Rapport de Standard and Poor's sur l'AP-HP

Assistance Publique – Hôpitaux de
Paris (AP-HP) : Rapport d'analyse
Primary Credit Analyst:
Christophe Dore, Paris (33) 1-4420-6665; christophe.dore@standardandpoors.com
Secondary Contact:
Mehdi Fadli, Paris (33) 1-4420-6706; mehdi.fadli@standardandpoors.com
Table Of Contents
Notation de l'AP-HP
Synthèse
Perspective : Négative
Une probabilité de soutien extraordinaire " quasi certaine " de l'Etat en cas
de besoin
Profil opérationnel
Profil financier
AP-HP - Synthèse de la notation
AP-HP - Statistiques financières
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Sommaire

Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) :
Rapport d'analyse
Notation de l'AP-HP
Note à long terme AA+
Perspective Négative
Note à court terme --
Contacts analytiques
Analystes Bureau Téléphone E-mail*
Christophe Doré Paris (33) 1 44 20 66 65 christophe.dore@standardandpoors.com
Mehdi Fadli Paris (33) 1 44 20 67 06 mehdi.fadli@standardandpoors.com
*E-mail groupé: PublicFinanceEurope@standardandpoors.com
Historique des changements de note
AA+/Négative/-- 17 janvier 2012
AAA/RWN/-- 7 décembre 2011
AAA/Stable/-- 9 septembre 1992
Historique des défauts
Pas de défaut
Méthodologies et rapports associés
• Rating Government-Related Entities: Methodology And Assumptions, Dec. 9, 2010
• Not-For-Profit Healthcare, June 14, 2007
Synthèse
Nous égalisons la note à long terme de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) avec celle de la République
française (AA+/Négative/A-1+, non sollicitée). En effet, nous estimons que l'Etat apporterait à l'AP-HP de façon "
quasi-certaine " un soutien financier extraordinaire, rapide et suffisant, en cas de graves difficultés financières de
l'AP-HP.
Dans le cadre de notre approche méthodologique relative à la notation des entités dépendantes de l'Etat, nous
considérons :
• que l'AP-HP remplit un rôle " critique " pour l'Etat. Premier groupe hospitalier français et européen, bénéficiant d'un
positionnement unique dans le dispositif sanitaire français, l'AP-HP compte 37 hôpitaux et représente environ 10%
de l'offre hospitalière française et 30% en Ile-de-France. Principal pôle de formation et de recherche médicale
français, l'AP-HP est par ailleurs le premier employeur parisien ;
• que la force et la permanence des liens entre l'AP-HP et l'Etat sont " maximales ", selon notre cadre
méthodologique. Le gouvernement est, directement et indirectement, impliqué de façon rapprochée dans le suivi de
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l'AP-HP, au-delà des contrôles effectués pour les autres hôpitaux publics. Depuis mai 2010, l'AP-HP est soumise à la
tutelle de l'Agence Régionale de Santé (ARS), comme les autres hôpitaux. Cependant, il existe dans le cas de
l'AP-HP une double tutelle spécifique, puisque la loi Hôpital-Patients-Santé-Territoires (HPST) prévoit notamment
un droit d'opposition des Ministres de la santé et du budget sur les principales décisions financières de l'AP-HP.
L'Etat n'a pas octroyé de garantie explicite aux emprunts de l'AP-HP. Toutefois, nous considérons que l'Etat est
responsable en dernier ressort de la solvabilité de l'AP-HP (du fait de son statut juridique) et également de sa liquidité.
Etablissement public de santé (EPS), l'AP-HP est depuis mai 2010 l'un des 33 centres hospitaliers régionaux (CHR), qui
ne peuvent être créés et dissous que par un décret de l'Etat. Dans le cas (que nous jugeons très improbable) de
dissolution de l'AP-HP, nous estimons que l'ensemble de ses actifs et de ses dettes seraient repris directement par
l'Etat ou un autre EPS.
En 2012, la marge opérationnelle de l'AP-HP est redevenue positive à 1,1% des produits d'exploitation (contre -0,3%
en 2011). Ce résultat confirme l'amélioration observée depuis 2009 sous l'effet d'un fort contrôle des dépenses
d'exploitation, même si la performance de 2012 tient également à des produits exceptionnels (notamment des
remboursements fiscaux et des encaissements au titre d'exercices antérieurs). Les soldes budgétaires de l'AP-HP
s'étaient dégradés depuis 2004, suite à la montée en charge de la tarification à l'activité (T2A), qui porte depuis 2008
sur 100% des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), constituant une part importante des recettes de
l'AP-HP. Confrontée à une productivité inférieure à la moyenne, l'AP-HP a bénéficié d'un mécanisme d'ajustement
compensant l'impact de la convergence tarifaire, qui s'est progressivement réduit pour disparaître en 2012. Cette
réduction a été en partie compensée par l'amélioration des pratiques de codage de l'activité, par le contrôle des
dépenses de gestion et par l'augmentation de dotations au titre des missions d'intérêt général. Toutefois, la marge
opérationnelle a été légèrement négative sur la période 2009-2011 (-0,7% en moyenne)
L'amélioration de la marge opérationnelle en 2012 a renforcé la capacité d'autofinancement (CAF) à 409 millions
d'euros, couvrant largement (215%) le remboursement de la dette. Les cessions d'actifs ont été très élevées à 60
millions d'euros en 2012, alors que les investissements ont nettement baissé à 326 millions d'euros, contre 485 millions
en 2011 et 520 millions en moyenne entre 2006 et 2011 du fait d'un important programme de rénovation immobilière.
Ainsi, la dette a été réduite de 95 millions d'euros en 2012 pour atteindre 2,46 milliards d'euros, la dette long terme
(2,34 milliards d'euros) atteignant 33,2% des produits d'exploitation (contre 35,6% en 2011) et 6 années de CAF à fin
2012.
En l'absence des revenus exceptionnels de 2012, nous anticipons une marge opérationnelle légèrement négative entre
2013 et 2015 (jusqu'à -1%), puis légèrement positive en 2016-2017. Ceci reflète notre anticipation d'une très faible
croissance (voire d'une légère réduction) des tarifs hospitaliers (en baisse d'1% en 2013) et des dotations, et le maintien
d'un fort contrôle des dépenses de gestion par la poursuite des efforts d'efficience engagés. Ceci permettrait de
renforcer progressivement la CAF sur la période, qui couvrirait plus de deux fois le remboursement du capital des
emprunts entre 2013 et 2017. Toutefois, ceci est conditionné à certaines décisions de l'Etat, notamment l'évolution des
tarifs et des dotations ainsi que l'indexation des salaires.
Nous anticipons des besoins de financement limités entre 2013 et 2017, grâce aux cessions d'actifs envisagées sur la
période, à un niveau plus modéré d'investissements et au renforcement progressif de la CAF. La dette diminuerait ainsi
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en valeur absolue en 2013 et se stabiliserait globalement ensuite, pour représenter environ 7 ans de CAF en 2017. Ceci
dépend cependant de la capacité à réaliser les cessions d'actifs envisagées et également du niveau d'investissements
sur la période.
Liquidité
L'AP-HP cherche à minimiser ses disponibilités par une gestion active de ses facilités de crédit, dans le cadre d'une
gestion en " trésorerie zéro ". En effet, les disponibilités des EPS sont obligatoirement placées sur un compte au Trésor
et ne génèrent aucun intérêt.
L'AP-HP dispose de trois lignes de trésorerie confirmées d'un plafond total de 150 millions d'euros (renouvelables en
février 2014), et bénéficie aussi de trois contrats revolving disponibles à hauteur d'environ 81 millions d'euros (tous
confirmés au-delà de 2013). L'AP-HP a également accès à des lignes non confirmées, qui ont été utilisées ces dernières
années.
Nous relevons qu'une part importante des flux de trésorerie (entrants et sortants) est prévisible. L'AP-HP a mis en
place fin 2011 des mesures pour réduire son besoin de trésorerie d'exploitation, et l'Etat a également modifié en 2012
le calendrier de versement aux EPS, réduisant leur besoin en fonds de roulement en fin de mois. Ainsi, nous estimons
que les tirages sur les instruments de trésorerie devraient être désormais plus faibles qu'auparavant. Nous anticipons
que les montants disponibles sur les facilités de trésorerie confirmées de l'AP-HP représenteront en moyenne plus de
100% du service de la dette en 2013.
Nous considérons que l'AP-HP bénéficie d'un solide accès aux marchés financiers internationaux, étant l'un des rares
émetteurs ayant réussi à placer avec succès plusieurs émissions obligataires dans des conditions de marché très
restrictives (notamment au dernier trimestre 2008). Enfin, nous estimons qu'en cas de besoin, l'AP-HP recevrait de
manière quasi-certaine un soutien financier extraordinaire et rapide de l'Etat, sous la forme de versements anticipés de
dotations ou d'avances en provenance des organismes de sécurité sociale (à la demande de l'Etat) ou de l'Etat, par
exemple via la Caisse de la dette publique (CDP).
Perspective : Négative
La perspective négative reflète celle de la note d'émetteur long terme de la République Française. Nous jugeons que
l'AP-HP conservera son rôle " critique " pour l'Etat, et que la force et la permanence des liens entre l'AP-HP et l'Etat
resteront " maximales ". Dès lors, nous estimons que la notation de l'AP-HP évoluera comme celle de la République
Française.
Un affaiblissement du rôle de l'AP-HP pour l'Etat, ou de la force de ses liens avec lui, placerait la note de l'AP-HP sous
tension. Ce scénario nous apparaît toutefois très peu probable.
Une probabilité de soutien extraordinaire " quasi certaine " de l'Etat en cas de
besoin
Nous considérons l'AP-HP comme une entité liée et dépendante de la République Française (AA+/Négative/A-1+,
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non sollicitée), et nous utilisons notre méthodologie spécifique (Voir : " Rating Government-Related Entities :
Methodology and Asumptions ", publiée le 9 décembre 2010), afin d'estimer la probabilité de soutien extraordinaire de
l'Etat à l'AP-HP en cas de besoin. Selon nos critères, nous considérons le soutien extraordinaire comme celui qui
pourrait être fourni, au-delà des contrôles et des dispositifs de soutien financiers systémiques existants généralement
pour les hôpitaux publics français.
La combinaison de notre appréciation d'un rôle " critique " de l'AP-HP pour l'Etat ainsi que d'une force et d'une
permanence des liens unissant l'AP-HP et l'Etat que nous jugeons " maximales ", selon notre cadre méthodologique,
nous conduit à estimer la probabilité de soutien extraordinaire de l'Etat comme " quasi-certain ". Dans le cadre de
notre approche méthodologique, ceci nous conduit à aligner la note à long terme de l'AP-HP avec celle de l'Etat. La
perspective négative de l'AP-HP reflète celle de l'Etat.
Un rôle " critique " pour l'Etat
Nous considérons que l'AP-HP remplit un rôle " critique " pour l'Etat en tant que principal hôpital, centre universitaire
d'enseignement et pôle de recherche médical en France.
Créée par une loi de 1849 fusionnant trois anciennes institutions parisiennes en charge de la santé, de l'aide sociale et
des maisons de retraite, l'AP-HP jouit d'un positionnement unique dans le dispositif sanitaire et hospitalier français.
Premier groupe hospitalier français et européen, l'AP-HP est constituée de 37 hôpitaux publics (la plupart situés à Paris
et en Ile de France – région française la plus peuplée et la plus importante économiquement) ainsi que d'une activité
de soins à domicile. Avec plus de 4,7 millions de consultations médicales et un million d'admissions directes par an,
l'AP-HP représente près de 30% de l'offre hospitalière en Ile-de-France (environ 50% à Paris). L'AP-HP possède une
capacité d'accueil dépassant 22 000 lits et elle constitue le premier employeur parisien avec plus de 15 000 personnels
médicaux (équivalent temps plein - ETP) et 69 000 personnels non-médicaux (ETP).
L'AP-HP offre le plus large panel d'activités médicales en France, étant active en médecine, en chirurgie, en
obstétrique, en oncologie, en psychiatrie, en rééducation et soins de suite et disposant d'importants services médicaux
d'urgence (près d'un million de passages par an). C'est la seule institution médicale en France capable d'offrir des
traitements pour certaines maladies rares ou de pratiquer certaines interventions spécifiques.
L'AP-HP est le principal centre de formation médicale en France, gérant 4 centres hospitaliers universitaires (CHU) et
accueillant 34 centres d'enseignement. Ceci constitue un facteur favorable en termes de recrutement de personnels
médicaux, paramédicaux et soignants. C'est également le principal pôle de recherche et de publications médicales.
Ainsi, sur un total de 6 projets à l'échelle nationale, 3 projets de recherche soutenus par l'AP-HP ont été retenus au
titre des instituts hospitaliers universitaires (IHU), bénéficiant de dotations gouvernementales spécifiques. Ceci
constitue également un facteur d'attractivité pour l'AP-HP, notamment auprès des praticiens médicaux.
Nous estimons que la force et la permanence des liens unissant l'Etat et l'AP-HP sont " maximales"
Une forte supervision directe et indirecte de l'Etat sur les activités de l'AP-HP
Depuis mai 2010, l'AP-HP est soumise à la tutelle de l'Agence régionale de santé (ARS) d'Ile-de-France, comme les
autres hôpitaux. Comme dans les autres régions françaises, cet établissement public à caractère administratif de l'Etat
a notamment pour missions de :
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• gérer la politique de santé publique régionale (sécurité sanitaire, mesures préventives, gestion des crises sanitaires,
campagnes de promotion sanitaire) ;
• réguler l'offre sanitaire régionale, qui comprend notamment les soins ambulatoires, le secteur médico-social ainsi
que les activités hospitalières. Cette régulation a une dimension territoriale (encadrer la répartition géographique
des praticiens de santé et des établissements de santé) et financière (contrôle et optimiser les dépenses de santé).
Cela conduit en pratique à un contrôle par l'ARS de la concurrence entre établissements de santé au niveau
régional. En effet, dans le cadre de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) avec les établissements
publics et privés, l'ARS détermine l'offre de soins à l'échelle régionale à travers la délivrance d'autorisations
d'activité, de développement de nouvelles activités ou d'acquisitions d'équipements. L'ARS peut ainsi suspendre des
autorisations, encourager la coopération entre établissements et même créer, fusionner ou fermer certaines activités
ou établissements.
L'Etat contrôle également la concurrence dans la mesure où il fixe les tarifs pour les actes médicaux et chirurgicaux
remboursés aux établissements, pour l'essentiel, par les organismes d'assurance maladie. L'Etat décide aussi, via les
ARS, du niveau de dotations spécifiques dites " MIGAC " versées aux établissements remplissant des missions de
service public, des activités d'enseignement et de recherche et également au titre de l'accompagnement financier de
restructurations d'activités ou de certains investissements. L'Etat a également accru depuis fin 2012 le contrôle des
ARS sur la situation de trésorerie des hôpitaux, qui fait l'objet d'un suivi renforcé.
L'Etat a renforcé ses contrôles financiers sur les établissements de santé, en créant en 2013 le comité interministériel
de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers (COPERMO), associant le Ministère des
affaires sociales et le Ministère de l'économie et des finances. Cette instance a pour missions la supervision des projets
d'investissements les plus significatifs, le suivi de la performance des établissements, ainsi qu'un accompagnement
accru des hôpitaux (principalement publics) présentant une situation financière très dégradée, dans le cadre de plans
de retour à l'équilibre et d'aides aux investissements.
L'Etat dispose d'un pouvoir de veto sur les principales décisions financières de l'AP-HP
Les ARS sont responsables du suivi et du contrôle de la performance budgétaire et médicale des établissements
hospitaliers. En Ile-de-France, l'ARS dispose d'une équipe spécifiquement dédiée au contrôle de l'AP-HP, qui analyse
tous les mois son activité médicale et l'évolution de ses principaux postes de dépenses (notamment le personnel).
L'AP-HP fait l'objet, dans les faits, d'une tutelle spécifique, qui la distingue des autres hôpitaux publics. Son Directeur
général est nommé par décret pris en Conseil des ministres. La Loi 2009-879 " portant réforme de l'hôpital et relative
aux patients, à la santé et aux territoires " (dite " Loi HPST ") prévoit un droit d'opposition des ministres de la Santé et
du Budget sur certaines décisions financières importantes de l'AP-HP. Ainsi, son budget (" EPRD "), son plan
d'investissement et son plan de financement pluriannuel (" PGFP ") sont validés par l'ARS mais seulement après un
préaccord des ministères de la Santé, de la Sécurité sociale et du Budget, qui peuvent les rejeter. Ce processus
particulier – à mettre en relation avec l'importance stratégique et budgétaire de l'AP-HP pour les finances sociales et
l'Etat – confère à l'Etat un pouvoir effectif de veto sur les décisions financières importantes de l'AP-HP.
L'AP-HP est également contrôlée par la Chambre régionale des comptes d'Ile-de-France et par les Contrôleurs
financiers de l'Etat. A l'image des autres hôpitaux publics, ses comptes sont tenus par un comptable public.
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Nous estimons ainsi que l'Etat, directement ou via l'ARS, dispose des outils lui permettant d'identifier en amont les
besoins de soutien financier de l'AP-HP, le cas échéant.
L'Etat est, selon nous, responsable en dernier ressort de la solvabilité de l'AP-HP
Après modification de son statut par la Loi HPST, l'AP-HP est depuis 2010 l'un des 33 centres hospitaliers régionaux
(CHR) français. Un CHR ne peut être créé ou dissous que par un décret gouvernemental. En tant qu'Etablissement
public de santé (EPS), l'AP-HP n'est pas soumise au droit des faillites.
Nous considérons que le statut de l'AP-HP entraîne une responsabilité en dernier ressort de l'Etat sur sa solvabilité,
même si les prêteurs de l'AP-HP n'ont pas de recours direct sur l'Etat en cas de défaillance de l'AP-HP, en l'absence
d'une garantie explicite de l'Etat sur les dettes de l'AP-HP. En effet, le créateur d'un établissement public est
responsable en dernier ressort des obligations de ses établissements publics puisqu'il reprend leurs actifs et passifs
lorsqu'ils sont dissous, en vertu de la Loi du 16 juillet 1980; ceci entraîne selon nous une très forte incitation pour l'Etat
de prévenir et d'anticiper le défaut d'un EPS.
En cas de dissolution d'un EPS, la loi stipule que l'Etat désigne une entité – établissement public ou collectivité locale –
chargée de reprendre l'ensemble de ses passifs et de ses actifs. Dans le cas très improbable de dissolution de l'AP-HP
(ce qui nécessiterait un décret, l'AP-HP étant un CHR), nous considérons que l'Etat - ou un autre EPS relevant de l'Etat
– reprendrait l'ensemble des actifs et des dettes de l'AP-HP, ainsi que ses activités autorisées et son personnel. Nous
sommes renforcés dans cette opinion par une pratique constante lors des dissolutions d'EPS, dont les actifs et passifs
ont été transférés à un autre EPS, plutôt qu'à une collectivité locale. En outre, si jusqu'en 2010 l'AP-HP était
statutairement un établissement public rattaché à la Ville de Paris (AA+/Négative/A-1+), ce n'est désormais plus le
cas puisque l'AP-HP est dorénavant un CHR, c'est-à-dire un établissement public créé par l'Etat. Par ailleurs, au-delà
de ses importantes prérogatives en termes de contrôle et de supervision sur l'AP-HP, l'Etat est responsable en dernier
ressort de l'organisation et des circuits de financement de l'ensemble du système sanitaire français.
Nous estimons qu'en cas de besoin, l'AP-HP recevrait un soutien financier extraordinaire rapide de l'Etat, sous la forme
de versements anticipés de dotations, d'avances en provenance des organismes de sécurité sociale ou d'avances en
provenance de l'Etat, par exemple via la Caisse de la dette publique (CDP).
Un changement significatif du statut de l'AP-HP nécessiterait l'adoption d'une nouvelle législation à cet effet, et nous
estimons une telle perspective comme actuellement improbable. De même, nous n'anticipons actuellement aucune
perspective de privatisation de l'AP-HP, ni d'un changement de son statut conduisant à une diminution des contrôles
de l'Etat ou de sa responsabilité au titre de la solvabilité de l'AP-HP, ou bien à une remise en cause de l'accès de
l'AP-HP à un soutien financier extraordinaire et rapide de l'Etat en cas de tension de liquidité. Tout changement de
statut de l'AP-HP (non anticipé à ce stade) remettant en cause notre opinion selon laquelle le gouvernement lui
apporterait de façon " quasi-certaine " un soutien prompt et suffisant (du fait d'une réduction du rôle critique de
l'AP-HP pour l'Etat et/ou de la force et de la permanence des liens entre l'AP-HP et l'Etat) pourrait placer la note de
l'AP-HP sous pression.
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Des antécédents de soutien de l'Etat
Par le passé, l'Etat a déjà apporté un soutien financier extraordinaire à des hôpitaux publics en cas de besoin. Ceci a
pris la forme de dotations spécifiques, d'avances de trésorerie de la part des organismes de Sécurité sociale ou encore
de versements dans le cadre de contrats pluriannuels de retour à l'équilibre financier signés avec les ARS (ou leurs
prédécesseurs), destinés à restaurer la situation financière des hôpitaux en accordant des subventions en contrepartie
d'engagements de restructuration ou d'amélioration de la productivité. A l'extrême, les tutelles peuvent décider
d'adosser un EPS en difficulté (ou une partie de ses activités) à un autre EPS en meilleure santé financière. Nous
relevons que l'AP-HP a ainsi pu être amenée ces dernières, à la demande des tutelles, à reprendre certaines activités
d'EPS et d'autres structures sanitaires en santé financière et/ou opérationnelle difficile. L'AP-HP participe également à
des dispositifs de coopération/mutualisation avec d'autres établissements, notamment dans le cadre de groupements
de coopération sanitaire (GCS), qui restent cependant limités à ce stade.
Profil opérationnel
Des fondamentaux économiques et une position concurrentielle solides
L'AP-HP est le centre hospitalier régional d'un territoire regroupant plus de 10 millions d'habitants, au sein d'un
territoire démographiquement et économiquement dynamique. Elle représente près de 30% de l'offre hospitalière en
Ile-de-France et environ 50% à Paris).
Une part importante des recettes de l'AP-HP (38% en 2012) provient de crédits liés à la tarification à l'activité (" T2A ").
Le modèle de financement à l'activité s'applique aujourd'hui aux activités médicales, chirurgicales et obstétriques. Il se
fonde sur l'activité médicale réalisée par l'hôpital, avec des tarifs nationaux, appliqués pour chaque acte, fixés chaque
année par le gouvernement et appliqués à tous les hôpitaux. Calculés en tenant compte de coûts nationaux moyens
pour chaque acte, ces tarifs sont toutefois plus élevés pour les hôpitaux publics que les hôpitaux privés à but lucratif
(en vertu d'une double échelle tarifaire). Avant 2005, le financement des hôpitaux publics était essentiellement assuré
par des dotations indexées chaque année par décision gouvernementale.
La montée en charge de la T2A a été progressive entre 2005 et 2012, pour permettre un ajustement budgétaire graduel
aux hôpitaux ayant une structure de coûts plus élevée que la moyenne et qui auraient fait face à de fortes tensions
budgétaires et financières si la réforme avait été appliquée immédiatement. Un coefficient majorant - progressivement
réduit et totalement supprimé en 2012 - a ainsi été appliqué aux tarifs de certains hôpitaux pour faciliter cet
ajustement. L'AP-HP a bénéficié de ce dispositif, avec le troisième coefficient multiplicateur le plus élevé parmi les
CHR.
Les paiements de T2A proviennent de l'assurance-maladie (via les CPAM). Pour autant que les activités réalisées et les
coordonnées de patients aient été correctement et exhaustivement entrées (" codées ") dans les systèmes
d'information, ceci limite fortement l'exposition de l'AP-HP au risque de paiement des patients, les compléments de
paiement en provenance des patients provenant essentiellement de compagnies d'assurances et de mutuelles. La
Direction de l'AP-HP souhaite renforcer les dispositifs de codage et de facturation, ce qui devrait réduire les impayés et
les besoin en fonds de roulement associés. En 2012, 54 millions d'euros (soit 0,8% des recettes d'exploitation de
l'AP-HP) provenaient de facturations liées à des années antérieures à 2012 (" lambdas "), du fait de transmissions
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tardives aux organismes payeurs.
Si la croissance de l'activité médicale de l'AP-HP a été limitée en 2010 et 2011, à environ 1% par an, elle s'est
redressée en 2012 (2%), notamment sous l'effet de réouvertures d'établissements après travaux. La progression des
soins à domicile a été forte en 2012, avec une croissance de 15% contre une anticipation initiale de 10%.
Outre ces recettes de T2A, l'AP-HP reçoit des financements complémentaires en provenance de l'assurance maladie,
sous la forme de dotations spécifiques pour les soins de long séjours et la psychiatrie (" DAF ", 9% des recettes en
2012). L'AP-HP touche également des dotations spécifiques (" MIGAC ", 17% des recettes en 2012) pour ses missions
de service public, ses activités de recherche et d'enseignement ainsi qu'au titre de ses investissements et de la
réorganisation de ses activités. Ces dotations font l'objet de négociations fréquentes entre l'AP-HP et les tutelles (ARS
et ministère).
Nous anticipons une croissance plus faible des revenus d'activité de l'AP-HP entre 2013 et 2016, à hauteur de 1% à
1,5% par an, au regard de perspectives d'augmentation limitées de l'activité, et de la très faible croissance attendue des
tarifs fixés par l'Etat et des dotations.
Gestion et gouvernance
L'AP-HP est gérée comme une entité unique composée d'un siège et de 37 hôpitaux en Ile-de-France (regroupés
depuis 2009 en 12 groupes hospitaliers universitaires), ainsi que des 4 établissements hors Ile-de-France et un
département en charge de l'activité d'hospitalisation à domicile. Fonctionnant comme une " holding ", le siège est la
seule entité ayant le statut légal d'établissement public de santé. Le siège est notamment en charge des décisions
stratégiques, de la planification opérationnelle (y compris la gestion des ressources humaines) et financière et de la
gestion du financement (dette, trésorerie), les hôpitaux étant principalement responsables de la gestion de leur activité.
La supervision de l'Etat sur la gestion de l'AP-HP s'est renforcée à partir de 2010, en application de la Loi HPST. En
effet, le Directeur général de l'AP-HP, nommé par l'Etat, a désormais des pouvoirs plus étendus en termes de gestion,
notamment en ce qui concerne les décisions budgétaires et financières, et il conduit les négociations avec l'ARS. La
Directrice générale actuelle, Mireille Faugère, a été nommée en octobre 2010. Le Directoire de l'AP-HP est composé
de 9 membres ; présidé par la Directrice générale, qui nomme 4 de ses membres, il a essentiellement un rôle
consultatif. Le Conseil de Surveillance de l'AP-HP est composé de 16 membres (dont 6 nommés par l'Etat et l'ARS, 5
désignés par les collectivités locales et 5 désignés par le personnel de l'AP-HP) ; il délibère sur la stratégie et contrôle
la gestion de l'AP-HP.
Profil financier
Performance financière: des besoins de financement désormais plus limités grâce à un plan
d'investissement modéré, au renforcement progressif de l'autofinancement et aux cessions d'actifs
En 2012, la marge opérationnelle de l'AP-HP est redevenue positive à 1,1% des produits d'exploitation (contre -0,3%
en 2011). Ce résultat confirme l'amélioration observée depuis 2009 sous l'effet d'un fort contrôle des dépenses
d'exploitation, même si la performance de 2012 tient également à des produits exceptionnels (notamment des
remboursements fiscaux et des encaissements au titre d'exercices antérieurs). Les soldes budgétaires de l'AP-HP
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s'étaient dégradés depuis 2004, suite à la montée en charge de la tarification à l'activité (T2A), qui porte depuis 2008
sur 100% des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), constituant une part importante des recettes de
l'AP-HP. Confrontée à une productivité inférieure à la moyenne, l'AP-HP a bénéficié d'un mécanisme d'ajustement
compensant l'impact de la convergence tarifaire, qui a disparu en 2012. Cette réduction a été en partie compensée par
l'amélioration des pratiques de codage de l'activité, par le contrôle des dépenses de gestion et par l'augmentation de
dotations au titre des missions d'intérêt général. Toutefois, la marge opérationnelle a été légèrement négative sur la
période 2009-2011 (-0,7% en moyenne)
L'amélioration de la marge opérationnelle en 2012 a renforcé la capacité d'autofinancement (CAF) à 409 millions
d'euros, couvrant largement (215%) le remboursement de la dette. Les cessions d'actifs ont été très élevées à 60
millions d'euros en 2012, alors que les investissements ont nettement baissé à 326 millions d'euros, contre 485 millions
en 2011 et 520 millions en moyenne entre 2006 et 2011 du fait d'un important programme de rénovation immobilière.
Ainsi, la dette (long terme et court terme) a été réduite de 95 millions d'euros en 2012, pour atteindre 2,46 milliards
d'euros. La dette long terme (2,34 milliards d'euros) représentait 33,2% des produits d'exploitation (contre 35,6% en
2011) et 6 années de CAF à fin 2012.
En l'absence des revenus exceptionnels de 2012, nous anticipons une marge opérationnelle légèrement négative entre
2013 et 2015 (–à hauteur d'environ 1% des produits d'exploitation), puis légèrement positive en 2016-2017. Ceci reflète
notre anticipation d'une très faible croissance (voire d'une légère réduction) des tarifs hospitaliers (en baisse d'1% en
2013) et des dotations, et le maintien d'un fort contrôle des dépenses de gestion par la poursuite des efforts d'efficience
engagés. Ceci permettrait de renforcer progressivement la CAF sur la période, qui couvrirait plus de deux fois le
remboursement du capital des emprunts entre 2013 et 2017. Toutefois, ceci est conditionné à certaines décisions de
l'Etat, notamment l'évolution des tarifs et des dotations ainsi que l'indexation des salaires.
Nous anticipons des besoins de financement limités entre 2013 et 2017, grâce aux cessions d'actifs envisagées sur la
période, à un niveau plus modéré d'investissements et au renforcement progressif de la CAF. Après avoir connu une
forte augmentation suite aux lourds investissements réalisés entre 2006 et 2011, la dette de l'AP-HP diminuerait ainsi
de nouveau en 2013 et se stabiliserait ensuite, pour représenter environ 7 ans de CAF en 2017. Ceci dépend cependant
de la capacité à réaliser les cessions d'actifs envisagées et également du niveau d'investissements sur la période.
Une flexibilité budgétaire limitée
Nous estimons que la flexibilité budgétaire de l'AP-HP est très limitée. Hormis des mesures d'amélioration du codage
des activités et la mise en place de prestations spécifiques (séjours d'étrangers, facturation de chambres individuelles,
prestations pour le compte d'autres établissements), elle ne dispose pas de leviers forts sur ses recettes, les tarifs et
dotations étant fixés par l'Etat et le niveau d'activité étant exogène.
Les dépenses de fonctionnement sont largement rigides, le personnel représentant le premier poste de charges (63%
des dépenses de fonctionnement en 2012) suivies par les achats de biens et services. L'AP-HP a fortement encadré
l'augmentation de ses dépenses de personnel ces dernières années, notamment le personnel administratif dans le
cadre de la réorganisation des services et d'importants départs en retraite. Nous estimons enfin que le plan
d'investissement n'offre pas de marge de manœuvre significative, au regard des besoins d'entretien, rénovation et
sécurisation des bâtiments et d'acquisitions de matériels et équipements.
3 SEPTEMBRE 2013 10

Une stratégie financière visant à améliorer structurellement la productivité et contrôler les coûts et
l'endettement, mais largement sujette aux décisions de l'Etat
La stratégie financière de l'AP-HP se concentre sur l'amélioration de l'efficience et le contrôle des coûts pour renforcer
structurellement les marges budgétaires. Dans le cadre de son plan financier à moyen terme (PGFP), l'AP-HP cible une
marge opérationnelle positive à partir de 2015. Ceci implique notamment un fort contrôle des dépenses de personnel
et des achats, un renforcement des systèmes d'information (codage et reporting de l'activité), une réduction des
investissements (à environ 375 millions d'euros par an en moyenne, contre 520 millions entre 2006 et 2011) ainsi que
certaines cessions d'actifs. L'objectif de la Direction de l'AP-HP reste également de limiter son endettement à 30% de
ses recettes à l'horizon 2016.
Nous considérons que la réussite du plan est grandement soumise aux décisions de l'Etat, notamment en ce qui
concerne : l'évolution des tarifs, des dotations (MIGAC comprises), des salaires de la fonction publique hospitalière
ainsi que les autorisations d'activité, les demandes de restructurations de l'offre et de coopération avec d'autres
structures hospitalières, dans le cadre de la déclinaison du plan régional de santé adopté fin 2012.
Après avoir été l'objet de critiques sévères – notamment de la part de la Cour des comptes, les pratiques budgétaires et
comptables de l'AP-HP ont été renforcées. L'AP-HP souhaite faire certifier ses comptes par un auditeur externe d'ici
2014.
Une gestion de la dette et de la trésorerie prudente
Nous estimons que la stratégie d'emprunt de l'AP-HP est prudente. Sa dette à long terme est seulement composée
d'emprunts simples (“plain vanilla”). L'AP-HP n'a pas d'exposition au risque de change car elle a entièrement couvert
ses risques de change à travers des swaps lors de ses émissions obligataires. L'AP-HP n'a pas d'objectif spécifique
quant à la structure de sa dette, mais elle a récemment décidé de cristalliser une partie de sa dette à taux variable:
ainsi, au 31 décembre 2012, près de 65% de sa dette totale (y compris à long terme renouvelable lignes) était à taux
fixe (contre environ 50% fin 2010), le reste étant à taux variable.
La politique d'emprunt de l'AP-HP consiste en un arbitrage constant entre les prêts bancaires à long terme et les
émissions obligataires, la dette étant utilisée uniquement pour financer les dépenses d'investissement. L'AP-HP n'a pas
d'objectif fixé en ce qui concerne la répartition de sa dette entre émissions obligataires et prêts bancaires. Jusqu'en
2000, les emprunts de l'AP-HP étaient uniquement constitués de prêts bancaires. Sa première émission obligataire
remonte à 2000 et ses premières émissions dans le cadre de son programme EMTN remontent à 2006.
Reflet de son recours à des obligations obligataires in fine, le profil d'amortissement de la dette de l'AP-HP est
irrégulier à moyen terme. Mais le risque de refinancement associé est, selon nous, atténué par un accès excellent au
marché obligataire. Même en période de tensions très fortes des marchés de capitaux internationaux, l'AP-HP a pu
émettre avec succès des obligations dans le cadre de son programme EMTN: au dernier trimestre de 2008, elle a ainsi
émis six obligations à moyen terme (d'une maturité entre 6 et 10 ans) pour 456 millions d'euros. En outre, nous
estimons que l'AP-HP peut utiliser ses emprunts renouvelables et ses lignes de liquidité pour préfinancer ses
remboursements des prêts bancaires et ses tombées obligataires.
Si l'AP-HP a signé fin 2010 deux contrats de partenariat public-privé (PPP) pour des montants limités, elle ne prévoit
pas actuellement de financer de nouveaux projets à travers les PPP.
3 SEPTEMBRE 2013 11

La gestion de trésorerie de l'AP-HP vise à sécuriser le financement et à minimiser ses disponibilités par une gestion
active de ses facilités de crédit, puisque dans le cadre légal français, les disponibilités des EPS sont placées auprès du
Trésor Public et ne génèrent, en règle générale, aucun produit d'intérêt. Le groupe arbitre ainsi entre ses lignes de
trésorerie et ses contrats de prêts revolving.
Nous estimons que les risques associés aux engagements hors bilan de l'AP-HP (litiges) sont limités à ce stade.
AP-HP - Synthèse de la notation
Tableau 1
Synthèse de la notation de l'AP-HP
Entité de rattachement République Française
Notation de l'entité de rattachement AA+/Négative/A-1+ (non sollicitée)
Rôle Critique
Force et permanence des liens Maximales
Probabilité de soutien extraordinaire Quasi certaine
Notation de l'AP-HP AA+/Négative/--
AP-HP - Statistiques financières
Tableau 2
Assistance Publique - Hopitaux de Paris - Statistiques financières
2007 2008 2009 2010 2011 2012
(Millions d'euros)
Recettes d'exploitation (retraitées) 6252 6605 6567 6634 6608 6754
Charges d'exploitation (retraitées) 6316 6563 6645 6672 6626 6682
Résultat d'exploitation (27) 42 (78) (37) (18) 72
Capacité d'autofinancement 281 256 328 280 382 409
Résultat net (14) 11 (75) (103) (72) (21)
Dépenses d'investissements 592 564 592 533 465 326
Remboursement d'emprunts 191 183 209 102 113 191
Nouveaux emprunts 354 590 511 339 422 96
Dette financière (long terme et court terme) au 31 décembre 1178 1724 1967 2312 2443 2462
EBE/charges d'intérêts (x) 7,8 5,1 5,9 5,1 5,2 5,7
CAF/Dette (%) 23,9 14,8 16,7 12,1 15,6 16,6
Dette long terme/revenus totaux (retraités) 18,2 23,3 27,9 32,6 35,6 33,2
Tableau de financement
Besoins de financement 689 747 826 363 578 517
Remboursement d'emprunts 191 183 209 102 113 191
Dépenses d'investissements 497 564 592 533 465 326
Autres 1 0 25 0 0 0
3 SEPTEMBRE 2013 12

Tableau 2
Assistance Publique - Hopitaux de Paris - Statistiques financières (cont.)
Ressources de financement 679 882 883 720 746 611
Capacité d'autofinancement 281 256 328 280 382 409
Nouveaux emprunts 354 590 511 422 339 96
Dotations et subventions 35 9 11 5 17 45
Autres (dont cessions d'actifs) 9 27 33 13 8 61
Besoin (excédent) en fonds de roulement (10) 135 57 84 168 94
Source: Comptes de l'AP-HP (consolidés) retraités par Standard & Poor's
3 SEPTEMBRE 2013 13

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3 SEPTEMBRE 2013 14

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