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Bulletin du Département de pharmacie de l’Hôpital Louis-H. Lafontaine 	                                                                             Décembre 2012, vol. 2, no 1


Un nouveau venu :                                                                                                           En outre, l’asénapine engendre un gain de poids modeste

l’asénapine (SaphrisMD)                                                                                                     et ne semble pas avoir d’impact sur le bilan lipidique et
                                                                                                                            glycémique. Elle ne semble pas causer d’allongement
                                                                                                                            significatif du QTc aux doses usuelles et elle ne causerait
Par Mélanie Caouette, pharmacienne
                                                                                                                            pas d’hyperprolactinémie.

                                                                                                                            Puisqu’elle est métabolisée par glucuronidation
Mécanisme d’action                                                                                                          (UGT1A4) et par le CYP 1A2, l’asénapine peut être in-
L’asénapine (SaphrisMD) est un antipsychotique atypique                                                                     fluencée par les inhibiteurs puissants du CYP 1A2 (flu-
commercialisé au Canada depuis octobre 2011. Elle pos-        Dès le premier jour de l’administration de l’asénapine,       voxamine (LuvoxMD), ciprofloxacine (CiproMD)). Elle ne
sède un profil pharmacologique unique, avec un antago-        la dose thérapeutique est atteinte. L’état d’équilibre est    possède pas de métabolites actifs et n’est pas influencée
nisme du récepteur dopaminergique, une affinité pour le       obtenu généralement en trois jours.                           par le statut de fumeur.
récepteur sérotoninergique 5-HT2C et pour le récepteur
α2B – adrénergique, qui est 30 fois plus élevée compara-      Administration                                                Place dans la thérapie
tivement aux autres antipsychotiques atypiques. Elle est      L’asénapine doit être administrée par voie buccale. Elle      L’asénapine est le premier antipsychotique atypique qui
également un antagoniste puissant du récepteur séro-          doit être placée sur ou sous la langue en attendant sa        peut être administré par voie sublinguale. Cette propriété
toninergique 5-HT7. L’interaction de l’asénapine avec ces     dissolution complète (environ 10 secondes). Si l’aséna-       permet une absorption systémique plus rapide que pour
récepteurs pourrait notamment lui conférer des proprié-       pine est avalée, son absorption dans la circulation systé-    les formulations orales à dissolution rapide (Zyprexa
tés antidépressives et anxiolytiques et améliorer les fonc-   mique sera quasi nulle.                                       ZydisMD et Risperdal M-TabMD), qui doivent être avalées
tions cognitives. L’asénapine ne présente pas d’activité                                                                    pour atteindre la circulation sanguine. Ainsi, une utili-
anticholinergique et bloque modérément le récepteur           Lorsque l’asénapine est prise au même moment que              sation dans un contexte d’agitation aiguë pourrait être
histaminergique H1, responsable du gain de poids et de        d’autres médicaments par voie orale, elle doit être admi-     considérée. Des études sur le sujet sont d’ailleurs en cours
la sédation.                                                  nistrée en dernier. Il est important que les autres médica-   aux États-Unis. La formulation sublinguale peut aussi être
                                                              ments soient avalés et que la personne boive du liquide       intéressante chez les patients qui doivent être nil per os.
Indications                                                   avant de prendre l’asénapine. Par ailleurs, le patient doit
L’asénapine est indiquée pour le traitement de la schi-       attendre au moins 10 minutes après la prise du médica-        Pour conclure, l’asénapine possède un profil pharmaco-
zophrénie de même que pour le traitement de courte            ment pour manger et boire à nouveau.                          logique distinct des autres antipsychotiques actuels et
durée des épisodes maniaques ou mixtes associés au                                                                          représente un ajout dans l’arsenal thérapeutique pour le
trouble bipolaire de type I. Elle peut être utilisée en       Sécurité                                                      traitement de la schizophrénie et du trouble bipolaire de
monothérapie ou en association avec le lithium ou le          Aucun ajustement de dose n’est nécessaire chez les per-       type 1.
divalproex sodique.                                           sonnes âgées, ni en présence d’insuffisance rénale ou
                                                              d’insuffisance hépatique légère à modérée. L’utilisation      Références
L’asénapine a essuyé un deuxième refus en octobre 2012        d’asénapine n’est toutefois pas recommandée chez les          1.	Association des pharmaciens du Canada. Asénapine.
pour son inscription à la liste des médicaments. Elle n’est   patients atteints d’insuffisance hépatique grave (Child-         Compendium des produits et spécialités pharmaceu-
                                                                                                                               tiques. [En Ligne. Cité le 8 octobre 2012.] Disponible 
                                                                                                                                                                                     :
actuellement pas couverte par la Régie de l’assurance         Pugh C) de même que chez les enfants de moins de 18              www.e-therapeutics.ca
maladie du Québec.                                            ans. Des cas de réactions d’hypersensibilité sévères ont
                                                              été rapportés (anaphylaxie, rash, angiooedème, hypo-          2.	 Chwieduk C.M. et al. Asenapine: a review of its use in the
                                                                                                                                management of mania in adultswithbipolar 1 disorder.
Posologie                                                     tension, tachycardie, dyspnée, etc.) avec l’asénapine et la       CNS Drugs 2011; 25: 251-67.
En présence d’une schizophrénie, la dose initiale recom-      prudence est de mise lors d’une première administration.
mandée – qui est aussi la dose cible – est de 5 mg deux                                                                     3.	 Citrome L. Role of sublingual asenapine in the treatment
                                                                                                                                of schizophrenia. Neuropsychiatric Disease and Treat-
fois par jour. Dans les études contrôlées de courte durée,    Les effets indésirables les plus fréquents incluent notam-        ment 2011; 7: 325-39.
aucun bénéfice additionnel n’a été observé avec une           ment de la somnolence (13-24 %), des étourdissements
dose de 10 mg deux fois par jour, même que cette dose         (5-11 %), des effets extrapyramidaux (surtout l’akathi-       4.	 Gerrits M. et al. Effect of absorption site on the pharma-
                                                                                                                                cokinetic of sublingual asenapine in healthy male sub-
a été associée à une augmentation de certains effets          sie), une hypoesthésie buccale (4-5 %) et une dysgueusie          jecs. BiopharmDrugs Dispos 2010; 31: 351-7.
indésirables.                                                 (3 %). L’incidence d’akathisie et de syndrome parkinso-
                                                              nien semble dépendante des doses d’asénapine utilisées.       5.	 Shahid M. et al. Asenapine: a novelpsychopharmacologic
                                                                                                                                agent witha unique humanreceptor signature. J Psycho-
En présence d’un trouble bipolaire, la dose initiale et       L’hypoesthésie buccale, décrite comme un engourdis-               pharmacol 2009; 23: 65-73.
usuelle varie entre 5 et 10 mg deux fois par jour. Les        sement, disparaît généralement dans l’heure suivant
études réalisées jusqu’à maintenant n’ont pas permis de       l’administration du médicament et nécessite rarement          6.	Vincent P. et al. Perles cliniques pharmacologiques.
                                                                                                                               Asénapine (SaphrisMD). APES partage de documents.
déterminer les doses optimales pour ce trouble.               l’arrêt de l’asénapine.                                          [En Ligne. Cité le 8 octobre 2012.]
Les médicaments et les ECT                                                                                                    On voit de plus en plus l’utilisation du Topamax dans les
                                                                                                                              migraines. Comme les ECT peuvent généralement exa-
                                                                                                                              cerber ce problème, il n’est pas rare, en pratique, d’obser-
Par Olivier Turpin-Lavallée, pharmacien
                                                                                                                              ver la coadministration « Topamax et ECT », le tout sans
                                                                                                                              nuire à l’efficacité des ECT.
Mise en contexte
Depuis les années 1970, les traitements d’électroconvul-                                                                      LES BENZODIAZÉPINES
sivothérapie (ECT) ont gagné en popularité auprès des                                                                         Les benzodiazépines sont déconseillées durant les ECT,
cliniciens1. Cette technique consiste à administrer des                                                                       puisqu’elles augmentent significativement le seuil
stimulus électriques au moyen d’électrodes de manière                                                                         convulsif. En pratique, elles ne sont pas administrées
à produire une convulsion cérébrale chez des patients                                                                         dans les 24 heures précédant une séance d’ECT. Quand
souffrant de différents problèmes de santé mentale                                                                            les séances sont espacées de plus de 48 heures, le patient
sévères. Plusieurs hypothèses tentent d’expliquer les                                                                         peut recevoir ses doses de benzodiazépines.
phénomènes observés en clinique.
                                                                                                                              Conclusion
Hypothèse sur le mécanisme d’action                                                                                           Les ECT sont reconnus comme un traitement rapidement
Historiquement, plusieurs théories psychologiques                                                                             efficace et ayant beaucoup évolué durant les dernières
(Punishment theory, Brain damage theory et Amnesic              convulsif, ce qui influence directement l’activité convul-    décennies. En pratique, il n’existe pas de contre-indica-
theory) ont tenté d’expliquer le mécanisme d’action des         sive lors des ECT. Deuxièmement, les effets secondaires       tion en défaveur des ECT. Du point de vue médicamen-
ECT. Avec l’évolution de la science, d’autres hypothèses        de certains médicaments sont amplifiés lors de l’admi-        teux, certaines précautions s’imposent et il faut évaluer la
(théories anticonvulsive, antidélirieuse, neurogénéra-          nistration des ECT. Troisièmement, les médicaments            situation en termes de « risques versus bénéfices ». Bien
trices et neuroendocrine) soutiennent plus solidement le        peuvent interagir avec les agents pharmacologiques            que cette avenue suscite encore la crainte, son efficacité
mécanisme d’action des ECT2.                                    impliqués durant la procédure des ECT (agent anesthé-         continue de stimuler la curiosité du public, des patients
                                                                siant, bloqueurs neuromusculaires et vasopresseurs).          et des chercheurs. Il s’agit d’un traitement bien toléré qui
Indications et contre-indications3                                                                                            s’adresse à plusieurs pathologies psychiatriques com-
Parmi les indications de choix pour les ECT, on note les        Toutefois, il n’existe pas seulement des effets négatifs à    plexes pour lesquelles peu d’alternatives thérapeutiques
dépressions réfractaires au traitement pharmacologique          administrer des psychotropes avec les ECT. En effet, des      existent.
ainsi que les dépressions catatoniques et mélancoliques.        données suggèrent que la combinaison d’un traitement
On compte aussi comme indication la maladie affective           médicamenteux avec les ECT améliorerait à court terme         Références
bipolaire (MAB) et la schizophrénie. Les ECT sont égale-        la réponse au traitement pharmacologique. On pense            1.	 Sienaert P. What we have learned about electroconvul-
ment indiqués pendant la grossesse et lorsque le risque         aussi que les antipsychotiques pourraient jouer un rôle           sive therapy and its relevance for the practising psych-
                                                                                                                                  iatrist. Can J Psychiatry. 2011 Jan;56(1):5-12. Review.
de suicide est élevé. De plus, la clientèle gériatrique         bénéfique quant à la confusion secondaire aux ECT5.               PubMed PMID: 21324237.
bénéficie aussi du traitement : des indications comme le
Parkinson, le delirium ou simplement la dépression sont         LES ANTIDÉPRESSEURS                                           2.	 Grover S. Theories on mechanism of action of electro-
                                                                                                                                  convulsive therapy. German J Psychiatry 2005; 8: 70-84.
grandement améliorées par ce traitement.                        Les antidépresseurs sont généralement appropriés avec
                                                                les ECT, à l’exception des IMAO irréversibles, qui bloquent   3.	 Electroconvulsive therapy guidelines for health author-
Dans les faits, il n’existe pas de contre-indication aux ECT.   l’effet des amines vasoactives lors d’un choc cardiaque           ities in British Columbia. http://www.mheccu.ubc.ca/,
                                                                                                                                  consulté le 26 octobre 2012.
                                                                qui pourrait survenir lors des ECT.
L’administration des ECT                                                                                                      4.	Trevino K., McClintock S.M., Husain M.M. A review of
En pratique, les ECT s’administrent à jeun, sous l’effet        LES ANTIPSYCHOTIQUES                                             continuation electroconvulsive therapy: application,
                                                                                                                                 safety, and efficacy. J ECT. 2010 Sep;26(3):186-95. Review.
d’un agent anesthésiant et de bloqueurs neuromuscu-             Pour ce qui est des antipsychotiques, le médicament qui          PubMed PMID: 20805727.
laires. Les électrodes peuvent être placées de deux façons      nécessite une vigilance accrue sur le « risque en fonction
différentes, soit unilatéralement (temporofrontale) ou          des bénéfices » est la clozapine. En général, celle-ci est    5.	Haskett R.F. Loo C. Adjunctive Psychotropic Medica-
                                                                                                                                 tions During Electroconvulsive Therapy in the Treatment
bilatéralement (bitemporofrontal). La position bilatérale       conservée pendant le traitement avec les ECT étant don-          of Depression, Mania, and Schizophrenia. J ECT. 2010
est généralement reconnue pour être plus efficace que la        né un nombre rassurant de rapports de cas qui supporte           Sep;26(3):196-201.
position unilatérale, mais elle cause davantage d’effets        son utilisation6. En pratique, il est possible de diminuer
                                                                                                                              6.	 Bezchlibnyk-Butler K., J. J. Joel, Virani, A.S. Clinical Hand-
secondaires cognitifs3.                                         la dose si des effets secondaires telles l’hypotension, la        book of Psychotropic Drugs.18th Edition, Hogrefe & Hu-
                                                                somnolence ou la confusion surviennent.                           ber Publishers, Seattle, WA, 2009.
Un traitement d’ECT se donne de deux à trois fois par
                                                                                                                              7.	 Huyse F.J. et al. Psychotropic drugs and the periopera-
semaine de manière non consécutive pour un total de six         LES STABILISATEURS DE L’HUMEUR                                    tive period: a proposal for a guideline in elective sur-
à douze séances. Une amélioration significative survient        Pour ce qui est du lithium, il arrive souvent en pratique         gery. Psychosomatics. 2006 Jan-Feb;47(1):8-22. Review.
habituellement après la septième séance2. L’efficacité des      que les doses doivent être diminuées ou même suspen-              PubMed PMID: 16384803.6.
ECT est de l’ordre de 70 à 90 %, selon l’indication ciblée1.    dues la veille des ECT. Quant aux antiépileptiques, on les    8.	 Naguib M., Koorn R. Interactions between psychotropics,
                                                                cesse la plupart du temps avant le traitement d’ECT, car          anaesthetics and electroconvulsive therapy: implications
Les classes de médicaments                                      ils augmentent énormément le seuil de convulsions, ren-           for drug choice and patient management. CNS Drugs.
interagissant avec les ECT6,7                                   dant l’ECT inefficace.                                            2002;16(4):229-47
PRINCIPE GÉNÉRAL                                                                                                              9.	Thirthalli J., Rakesh G., Gangadhar BN. Antiepileptic
Les précautions et les interactions entre les médicaments       Certaines données préliminaires commencent cepen-                drugs-ECT combination: Need for systematic studies.
et les ECT relèvent de trois principes. Premièrement, cer-      dant à émerger quant à l’utilisation des ECT chez une            World J Biol Psychiatry. 2010 Oct;11(7):919-20. PubMed
tains médicaments augmentent ou abaissent le seuil              population épileptique recevant des anticonvulsivants 8,9.       PMID: 20726826.



Pharm Accro	                                                                                2	                                                          Décembre 2012, vol. 2, no 1
Les antidépresseurs
                                  SEUIL DE
      MÉDICAMENT                                             INTERACTIONS                                CONDUITE                                AUTRES EFFETS                       SIGLE
                                 CONVULSION

ISRS (Celexa, Paxil, Zoloft)      Aucun effet                     Aucune                               Continuer l’ISRS            Effet bénéfique pour la rémission à long terme

 ISNR (Effexor, Cymbalta)         Aucun effet                     Aucune                               Continuer l’ISRN                                Aucun

 Mirtazapine (Remeron)            Aucun effet                     Aucune                               Ne rien changer                                 Aucun

 Bupropion (Wellbutrin)               ê                           Aucune                               Ne rien changer                   Convulsions prolongées possibles

    Antidépresseurs                                       Anesthésiques et curares :
                                                                                                       Éviter si possible              Avec l’Aventyl, augmentation possible
         tricycliques                            arrêt cardiaque, tachycardie et arythmies
                                      ê                                                         Si utilisé : faire un suivi plus      de l’efficacité de l’ECT lorsqu’administré
(Elavil, Anafranil, Norpramin,                     Augmentation des effets secondaires
                                                                                               étroit de la fonction cardiaque                      juste avant l’ECT
      Tofranil et Aventyl)                      cognitifs à cause de l’effet anticholinergique

   Trazodone (Désyrel)                é                           Aucune                               Ne rien changer                                 Aucun

                                                                Aucune
    IMAO réversible
                                  Aucun effet      Ne semble pas causer d’hypotension                Éviter si non efficace                            Aucun
       (Manerix)
                                                    comme avec les IMAO irréversibles

                                                   Anesthésiques ou benzodiazépines :                Éviter la combinaison
   IMAO irréversible
                                  Aucun effet   hypotension, dépression respiratoire et du      (cesser l’IMAO ou le remplacer                         Aucun
     (Nardil, Parnate)
                                                     système nerveux central (SNC)                  par un IMAO réversible)



                                                                        Les antipsychotiques
                                  SEUIL DE
      MÉDICAMENT                                             INTERACTIONS                                 CONDUITE                               AUTRES EFFETS                       SIGLE
                                 CONVULSION

                                                           Inderal et Haldol :                                                             Effet bénéfique pour améliorer
     Antipsychotiques                                                                                Éviter la combinaison
                                                      HypoTA arrêt cardiorespiratoire                                                    l’efficacité durant l’ECT (Largactil)
         typiques
     (Haldol, Stelazine,          Aucun effet
Largactil, Loxapac, Trilafon,
                                                      Augmentation de l’effet sédatif                    Diminuer la               Effet neuroprotecteur avec les antipsychotiques
Clopixol, Moditen, Fluanxol)
                                                          des anesthésiques                          dose d’anesthésique                      tendant à être démontré


     Antipsychotiques
         atypiques                                                                                                                       Diminution du risque de convulsion
   (Zyprexa, Risperdal,           Aucun effet                     Aucune                          Continuer l’antipsychotique
                                                                                                                                          Diminution du delirium post ECT
 Seroquel, Zeldox, Abilify)

                                                                                                                                            Effet proconvulsif et risque de
         Clozapine                    ê                           Aucune                               Ne rien changer
                                                                                                                                           cardiomyopathie et myocardite




                                                              Les stabilisateurs de l’humeur
                                  SEUIL DE
      MÉDICAMENT                                             INTERACTIONS                                 CONDUITE                               AUTRES EFFETS                       SIGLE
                                 CONVULSION
                                                    Augmentation de l’effet du curare :            Éviter la combinaison ou
          Lithium                                     blocage musculaire plus long                diminuer la dose de curare              Risque de délirium post ECT,
                                  Aucun effet
         (Carbolith)                                                                                                                augmentation du passage du lithium au SNC
                                                                  Propofol                                Convulsions

    Anticonvulsivants
                                                                                                                                            Résistance curares (Tegretol)
     (Tegretol, Épival,               é                           Aucune                                Ne rien changer
                                                                                                                                               ECT inefficace (Épival)
    Topamax, Lamictal)



Pharm Accro	                                                                                    3	                                                           Décembre 2012, vol. 2, no 1
Votre pharmacien communautaire,
un spécialiste à votre portée
Par Mohammed Madi, stagiaire en pharmacie
Révisé par Malika Doubi et Mélanie Caouette, pharmaciennes

Depuis les dernières années, le rôle du pharmacien a grandement évolué : il a troqué son rôle de
distributeur pour un rôle d’optimisation de la pharmacothérapie du patient et de continuité des soins
pharmaceutiques. Cet article vise à faire connaître les soins pharmaceutiques disponibles chez votre
pharmacien communautaire.


Les services professionnels de soins                           Le Dispill™ est séparé en quatre moments de prise (avec        Par ailleurs, des services de soins infirmiers et de nutri-
pharmaceutiques                                                un code de couleur pour le matin, le midi, le souper et le     tion sont offerts dans certaines pharmacies. Ces profes-
Lorsqu’un patient se présente à la pharmacie avec une          soir) pour une durée de sept jours2.                           sionnels sont sur place selon un horaire prédéterminé ou
nouvelle prescription, le pharmacien procède à une révi-                                                                      sur rendez-vous. Les services infirmiers peuvent inclure
sion complète du dossier pharmaceutique pour s’assurer         Dosett® est un outil préparé                                   des prises de sang, des soins de plaies et la vaccination.
qu’il n’y a pas de duplication thérapeutique ou d’inte-        par le patient ou sa phar-                                     Ceux d’une nutritionniste peuvent inclure des conseils
raction avec le(s) nouveau(x) médicament(s). Il s’assure       macie. Il s’agit d’un pilulier                                 sur la perte de poids de même que sur les restrictions
entre autres de recueillir tout nouveau renseignement          réutilisable qui permet d’organiser                            alimentaires et liquidiennes liés à certaines pathologies.
pertinent pouvant affecter la pharmacothérapie du              la médication en quatre moments de prise
patient (par exemple, la prise de médicaments en vente         pour une durée de sept jours3.                                 Les services de location
libre). Finalement, il rencontre le patient pour la consul-                                                                   La majorité des pharmacies offrent un service de location
tation pharmaceutique, qui favorise l’implication et le                               DO-Pill secuR est un pilulier
                                                                                                       MC
                                                                                                                              de divers appareils parfois dispendieux à l’achat. Pour les
dialogue en vue d’une meilleure observance au traite-                                 intelligent. Il est composé d’un        appareils d’aide à la mobilité, il est possible de se procu-
ment requis. Une fois le nouveau traitement du patient                                dispositif électronique, d’un           rer entre autres des béquilles, des fauteuils roulants et
entamé, le pharmacien surveille la thérapie médicamen-                                pilulier recyclable à utilisation       des marchettes. Parfois, des tire-laits et un appareil faci-
teuse en exerçant un suivi de l’efficacité, de l’innocuité                            unique, d’un écran pour afficher        litant le diagnostic de l’hypertension à domicile (MAPA)
et de l’observance. S’il détecte un problème, il contacte                             l’information et d’un système           peuvent être loués.
le médecin traitant pour l’informer et lui suggérer des        d’alarme sonore et visuel. À chaque moment de prise, un
alternatives de traitement1.                                   système lumineux indique la case à ouvrir. Les données         Conclusion
                                                               sont envoyées à un ordinateur, ce qui permet notam-            L’évolution de la pratique pharmaceutique a considé-
Un patient peut consulter son pharmacien pour un               ment d’enregistrer l’heure de prise de la médication et        rablement influencé l’arrivée de nouveaux services en
conseil pharmaceutique ou une affection quelconque. S’il       la confirmation d’un oubli de dose4.                           officine et a conduit au développement des pharmacies
s’agit d’une affection mineure, le pharmacien suggère un                                                                      communautaires en tant que véritables centres de pres-
traitement, pharmacologique ou non, et assure un suivi         Par ailleurs, il existe des outils facilitant le renouvelle-   tation des soins. Et avec l’arrivée de la loi 41, qui per-
avec le patient. S’il s’agit d’une condition nécessitant une   ment des médicaments. Si la pharmacie est fermée, un           mettra l’application de nouveaux actes comme la pres-
consultation médicale, le pharmacien réfère le patient à       service de renouvellement automatisé par téléphone             cription pour des analyses de laboratoire et pour certains
un médecin ou à l’urgence si nécessaire.                       24 heures par jour, sept jours sur sept est souvent offert.    médicaments ciblant des infections mineures, le rôle du
                                                               Certaines pharmacies offrent ce même service de renou-         pharmacien est appelé à continuer d’évoluer.
Par l’intermédiaire d’une ordonnance collective rédigée        vellement en ligne. D’autres se chargent d’appeler le
et signée par un médecin autorisé à le faire, le pharma-       patient et de vérifier avec lui quels médicaments il veut      Références
cien peut initier ou ajuster certains traitements médica-      renouveler. Quand l’adhésion au traitement est en jeu,         1.	 Office des professions du Québec. Cahier explicatif PL90.
menteux. Les traitements pour la cessation tabagique, le       certaines pharmacies renouvellent la médication du                 In accueil – Office des professions du Québec. Site de
                                                                                                                                  l’Office des professions du Québec. [En ligne, fichier pdf].
muguet, la pédiculose, les nausées et vomissements chez        patient chaque jour et ce dernier doit prendre ses médi-           http://www.opq.gouv.qc.ca/fileadmin/documents/
la femme enceinte en sont quelques exemples.                   caments quotidiennement devant le pharmacien. Les                  Systeme_professionnel/08_Cahier-explicatif-PL90.pdf
                                                               pharmacies offrent aussi un service de livraison pour les          (Page consultée le 11 octobre 2012)
Les services de gestion de la médication                       patients à mobilité réduite, parfois même au quotidien si      2.	Emballages Richards Inc. DISPILL – système de distri-
Divers systèmes permettent d’optimiser la gestion des          le cas l’exige (risque d’inobservance, etc.).                     bution de médicaments. [En ligne]. http://www.dispill.
médicaments et favorisent l’adhésion au traitement. Ces                                                                          com/intro.html (Page consultée le 10 octobre 2012)
outils sont utiles entre autres lors de la présence d’une      Les services spécialisés                                       3.	Swereco AB. - Webshop av Vaimo. Welcome Dosett®/
polypharmacie, d’oublis fréquents et de difficultés cogni-     Il existe différents services spécialisés dans les pharma-        Mediset – Pill organiser that makes life easier! 2010. [En
tives dans la prise de la médication.                          cies, comme des suivis pour l’hypertension, le diabète,           ligne]. http://www.dosett.com/ (Page consultée le 10
                                                               l’hypercholestérolémie et l’anticoagulothérapie. Le               octobre 2012)
                     Dispill™ est un outil composé             pharmacien effectue alors le test nécessaire, l’analyse et     4.	 Groupe DOmedic®. Portail DOmedic – accueil. [En ligne].
                     d’alvéoles détachables comportant         ajuste la pharmacothérapie au besoin, en contactant le             http://www.domedic.ca/ (Page consultée le 10 octobre
                     le nom du patient et la date du           médecin ou en ajustant lui-même la médication si l’acte            2012)
                     jour. Ces alvéoles sont scellées et       lui est délégué.
                     contiennent toute la médication.


Pharm Accro	                                                                               4	                                                          Décembre 2012, vol. 2, no 1

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Pharm accro | Décembre 2012

  • 1. Bulletin du Département de pharmacie de l’Hôpital Louis-H. Lafontaine Décembre 2012, vol. 2, no 1 Un nouveau venu : En outre, l’asénapine engendre un gain de poids modeste l’asénapine (SaphrisMD) et ne semble pas avoir d’impact sur le bilan lipidique et glycémique. Elle ne semble pas causer d’allongement significatif du QTc aux doses usuelles et elle ne causerait Par Mélanie Caouette, pharmacienne pas d’hyperprolactinémie. Puisqu’elle est métabolisée par glucuronidation Mécanisme d’action (UGT1A4) et par le CYP 1A2, l’asénapine peut être in- L’asénapine (SaphrisMD) est un antipsychotique atypique fluencée par les inhibiteurs puissants du CYP 1A2 (flu- commercialisé au Canada depuis octobre 2011. Elle pos- Dès le premier jour de l’administration de l’asénapine, voxamine (LuvoxMD), ciprofloxacine (CiproMD)). Elle ne sède un profil pharmacologique unique, avec un antago- la dose thérapeutique est atteinte. L’état d’équilibre est possède pas de métabolites actifs et n’est pas influencée nisme du récepteur dopaminergique, une affinité pour le obtenu généralement en trois jours. par le statut de fumeur. récepteur sérotoninergique 5-HT2C et pour le récepteur α2B – adrénergique, qui est 30 fois plus élevée compara- Administration Place dans la thérapie tivement aux autres antipsychotiques atypiques. Elle est L’asénapine doit être administrée par voie buccale. Elle L’asénapine est le premier antipsychotique atypique qui également un antagoniste puissant du récepteur séro- doit être placée sur ou sous la langue en attendant sa peut être administré par voie sublinguale. Cette propriété toninergique 5-HT7. L’interaction de l’asénapine avec ces dissolution complète (environ 10 secondes). Si l’aséna- permet une absorption systémique plus rapide que pour récepteurs pourrait notamment lui conférer des proprié- pine est avalée, son absorption dans la circulation systé- les formulations orales à dissolution rapide (Zyprexa tés antidépressives et anxiolytiques et améliorer les fonc- mique sera quasi nulle. ZydisMD et Risperdal M-TabMD), qui doivent être avalées tions cognitives. L’asénapine ne présente pas d’activité pour atteindre la circulation sanguine. Ainsi, une utili- anticholinergique et bloque modérément le récepteur Lorsque l’asénapine est prise au même moment que sation dans un contexte d’agitation aiguë pourrait être histaminergique H1, responsable du gain de poids et de d’autres médicaments par voie orale, elle doit être admi- considérée. Des études sur le sujet sont d’ailleurs en cours la sédation. nistrée en dernier. Il est important que les autres médica- aux États-Unis. La formulation sublinguale peut aussi être ments soient avalés et que la personne boive du liquide intéressante chez les patients qui doivent être nil per os. Indications avant de prendre l’asénapine. Par ailleurs, le patient doit L’asénapine est indiquée pour le traitement de la schi- attendre au moins 10 minutes après la prise du médica- Pour conclure, l’asénapine possède un profil pharmaco- zophrénie de même que pour le traitement de courte ment pour manger et boire à nouveau. logique distinct des autres antipsychotiques actuels et durée des épisodes maniaques ou mixtes associés au représente un ajout dans l’arsenal thérapeutique pour le trouble bipolaire de type I. Elle peut être utilisée en Sécurité traitement de la schizophrénie et du trouble bipolaire de monothérapie ou en association avec le lithium ou le Aucun ajustement de dose n’est nécessaire chez les per- type 1. divalproex sodique. sonnes âgées, ni en présence d’insuffisance rénale ou d’insuffisance hépatique légère à modérée. L’utilisation Références L’asénapine a essuyé un deuxième refus en octobre 2012 d’asénapine n’est toutefois pas recommandée chez les 1. Association des pharmaciens du Canada. Asénapine. pour son inscription à la liste des médicaments. Elle n’est patients atteints d’insuffisance hépatique grave (Child- Compendium des produits et spécialités pharmaceu- tiques. [En Ligne. Cité le 8 octobre 2012.] Disponible  : actuellement pas couverte par la Régie de l’assurance Pugh C) de même que chez les enfants de moins de 18 www.e-therapeutics.ca maladie du Québec. ans. Des cas de réactions d’hypersensibilité sévères ont été rapportés (anaphylaxie, rash, angiooedème, hypo- 2. Chwieduk C.M. et al. Asenapine: a review of its use in the management of mania in adultswithbipolar 1 disorder. Posologie tension, tachycardie, dyspnée, etc.) avec l’asénapine et la CNS Drugs 2011; 25: 251-67. En présence d’une schizophrénie, la dose initiale recom- prudence est de mise lors d’une première administration. mandée – qui est aussi la dose cible – est de 5 mg deux 3. Citrome L. Role of sublingual asenapine in the treatment of schizophrenia. Neuropsychiatric Disease and Treat- fois par jour. Dans les études contrôlées de courte durée, Les effets indésirables les plus fréquents incluent notam- ment 2011; 7: 325-39. aucun bénéfice additionnel n’a été observé avec une ment de la somnolence (13-24 %), des étourdissements dose de 10 mg deux fois par jour, même que cette dose (5-11 %), des effets extrapyramidaux (surtout l’akathi- 4. Gerrits M. et al. Effect of absorption site on the pharma- cokinetic of sublingual asenapine in healthy male sub- a été associée à une augmentation de certains effets sie), une hypoesthésie buccale (4-5 %) et une dysgueusie jecs. BiopharmDrugs Dispos 2010; 31: 351-7. indésirables. (3 %). L’incidence d’akathisie et de syndrome parkinso- nien semble dépendante des doses d’asénapine utilisées. 5. Shahid M. et al. Asenapine: a novelpsychopharmacologic agent witha unique humanreceptor signature. J Psycho- En présence d’un trouble bipolaire, la dose initiale et L’hypoesthésie buccale, décrite comme un engourdis- pharmacol 2009; 23: 65-73. usuelle varie entre 5 et 10 mg deux fois par jour. Les sement, disparaît généralement dans l’heure suivant études réalisées jusqu’à maintenant n’ont pas permis de l’administration du médicament et nécessite rarement 6. Vincent P. et al. Perles cliniques pharmacologiques. Asénapine (SaphrisMD). APES partage de documents. déterminer les doses optimales pour ce trouble. l’arrêt de l’asénapine. [En Ligne. Cité le 8 octobre 2012.]
  • 2. Les médicaments et les ECT On voit de plus en plus l’utilisation du Topamax dans les migraines. Comme les ECT peuvent généralement exa- cerber ce problème, il n’est pas rare, en pratique, d’obser- Par Olivier Turpin-Lavallée, pharmacien ver la coadministration « Topamax et ECT », le tout sans nuire à l’efficacité des ECT. Mise en contexte Depuis les années 1970, les traitements d’électroconvul- LES BENZODIAZÉPINES sivothérapie (ECT) ont gagné en popularité auprès des Les benzodiazépines sont déconseillées durant les ECT, cliniciens1. Cette technique consiste à administrer des puisqu’elles augmentent significativement le seuil stimulus électriques au moyen d’électrodes de manière convulsif. En pratique, elles ne sont pas administrées à produire une convulsion cérébrale chez des patients dans les 24 heures précédant une séance d’ECT. Quand souffrant de différents problèmes de santé mentale les séances sont espacées de plus de 48 heures, le patient sévères. Plusieurs hypothèses tentent d’expliquer les peut recevoir ses doses de benzodiazépines. phénomènes observés en clinique. Conclusion Hypothèse sur le mécanisme d’action Les ECT sont reconnus comme un traitement rapidement Historiquement, plusieurs théories psychologiques efficace et ayant beaucoup évolué durant les dernières (Punishment theory, Brain damage theory et Amnesic convulsif, ce qui influence directement l’activité convul- décennies. En pratique, il n’existe pas de contre-indica- theory) ont tenté d’expliquer le mécanisme d’action des sive lors des ECT. Deuxièmement, les effets secondaires tion en défaveur des ECT. Du point de vue médicamen- ECT. Avec l’évolution de la science, d’autres hypothèses de certains médicaments sont amplifiés lors de l’admi- teux, certaines précautions s’imposent et il faut évaluer la (théories anticonvulsive, antidélirieuse, neurogénéra- nistration des ECT. Troisièmement, les médicaments situation en termes de « risques versus bénéfices ». Bien trices et neuroendocrine) soutiennent plus solidement le peuvent interagir avec les agents pharmacologiques que cette avenue suscite encore la crainte, son efficacité mécanisme d’action des ECT2. impliqués durant la procédure des ECT (agent anesthé- continue de stimuler la curiosité du public, des patients siant, bloqueurs neuromusculaires et vasopresseurs). et des chercheurs. Il s’agit d’un traitement bien toléré qui Indications et contre-indications3 s’adresse à plusieurs pathologies psychiatriques com- Parmi les indications de choix pour les ECT, on note les Toutefois, il n’existe pas seulement des effets négatifs à plexes pour lesquelles peu d’alternatives thérapeutiques dépressions réfractaires au traitement pharmacologique administrer des psychotropes avec les ECT. En effet, des existent. ainsi que les dépressions catatoniques et mélancoliques. données suggèrent que la combinaison d’un traitement On compte aussi comme indication la maladie affective médicamenteux avec les ECT améliorerait à court terme Références bipolaire (MAB) et la schizophrénie. Les ECT sont égale- la réponse au traitement pharmacologique. On pense 1. Sienaert P. What we have learned about electroconvul- ment indiqués pendant la grossesse et lorsque le risque aussi que les antipsychotiques pourraient jouer un rôle sive therapy and its relevance for the practising psych- iatrist. Can J Psychiatry. 2011 Jan;56(1):5-12. Review. de suicide est élevé. De plus, la clientèle gériatrique bénéfique quant à la confusion secondaire aux ECT5. PubMed PMID: 21324237. bénéficie aussi du traitement : des indications comme le Parkinson, le delirium ou simplement la dépression sont LES ANTIDÉPRESSEURS 2. Grover S. Theories on mechanism of action of electro- convulsive therapy. German J Psychiatry 2005; 8: 70-84. grandement améliorées par ce traitement. Les antidépresseurs sont généralement appropriés avec les ECT, à l’exception des IMAO irréversibles, qui bloquent 3. Electroconvulsive therapy guidelines for health author- Dans les faits, il n’existe pas de contre-indication aux ECT. l’effet des amines vasoactives lors d’un choc cardiaque ities in British Columbia. http://www.mheccu.ubc.ca/, consulté le 26 octobre 2012. qui pourrait survenir lors des ECT. L’administration des ECT 4. Trevino K., McClintock S.M., Husain M.M. A review of En pratique, les ECT s’administrent à jeun, sous l’effet LES ANTIPSYCHOTIQUES continuation electroconvulsive therapy: application, safety, and efficacy. J ECT. 2010 Sep;26(3):186-95. Review. d’un agent anesthésiant et de bloqueurs neuromuscu- Pour ce qui est des antipsychotiques, le médicament qui PubMed PMID: 20805727. laires. Les électrodes peuvent être placées de deux façons nécessite une vigilance accrue sur le « risque en fonction différentes, soit unilatéralement (temporofrontale) ou des bénéfices » est la clozapine. En général, celle-ci est 5. Haskett R.F. Loo C. Adjunctive Psychotropic Medica- tions During Electroconvulsive Therapy in the Treatment bilatéralement (bitemporofrontal). La position bilatérale conservée pendant le traitement avec les ECT étant don- of Depression, Mania, and Schizophrenia. J ECT. 2010 est généralement reconnue pour être plus efficace que la né un nombre rassurant de rapports de cas qui supporte Sep;26(3):196-201. position unilatérale, mais elle cause davantage d’effets son utilisation6. En pratique, il est possible de diminuer 6. Bezchlibnyk-Butler K., J. J. Joel, Virani, A.S. Clinical Hand- secondaires cognitifs3. la dose si des effets secondaires telles l’hypotension, la book of Psychotropic Drugs.18th Edition, Hogrefe & Hu- somnolence ou la confusion surviennent. ber Publishers, Seattle, WA, 2009. Un traitement d’ECT se donne de deux à trois fois par 7. Huyse F.J. et al. Psychotropic drugs and the periopera- semaine de manière non consécutive pour un total de six LES STABILISATEURS DE L’HUMEUR tive period: a proposal for a guideline in elective sur- à douze séances. Une amélioration significative survient Pour ce qui est du lithium, il arrive souvent en pratique gery. Psychosomatics. 2006 Jan-Feb;47(1):8-22. Review. habituellement après la septième séance2. L’efficacité des que les doses doivent être diminuées ou même suspen- PubMed PMID: 16384803.6. ECT est de l’ordre de 70 à 90 %, selon l’indication ciblée1. dues la veille des ECT. Quant aux antiépileptiques, on les 8. Naguib M., Koorn R. Interactions between psychotropics, cesse la plupart du temps avant le traitement d’ECT, car anaesthetics and electroconvulsive therapy: implications Les classes de médicaments ils augmentent énormément le seuil de convulsions, ren- for drug choice and patient management. CNS Drugs. interagissant avec les ECT6,7 dant l’ECT inefficace. 2002;16(4):229-47 PRINCIPE GÉNÉRAL 9. Thirthalli J., Rakesh G., Gangadhar BN. Antiepileptic Les précautions et les interactions entre les médicaments Certaines données préliminaires commencent cepen- drugs-ECT combination: Need for systematic studies. et les ECT relèvent de trois principes. Premièrement, cer- dant à émerger quant à l’utilisation des ECT chez une World J Biol Psychiatry. 2010 Oct;11(7):919-20. PubMed tains médicaments augmentent ou abaissent le seuil population épileptique recevant des anticonvulsivants 8,9. PMID: 20726826. Pharm Accro 2 Décembre 2012, vol. 2, no 1
  • 3. Les antidépresseurs SEUIL DE MÉDICAMENT INTERACTIONS CONDUITE AUTRES EFFETS SIGLE CONVULSION ISRS (Celexa, Paxil, Zoloft) Aucun effet Aucune Continuer l’ISRS Effet bénéfique pour la rémission à long terme ISNR (Effexor, Cymbalta) Aucun effet Aucune Continuer l’ISRN Aucun Mirtazapine (Remeron) Aucun effet Aucune Ne rien changer Aucun Bupropion (Wellbutrin) ê Aucune Ne rien changer Convulsions prolongées possibles Antidépresseurs Anesthésiques et curares : Éviter si possible Avec l’Aventyl, augmentation possible tricycliques arrêt cardiaque, tachycardie et arythmies ê Si utilisé : faire un suivi plus de l’efficacité de l’ECT lorsqu’administré (Elavil, Anafranil, Norpramin, Augmentation des effets secondaires étroit de la fonction cardiaque juste avant l’ECT Tofranil et Aventyl) cognitifs à cause de l’effet anticholinergique Trazodone (Désyrel) é Aucune Ne rien changer Aucun Aucune IMAO réversible Aucun effet Ne semble pas causer d’hypotension Éviter si non efficace Aucun (Manerix) comme avec les IMAO irréversibles Anesthésiques ou benzodiazépines : Éviter la combinaison IMAO irréversible Aucun effet hypotension, dépression respiratoire et du (cesser l’IMAO ou le remplacer Aucun (Nardil, Parnate) système nerveux central (SNC) par un IMAO réversible) Les antipsychotiques SEUIL DE MÉDICAMENT INTERACTIONS CONDUITE AUTRES EFFETS SIGLE CONVULSION Inderal et Haldol : Effet bénéfique pour améliorer Antipsychotiques Éviter la combinaison HypoTA arrêt cardiorespiratoire l’efficacité durant l’ECT (Largactil) typiques (Haldol, Stelazine, Aucun effet Largactil, Loxapac, Trilafon, Augmentation de l’effet sédatif Diminuer la Effet neuroprotecteur avec les antipsychotiques Clopixol, Moditen, Fluanxol) des anesthésiques dose d’anesthésique tendant à être démontré Antipsychotiques atypiques Diminution du risque de convulsion (Zyprexa, Risperdal, Aucun effet Aucune Continuer l’antipsychotique Diminution du delirium post ECT Seroquel, Zeldox, Abilify) Effet proconvulsif et risque de Clozapine ê Aucune Ne rien changer cardiomyopathie et myocardite Les stabilisateurs de l’humeur SEUIL DE MÉDICAMENT INTERACTIONS CONDUITE AUTRES EFFETS SIGLE CONVULSION Augmentation de l’effet du curare : Éviter la combinaison ou Lithium blocage musculaire plus long diminuer la dose de curare Risque de délirium post ECT, Aucun effet (Carbolith) augmentation du passage du lithium au SNC Propofol Convulsions Anticonvulsivants Résistance curares (Tegretol) (Tegretol, Épival, é Aucune Ne rien changer ECT inefficace (Épival) Topamax, Lamictal) Pharm Accro 3 Décembre 2012, vol. 2, no 1
  • 4. Votre pharmacien communautaire, un spécialiste à votre portée Par Mohammed Madi, stagiaire en pharmacie Révisé par Malika Doubi et Mélanie Caouette, pharmaciennes Depuis les dernières années, le rôle du pharmacien a grandement évolué : il a troqué son rôle de distributeur pour un rôle d’optimisation de la pharmacothérapie du patient et de continuité des soins pharmaceutiques. Cet article vise à faire connaître les soins pharmaceutiques disponibles chez votre pharmacien communautaire. Les services professionnels de soins Le Dispill™ est séparé en quatre moments de prise (avec Par ailleurs, des services de soins infirmiers et de nutri- pharmaceutiques un code de couleur pour le matin, le midi, le souper et le tion sont offerts dans certaines pharmacies. Ces profes- Lorsqu’un patient se présente à la pharmacie avec une soir) pour une durée de sept jours2. sionnels sont sur place selon un horaire prédéterminé ou nouvelle prescription, le pharmacien procède à une révi- sur rendez-vous. Les services infirmiers peuvent inclure sion complète du dossier pharmaceutique pour s’assurer Dosett® est un outil préparé des prises de sang, des soins de plaies et la vaccination. qu’il n’y a pas de duplication thérapeutique ou d’inte- par le patient ou sa phar- Ceux d’une nutritionniste peuvent inclure des conseils raction avec le(s) nouveau(x) médicament(s). Il s’assure macie. Il s’agit d’un pilulier sur la perte de poids de même que sur les restrictions entre autres de recueillir tout nouveau renseignement réutilisable qui permet d’organiser alimentaires et liquidiennes liés à certaines pathologies. pertinent pouvant affecter la pharmacothérapie du la médication en quatre moments de prise patient (par exemple, la prise de médicaments en vente pour une durée de sept jours3. Les services de location libre). Finalement, il rencontre le patient pour la consul- La majorité des pharmacies offrent un service de location tation pharmaceutique, qui favorise l’implication et le DO-Pill secuR est un pilulier MC de divers appareils parfois dispendieux à l’achat. Pour les dialogue en vue d’une meilleure observance au traite- intelligent. Il est composé d’un appareils d’aide à la mobilité, il est possible de se procu- ment requis. Une fois le nouveau traitement du patient dispositif électronique, d’un rer entre autres des béquilles, des fauteuils roulants et entamé, le pharmacien surveille la thérapie médicamen- pilulier recyclable à utilisation des marchettes. Parfois, des tire-laits et un appareil faci- teuse en exerçant un suivi de l’efficacité, de l’innocuité unique, d’un écran pour afficher litant le diagnostic de l’hypertension à domicile (MAPA) et de l’observance. S’il détecte un problème, il contacte l’information et d’un système peuvent être loués. le médecin traitant pour l’informer et lui suggérer des d’alarme sonore et visuel. À chaque moment de prise, un alternatives de traitement1. système lumineux indique la case à ouvrir. Les données Conclusion sont envoyées à un ordinateur, ce qui permet notam- L’évolution de la pratique pharmaceutique a considé- Un patient peut consulter son pharmacien pour un ment d’enregistrer l’heure de prise de la médication et rablement influencé l’arrivée de nouveaux services en conseil pharmaceutique ou une affection quelconque. S’il la confirmation d’un oubli de dose4. officine et a conduit au développement des pharmacies s’agit d’une affection mineure, le pharmacien suggère un communautaires en tant que véritables centres de pres- traitement, pharmacologique ou non, et assure un suivi Par ailleurs, il existe des outils facilitant le renouvelle- tation des soins. Et avec l’arrivée de la loi 41, qui per- avec le patient. S’il s’agit d’une condition nécessitant une ment des médicaments. Si la pharmacie est fermée, un mettra l’application de nouveaux actes comme la pres- consultation médicale, le pharmacien réfère le patient à service de renouvellement automatisé par téléphone cription pour des analyses de laboratoire et pour certains un médecin ou à l’urgence si nécessaire. 24 heures par jour, sept jours sur sept est souvent offert. médicaments ciblant des infections mineures, le rôle du Certaines pharmacies offrent ce même service de renou- pharmacien est appelé à continuer d’évoluer. Par l’intermédiaire d’une ordonnance collective rédigée vellement en ligne. D’autres se chargent d’appeler le et signée par un médecin autorisé à le faire, le pharma- patient et de vérifier avec lui quels médicaments il veut Références cien peut initier ou ajuster certains traitements médica- renouveler. Quand l’adhésion au traitement est en jeu, 1. Office des professions du Québec. Cahier explicatif PL90. menteux. Les traitements pour la cessation tabagique, le certaines pharmacies renouvellent la médication du In accueil – Office des professions du Québec. Site de l’Office des professions du Québec. [En ligne, fichier pdf]. muguet, la pédiculose, les nausées et vomissements chez patient chaque jour et ce dernier doit prendre ses médi- http://www.opq.gouv.qc.ca/fileadmin/documents/ la femme enceinte en sont quelques exemples. caments quotidiennement devant le pharmacien. Les Systeme_professionnel/08_Cahier-explicatif-PL90.pdf pharmacies offrent aussi un service de livraison pour les (Page consultée le 11 octobre 2012) Les services de gestion de la médication patients à mobilité réduite, parfois même au quotidien si 2. Emballages Richards Inc. DISPILL – système de distri- Divers systèmes permettent d’optimiser la gestion des le cas l’exige (risque d’inobservance, etc.). bution de médicaments. [En ligne]. http://www.dispill. médicaments et favorisent l’adhésion au traitement. Ces com/intro.html (Page consultée le 10 octobre 2012) outils sont utiles entre autres lors de la présence d’une Les services spécialisés 3. Swereco AB. - Webshop av Vaimo. Welcome Dosett®/ polypharmacie, d’oublis fréquents et de difficultés cogni- Il existe différents services spécialisés dans les pharma- Mediset – Pill organiser that makes life easier! 2010. [En tives dans la prise de la médication. cies, comme des suivis pour l’hypertension, le diabète, ligne]. http://www.dosett.com/ (Page consultée le 10 l’hypercholestérolémie et l’anticoagulothérapie. Le octobre 2012) Dispill™ est un outil composé pharmacien effectue alors le test nécessaire, l’analyse et 4. Groupe DOmedic®. Portail DOmedic – accueil. [En ligne]. d’alvéoles détachables comportant ajuste la pharmacothérapie au besoin, en contactant le http://www.domedic.ca/ (Page consultée le 10 octobre le nom du patient et la date du médecin ou en ajustant lui-même la médication si l’acte 2012) jour. Ces alvéoles sont scellées et lui est délégué. contiennent toute la médication. Pharm Accro 4 Décembre 2012, vol. 2, no 1