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Analyse longitudinale de l’impact de la
gratuité des soins au Burkina Faso


Symposium Teasdale Corti, Ottawa, 1-3
octobre 2012

Slim Haddad, Valéry Ridde, David Zombré
Université de Montréal / CRCHUM
Contexte

• Subvention gouvernementale:
   • 2007: ≈80% coût de l’accouchement
   • Portée nationale


• Subvention “gratuité totale” 2009
   • 2 districts – ONG Help (UE)
   • « Gratuité » points de service
      • Accouchement et consultations enfants 0-5
   • Mesures d’accompagnement : formation, supervision

• Résultats?
   • Efficacité?
   • Correction iniquités d’accès? Distribution des bienfaits?
                                                                 2
Évaluation des conséquences

1. Efficacité de l’intervention
   • Accouchements assistés
      • Gains additionnels (après subvention SONU 2007)
      • Durabilité des effets
   • Recours aux soins 0-5 ans
      • Gains / fréquentation Centres de santé
      • Réduction des délais avant recours aux soins
1. Équité? Retombées populations vulnérables?
   • populations éloignées?
      • d(CSPS) <5; 5-9; 10+
   • populations démunies?
      • Strates: Q1 ---- Q4.

                                                          3
Partenariat de recherche


 1. Analyse longitudinale fréquentation CSPS
    (accouchements, consultations 0-5 ans)
    • 80 centres, 4 districts (2 + 2), [96 mois]

 1. Enquête de ménage (n=2300)

     Période                      2008         Interv.      2009

     Lieu accouchement            Avant            X        Après

     Recours aux soins enfants    Avant            X        Après



 1. Registres 18 CSPS Dori (12) Djibo (6): fréquentation selon
    distance parcourue par les consultants.
Accouchements mensuels dans les centres de santé (moyenne)




                                 Gratuité totale

                        Subvention
                          (SONU)




                                                             5
6
Effets de l’extension de la gratuité de l’accouchement (I2)

 Accouchements mensuels moyens par centre en milieu rural.
 Gains moyens estimés après 1 mois, 1 an, 2 ans et 3 ans.




                                                              7
Accouchements assistés: gains attribuables à la combinaison
    des deux interventions ayant conduit à la gratuité totale

DORI URBAIN                                                         SEBBA URBAIN

          Gain (ACCMENSUELS / M0)                             RR              Gain (ACC MENSUELS / M0)                              RR
          Dori‐Urb               Min           Max                            Sebba‐Urb                  Min          Max
     M1                   ‐7,5         ‐21,7           6,6   0,65        M1                        6,7         ‐6,6         20,1   1,19
    M12                  16,8           ‐0,3          33,9   1,78       M12                       23,3          6,9         39,7   1,66
    M24                  43,3          17,8           68,7   3,02       M24                       41,4         16,6         66,2   2,16
    M36                  69,7          33,6          105,9   4,26       M36                       59,4         23,8         95,1   2,67


DORI RURAL                                                          SEBBA RURAL

          Gain (ACCMENSUELS / M0)                             RR              Gain (ACC MENSUELS / M0)                              RR
          Dori‐Rural             Min           Max                            Sebba‐Rural                Min          Max
     M1                   7,1           4,6            9,5   1,41        M1                       10,3          7,3         13,4   1,45
    M12                  10,8           7,8           13,8   1,63       M12                       17,0         13,2         20,8   1,74
    M24                  14,9          10,0           19,8   1,87       M24                       24,3         18,0         30,5   2,06
    M36                  19,0          11,6           26,4   2,10       M36                       31,5         21,9         41,2   2,37




                                                                                                                                          8
Accouchements assistés: gains attribuables à la combinaison
des deux interventions ayant conduit à la gratuité totale




                                                              9
Consultations mensuelles - enfants de moins de 5 ans




                                                       10
Consultations mensuelles enfants 0-5 ans.
Gains moyens estimés 1 mois, 1 an, 2 ans et 3 ans




                                                    11
Fréquentation des centres de santé par les enfants:
effets de l’intervention selon le lieu de résidence




                                                      12
Effet de l’intervention sur la propension
des enfants à recourir au centre de santé

   Caractéristique                       RR Par strate        (1) / (2)

                Vie en en danger (1)   1.69 [1,22; 2,32]        1.16
   Gravité
                Non (2)                1.46 [1,10 ; 1,93]   [0.75; 1,79]

                d < 5km (1)            1.42 [1,09 ; 1,85]       0.79
   Résidence
                d >= 5km (2)           1.79 [1,31 ; 2,43]   [0,53 ; 1,19]
                                       1.13 [0,73 ; 1,74]
                Q1 (1)                                          0.65
   Revenu
                Autres quartiles (2)   1.73 [1,43 ; 2,09]   [0,43 ; 0,99]

   Tous                                1.52 [1,23 ; 1,88]
                                                                            13
Effets de l’intervention selon le niveau de revenu,
 l’accessibilité géographique et la condition de l’enfant



                              Tranche de revenu
                                                                  Ratio de risques
                       Quartile 1           Autres quartiles
                                                                      (1) / (2)
          Résidenc
          e
Gravité                      RR                     RR                    RR
          (distance
          du CS)
                             5,23                   2,23                  2,35
          d<5 km
Vie en                1,30          20,99    1,29          3,86    0,44          12,45
danger                       1,28                   1,56                  0,82
          d>5 km
                      0,90          1,82     0,87          2,79    0,40          1,66
                             0,87                   1,90                  0,46
          d<5 km
Vie non               0,39          1,95     1,23          2,92    0,20          1,04
menacée                      1,15                   1,65                  0,70
          d>5 km
                      0,54          2,47     1,20          2,27    0,34          1,42
                                                                                         14
Enfants: effets de l’intervention sur les dépenses
médicales* des utilisateurs

Strate                               Moyenne                              Médiane
                         2008           2009       Gain moyen         2008      2009
Maladie grave (1)     2650 (2039)     309 (854)   ‐2341   ‐88%        2125          0
Maladie non grave     3027 (2217)    468 (1532)   ‐2559   ‐85%        2600          0
d < 5km               3080 (2239)     221 (638)   ‐2859   ‐93%        2550          0
d >= 5km              2508 (1939)    791 (2087)   ‐1717   ‐68%        2250          0
Premier quintile      2898 (2237)    670 (1230)   ‐2228   ‐77%        2450          0
Autres                2957 (2167)    348 (1365)   ‐2609   ‐88%        2500          0
Tous                     2893           414       ‐2479   ‐86%        2450          0

*: incluant : frais de consultation, de traitement, médicaments et tout autre
frais médical chargé lors de la visite au centre de santé.
                                                                                        15
Dépenses de santé avant et après l’intervention
selon l’intensité du besoin de santé.




                             Fonctions de densité




                                                    16
Des réponses hétérogènes




                           17
Accouchements: évolution des gains estimés par centre de santé




                                                                 18
Observations inférieures aux prévisions ou
    réponse moindre aux interventions


Causes Structurelles                       Causes non structurelles

•      Faible taille de la population      •     Tensions entre villages
       couverte par le centre              •     Tensions ou interactions
•      Population excentrée                      négatives avec la population
       (CSPS éloignés des villages)        •     Départ d’un agent de santé
•      Difficultés d’accès                 •     Utilisateurs se rendant dans
•      Mouvements migratoires                    des centres voisins
       temporaires ou permanents
       (orpaillage)
•      Réticence de certaines
       populations à fréquenter le
       centre (?)
Observations supérieures aux prévisions
ou réponse forte aux interventions

Causes Structurelles                  Causes non structurelles

Bonne accessibilité géographique,    Mesures dissuasives (pénalités
Population concentrée autour du      temporairement imposées par les
centre                                municipalités aux femmes
Centre situé dans un village -       accouchant à domicile
carrefour, avec un marché, etc.        Leadership et dynamisme des
Attraction exercée par la présence      agents de santé
d’un site aurifère                     Bonnes interactions entre le
                                         centre et la population
Conclusions

• Efficacité de la subvention à 100%
   • Effet immédiat & progressif & durable
   • Gain MARGINAL après couverture à 80% des couts SONU

• Retombées favorables / populations défavorisées
   • Pas de « capture » des bénéfices
     par les classes urbaines / privilégiées.
   • Résidants distants des CSPS
   • Pauvres SI besoin élevé et proximité géographique
   • Tout le monde sauve de l’argent.


                                                           21
Conclusions (2)

• Entrée dans l’ère POST-IB?


• Impacts santé – survie populations vulnérables?




                                                    22

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Analyse longitudinale des impacts de la gratuité des soins aux enfants au Burkina Faso

  • 1. Analyse longitudinale de l’impact de la gratuité des soins au Burkina Faso Symposium Teasdale Corti, Ottawa, 1-3 octobre 2012 Slim Haddad, Valéry Ridde, David Zombré Université de Montréal / CRCHUM
  • 2. Contexte • Subvention gouvernementale: • 2007: ≈80% coût de l’accouchement • Portée nationale • Subvention “gratuité totale” 2009 • 2 districts – ONG Help (UE) • « Gratuité » points de service • Accouchement et consultations enfants 0-5 • Mesures d’accompagnement : formation, supervision • Résultats? • Efficacité? • Correction iniquités d’accès? Distribution des bienfaits? 2
  • 3. Évaluation des conséquences 1. Efficacité de l’intervention • Accouchements assistés • Gains additionnels (après subvention SONU 2007) • Durabilité des effets • Recours aux soins 0-5 ans • Gains / fréquentation Centres de santé • Réduction des délais avant recours aux soins 1. Équité? Retombées populations vulnérables? • populations éloignées? • d(CSPS) <5; 5-9; 10+ • populations démunies? • Strates: Q1 ---- Q4. 3
  • 4. Partenariat de recherche 1. Analyse longitudinale fréquentation CSPS (accouchements, consultations 0-5 ans) • 80 centres, 4 districts (2 + 2), [96 mois] 1. Enquête de ménage (n=2300) Période 2008 Interv. 2009 Lieu accouchement Avant X Après Recours aux soins enfants Avant X Après 1. Registres 18 CSPS Dori (12) Djibo (6): fréquentation selon distance parcourue par les consultants.
  • 5. Accouchements mensuels dans les centres de santé (moyenne) Gratuité totale Subvention (SONU) 5
  • 6. 6
  • 7. Effets de l’extension de la gratuité de l’accouchement (I2) Accouchements mensuels moyens par centre en milieu rural. Gains moyens estimés après 1 mois, 1 an, 2 ans et 3 ans. 7
  • 8. Accouchements assistés: gains attribuables à la combinaison des deux interventions ayant conduit à la gratuité totale DORI URBAIN SEBBA URBAIN Gain (ACCMENSUELS / M0) RR Gain (ACC MENSUELS / M0) RR Dori‐Urb Min Max Sebba‐Urb Min Max M1 ‐7,5 ‐21,7 6,6 0,65 M1 6,7 ‐6,6 20,1 1,19 M12 16,8 ‐0,3 33,9 1,78 M12 23,3 6,9 39,7 1,66 M24 43,3 17,8 68,7 3,02 M24 41,4 16,6 66,2 2,16 M36 69,7 33,6 105,9 4,26 M36 59,4 23,8 95,1 2,67 DORI RURAL SEBBA RURAL Gain (ACCMENSUELS / M0) RR Gain (ACC MENSUELS / M0) RR Dori‐Rural Min Max Sebba‐Rural Min Max M1 7,1 4,6 9,5 1,41 M1 10,3 7,3 13,4 1,45 M12 10,8 7,8 13,8 1,63 M12 17,0 13,2 20,8 1,74 M24 14,9 10,0 19,8 1,87 M24 24,3 18,0 30,5 2,06 M36 19,0 11,6 26,4 2,10 M36 31,5 21,9 41,2 2,37 8
  • 9. Accouchements assistés: gains attribuables à la combinaison des deux interventions ayant conduit à la gratuité totale 9
  • 10. Consultations mensuelles - enfants de moins de 5 ans 10
  • 11. Consultations mensuelles enfants 0-5 ans. Gains moyens estimés 1 mois, 1 an, 2 ans et 3 ans 11
  • 12. Fréquentation des centres de santé par les enfants: effets de l’intervention selon le lieu de résidence 12
  • 13. Effet de l’intervention sur la propension des enfants à recourir au centre de santé Caractéristique RR Par strate (1) / (2) Vie en en danger (1) 1.69 [1,22; 2,32] 1.16 Gravité Non (2) 1.46 [1,10 ; 1,93] [0.75; 1,79] d < 5km (1) 1.42 [1,09 ; 1,85] 0.79 Résidence d >= 5km (2) 1.79 [1,31 ; 2,43] [0,53 ; 1,19] 1.13 [0,73 ; 1,74] Q1 (1) 0.65 Revenu Autres quartiles (2) 1.73 [1,43 ; 2,09] [0,43 ; 0,99] Tous 1.52 [1,23 ; 1,88] 13
  • 14. Effets de l’intervention selon le niveau de revenu, l’accessibilité géographique et la condition de l’enfant Tranche de revenu Ratio de risques Quartile 1 Autres quartiles (1) / (2) Résidenc e Gravité RR RR RR (distance du CS) 5,23 2,23 2,35 d<5 km Vie en 1,30 20,99 1,29 3,86 0,44 12,45 danger 1,28 1,56 0,82 d>5 km 0,90 1,82 0,87 2,79 0,40 1,66 0,87 1,90 0,46 d<5 km Vie non 0,39 1,95 1,23 2,92 0,20 1,04 menacée 1,15 1,65 0,70 d>5 km 0,54 2,47 1,20 2,27 0,34 1,42 14
  • 15. Enfants: effets de l’intervention sur les dépenses médicales* des utilisateurs Strate Moyenne Médiane 2008 2009 Gain moyen 2008 2009 Maladie grave (1) 2650 (2039) 309 (854) ‐2341 ‐88% 2125 0 Maladie non grave 3027 (2217) 468 (1532) ‐2559 ‐85% 2600 0 d < 5km 3080 (2239) 221 (638) ‐2859 ‐93% 2550 0 d >= 5km 2508 (1939) 791 (2087) ‐1717 ‐68% 2250 0 Premier quintile 2898 (2237) 670 (1230) ‐2228 ‐77% 2450 0 Autres 2957 (2167) 348 (1365) ‐2609 ‐88% 2500 0 Tous 2893 414 ‐2479 ‐86% 2450 0 *: incluant : frais de consultation, de traitement, médicaments et tout autre frais médical chargé lors de la visite au centre de santé. 15
  • 16. Dépenses de santé avant et après l’intervention selon l’intensité du besoin de santé. Fonctions de densité 16
  • 18. Accouchements: évolution des gains estimés par centre de santé 18
  • 19. Observations inférieures aux prévisions ou réponse moindre aux interventions Causes Structurelles Causes non structurelles • Faible taille de la population • Tensions entre villages couverte par le centre • Tensions ou interactions • Population excentrée négatives avec la population (CSPS éloignés des villages) • Départ d’un agent de santé • Difficultés d’accès • Utilisateurs se rendant dans • Mouvements migratoires des centres voisins temporaires ou permanents (orpaillage) • Réticence de certaines populations à fréquenter le centre (?)
  • 20. Observations supérieures aux prévisions ou réponse forte aux interventions Causes Structurelles Causes non structurelles Bonne accessibilité géographique, Mesures dissuasives (pénalités Population concentrée autour du temporairement imposées par les centre municipalités aux femmes Centre situé dans un village - accouchant à domicile carrefour, avec un marché, etc.  Leadership et dynamisme des Attraction exercée par la présence agents de santé d’un site aurifère  Bonnes interactions entre le centre et la population
  • 21. Conclusions • Efficacité de la subvention à 100% • Effet immédiat & progressif & durable • Gain MARGINAL après couverture à 80% des couts SONU • Retombées favorables / populations défavorisées • Pas de « capture » des bénéfices par les classes urbaines / privilégiées. • Résidants distants des CSPS • Pauvres SI besoin élevé et proximité géographique • Tout le monde sauve de l’argent. 21
  • 22. Conclusions (2) • Entrée dans l’ère POST-IB? • Impacts santé – survie populations vulnérables? 22