behandling • feber/aktiv infektion • kontrastanafylaxi • akut stroke 55 55
- 56. diagnostiska metoder 56 56
- 57. • anamnes • biokemi • EKG, arbetsprov, arbetsprov med VO2-mätningar • isotopdiagnostik (myokardskintigrafi) med AEKG eller farmakologisk provokation • ekokardiografi (VKF eller omfattande) • koronarangiografi • intravaskulära metoder • tryckmätning (koronarflödesreserv FFR) • intravaskulärt ultraljud (IVUS) • OCT (optisk koherenstomografi) • datortomografi • 64-slice CT 57 57
- 58. n s n′ FFR MAX FLOWs fractional flow reserve RFR= MAX FLOWn′ MAX FLOWs FFR= MAX FLOWn In case of ISOLATED coronary artery stenosis RFR=FFR (per unit of tissue mass) 58
- 59. i/c Adenosin + pullback 59
- 60. normal CFR 60
- 61. Fame study 61
- 62. 62
- 63. IVUS intravaskulärt ultraljud 63 63
- 64. IVUS 64
- 65. OCT 65
- 66. 64-slice DT C Copyright © 2005 by Elsevier Inc. A A Copyright © 2005 by Elsevier Inc. Copyright © 2005 by Elsevier Inc. Video/Audio: B B Copyright © 2005 by Elsevier Inc. Copyright © 2005 by Elsevier Inc. B Copyright © 2005 by Elsevier Inc. 66
- 67. PCI 67
- 68. PCI? Payment Card Industry? Peripherar Component Interconnect ? specifies a computer bus for attaching peripheral devices to a computer motherboard…. 68
- 69. terminologi • POBA • Plain Old Balloon Angioplasty • PTCA • Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty • PCI • Percutaneous Coronary Intervention • CABG • Coronary Artery Bypass Grafting • OPCABG • Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting • MIDCABG • Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting 69 69
- 70. Simple rule: will the patient feel better or live longer from the procedure? If not, rarely appropriate to perform the procedure 70
- 71. Pre-PCI frågor 1 • vilken är lämplig vårdplats för högriskpatient? • behov för kirurgi/invasiv hemodynamisk support • tajming • ASA, klopidogrel (Plavix) • Arixtra, Klexane eller Bivalirudin? • IIb/IIIa inhibitor? • metformin, varfarin, sildenafil-paus • optimering av volymstatus och elektrolyter, behov för CPAP? 71 71
- 72. Pre-PCI frågor 2 • har patienten njurinsufficiens? • acetylcystein, NaCl infusion, vilket kontrastmedel? • val av kärlaccess, auskultation? kontralateral injetion? • behov för hemodynamisk stöd (IABP?) • temporär pacemaker • bifascikulärt block, RCA Rotablator 72 72
- 73. Under interventionen 1 • undvika ischemi • tryckmätning • val av guide-kateter, • guidemanipulering, kort utvidgningstid • ”förberedning” med betablockerare • kontrastinjektion under utvidgningen • kollateraler? 73 73
- 74. Under interventionen 2 • val av medel och strategi • behov för distal skydd • flera stenoser - i vilken • tryckmätning (FFR) ordning? • IVUS • direkt stentning? predilatation? • nativkalk • mindre • rotablator komplikationer med direkt stentning? • värdering av resultat 74 74
- 75. Post-PCI 1 • kontinuerlig vårdkedja • ASA • vårdplan efter ingreppet • andra mediciner • check-listor • uppföljning, tillläggsundersökningar • medicinering • vilka problem kan • IIb/IIIa hämmare förväntas • LMWH • enzymutsläpp • klopidogrel (Plavix) • smärtor 75 75
- 76. verktyg • introducer • guide-kateter • ledare (wire) • ballong (monorail, over-the-wire, kompliant, NC, cutting) • stent (BMS, DES, biologiskt aktiva) • distalt skydd • trombektomi • superselektiva katetrar • specialverktyg (rotablator, direktionell aterektomi etc) 76
- 77. Introducer, skida 77
- 78. 78
- 79. ASAHI NEO’S PTCA Guide Wire Line-up More Light Flexibility AG145000 Radio-opacity 3cm Coil 20cm Improved lubricity and good tip shape memory with our unique core design. Excellent torque response. This wire has a flexible tip and can Diameter 0.014inch be used as a first choice wire for almost all procedures. Tip load Length 175cm 0.5G Less More Support More Soft Flexibility AG141000 Radio-opacity 3cm Coil 30 cm Diameter 0.014inch Length 175cm This is a first choice guidewire with high torque response and excellent steerability because of the unique core property. Tip load 0.7G Less Support More More Intermediate AG142000 Flexibility Radio-opacity 3cm Coil 30 cm Diameter 0.014inch Length 175cm This is a guidewire with a good balance of tip flexibility and support performance. Tip load 3.0G Less Support More More Standard Flexibility AG143000 Radio-opacity 3cm Coil 30 cm Diameter 0.014inch Improved tip stiffness with our unique core taper design. Tip load 6.5G Length 175cm Less More Support 79
- 80. ballongkateter 80
- 81. 81
- 82. 82
- 83. BMS 83 83
- 84. Bryggelement Reservoarer Böjbara gångjärn moderna DES 84
- 85. filterwire indication: clots in coronary vessel PCI in saphenous vein grafts 85 85
- 86. Rotalink TM System Components 86 86
- 87. Rotablator Rotablator Micro ! Micro 5 Micron Bead Red Blood Cells ! 87 87
- 88. 135 000 rpm 88 88
- 89. devices for CTO 89 89
- 90. 90 90
- 91. 91 91
- 92. Varför revaskularisera CTO? minskad symptombild ökad långtidsöverlevnad LAD ocklusion har mortalitet på 10%/år LCX, RCA:4% /år förbättrad vänsterkammarfunktion eftersträva elektrisk stabilitet i myocardiet och reducera predisponering för arytmier ökad tolerans för framtida koronara ocklusioner minska behovet för CABG 92 92
- 93. Conquest-ledare 93 93
- 94. 94 94
- 95. Optical Coherence Reflectometry 95 95
- 96. T. Särev Vårmöte 2007 Trend i Sverige 6,000 Angioindikation STEMI STEMI Rescue STEMI utan ischemi 4,500 Shock 3,000 Trombolys 1,500 PCI-indikation Primär PCI Rescue PCI STEMI utan ischemi 0 Shock 2003 2004 2005 2006 2007 (?) 96 SCAAR och RIKS-HIA 96
- 97. tekniker vid bifurkationer 97 97
- 98. rotablator 98 98
- 99. Rotablator debulking av calcifierade stenoser 99
- 100. hemodynamic support devices 100 100
- 101. IABP, Impella, LVAD 101 101
- 102. IABP 102 102
- 103. closure device 103
- 104. 104
- 105. 105
- 106. Femostop 106
- 107. komplikationer 107
- 108. B.Meyer: Trend i PCI • snabb högteknologisk utveckling • större krav på teamet • nya farmakologiska möjligheter • mindre komplikationsfrekvens och en annan komplikationsprofil • alltmer “enklare” att göra PCI!? 108 108
- 109. Komplikationer •major • minor • död • punktions- komplikationer • myokardinfarkt • blödning • stroke • njursvikt • TIA • kontrastreaktioner 109 109
- 110. YOU WISH HAPPENS YOU SHIT HAD NOT DONE THAT 110
- 111. Coronarangiografi • död < 1/1000, hjärtinsufficiens ↑ 2-10X • kontrastreaktioner sällsynta, 50% med anafylaxi • övergående njurinsufficiens 3-7%, 10% dialys • infarkt sällsynt • dissektioner • arytmier • luftemboli 111 111
- 112. Multivariate Predictors of Major Complications of Coronary Angiography n = 58332 Scanlon et al ACC/AHA Coronary Angiography Guidelines JACC 1999; 33: 1756-824 Odds Ratio Odds Ratio moribund 10.22 NYHA II 1.15 schock 6.52 NYHA III 1.32 acute MI <24 h 4.03 NYHA IV 1.52 renal insufficiency 3.30 hypertension 1.45 cardiomyopathy 3.29 unstable angina 1.42 aortic valve disease 2.72 inpatient 0.63 mitral valve disease 2.33 outpatient 0.34 congestive HF 2.22 112 112
- 113. Stroke, TIA • förekommer < 0.1 % • hälften är mindre, transitoriska • beror på otillräcklig antiokoagulation, dålig tekinik, “skrapning” av aorta • vänsterkammartromb - anterior STEMI! • klaffar med vegetationer 113 Berger PB, TCT 2004 113
- 114. Rutherford , Fellows Course 2004 114
- 115. ...Good Judgement Comes from Experience! ... Experience Comes from Bad Judgement... 115
- 116. PCI • 10 x högre mortalitet 0.1 - 1% • “...man flyttar plast och metall i ett sjukt kärl med hög protombotisk aktivitet, ägaren är oftare och oftare en äldre multisjuk dam...” • MI, akut ocklusion • perforation • embolisering (tromb/debris) • sidogrenocklusion • hematom, blödning 116 116
- 117. 117
- 118. interventionalist meets surgeon ca 1980 118 118
- 119. Angio och PCI i Sverige 119
- 121. interventionalist meets surgeon 2009 121 121
- 137. 137
- 138. PCI eller CABG? 138 138
- 139. 139 “A Man with a Hammer Finds a Lot of things to be Hammered” Mark Twain 139
- 140. 140 andelen andelen som som behandlas opereras ad hoc sjunker ökar (36% (16% 2003) 2003) Primärt beslut efter coronarangio 140
- 141. 141 Revaskularisering - varför? Bättre prognos Symtomlindring Livskvalitetsförbättring 141
- 142. 142 Alternativ Tablettbehandling Perkutan koronarintervention Kirurgisk revaskularisering Kombination 142
- 143. 143 Vilken revaskularisering? nytta/risker kostnader - effektivitet tillgänglighet patientens åsikt vetenskaplig evidens 143
- 144. 144 144
- 145. 145 PCI eller CABG? fördelar av PCI mindre invasivt mindre komplikationer mindre kostnader kortare sjukhusvistelse snabbare tillbaka till arbetslivet 145
- 146. 146 PCI eller CABG? riskpatienter STEMI NSTEMI-ACS gamla patienter diffus sjukdom diabetiker redan CABG-opererade 146
- 147. 147 DM & PCI mekanismer bakom sämre utfall trombocytfunktion? koagulationsaktivering? endotelfunktion? myocardmetabolism? Insulinets roll? sulfonylurea preparat? 147
- 148. 148 PCI eller CABG nackdelar av PCI restenos/behov för re-revaskularisering anatomiska förutsättningar behov för omfattande antitrombocyt-, och antikoagulantbehandling icke-fullständig revaskularisering? diabetiker??? 148
- 149. 149 Förväntad restenosfrekvens Diabetes Vessel Lesion Length diameter 10 mm 15 mm 20 mm 25 mm 30 mm 2.5 mm 0.23 265 0.29 0.31 0.34 3.0 mm 0.15 0.17 0.2 0.22 0.24 3.5 mm 0.1 0.11 0.13 0.15 0.16 4.0 mm 0.06 0.07 0.08 0.09 0.1 No Diabetes 2.5 mm 0.18 0.2 0.22 0.25 0.27 3.0 mm 0.11 0.13 0.15 0.17 0.18 3.5 mm 0.07 0.08 0.09 0.11 0.12 4.0 mm 0.04 0.05 0.05 0.07 0.07 149
- 150. 150 DES - är det lösning? 150
- 151. 151 Kirurgisk approach konventionell CABG med hjärtlungmaskin + kardioplegi Off-pump (OPCAB) Mini-invasiv (MIDCAB) 151
- 152. 152 HISTORISKT PERSPEKTIV Första försök till koronarop på människa Mustard 1953 Toronto Första kliniska användningen av LIMA Longmire 1958 Los Angeles CABG med aortokoronar bypass med vengraft DeBakey & Garret 1964 Houston LIMA-LAD off-pump Kolessov i Leningrad 152
- 153. 153 CABG Graftmaterial ven artär LIMA RIMA a. gastroepiploica fria artärgrafter (a.radialis) 153
- 154. 154 154
- 155. 155 Distala anastomoser 155
- 156. 156 156
- 157. 157 OPCAB 157
- 158. 158 PCI eller CABG? hellre CABG? vänster huvudstam? signifikant klaff-fel re-restenos 3-VD + nedsatt kammarfunktion operativ mortalitet 2-10% högre stroke 3-10% vanligare 158
- 159. 159 PCI eller CABG? CABG enbart med LIMA och RIMA? vengrafter blir ockluderade nativa kärl blir ockluderade jumpgrafter dåliga - mycket att förlora 159
- 160. 160 under I året 10-15% blir ockluderade efter 10 år 40-50% är ockluderade 50% av öppetstående grafter har signifikanta stenoser re-do CABG 3-5x högre risk Vengraft 160
- 161. PCI eller CABG? CABG enbart med LIMA-RIMA? bra flöde i nativa kärl: vengrafter blir ockluderade bra flöde i grafter: nativa kärl blir ockluderade jumpgrafter potentiellt farliga: mycket att förlora i samband med ocklusion 161 161
- 162. 162 The best way to keep a saphenous vein patent is to leave it in the leg 162
- 163. 163 Preoperativa riskfaktorer hög postoperativ mortalitet efter CABG ålder vänsterkammarfunktion (EF) huvudstamstenos, multikärlssjukdom operation i nödsituation (emergency) kön diabetes vänsterkammarsvikt 163
- 164. 164 Ökad post-CABG morbiditet (sjuklighet) genomgången stroke blödning i anamnes hypertension CCS-klass genomgången STEMI infektion KOL njursvikt 164
- 165. 165 Risk för neurologiska komplikationer perioperativ stroke eller postoperativ neurologisk förlust 1-3% i alla åldersgrupper > 70-åriga har 3,8 x högre risk 61% har övergående neurologiska symptom temporär kognitiv dysfunktion synfältstörningar nedsatt känsel 165
- 166. Components of the SYNTAX Score™ Number & Dominance location of lesions Left Main Calcification SYNTAX 3-vessel Thrombus Score Total Occlusion Bifurcation Tortuosity EuroInterv 2005;1:219-227 See Glossary for prescribing information outside the US SYNTAX Score made possible by support from Cardialysis and Boston Scientific The safety and effectiveness of the TAXUS® Express® Stent System have not been established in the following patient populations: patients with vessel thrombus at the lesion site; patients with coronary artery lesions longer than 28 mm or requiring more than one TAXUS Stent; lesions located in the unprotected left main coronary artery, or lesions located at a bifurcation/trifurcation; patients with moderate or severe calcification in the lesion or a chronic total occlusion; or patients with multi-vessel disease. 166
- 167. 167 Euroscore Predicted Death Rate = 41% 167
- 168. 168 Euroscore Predicted Death Rate = 6% 168
- 169. 169 Indikationer för CABG bättre prognos jämfört med tablettbehandlingen: vänster huvudstamstenos trekärlssjudom med nedsat systolisk vänsterkammarfunktion bättre prognos jämfört med PCI: diabetiker 169
- 170. 170 Indikationer för akut CABG hotande refrarkär ischemi + PCI ej möjligt att genomföra distal stenos i vänster huvudstam mekaniska infarktkomplikationer misslyckad PCI komplikationer perforation dissektion 170
- 171. 171 Infarktkomplikationer Emergency CABG kardiogen shock hjärtruptur kammarseptum fria väggen papillarmuskelruptur hemodynamisk stöd med assist device IABP Impella 171
- 172. 172 PCI CABG •LIMA fungerande •sjukt VG -LAD •Dålig periferi •multipla grafter •Vänsterkammarsvikt •bra periferi •PCI mot nativa kärl •LV funktion acceptabel Vilken strategi? Post-bypass patient 172
- 173. 173 PCI CABG •fokala lesioner •diffusa stenoser •post CABG •komplexa stenoser •hög ålder inklusive CTO •andra sjukdomar •behov för klaffkirurgi Vilken strategi? Hjärtsviktpatient 173
- 174. 174 Alternativ re-CABG, re-re-CABG PCI. re+ re+ re+.... SCS EECP medikamentell behandling VEGF? stamceller? 174
- 175. 175 Aneurysm Pseudoaneurysm 175
- 176. 176 LV aneurysm 176
- 177. 177 Vänsterkammarsvikt 177
- 178. 178 LVAD 178
- 179. 179 Transplantation 179
- 180. PCI eller CABG? “The question regarding CAGB vs PCI is an old one for which an answer is already given: CABG is unlikely to be superior but definitely more uncomfortable” A.Colombo 180 180
- 181. Made with Keynote Convey your ideas more creatively than ever. http://www.slideshare.net/kardiostar 181