1. Citoyenneté et
Immigration Canada
Citizenship and
Immigration Canada
(ALSO AVAILABLE IN ENGLISH - CIT 0001 E)
PAGE 1 DE 6
CIT 0001 (10-2014) F
Réservé à l'administration
AUSSI DISPONIBLE SUR LE SITE WEB DE CIC À L'ADRESSE SUIVANTE : http://www.cic.gc.ca
Demande de certificat
de citoyenneté pour adultes
et mineurs
(Preuve de citoyenneté)
En vertu de l'article 3
Remarque : Si vous présentez la demande
au nom d'un enfant de moins
de 18 ans, rappelez-vous que
toutes les questions le
concernent.
Veuillez REMPLIR À L'ÉCRAN ou écrire
au stylo en LETTRES MOULÉES. PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI
N° ICU
Identification du cas
Loi actuelle Ancienne loi
N° du certificat
Retourner
les originaux
Approuvé
Signature
AAAA-MM-JJ
Aviser :
Envoyez le certificat à :
1 Je veux être servi(e) en français anglais Cochez R une case
2 Avez-vous déjà eu un certificat de citoyenneté canadienne ou de naturalisation? Non Oui
Si oui, veuillez fournir l'information figurant sur le certificat.
Nom de famille Prénom(s) N° du certificat Date AAAA-MM-JJ
Je demande un nouveau certificat : a) pour mettre à jour le certificat actuel
(ancien certificat ci-joint)
b) pour remplacer un certificat volé perdu détruit
La perte ou le vol a-t-il été signalé à la police? Non Oui
Veuillez fournir les détails entourant le vol, la perte ou la destruction (quand, où, comment et quoi?)
Remarque : Il est illégal d'avoir plus d'un certificat de citoyenneté ou de naturalisation valide en sa possession. Si vous avez en main
un certificat de citoyenneté ou de naturalisation ou une quelconque copie de transmission rose d'un certificat, vous devez
nous les retourner. Si vous trouvez un certificat qui a été déclaré volé, perdu ou détruit après avoir obtenu votre nouveau
certificat, vous devez le retourner au Centre de traitement des demandes de Sydney (Nouvelle-Écosse).
3 A Nom (exactement tel qu'indiqué
sur votre certificat de naissance
ou l'ancien certificat)
Nom de famille Prénom(s)
B Nom souhaité sur le certificat de
citoyenneté (sujet à approbation
par Citoyenneté et Immigration
Canada)
Nom de famille Prénom(s)
C Énumérer tout autre nom que vous avez utilisé
par le passé ou que vous utilisez actuellement
(par exemple, nom à la naissance, surnom, etc.)
Nom de famille
Prénom(s)
4 A Date de naissance telle qu'indiquée
sur mon certificat de naissance ou
l'ancien certificat
AAAA-MM-JJ
B Lieu et pays de naissance
C Renseignements
personnels
Sexe masculin OU féminin Taille
cm
OU
pi po
Couleur
des yeux
État matrimonial Célibataire Marié(e) Conjoint(e) de fait Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e)
Je demande un changement de
date de naissance? OuiNon
KOUAME Kouakou Marcelin
Côte d'ivoire
1m 78
noir bru

2. PAGE 2 DE 6
CIT 0001 (10-2014) F
5 Si vous êtes une femme et que vous vous êtes mariée avant le 1er
janvier 1947, veuillez répondre aux question suivantes. Si vous vous
êtes mariée le ou après le 1er
janvier 1947, cette question ne s'applique pas à vous. Passez à la partie 6.
Information concernant
votre conjoint
(Fournissez l'information pour
chaque mariage célébré
avant 1947.)
Nom de famille du conjoint
Prénom(s)
Pays de naissance du conjoint
Date de
naissance
AAAA-MM-JJ
Pays où a eu lieu le mariage
Date de
mariage
AAAA-MM-JJ
Votre conjoint est-il
citoyen canadien?
Non Oui de naissance ou autre
N° du certificat de citoyenneté
de votre conjoint (le cas échéant)
Date
AAAA-MM-JJ
Veuillez utiliser une autre feuille si vous avez besoin de plus d'espace pour énumérer d'autres mariages.
6 Autres nationalités
Êtes-vous citoyen(ne) d'un ou de plusieurs pays autres que le Canada? Non Oui
Si oui, indiquez le nom du (des) pays ainsi que la date et la façon dont vous avez obtenu cette citoyenneté.
Absences du Canada
Vous êtes-vous absenté(e) du Canada pendant un an ou plus avant 1977? Non Oui Veuillez préciser :
DE
AAAA-MM-JJ
À
AAAA-MM-JJ
DESTINATION
Dans quel pays êtes-vous allé(e)?
MOTIF
Pour quel motif êtes-vous allé(e) dans ce pays?
7 N° de téléphone Domicile Travail Poste Cell.
Adresse électronique
(s'il y a lieu)
Adresse au domicile
Code postal
Adresse postale
(si elle diffère de
l'adresse du domicile)
Code postal
Abidjan Gestion Humanit Admin 22502341425
kouame.kouakoumarcelin@yahoo.fr
22507542167
225
01 BP 12411 Abidjan 01
Yop Route Académie de la Mer Toit Vert villa 619 225

3. PAGE 3 DE 6
CIT 0001 (10-2014) F
8a Parents du demandeur Répondez à toutes les questions suivantes :
Lien avec vous
PARENT PARENT
Parent naturel Parent adoptif Parent naturel Parent adoptif
Nom de famille
Autres noms utilisés (nom à la
naissance, nom de jeune fille)
Prénom(s)
Pays et date de naissance
AAAA-MM-JJ AAAA-MM-JJ
Pays où a eu lieu le mariage Date du mariage
AAAA-MM-JJ
Renseignements additionnels
Comment le parent a-t-il obtenu la citoyenneté
canadienne?
Comment le parent a-t-il obtenu la citoyenneté
canadienne?
A-t-il quitté le Canada pendant plus d'un an
avant 1977?
Non Oui
Du
AAAA-MM
Au
AAAA-MM Destination (Pays)
A-t-il quitté le Canada pendant plus d'un an
avant 1977?
Non Oui
Du
AAAA-MM
Au
AAAA-MM Destination (Pays)
Est-il ou a-t-il été citoyen d'un pays autre que
le Canada?
Veuillez préciser
(pays, date et moyen
d'obtention de la
citoyenneté)
Non Oui
Est-il ou a-t-il été citoyen d'un pays autre que
le Canada?
Veuillez préciser
(pays, date et moyen
d'obtention de la
citoyenneté)
Non Oui
A-t-il été employé au Canada par un
gouvernement étranger ou un organisme
international?
Veuillez préciserNon Oui
A-t-il été employé au Canada par un
gouvernement étranger ou un organisme
international?
Veuillez préciserNon Oui
Au moment de votre naissance, est-ce que ce
parent était, sans avoir été engagé sur place,
au service, à l'étranger, des Forces armées
canadiennes ou de l'administration publique
fédérale ou de celle d'une province ou
territoire?
Veuillez préciserNon Oui
Au moment de votre naissance, est-ce que ce
parent était, sans avoir été engagé sur place,
au service, à l'étranger, des Forces armées
canadiennes ou de l'administration publique
fédérale ou de celle d'une province ou
territoire?
Veuillez préciserNon Oui

4. PAGE 4 DE 6
CIT 0001 (10-2014) F
Parents du demandeur (suite)8a
Si ce parent est né au Canada, est-ce que l'un
de vos grand-parents était employé par un
gouvernement étranger ou un organisme
international?
Veuillez préciserNon Oui
Si ce parent est né au Canada, est-ce que l'un
de vos grand-parents était employé par un
gouvernement étranger ou un organisme
international?
Veuillez préciserNon Oui
Grands-parents du demandeur
1) Si le parent du demandeur est né à l'extérieur du Canada, est-ce que l'un
de ses parents était citoyen canadien au moment de sa naissance?
8b
GRAND-PARENT GRAND-PARENT
Nom de famille
Autres noms utilisés (nom à la
naissance, nom de jeune fille)
Prénom(s)
Pays et date de naissance
AAAA-MM-JJ AAAA-MM-JJ
1) Si l'autre parent du demandeur est né à l'extérieur du Canada, est-ce que
l'un de ses parents était citoyen canadien au moment de sa naissance?
Non Oui
2) Si l'autre parent du demandeur est né à l'extérieur du Canada, est-ce que
l'un de ses parents travaillait à l'extérieur du Canada à titre de fonctionnaire de
l'État (au service, sans avoir été engagé sur place, des Forces armées
canadiennes ou de l'administration publique fédérale ou de celle d'une province
ou territoire) au moment de sa naissance ou de son adoption?
GRAND-PARENT GRAND-PARENT
Nom de famille
Autres noms utilisés (nom à la
naissance, nom de jeune fille)
Prénom(s)
Pays et date de naissance
AAAA-MM-JJ AAAA-MM-JJ
Non Oui
Si oui à une des
questions, veuillez
préciser :
Détails expliquant comment le
grand-parent du demandeur a
obtenu la citoyenneté
canadienne
Détails sur le service à l'État
Non Oui
Si oui à une des
questions, veuillez
préciser :
Détails expliquant comment le
grand-parent du demandeur a
obtenu la citoyenneté
canadienne
Détails sur le service à l'État
2) Si le parent du demandeur est né à l'extérieur du Canada, est-ce que l'un
de ses parents travaillait à l'extérieur du Canada à titre de fonctionnaire de l'État
(au service, sans avoir été engagé sur place, des Forces armées canadiennes
ou de l'administration publique fédérale ou de celle d'une province ou territoire)
au moment de sa naissance ou de son adoption?
Non Oui

5. PAGE 5 DE 6
CIT 0001 (10-2014) F
Je comprends le contenu de ce formulaire et je déclare que les renseignements que j'ai fournis sont vrais, exacts et complets,
et que les photographies jointes sont effectivement de moi. Je comprends que, si je fais une fausse déclaration ou si je ne
divulgue pas tous les renseignements dans ma demande, on pourrait m'enlever mon certificat de citoyenneté et je pourrais
faire face à des accusations en vertu de la Loi sur la citoyenneté.
10
Signature du demandeur
(Vous devez signer à l'intérieur de la boite blanche à l'encre noire seulement)
Lieu Date
AAAA-MM-JJ
Si le demandeur a moins de 14 ans, signature d'un parent ou du tuteur :
Signature du parent ou du tuteur
(Vous devez signer à l'intérieur de la boite blanche à l'encre noire seulement)
Lieu Date
AAAA-MM-JJ
PERSONNE, SOCIÉTÉ OU ORGANISATION QUI A AIDÉ LE DEMANDEUR À REMPLIR LE PRÉSENT FORMULAIRE
(Le demandeur ne remplit pas cette partie.)
Avez-vous reçu de l'aide pour compléter ces formulaires?
11
Non Oui
Dans l'affirmative, veuillez faire remplir cette section par la personne, la société ou l'organisation qui vous a aidé.
Nom de la personne qui vous a aidé à remplir ce formulaire Nom de la société ou de l'organisation
Adresse
Signature de la
PERSONNE
Date
AAAA-MM-JJ
RAPPEL :
Si vous envoyez plus d'une demande, envoyez-les toutes dans la même enveloppe. Les demandes seront traitées
ensemble.
Renseignements confidentiels
Fichier de renseignements personnels CIC PPU 050
Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur la citoyenneté et seront utilisés pour déterminer si votre demande de citoyenneté peut être
approuvée. Ces renseignement seront consignés dans le Fichier de renseignements personnels CIC PPU 050 tel qu'indiqué dans Info Source. Ils pourront être communiqués à
d'autres organisations ou divulgués, sans avis ou consentement, en vertu du paragraphe 8(2) de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Par ailleurs, en vertu de la Loi
sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accès à l'information, les personnes ont le droit de s'attendre à ce que leurs renseignements personnels soient
protégés, d'y avoir accès et de demander que des corrections y soient apportées. Il est possible d'obtenir plus d'information à ce sujet en visitant les sites Web Infosource.gc.ca ou
www.cic.gc.ca en communiquant avec les bureaux locaux et le Télécentre de CIC ou en se rendant dans une des bibliothèques publiques du Canada.
9 Avez-vous déjà habité au Canada?
Non Oui Si oui, à quelle date êtes-vous arrivé(e) au Canada
pour y habiter?
AAAA-MM-JJ
OU
Depuis la naissance

6. PAGE 6 DE 6
CIT 0001 (10-2014) F
LISTE DE CONTRÔLE DES DOCUMENTS
DEMANDE DE CERTIFICAT DE CITOYENNETÉ EN VERTU DE L'ARTICLE 3 - PREUVE DE CITOYENNETÉ
Envoyez les documents suivants avec votre demande. Cochez R la case appropriée une fois que vous avez joint le document correspondant.
Si votre demande n'est pas dûment remplie ou si vous ne fournissez pas les documents nécessaires, votre demande vous sera
retournée. Si vous envoyez plus d'une demande (par exemple, les membres de la famille), et qu'une des demandes est incomplète,
toutes les demandes vous seront retournées.
Si vous demandez votre premier certificat de citoyenneté, fournissez les originaux ou des copies certifiées claires et lisibles de vos
documents.
Si vous demandez le remplacement de votre certificat de citoyenneté, fournissez des photocopies claires et lisibles de vos documents.
Demande de certificat de citoyenneté (CIT 0001) dûment remplie, signée et datée. Consultez la section « Étape 2. Remplissez la
demande » du guide d'instructions pour en connaître la façon de remplir la demande.
Identifiez et cochez le scénario qui décrit votre situation. Vous devez lire la section « Étape 1. Rassemblez les documents » du guide
d'instructions pour déterminer quels documents fournir selon votre situation.
1. Vous avez un certificat d'enregistrement d'une naissance à
l'étranger, un certificat de citoyenneté, ou vous présentez une
demande en vue de remplacer votre certificat
5. Vous étiez un sujet britannique ayant vécu au Canada durant 20
ans immédiatement avant 1947
2. Vous n'avez jamais eu de certificat de citoyenneté et vous êtes né
au Canada
3. Vous êtes né à l'extérieur du Canada d'un parent canadien le 1er
janvier 1947 ou ultérieurement
4. Vous êtes né à l'extérieur du Canada avant le 1er janvier 1947 et
l'un de vos parents est né ou naturalisé au Canada ou est devenu
citoyen canadien avant le 1er janvier 1947
6. Vous êtes une femme qui s'est mariée à un Canadien avant 1947
et qui est également entrée au Canada en tant que résidente
permanente avant 1947
7. Vous êtes une femme qui s'est mariée avant 1947 avec un sujet
britannique né ou naturalisé au Canada (ou qui résidait au Canada
avant votre mariage), et êtes entrée au Canada en tant que
résidente permanente avant 1947
8. Vous êtes une femme ayant perdu son statut de sujet britannique
au moment de son mariage ou durant son mariage avant 1947
Deux (2) pièces d'identité dont l'une comporte votre photo. Si vos pièces d'identité contiennent de l'information
sur les deux côtés, fournissez une photocopie des deux côtés. Consultez la section « Étape 1. Rassemblez les documents » du
guide d'instructions pour voir des exemples.
Deux (2) photos de citoyenneté. Consultez la page des Caractéristiques des photographies pour la citoyenneté.
Frais. La copie 2 du Reçu de paiement indiquant le montant payé. Consultez la section « Étape 3. Payez les frais »
du guide d'instructions pour connaître les modalités de paiement.
Si ce qui suit s'applique a vous :
Si vous demandez le remplacement de votre certificat de citoyenneté, retournez tous les certificats originaux
de citoyenneté canadienne/naturalisation qui vous ont été délivrés et toutes les copies de transmission roses que vous avez toujours en
votre possession. Consultez la section « Avant de présenter votre demande » du guide d'instructions.
Copie originale de la traduction de tout document à l'appui qui n'a pas été rédigé en français ou en anglais et
un affidavit du traducteur. Consultez la section « Étape 1. Rassemblez les documents » du guide d'instructions.
Correction à la date de naissance ou changement de nom : consultez la section
« Étape 1. Rassemblez les documents » du guide d'instructions pour savoir quels documents fournir.
Envoyez votre formulaire de demande dûment rempli et les documents requis à :
Au Canada
Par la poste : Par messagerie :
Centre de traitement des demandes de Sydney - Preuve Centre de traitement des demandes de Sydney - Preuve
Box 10000 49 rue Dorchester
Sydney, Nouvelle-Écosse Sydney, Nouvelle-Écosse
B1P 7C1 B1P 5Z2
À l'extérieur du Canada
Consultez la section « Étape 4. Envoyez votre demande » du guide d'instructions.
(Incluez cette Liste de contrôle des documents dûment remplie avec votre demande.)
Preuve que l'un de vos parents canadiens, au moment de votre naissance, était, sans avoir été engagé sur place, au service, à
l'étranger, des Forces armées canadiennes ou de l'administration publique fédérale ou de celle d'une province ou territoire. Consultez la
section « Étape 1. Rassemblez les documents » du guide d'instructions.
Preuve que l'un de vos grands-parents, au moment de la naissance ou de l'adoption de votre parent canadien, était, sans avoir été
engagé sur place, au service, à l'étranger, des Forces armées canadiennes ou de l'administration publique fédérale ou de celle d'une
province ou territoire. Consultez la section « Étape 1. Rassemblez les documents » du guide d'instructions.