2. Plan du presentation
1. Déroulements des évènements
2. Le diagrame d’ishikawa
3. Les facteurs humains
4. Arbre des causes
5. Mesures preventive
6. conclusion
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8. Opérateur non expérimenté
Absence de matériel
de détection / alarme
Dispositif d’agitation et
système de ventilation
Moteur électrique du
couvercle défaillant
Manque de compétences
et de formation
Température
Matériels Matières Méthodes
Intoxication au
sulfure
d’hydrogène
Milieu Main d’œuvre
2- Diagramme Cause-Effet (Ishikawa)
Acide lactique
Sulfure
Non respect du mode opératoire
Stress et fatigue des opérateurs
Mauvaise procédure de déchargement
Maitrise de risque insuffisante
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9. Décision inappropriée
de l’opérateur
d’effectuer le
déchargement par le
couvercle ouvert
Fatigue de
l’opérateur
3- Facteurs Humains : Cause de l’accident
Manque de
formation sur la
réactivité et la
nocivité d’un
mélange de déchets
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11. 5- Mesures de prévention
1. Former les secours (Les secours sont intervenu sans
avoir connaissances des dangers)
2. Etudier les sources possible d’émissions de H2S lors
d’une fermentation
3. Séparer les déchets
4. Mettre en place une procédure à suivre des
operations
5. Equiper l’installation de matériels de mesure de H2S
6. Utiliser un autre agent stabilisant ne contenant pas
de souffre
7. Former les employés aux risques chimique
8. Equiper les opérateurs de téléphone Man Down
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Pour identifier les causes potentielles de l’explosion du four, nous avons établie le diagramme cause à effet (Ishikwa)
La causse est classée selon les 5 M
déchets liquides chargés en sulfures, de pH proche de 8,5 et d’une température de 60 °C, sont des boyaux et des viscères de porc
La réaction entre ces substances et les matières déjà présentes dans la fosse (déchets animaux ou de laiteries, de pH peu élevé d’après les analyses effectuées après l’accident) serait à l’origine d’un fort dégagement d’H2S.
Le personnel n’est pas formé à la gestion des situations d’urgence, les personnes venues pour secourir les victimes périssent à leur tour
La procédure de déchargement du camion n ‘est pas respectée à la suite d’une panne du moteur du couvercle recouvrant la fosse la laissant ainsi ouverte
Les dispositifs de ventilation et d’agitation en marche favorisent la formation de H2S
La procédure de déchargement du camion n ‘est pas respectée à la suite d’une panne du moteur du couvercle recouvrant la fosse la laissant ainsi ouverte
Le déchargement ne s’effectue pas via la valve étanche, mais par le couvercle ouvert à la suite de la panne du moteur servant à manoeuvrer ce dernier
3. Le camion arrivé trop tard à l’usine reste stationné à la porte toute la nuit (à 150 mètres de l’entrée).
L’opérateur n’est pas informé de la possibilité d’émissions de H2S (
Le personnel n’est pas formé à la gestion des situations d’urgence,
L’opération n’aurait pas du débuter car une partie du matériel était hors service (couvercle de la fosse)
Ce Téléphone doté d’un GPS ainsi que de capteurs Man Down intégrés qui détectent les chocs, les chutes et l’absence de mouvement.
Par exemple, si l’opérateur s’évanouit, un signal précisant sa position GPS est envoyé automatiquement à ses collègues et aux services de secours.
Enfin de compte, nous sommes des humains, c’est dans notre nature de commetre les errers et d’avoir des default, mais c’est justement ce qui nous permettre d’evoluer,
Et c’est de notre responsabilite comme des ingenieurs de maitrise des risques, de minimizer les risques que possible, et de le contenir,
Pourtant ca ne fait pas en penalisant les huamis, ni les blamer, mais en l’esssant de les comprendre pour les accompagner et les bien former