1. TERAPIA ANTINFETTIVA DELLA
POLMONITE NOSOCOMIALE
IL RUOLO DELL'INFETTIVOLOGO
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova

2. Polmonite nosocomiale
• Le polmoniti nosocomiali sono al 2 posto tra le infezioni
nosocomiali e la più frequente infezione in terapia intensiva.
(Bowton DL. Chest 1999; Kollef M. JAMA 1993; Richards MJ, CCM 1999)
• La polmonite del paziente ventilato (ventilator-associated
pneumonia, VAP) ha un’incidenza dell’8-28% ed è associata
ad aumento della degenza, della mortalità e dei costi. (Warren
DK, CCM 2003; Safdar N, CCM 2005; Fagon JY, Chest 1993)
• La terapia empirica è indispensabile perchè la diagnosi
eziologica è complessa e l’esito degli esami colturali tardivo;
ma un trattamento inappropriato è un fattore indipendente di
mortalità (Kollef MH, Chest 1999; Intensive Care Med 2001; Iregui M, Chest
2002; Soriano A, Clin Infect Dis 2000)

3. Criteri per la scelta
della terapia antibiotica
• Immediata (dopo esecuzione di esami microbiologici)
• Basata su criteri clinici e anamnestici:
– gravità
– precedente uso di antibiotici
– esordio della polmonite
• early VAP (< 4 giorni): da batteri responsabili di polmonite extraospedaliera: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e
Staphylococcus aureus meticillino-sensibili (MSSA)
• late VAP (> 4 giorni) (o VAP in pz con fattori di rischio per patogeni
multiresistenti): Pseudomonas aeruginosa, S. aureus meticillinoresistenti (MRSA), Acinetobacter spp. (Rello J, Chest 1993; Trouillet
JL, Am J Respir Crit Care Med 1998)

4. Patogenesi della HAP
Fattori inerenti
all'ospite
Patologie associate
Fattori ambientali
occasionali
Interventi chirurgici
Farmaci
Dispositivi chiururgici
Compromissione dei
fattori di difesa
polmonare
Fattori inerenti al
patogeno
Tossine pirogene
Tossine citopatiche
Distruzione ciliare
Iperadesione alle mucose
Colonizzazione
batterica
(orofaringea, gastrica,
polmonare)
Polmonite nosocomiale
Aspirazione di
secrezioni
respiratorie

5. Diagnosi di VAP
Sospetto clinico di VAP
Infiltrato nuovo o persistente alla
radiografia del torace + 2 criteri fra i
seguenti:
- Secrezioni purulente endotracheali
- Temperatura elevata > 38°C
- Aumento della necessità di FiO2
- Aumento (>11.000) o riduzione
(< 3500) dei Globuli Bianchi
Aspirato endotracheale
Diagnosi di VAP
Considerare l'esecuzione di
una broncoscopia in caso di
paziente immunodepresso

6. Torres A et al. Clin Infect Dis. 2010;51:S48-S53

7. Punti essenziali
in cui l'infettivologo ha un ruolo
• La monoterapia e la de-escalation therapy nella
polmonite nosocomiale è possibile solo se
l'eziologia è da cocchi Gram-positivi
• La durata delle terapia può essere di una
settimana solo se l'eziologia è da cocchi Gram
positivi
• Con Bacilli Gram negativi MDR, la terapia è di
combinazione, la de-escalation si riduce alla
sospensione della copertura antistafilo, e la
durata di solito è di 2 settimane

8. Cocchi Gram positivi
• Bisogna tenere presente la presenza di
Streptococcus pneumoniae penicillino-resistente
e di MRSA (e non solo MSSA) di cui alcuni con
MIC per Vanco > 1
• Penicilline e cefalosporine non sono più attive
• Ruolo per levofloxacina e linezolid
• Cefalosporine di 5° generazione: ceftarolina, di
prossima introduzione clinica; promettente ma
esperienze cliniche per ora limitate

9. Vancomicina o Linezolid?
• Zephyr Study (2012):
– "For the treatment of MRSA nosocomial
pneumonia, clinical response was significantly
higher with linezolid than with
vancomycin, although 60-day mortality was
similar”
– Despite better clinical and microbiologic
responses, mortality was not lower in linezolidtreated patients, which contrasts with previously
published findings
– Tolerability profiles of both agents appeared to
be equivalent, although nephrotoxicity was more

10. Considerazioni aggiuntive
(personali)
• MRSA con MIC per Vanco > 1, e possibile
fenomeno della tolleranza/effetto
batteriostatico e non battericida per Vanco
• Ceftaroline è attiva contro l'MRSA ma è
registrato per ora solo per le CAP e non per
HAP
• Come tratteremo una HAP da MRSA con
grave piastrinopenia e insufficienza renale?

11. Bastoncelli Gram negativi
• Pseudomonas aeruginosa MDR, Acinetobacter
baumanni MDR, Klebsiella pneumoniae ESBL o
KPC, Escherichia coli ESBL, Enterobacter cloacae
AMP-C, Stenotrophomonas malttophilia
sensibile o resistente al cotrimoxazolo
• Ceftazidime e meropenem a dosi doppie rispetto
allo standard, associazione con Colistina
(dosaggi aggiornati 2013), talora utilizzo della
rifampicina, utilizzo del cefepime (ampc), alternative al cotrimoxazolo (cefta, tigeciclina
e levofloxacina)
• Nei pazienti colonizzati noti, l'eziologia è di solito
la stessa

12. Pseudomonas aeruginosa MDR
• Verificare se la resistenza a Ceftazidime è >16
o >64: nel primo caso è possibile superare la
resistenza raddoppiando le dosi e utilizzando
l'infusione continua ogni 12 ore
• Sarebbe utile avere la stessa informazione
per il Meropenem (per ora non viene definita
se la MIC > 16 o > 64)
• Utilità dell'associazione con Rifampicina 10
mg/Kg/die divisa in 2 o 3
somministrazioni, se si usa la Colimicina

13. Come si usa la Colimicina
• Dose di carico: 3,5 x (peso corporeo x 2) x
30.000 UI
• Dose di mantenimento: 3,5 x (Clearance della
creatinina x 1,5 + 30) x 30.000 UI da
suddividere in 2 o 3 somministrazioni
• Le membrane dialitiche portano via la
Colistina dal circolo ematico per in Emodialisi
e in CVVH le dosi sono alte e non basse

14. Escherichia e Klebsiella ESBL +
• Fare attenzione alla sensibilità del Meropenem
(che vogliamo usare) ma anche a quella
dell’Ertapenem
• Se resistente a Ertapenem (spesso nella
Klebsiella che in realtà non è ESBL+ ma è una
KPC), significa che la resistenza ai carbanemici
può emergere dopo la somministrazione di
poche dosi di Meropenem
• In quel caso il Meropenem va protetto con
l'associazione con Colimicina o
un'aminoglicoside

15. Klebsiella pneumoniae KPC+
• Si utilizza l'associazione di Meropenem
(dosaggio
raddoppiato), Tigeciclina, Colimicina (dosi del
Sanford 2013)
• Per l'Acinetobacter MDR, si utilizza la stessa
associazione
• Se resistente alla Colimicina si usa lo
stesso, ma si raddoppia la dose di Tigeciclina

16. Enterobacter cloacae AMP-C +
• Le resistenze assomigliano a quelle dell'ESBL, ma
la sensibilità alle Cefalo di 4° generazione
(Cefepime) è conservata
• Fenotipicamente sospettabile se Resistente alle
Cefalo di 3° e Sensibile alle Cefalo di 4°
• Va confermata con test genotipici
• Ora che dobbiamo limitare l'uso dei
carbapenemici, sarebbe importante riconoscerla
ogni volta che è possibile
• La resistenza AMP-C non è limitata
all'Enterobacter

17. Stenotrophomonas maltophilia
• Quasi sempre sensibile al cotrimoxazolo ad
alto dosaggio (come per Pneumocystis)
• Nei soggetti allergici, si procede a
desensibilizzazione in 4-6 ore partendo da 1
milionesimo della dose che si vuol
somministrare
• Di solito (ma va verificato in vitro) è sensibile
anche a Ceftazidime, Levofloxacina e
Tigeciclina

18. Importanza della
microbiologia
• Le informazioni microbiologiche sono di
fondamentale importanza
• Ma isolamento e antibiogramma sono
disponibili dopo 48-72 ore
• Se questi tempi potessero essere abbreviati a
24 ore, la correzione della terapia empirica
sarebbe quasi immediata e verrebbe
facilitato il compito dei clinici

19. Conclusioni
• La terapia antibiotica della HAP è molto
complessa sia nella fase empirica che in
quella mirata
• Il Gap fra terapia empirica e mirata va ridotto
se vogliamo avere risultati migliori
• Se non avremo nuovi antibiotici contro i
Bastoncelli Gram negativi MDR, sarà difficile
migliorare la mortalità delle HAP

20. Bibliografia essenziale
• Sanford Antibiotic Therapy 2013
• ATS and IDSA Guidelines for the Management of
Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia.
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
• Torres A et al.: Guidelines for the Management of
Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia CID
2010; 51: S48-S53
• Wunderink RA et al.: Linezolid in MethicillinResistantStaphylococcus aureus Nosocomial
Pneumonia: A Randomized, Controlled Study. CID
2012; 54: 621-629

21. THANK YOU!
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