1. gestion |démarche qualité
Démarche qualité pré-analytique en microbiologie
La microbiologie, comme toutes les autres disciplines du laboratoire de biologie médicale, doit bénéficier
d’une démarche qualité structurée. Le biologiste est responsable de son efficacité. Nous présentons ici,
suite à l’intervention du professeur Piémont, la façon dont la diversité des prélèvements et des agents
pathogènes rend complexe la démarche appliquée à la phase pré-analytique en microbiologie.
M comme main d’œuvre...
P
our s’assurer que la phase pré-analytique la réalisation technique. Ces différents environne-
répond aux exigences de la démarche ou personnel ments devront répondre aux exigences à l’égard
qualité, il faut d’abord savoir en quoi elle Ce sont toutes les personnes qui interviennent dans des risques classiquement rencontrés (hygiène,
consiste. La phase pré-analytique commence cette phase pré-analytique, depuis la génération de sécurité, confidentialité...).
à la rédaction de la demande d’examen par le la demande jusqu’à la réalisation de la recherche
clinicien, passe par la réalisation ou le recueil microbiologique. Ces personnes appartiennent ou M comme méthode...
du prélèvement, l’acheminement au laboratoire non au personnel du laboratoire. Il s’agit des clini- ou technique
et la prise en charge par le laboratoire jusqu’au ciens, des infirmières, des coursiers, des secrétai- Ce sont tous les savoir-faire de chaque corps
moment de la réalisation effective de la recher- res, des techniciens, des biologistes. de métier appliqués à la phase pré-analyti-
che microbiologique. Elle peut se résumer en Ces personnes doivent être formées, sensibi- que de microbiologie, ainsi que les matériels
trois phases : lisées aux tâches spécifiques qui contribuent à nécessaires à l’exercice de ce savoir-faire. Le
– Phase 1 : le service clinique et le transport ; une recherche microbiologique de qualité et à laboratoire doit s’assurer que ces matériels sont
– Phase 2 : la réception au laboratoire ; la nécessaire coordination de leur travail. Elles disponibles et que chaque fois que nécessaire,
– Phase 3 : l’activité pré-analytique dans la zone devront avoir à leur disposition tout document les documents descriptifs (guides, procédures,
de réalisation technique. nécessaire à leurs tâches (guides, fiche de prélè- instructions...) et les documents supports (feuille
Elle concerne tant l’échantillon que les documents vement, de transport..). de prélèvement selon la nature de l’échantillon,
ou informations qui l’accompagnent. feuille de route...) sont valides et également
M comme milieu... disponibles.
Le diagramme d’Ishikawa ou environnement
L’utilisation du diagramme d’Ishikawa (figure 1), Géographiquement, la phase pré-analytique fait M comme matériel...
ou méthode des 5 M, est une aide pour identi- intervenir plusieurs lieux. Le premier de ces lieux ou automates
fier tous les “intervenants” de cette phase de la sera différent selon que le prélèvement est réalisé On peut faire figurer ici les matériels associés
manière la plus complète possible. en service clinique d’un établissement de soins, aux méthodes préalablement citées. On peut
au domicile du patient ou chez le médecin. Inter- également mentionner l’informatique du labo-
M comme matière première... viennent ensuite le moyen de transport et, enfin, ratoire, l’interface avec l’informatique de l’éta-
ou échantillons la zone de réception au laboratoire. Si le prélè- blissement, s’il existe une prescription connec-
Ce sont tous les échantillons reçus par le labora- vement est réalisé directement au laboratoire, la tée, l’interface avec l’homme (clavier, scanner,
toire pour réaliser les recherches microbiologi- salle de prélèvement est le seul lieu en amont de douchette...).
ques. Leur grande variété est l’une des spécificités
de la microbiologie, chacun devant être recueilli, Tableau I. Les principes de transport selon la nature de l’échantillon.
conservé dans des conditions définies pour pré- Nature d’échantillon Principes de transport
server sa qualité (tableau I). Hémoculture Rapidement mis dans l’automate, sinon risque de faux négatif (car pousse déjà faite...)
Liquides (liquide céphalorachidien, Seringue bouchée stérilement (anaérobies), température ambiante
liquide articulaire)
Pus Idem ? Milieu de transport anaérobie
Phase préanalytique Urines Glace ? Borate/formate ?
Biopsies Éviter la dessiccation, conditionnement anaérobie, température ambiante
Pièces anatomiques Conditionnement anaérobie ?
Matériel prothétique Température ambiante, sinon +4 °C
Sécrétions Température ambiante
Selles Milieu Carey-Blair, écouvillon ?
Écouvillon* Coton ? Alginate ? Dacron ? Milieu de transport ?
*Le caractère malaisé de la désorption à partir des écouvillons serait moindre avec les écouvillons floqués. Le coton (et la tige en bois)
| Figure 1. Diagramme d’Ishikawa.
Source : Piemont Y, CNBH, octobre 2008. est décrit comme éventuellement toxique pour les germes fragiles.
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2. démarche qualité | gestion
| Phase 1
Phase 1 :
le service clinique et le transport
Les points importants de cette phase sont présen-
tés dans la figure 2.
Le contexte clinique et thérapeutique
Le contexte clinique, thérapeutique, dans lequel
est faite la prescription, est important pour la
bonne orientation de la recherche microbiologi-
que et son interprétation, voire en amont pour
que la prescription soit la plus pertinente pos- | Figure 2. Le service clinique et le transport.
Source : Piemont Y, CNBH, octobre 2008.
sible. Cela nécessite que le biologiste apporte
son aide à la prescription, notamment lors de
rencontres biologistes-cliniciens qui doivent rer que le personnel a pris connaissance de ces biologiste se réfère aux documents et références
être formalisées, à la fois pour les rendre plus documents et qu’il est formé, si nécessaire, à externes tels que la nomenclature des actes, le
efficaces et pour pouvoir en attester au sein de la l’utilisation du matériel. Les rencontres et échan- Rémic (Référentiel en Microbiologie Médicale,
démarche qualité. À l’occasion de ces rencontres, ges avec le personnel assurant les prélèvements 3e édition, 2008) et autres recommandations de
d’autres sujets seront d’ailleurs abordés comme sont également indispensables pour consolider la sociétés savantes. Il possède également sa propre
l’actualisation des documents, les nouvelles ana- démarche. expérience, étayée si besoin par des enregistre-
lyses ou technologies, la sécurité, la confidenti- ments écrits.
alité, l’éthique... Le transport Les documents à écrire et à fournir aux différentes
Afin de recueillir au mieux les demandes Le transport pose beaucoup de questions, qui ne personnes de cette phase 1 sont :
d’examens et les éventuels renseignements trouvent pas toujours de réponses. Ses conditions – un guide des indications analytiques, écrit en
cliniques, le biologiste doit fournir des docu- de température, les délais peuvent conditionner le accord avec les cliniciens ;
ments supports appropriés tels que des fiches choix du matériel de prélèvement. Ainsi : – un guide technique des prélèvements, com-
spécifiques à chaque nature de prélèvements – faut-il utiliser des milieux de transport gélosés, portant les modalités de prélèvement, le maté-
(papier ou informatique si la prescription est non gélosés ? riel à utiliser, le conditionnement, la cotation, la
connectée). – sachant qu’une température inférieure à fréquence de réalisation, la liste des analyses en
4 °C est nocive pour les germes anaérobies, urgence, les horaires de fonctionnement ;
L’étape de prélèvement la température pendant le transport est-elle – les fiches de prélèvement sur lesquelles seront
L’étape de prélèvement, même si elle est effec- maîtrisée ? notés les renseignements très divers nécessai-
tuée par le personnel de l’établissement, est sous – le délai de transport doit-il être inférieur à 6 heu- res à la bonne qualité de l’examen (site, clinique,
la responsabilité du biologiste dans la mesure où res, à 2 heures pour les bactéries pathogènes ? antibiotique...) et à la traçabilité (date et heure de
ce dernier doit fournir le matériel, les documents Les critères définis par le laboratoire doivent prélèvement, préleveur...) ;
de traçabilité et la formation (ou information) être cohérents avec l’organisation pratique – un guide de transport et la feuille de route
adéquates pour que la qualité de l’échantillon (distance entre établissement de soins et permettant de tracer notamment la durée du
soit optimale (exemple des urines de 1er jet pour laboratoire...). transport.
la recherche de Chlamydia trachomatis, contrai- En microbiologie, les échantillons sont de nature Une question particulièrement importante dans
rement à l’ECBU [examen cytobactériologique des très variée (tableau I). Il importe de savoir s’ils le contexte actuel de regroupement de labo-
urines] classique). Cela signifie que le laboratoire répondent aux exigences de sécurité durant le ratoires reste sans aucune réponse claire :
met à disposition un guide de prélèvements, du transport (triple emballage...). quelles sont les modalités de conservation des
matériel de prélèvement adapté aux techniques Pour répondre à ces différentes questions et échantillons microbiologiques si l’analyse est
d’analyse. Le biologiste doit également s’assu- définir les exigences propres au laboratoire, le différée ?
OptionBio | Lundi 23 février 2009 | n° 413 23

3. gestion |démarche qualité
| Phase 2
Phase 3 : l’activité pré-analytique
en zone technique
L’enregistrement du dossier informatique étant
terminé, échantillons et documents d’accompa-
gnement (prescription, fiche de prélèvement...)
sont acheminés en zone technique et les échan-
tillons sont alors extraits de leur emballage pour
être “techniqués” (figure 4). Le personnel doit
| Figure 3. La réception au laboratoire.
Source : Piemont Y, CNBH, octobre 2008. alors s’assurer de la qualité des échantillons
et enregistrer les éventuelles non-conformités
techniques.
| Phase 3
Le personnel technique procède également au
contrôle de la saisie informatique du dossier
patient : une double saisie en aveugle serait ina-
daptée, un contrôle par un technicien de micro-
biologie est plus performant. Ce contrôle de la
saisie est très important avant le lancement de la
technique, c’est-à-dire pour la qualité du résultat.
Il convient de ne pas l’oublier dans l’organisation
du travail du laboratoire.
En conclusion
La phase pré-analytique en microbiologie contient
les mêmes exigences que les autres secteurs de
la biologie médicale. Sa particularité tient dans
| Figure 4. Activité pré-analytique en zone technique.
Source : Piemont Y, CNBH, octobre 2008. la grande variété au sein même de ces exigen-
ces : nature de prélèvements et d’échantillons,
quantité de supports d’enregistrement, nombre
Phase 2 : présentent un risque biologique potentiel accru de données à recueillir et à saisir, risques biolo-
la réception au laboratoire par rapport aux échantillons sanguins en tube giques plus importants, questions sans réponses
La saisie des dossiers en microbiologie prend sous vide. Des mesures de protection doivent être précises quant aux milieux de transport et moda-
en moyenne plus de temps que pour un bilan prises telles que la mise à disposition de gants, lités de conservation des échantillons. |
sanguin. La grande variété de nature d’échan- de kits d’urgence présents au poste de réception.
tillons, de traitements, de données cliniques, Il peut être nécessaire d’envisager des modali-
impose une formation spécifique des person- tés particulières de réception des emballages qui
nes qui réceptionnent (figure 3). Les codes arrivent endommagés au laboratoire (sous PSM ROSE-MARIE LEBLANC
analyses, la facturation sont également souvent [Poste de sécurité microbiologique] ?). consultant biologiste, Bordeaux (33)
complexes. Aussi est-il important de disposer Le délai et la température de transport étant des rmleblanc@style-info.com
d’une aide à la saisie informatique du dossier facteurs pré-analytiques importants, ils doivent
patient. faire l’objet d’évaluation formalisée et régulière-
Dans la mesure où ce sont les secrétaires qui ment analysée. De la même manière, les éven-
enregistrent le dossier, les emballages ne sont pas tuelles non-conformités d’ordre administratif Source
Communication de Y. Piémont, CHU de Strasbourg, lors du 37e Collo-
ouverts durant cette phase. Toutefois, la nature sont enregistrées en vue d’éventuelles actions que national des biologistes des hôpitaux, octobre 2008, Clermont-
des échantillons et donc leur conditionnement d’amélioration. Ferrand (63).
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