Postępowanie z chorym po urazie wielonarządowym

1. Postępowanie z chorym po urazie
wielonarządowym.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Centralny Szpital Kliniczny

2. Uraz wielonarządowy
Obrażenia wielu narządów ciała - zarówno jednej, jak i kilku
okolic anatomicznych

3. Credo…
❖ Umarli niech pozostaną umarłymi…
❖ Control bleeding first…

4. Fakty
Przyczyny śmierci po wypadku:
❖Krwotok: 30-40%
❖Ciężkie obrażenia czaszkowo-mózgowe.
Ranni, którzy zginęli w wypadku
w wyniku krwotoku mieli:
❖Hipotermię.
❖Kwasicę.
❖Zaburzenia krzepnięcia.

5. Damage control resuscitation
Uratuj tak wielu jak tylko zdołasz, ale robiąc jedynie to co konieczne
(im szybciej, tym lepiej):
❖Zatamowanie krwotoku.
❖Drożność dróg oddechowych i wentylacja.
❖Odma opłucnej – torakopunkcja/ drenaż.
❖Permisywna hipotensja.
❖Resuscytacja hemostatyczna:
 Zapobieganie hipotermii.
 Wyrównanie kwasicy:
 Podawanie preparatów krwiopochodnych.
 Stabilizacja hemodynamiczna.

6. Krwotok
Utrata:
❖1,5 ml/kg/min. – przez 20 min.
❖150 ml/min. – przez 1 godz.

7. Fakty
Krwotok - przyczyny:
❖Poddający się uciskowi (z kończyn).
❖Nie poddający się uciskowi (z kończyn).
❖Narządowy (wątroba, śledziona, miednica).

8. Zatamowanie krwotoku
Techniki tamowania krwawień:
❖Ucisk.
❖Uniesienie kończyny.
❖Staza taktyczna (< 6 godz.) faza przedszpitalna.
❖Opatrunki hemostatyczne (Celox Gauze, QuikClot Gauze, Chito
Gauze, Woundstat, Combat Gauze).
❖JETT.

9. Odma opłucnej
❖ Zamknąć.
❖ Wykonać torakopunkcję odbarczającą
igłową.
❖ Wprowadzić dren do jamy opłucnej:
 Otwarty, jeżeli prowadzony jest oddech
zastępczy.
 Ssący (ssak niskiej próżni) – jeżeli
chory oddycha spontanicznie.

10. Odma opłucnej
❖ Opatrunki:
 Ashermana.
 Bolina.

11. Drożność dróg oddechowych

12. Drożność dróg oddechowych

13. W trakcie czynności
ratunkowych
❖ Badanie kliniczne.
❖ e-FAST.
❖ Jeżeli płyn w jamie brzusznej i chory
niestabilny hemodynamicznie – OPERACJA.
❖ Jeżeli operacja – to DCS:
 Packing też jest operacją.
 Skręt płuca też jest operacją.

14. e-FAST

15. Utrata krwi po urazie

16. Dostęp dożylny
 Żyły na kończynach, które nie doznały obrażeń.
 Jeżeli rana:
 Zlokalizowana jest poniżej przepony – min. 1 kaniula
powinna się znaleźć w spływie ż. głównej górnej.
 Zlokalizowana jest powyżej przepony – min. 1
kaniula powinna się znaleźć w spływie ż. głównej
dolnej.
 Dotyczy klatki piersiowej i brzucha – kaniule powinny
znaleźć się w spływach obu żył głównych.

17. Dostęp dożylny
 Dopuszcza się kaniulację żyły podobojczykowej – u
rannych z unieruchomioną szyją.
 Kaniulację po stronie większych obrażeń ciała – kiedy
zaszłaby konieczność kaniulacji żyły szyjnej wew., lub
podobojczykowej.
 Wykorzystanie techniki Seldingera.
 Przeprowadzenie próby wodnej – jeżeli wykonywano
kaniulację żył centralnych.
 USG.

18. Permisywna hipotensja
❖ Do momentu opanowania krwotoku:
MAP: 40 mm Hg.
❖ Do mementu opanowania krwotoku (mózg –
CUCM):
MAP 60 mm Hg (SAP > 90 mm Hg).

19. DCS - koagulopatia
Chorzy przybywający do szpitala, którzy
manifestują objawy koagulopatii:
❖Wymagają zwykle masywnej transfuzji w ciągu
pierwszych 24 godz. (>10 jedn. PRBC).
Masywna transfuzja dotyczy:
❖2-13% chorych cywilnych po urazie.
❖8% żołnierzy (OIF/ ISAF) urazy penetrujące.

20. ACoTS/ DIC
Płytki Krwi:
❖< 50 tyś.: 2 pkt
❖50 – 100 tyś.: 1 pkt
Fibrynogen:
❖ < 1 g/l: 1 pkt
D-dimery:
❖ > 4 mg/l 3 pkt
❖ 0,39-0,4 mg/l 2 pkt
INR:
❖> 2,3 2 pkt
❖1,4 – 2,3 1 pkt
Kryteria DIC:
❖ > 5 pkt
Kryteria ACOTS:
❖ APTT/ INR: > 35 sek.,
lub 1,2.

21. Przewidywanie konieczności
masywnej transfuzji
Obrażenia ciała wymagające masywnego przetoczenia krwi:
❖ Krwawienie z dużego pnia naczyniowego w okolicy
pachowej, lub pachwinowej.
❖ Amputacja części bliższej kończyny, związana z
uszkodzeniem dużego naczynia.
❖ Dwie, lub więcej amputacji urazowych.
❖ Ciężka hipotermia, towarzysząca utracie krwi.
❖ Rozległe uszkodzenia tkanek miękkich.
❖ Duże rany brzucha, lub złamanie miednicy z tzw. tylnym
rozejściem.

22. Masywna transfuzja co to jest?
Przetoczenie:
❖ 50% objętości krwi krążącej w ciągu 3 godz.
❖ Jednej objętości krwi krążącej w ciągu 24 godz.

23. Kiedy myśleć o masywnej
transfuzji?
❖ Rana penetrująca przede wszystkim klatki piersiowej i brzucha.
I:
❖ SAP ≤ 90 mm Hg.
❖ HR ≥ 120/min. (bradykardia – zły czynnik prognostyczny).
❖ Obecność płynu w j. otrzewnej (FAST).
Albo:
❖ HR > 105/min.
❖ SAP < 110 mm Hg.
❖ pH < 7,25.
❖ HCT < 32%
Współistnienie
więcej niż 2
czynników – w
35% przypadków
sugeruje masywną
transfuzję.

24. Ile przetaczać preparatów
krwiopochodnych?

25. Skutki przetoczenia
preparatów krwiopochodnych?
Czynniki krzepnięcia w FFP – 30 ml/kg

26. Badania
❖ Grupa krwi i czynnik Rh.
❖ HGB.
❖ PŁT.
❖ Gazometria.
❖ Glikemia.
❖ Jonogram (Ca2+ > 0,9 mmol/l).
❖ Mleczany (< 5 mmol/l).
❖ Fibrynogen (> 1,5-2 g/l) – subst. 25-50 mg/kg.
❖ APTT/ INR?/ PT/ ACT/ TEG.

27. Jakie leki dodatkowo?
❖ Kwas traneksamowy: 20-25 mg/kg
(1,0 do 3 godz. i 1,0 po 8 godz.).
❖ PCC (II, VII, IX, X): 20-30 jedn./kg
(kliniczne cechy skazy i podwyższony INR).
❖ CaCl2: pod kontrolą Ca2+
(Calcium gluconicum?).
❖ Fibrynogen (Riastap): podawać zamiast
CRYO.

28. Czynniki krzepnięcia „działają”,
jeżeli…
❖ pH > 7,2.
❖ Temp. > 35 st. C.
❖ FBG > 1 g/l.
❖ PŁT > 50 tyś.

29. Trochę praktyki…
Tętno na tętnicach:
❖Szyjnych, udowych i promieniowych (SAP): >
80 mm Hg.
❖Szyjnych i udowych (SAP):
80-60 mm Hg.
❖Szyjnych (SAP):
< 60 mm Hg.

30. Zapobieganie hipotermii
Hipotermia:
❖35 - 32 st. C.
❖32 – 28 st. C.
❖< 28 st. C.
❖ Koce słoneczne.
❖ Koce grzewcze (ReadyHeat
II).
❖ Śpiwory – HPMK.
❖ Systemy nadmuchowe.
❖ Ogrzewacze płynów.
❖ ECMO.

31. Leki wazoaktywne
Tak,
❖ Ale po przywróceniu czynności serca.

32. http://www.machala.info