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![Antibiothérapie
L’étude pivot, référence de toutes les recommandations nationales et internationales est celle
d’Anthonisen, menée chez des patients BPCO en exacerbation, qui a montré un bénéfice de
l’antibiothérapie si les trois critères étaient présents (augmentation de la dyspnée, du volume
de l’expectoration et de la purulence des expectorations) ; ce bénéfice était moindre si deux
critères étaient présents et l’efficacité de l’antibiothérapie devenait égale au placebo chez les
patients présentant un seul critère.
Sur le plan clinique on retient la présence de 2 ou 3 critères d’Anthonisen pour parler d’une
origine bactérienne.
A noter que la fièvre n’est pas prédictive d’une origine bactérienne ; néanmoins, sa
persistance au delà de 3-5 jours doit faire éliminer une pneumonie (radiographie thoracique).
Ainsi l’antibiothérapie, lorsqu’elle est indiquée, est probabiliste.
L’antibiotique choisi doit être actif sur les germes supposés présents dans les bronches des
patients BPCO.
Ainsi en présence d’au moins 2 critères d’Anthonisen (purulence des crachats + dyspnée et/ou
augmentation du volume des crachats), l’antibiothérapie doit être envisagée chez les malades
obstructifs.
-chez les patients peu obstructifs (VEMS35%), on peut proposer :
Telithromycine
Pristinamycine
Amoxicilline
-chez les patients sévères et/ou à risques [-VEMS35%-hypoxémie au repos; présentant des
exacerbations fréquentes4/an; porteurs de comorbidités ou d’antécédents de pneumonie] une
antibiothérapie élargie est préconisée :
Amoxicilline-acide clavulanique
Fluoroquinilones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine, mefloxacine)
La Ciprofloxacine est utilisée uniquement dans les situations ou Pseudomonas aeruginosa
est impliqué ou risque de l’être.
La durée de traitement recommandée est de 7 à 10 jours. Des durées plus courtes sont
proposées pour certains antibiotiques (Ketek,5j - Pyostacine,4j) avec une bonne efficacité à
court terme.
Autres traitements de L’exacerbation
-Les Bronchodilatateurs inhalés sont recommandés en raison de leur efficacité sur les
symptômes.
-L’Oxygénothérapie est recommandée et doit être utilisée sous surveillance : faible débit
permettant d’obtenir une SpO290% (sans dépasser 94%) et en évitant une majoration de
l’hypercapnie. De ce fait l’oxymétrie transcutanée n’est pas suffisante pour cette surveillance
et la pratique de gazométrie sanguine (pH, Pco2) s’avère indispensable.
-Les Corticoïdes utilisés sur une durée limitée peuvent apporter un bénéfice « marginal » chez
certains patients sévères avec, néanmoins, le risque d’effets secondaires non négligeables.
-Le Drainage bronchique de désencombrement est recommandé au cours des exacerbations.
En cas de décompensation sévère l’utilité et l’inocuité de ce drainage est «discutable» en
attendant des preuves plus convaincantes par des travaux de recherche spécifiques.
-Les Antitussifs et les Neurosédatifs sont contre-indiqués ; les mucomodificateurs n’ont pas
fait la preuve d’une efficacité significative, et de ce fait ne sont pas recommandés.
-La prévention de la Maladie Thromboembolique est justifiée.](https://image.slidesharecdn.com/semestredhiver2011-2012-111023084645-phpapp02/85/Semestre-d-hiver-2011-2012-21-320.jpg)
Semestre d'hiver 2011 2012.
- 1. Semestre d’hiver Liste desréférents pédagogiques pour l’enseignement aux internes. Liste des cours aux internes semestres d’hiver. Numéros utiles. Réunions collégiales des différents services. Protocoles médicaux. Protocoles d'antibiothérapie. Page 1
- 2. Protocoles médicaux horsantibiothérapie Liste des protocoles médicaux en dehors de l'antibiothérapie Aide à la prescription des AVK Bronchite aiguë de l'adulte hors BPCO Choc cardiogénique Exarcerbation BPCO Gravité OAP (has 2006) Hemorragie digestive HTA aux urgences Imagerie pour les urgences de l'adulte Indications coro en urgence Infection sur KT central Infections urinaires Neutropénie fébrile de l'adulte Prévention 2ndaire AVC Prise en charge initiale AVC Protocole douleur thoracique. Protocole de transfusion onco Protocole malaise Suspicion AVC Suspicion EP VNI. Retour Page 1
- 3. Liste des protocolesd'antibiothérapie Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse Guide d'antibiothérapie version 2011 Principales situations cliniques où l’antibiothérapie n’est pas recommandée Infections de l’arbre urinaire chez l’adulte, Infections urinaires chez le sujet âgé de + 75 ans Bronchite aiguë et exacerbations de broncho-pneumopathie chronique obstructive, Pneumopathies infectieuses communautaires de l’adulte Infections peau et tissus mous : Erysipèle, dermohypodermite, pyodermite, infection par inoculation et morsures Diarrhée aigue et Colite à Clostridium difficile Méningites bactériennes et méningo-encéphalites herpétiques Endocardites infectieuses Infections intra-abdominales : sigmoïdite diverticulaire, cholécystite, infection du liquide de l’ascite, péritonite Aplasie fébrile Etats septiques sévères Infections chez le sujet splénectomisé : Prophylaxie Paludisme SIDA : le traitement curatif de la Pneumocystose pulmonaire et de la Toxoplasmose cérébrale Infections génitales masculines et féminines AES Professionnel et Sexuel Antibiotiques d’utilisation courante chez l’enfant (hors nouveau-né) : Posologies Infection du pied chez le diabétique Fièvre chez le transplanté rénal Sinusite de l'adulte Retour Page 1
- 4. Liste des coursaux internes semestres d’hiver Les cours ont lieu le mercredi après midi de 14h30 à 16h en salle de staff de cardiologie au 4em étage sur le site Louis Pasteur. Ils se veulent avant tout des échanges de pratique reposant sur des cas cliniques. Votre présence est importante pour ne pas décourager la bonne volonté des différents intervenants ! Si une date ne convient pas à plusieurs d’entre vous merci d’en avertir le Dr Thuaire Christophe en cardiologie (cthuaire@ch-chartres.fr) Date Cours 9 novembre 2011 Urgences rythmologiques (Dr Gorka) Douleur thoracique aux urgences (Dr Thuaire) 16 novembre 2011 23 novembre 2011 Les états de choc (Dr Lherm) 30 novembre 2011 Ischémie aiguë de membre aux urgences (Dr Demicheli) 7 décembre 2011 Les urgences digestives (Dr Chaouchi) 14 décembre 2011 Malaises aux urgences, point de vue de l’urgentiste (Dr Maisonnier) 21 décembre 2011 Soins palliatifs : enjeux pour l'interne (Dr Demadet) 4 janvier 2012 Urgences neurologiques (Drs Botev et Bohotin) Malaises aux urgences, point de vue du cardiologue (Dr Bayle) 11 janvier 2012 18 janvier 2012 Risque iatrogène, pharmacovigilance (Dr Le Gall) 25 janvier 2012 Dysnatrémies, troubles métaboliques, ins. rénale aux urgences (Dr Pruna) 1 février 2012 Prise en charge de la douleur (Dr Hamrouni) 8 février 2012 Etats septiques sévères (Dr Ouchenir) 15 février 2012 Imagerie de l’adulte en urgences : les bonnes indications et le bon timing (Dr Urvoas) 22 février 2012 Antibiothérapie aux urgences (Dr Darasteanu) Le Dr Ould Hennia propose des séances de rhumatologie pratique sur fantôme d’articulation pour examen et infiltration si un groupe d’au moins 3 internes est intéressé. Dans ce cas, « s’inscrire » auprès du Dr Ould Hennia en rhumato DECT 7320 ou du Dr Thuaire en cardiologie. Retour Page 1
- 5. Liste des référentspédagogiques pour l’enseignement aux internes Dr Aude Chartier Médecine interne Neurologie 5em étage DECT 7244 Secrétariat poste 3765 achartier@ch-chartres.fr Dr Olivier Raffy Pneumologie 4em étage Bip 60028 Secrétariat poste 1880 oraffy@ch-chartres.fr Dr Thierry Lherm Réanimation polyvalente RdC DECT 7214 Secrétariat poste 3073 tlherm@ch-chartres.fr Dr David Poubel Urgences RdC DECT 7315 Espace soins infirmiers 1016 dpoubel@ch-chartres.fr Dr Christophe Thuaire Cardiologie 4em étage Bip 60314 Secrétariat poste 3265 cthuaire@ch-chartres.fr Retour Page 1
- 6. Numéros utiles 7210 DECT REANIMATEUR DE GARDE 7163 DECT CARDIOLOGUE DE GARDE 1163 LABORATOIRE BIOCHIMIE 3046 SECRETARIAT UF MICROBIO- HEMATOLOGIE 1721 SALLE DE COMMANDE SCANNER 3187 MELLE LEGOUT PERSONNEL MEDICAL Principaux numéros abrégés Centre Hospitalier de BLOIS 8092 Centre Hospitalier de CHATEAUDUN 8069 Centre Hospitalier de DREUX 8066 Centre Hospitalier de NOGENT LE ROTROU 8071 Centre Hospitalier d'EVREUX 8125 Centre Hospitalier Régional ORLEANS LA SOURCE 8060 Centre Hospitalier Universitaire LE MANS 8062 Centre Hospitalier Universitaire TOURS 8061 SAMU 28 8337 Scintigraphie (CISEL) 4500 Retour Page 1
- 7. Réunions collégialles desdifférents services N’hésitez pas à assister, selon vos centres d’intérêt et vos disponibilités, au staff des différents services dont vous avez la liste dans le tableau ci-dessous. Il est préférable de vous inscrire 24- 48h avant auprès du médecin contact listé en face de chaque staff. Réunion Date et heure Lieu Contact médical ème Dr J. Grimaud DECT Staff neuro mardi 9h salle de neuro-rhumato, 5 7219 Dr JP. Durand DECT Staff orthopédie vendredi de 8h à 9h30 salle de staff d’ortho, 2ème 7227 Dr R. Guterman DECT Staff chir viscérale jeudi de 8h à 9h salle de staff ortho 2em 7225 Staff médico-chir cardio lundi 9h salle de cardiologie 4em Dr F. Albert DECT 7220 ème Staff Onco-gastro (RCP) mardi 11h30 salle de staff de Med A, 5 Dr H. Levecq Bip 60094 Staff hémato 1 jeudi sur 2 salle de visioconférence CISEL Dr M. Maigre Bip 60073 mardi 8h30 (staff Staff pneumo chirurgical) ou 9h en salle de staff pneumo 4em Dr O.Raffy DECT 7295 alternance Staff néphro Jeudi 9h salle de staff batiment néphro rdc Dr C. Jouzel DECT 7630 Staff Gastro-medecine ème vendredi 13h45 salle de staff de Med A, 5 Dr A. Herber Bip 60344 int Staff soins palliatifs mardi 14h45 salle de staff onco Dr F. Duriez Bip 60075 onco Staff réanimation du lundi au vendredi salle de staff réa Dr P. Kalfon DECT 7213 médicale 8h45 Centre de documentation Vous pouvez contacter Mme Pisot pour vos recherche bibliographique par mail : cdi-ifsi@ch-chartres.fr Activité de plateau technique Vous pouvez assister, sous réserve de l’accord de votre chef de service, aux différentes activités du plateau technique de cardiologie : coronarographie, angioplastie, rythmologie interventionnelle, artériographie, échographie trans-thoracique et trans-oesophagienne. Pour cela, contacter Dr Thuaire Christophe (cthuaire@ch-chartres.fr) Retour Page 1
- 8. Antivitamine K chezles patients > 70 Conduite à tenir en cas d’hémorragie ans, poids ≥ 40 kg menaçante sous A.V.K (exemple type : Coumadine 2 mg® cp bisécables hématome cérébral) si TP initial > 70 % Arrêt de tout anticoagulant Posologie : - 1ère prise = J0 : 2 cp (soit 4 mg) à 18 h P.P.S.B (Kaskadil®) Aide à la prescription - 2ème prise = J1 : 2 cp (soit 4 mg) à 18 h Pic en 10 minutes des AVK dans la - 3ème prise = J2 : 2 cp (soit 4 mg) à 18 h fibrillation Adaptation posologique pour un INR cible entre 2,0 et 3,0 : Demi-vie 5 à 6 heures auriculaire non valvulaire • 1er contrôle à J3 le matin pour adapter la 4e prise du Dose 25 UI/kg de facteur IX soit 1 ml/kg soir : - INR < 1,3 : augmenter la posologie à 2 cp ½/j (5 mg) Administrer simultanément Vit K 10 mg IVL Objectif : INR 2 à 3 - 1,3 ≤ INR < 1,5 : maintenir la posologie à 2 cp/j (4 mg) - 1,5 ≤ INR < 1,7 : diminuer la posologie à 1 cp ½/j (3 mg) Contrôle INR à 30 min et réadministrer Kaskadil® si - 1,7 ≤ INR < 1,9 : diminuer la posologie à 1 cp/j (2 mg) INR ≥ 1.5 - 1,9 ≤ INR < 2,5 : diminuer la posologie à 1/2 cp/j (1 mg) - INR ≥ 2,5 : arrêt jusqu’à INR ≤2,5 puis 1/2 cp/j (1 mg) P.F.C 15 ml/kg éventuellement si hémorragie massive • 2em contrôle à J6 : avec perte volumique. - INR ≤ 1,6 : augmenter la posologie de ½ cp (1 mg) - 1,6 ≤ INR ≤ 2,5 : ne pas modifier la posologie Objectif : I.N.R = 1. - 2,5 < INR ≤ 3,5 : Service de Cardiologie Avril 2011 si posologie ≥ à 1 cp (2 mg) : diminuer de ½ cp (1 mg) si posologie = ½ cp (1 mg), maintenir à ½ cp (1 mg) Et surveiller l’INR dans les 24-48h. Conduite à tenir en cas d’un surdosage - INR > 3,5 : supprimer prochaine(s) dose(s) jusqu’à INR < Bibliographie 3 puis réduire doses ultérieures. sans saignement majeur INR cible 2-3 H.A.S 2008 • Contrôles suivants : toutes les 48 ou 72 h jusqu'à INR < 5 Sauter une ou plusieurs prises, l'obtention de l'équilibre (2 INR successifs entre 2,0 et surveillance INR 1x/j jusqu’à < 3. Comité du Médicament – Hôpital Charles Foix 3,0) ; adapter les doses par paliers de 1/2 cp (1 mg) et Réduire la dose de 1 mg à la reprise. (Juin 2010) attendre 1 semaine pour décider d’une nouvelle augmentation de dose V. Siguret Ann Biol Clin 2006 ; 64 (3) : 245-51 INR entre 5 et 10 idem + administration de Vit Relais héparine-AVK : arrêt héparine dès que INR > 2 K 1 ou 2 mg per os Guidelines for the management of atrial INR≥ 10 arrêt AVK, vit K 5 mg per os ; <INR fibrillation ESC 2010 Surveillance ultérieure : INR 1x /sem pendant 1 mois puis 1x /15 j 12 heures après et de nouveau Vit K Surveillance accrue si modification du ttt si nécessaire. surveillance INR 1x/j associé ou pathologie intercurrente jusqu’à < 3. Réduire la dose de moitié à la reprise.
- 9. Risque hémorragique : Aide à la décision Estimation du risque d’AVC embolique Score HAS-BLED dans l’ACFA : score CHADS2-DS2-VASc Nombre de ACFA depuis moins de 48h, cardioversion Lettre Caractéristique clinique points (médicamenteuse ou choc électrique) possible Facteur de risque Score Hypertension sous HBPM sans majoration du risque H 1 PAsyst > 160 mmHg embolique. La poursuite d’un traitement Ins Cardiaque Anomalie des fonctions anticoagulant se décide ensuite sur les facteurs 1 A hépatique ou rénale (1 point 1 ou 2 de risque thrombo-emboliques. FE ≤ 40% pour chaque) HTA 1 S Stroke (A.V.C) 1 Score CHADS2-DS2-VASc 2 : indication aux AVK (coumadine de préférence) ; si le score Age ≥ 75 ans 2 B Bleeding (Saignement) 1 HAS-BLED est ≥ 3 : AVK ou aspirine sous surveillance rapproché ou pas de traitement. Age 65-74 ans 1 L Labilité des INRs 1 Score CHADS2-DS2-VASc = 1 : soit AVK soit Aspirine 75-325mg avec préférence AVK. Diabète 1 E Elderly (age > 65 ans) 1 Drogue : anti plaquettaires / Score CHADS2-DS2-VASc = 0 : soit Aspirine AVC / AIT / Embolie systémique 2 D AINS ou alcool (1 point pour 1 ou 2 75-325mg soit rien avec préférence pour rien. chaque) Artériopathie 1 Score ≥ 3 : haut risque hémorragique Anticoagulants et angioplastie coronaire Femme 1 HAS-BLED score 0–2 SCA : 6 mois de trithérapie* puis bithérapie* Score Risque d'AVC en %/an jusqu’à 12 mois puis AVK à vie 0 0,0% Programmée : Stents nus : 1 mois de 1 1,3% trithérapie* puis AVK à vie Stents actifs : 3 à 6 mois de 2 2,2% trithérapie* puis bithérapie* jusqu’à 12 mois puis 3 3,2% AVK à vie 4 4,0% HAS-BLED score ≥3 éviter stent actif 5 6,7% SCA : 4 semaines de trithérapie* puis 6 9,8% bithérapie* jusqu’à 12 mois puis AVK à vie Programmée : 2 à 4 semaines de trithérapie* 7 9,6% puis AVK à vie. 8 6,7% 9 15,2% *trithérapie = AVK (INR 2-2.5) + Aspirine≤100mg + clopidogrel 75mg. *bithérapie = AVK (INR 2-2.5) + clopidogrel 75mg Retour Page 1 (ou Aspirine 100mg/j) Retour Page protocoles médicaux
- 10. BRONCHITE AIGUË (adulte sain – BPCO exclue) Drs C.Sleiman – M.Chabaud-Mayer – F.Duriez Hôpitaux de CHARTRES – 22/02/2005 La bronchite aiguë (BA) est un problème de santé publique très fréquemment rencontré en médecine praticienne : -classée dans le top-10 des diagnostics les plus fréquents en médecine générale -pèse lourdement sur les coûts de la santé par la consommation d’antibiotiques et l’absentéisme qu’elle engendre Bien qu’elle soit, chez l’adulte sain, d’évolution habituellement bénigne, la BA peut engager le pronostic vital chez des sujets « à risque », âgés, débilités ou porteurs d’insuffisances viscérales. Microbiologie : -chez l’adulte sain, l’étiologie virale domine très largement, jusqu’à 95% des cas (Adénovirus, Rhinovirus, Myxovirus influenzae et Parainfluenzae, Coxsakie, Coronavirus et Virus Respiratoire Syncytial). -S. Pneumoniae et Haemophilus Influenzae sont très rarement à l’origine de BA chez l’adulte sain ; alors que les germes intra-cellulaires (Mycoplasme et Chlamydiae) seraient présents dans 5 à 10% des BA. Diagnostic positif : Le diagnostic de BA est le plus souvent facile et repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique. -le sujet présente une toux souvent invalidante, insomniante et responsable de douleurs thoraciques pariéto-musculaires. -il existe une fièvre (inconstante et modérée) et une expectoration purulente. -ce tableau est souvent précédé par des signes infectieux des voies aériennes supérieures. -la radiographie du thorax n’est pas indiquée en première intention. -l’analyse bactériologique des expectorations n’a aucun intérêt. Diagnostic différentiel : La symptomatologie de la BA doit s’amender en 7 à 10 jours. En cas d’évolution plus longue, d’autres diagnostics sont alors à éliminer : -pneumonie infectieuse -pathologie tumorale bronchique -hyper-réactivité bronchique post-virale
- 11. -maladie asthmatique Traitement : -chezl’adulte sain, sans maladie respiratoire sous-jacente, plus de 95% des épisodes de BA sont donc d’origine virale; l’abstention de toute antibiothérapie est la règle. La majorité des praticiens continue de prescrire des antibiotiques dans la BA malgré les recommandations des experts à l’encontre de cette pratique. Une méta-analyse récente incluant plus de 750 patients âgés de 8 à 65 ans (fumeurs et non fumeurs), dans 9 études randomisées, a montré un effet bénéfique très modeste dans les groupes recevant une antibiothérapie par rapport aux groupes recevant un placebo dans la BA, au prix d’un nombre d’effets indésirables très élevé chez les antibiothérapés (nausées, vomissements, céphalées, éruptions cutanées, vaginites…). L’utilisation inappropriée d’antibiotiques conduit à une augmentation des résistances bactériennes, notamment des agents pathogènes retrouvés chez des patients «communautaires», comme le S. Pneumoniae et l’Haemophilus. D’autre part, le coût de ces antibiotiques non-justifiés et leurs effets indésirables ne font qu’augmenter les dépenses de santé et la morbidité des patients. Bien que ces données soient connues de tous les praticiens, il existe encore une certaine réticence à les traduire dans la pratique quotidienne. Une étude récente de Gonzalès dans JAMA, montre que plus de 50% des sujets qui consultent leurs médecins pour BA, partent avec une prescription d’antibiotique ! -l’efficacité des expectorants et fluidifiants bronchiques est loin d’être formelle. -la prescription de corticoïdes par voie générale n’est pas recommandée. POINTS CLES -l’abstention de toute antibiothérapie au cours des BA de l’adulte sain est la règle. -la prescription d’expectorants, de fluidifiants ou de corticoïdes par voie générale n’est pas recommandée. -les examens complémentaires ne sont pas justifiés en première intention. -il est indispensable d’identifier les sujets « à risque » qui ne font pas partie, bien évidemment du cadre de ces recommandations, et d’évoquer d’autres diagnostics devant une évolution prolongée de la symptomatologie.
- 12. Références -Antibiothérapie par viegénérale en pratique courante : infections respiratoires basses de l’adulte. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Recommandations- 14-01-03. -Oeffinder KC, Snell LM, Foster BM et al. Diagnosis of acute bronchitis in adults: a national survey of family physicians. J Fam Pract 1997, 45:402-409. -Gerry S. Bronchitis: when are antibiotics needed? Infect Med 1998, 15 (11):768-769. -Mackay DN. Treatment of acute bronchitis in adults without undrlying disease. J Gen Inten Med 1996, 11:557-562. -Gwaltney JM. Acute bronchitis. In Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill Livingston, 1995: 606-608. -Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambylatory care physicians. JAMA 1997, 278 : 901-904. -Hueston W, Hopper J, Dacus E, Mainous A. Why are antibiotics prescribed for patients with acute bronchitis? J Am Board Fam Pract 2000, 13(6) : 398-402. -Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. -Raffy O, Sleiman Ch. Bronchite aiguë.Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Pneumologie, 6003 B, 1998; 1-8. -Evans A et al. Azithromycin ineffective in acute bronchitis. Lancet 2002;359:1648-1654. Retour Liste Protocoles Retour page 1
- 13. PROCEDURE DE PRISEEN CHARGE PRE HOSPITALIERE ET HOSPITALIERE DU CHOC CARDIOGENIQUE POST-INFARCTUS EN EURE ET LOIR Modifications apportées Indice de version Date de mise à jour Modifications Version 1.0 18 octobre 2006 Rédaction Fonction : PH Noms :, Dr A Alloul, F Descours, T Lherm , G Rangé Date : 18/10/2006 Vérification Noms : Dr Letellier, Albert, Kalfon, Duriez Date : 25/10/06
- 14. logo Indice de version : Date de création : Page : I – Objet de la procédure Décrire la prise en charge pré-hospitalière et hospitalière du choc cardiogénique post infarctus du myocarde. II – Domaine d’application Infarctus de myocarde datant de moins de 36 heures Etat de choc datant de moins de 12 heures prés IDM III – Liste de diffusion SAMU 28 Urgences du CH de Chartres Cardiologie et angiographie coronarienne du CH de Chartres Réanimation du CH de Chartres IV – Glossaire & Abréviations CPBIA : Contre-Pulsion par Ballon Intra-Aortique CEC : Circulation Extra Corporelle ECMO : Extra Corporal Membrane Oxygénation KT : Cathéter PA : Pression Artérielle SvO2 : Saturation en oxygène du sang veineux mêlé TCA : Temps de Céphaline Activé VG : Ventricule Gauche V - Documents associés 1 / Etude Shock: Early revascularisation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Hochman et coll NEJM 1999 ; 341 : 625-634. 2 / Prise en charge du choc cardiogénique. B Levy, congrès SRLF 2000. 3/ Management of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Heart 2002 ; 88 : 531-37 4/ Mechanical ventilation + intra-aortic balloon pump improves outcome of patients in cardiogenic shock. Int Care Med 1999;25:835-838. 5/ Conférence de concensus : sédation extrahospitalière et en réanimation 1999-2000. 6/ Protocole de surveillance du ballon de contre pulsion intra aortique (annexe 1). 7/ Protocole d’administration des AGP2B3A (annexe 2). 8/ Protocole d’introduction des béta-bloquant et des IEC (annexe 3). 9/ Protocole de prise en charge pré hospitalière de l’IdM (annexe 4). 10/Recommandations pour la pratique clinique : Sédation, analgésie et curarisation en Réanimation. SFAR2000
- 15. logo Indice de version : A Date de création : Page : INTRODUCTION Le choc cardiogénique post infarctus est une pathologie gravissime dont la mortalité varie de 50 à 60 % dans les études (1) à plus de 70 % dans les registres (2). Sa prise en charge est complexe, lourde, évidemment urgente et concerne différents acteurs dont l’urgentiste (et sa régulation) le cardiologue, le réanimateur voire le chirurgien cardiaque. De la qualité des soins dispensés et de la coordination des différents spécialistes concernés dépend en partie l’amélioration éventuelle du pronostic du patient. Nous avons donc élaboré un protocole visant à organiser au mieux la prise en charge du choc cardiogénique post infarctus dans le département d’Eure, et loir. CRITERES D’INCLUSION (critères étude SHOCK) - IDM datant de moins de 36 heures. - Choc datant de moins de 12 heures après l’IDM. DEFINITIONS Définition de l’IDM : Syndrome coronaire aigu avec sus décalage du segment ST au moins 2 dérivations contiguës ,de + de 1 mm sur les dérivations frontales ou de + de 2 mm sur les dérivations précordiales. Dans le cas de l’IDM avec choc il s’agit le plus souvent d’une localisation antérieure ou inférieure avec extension VD. Définition du choc : Pression artérielle systolique <90 mmHg prolongée ( plus de 30 minutes ) avec au moins un signe d’ hypoperfusion périphérique : Marbrures. Extrémités froides et cyanosées. Troubles de conscience. Oligurie , Diurese inferieure a 20ml/h
- 16. logo Indice de version : Date de création : Page : MODALITES D’APPEL Dés le diagnostic posé, le médecin urgentiste informe le régulateur. Ce dernier avertit le cardiologue de garde (DECT 7163) et le réanimateur (DECT 7210) de l’état de patient et organise, avec eux, le transfert en salle de coronarographie. Le cardiologue de garde informe à son tour le coronarographiste d’astreinte et son équipe. En cas de litiges ou diagnostic incertain, le coronarographiste peut être directement mis en relation avec l’urgentiste avant de définir les modalités et la destination du transfert. Le réanimateur accueillera le patient avec le coronarographiste, dès son arrivée en salle de cathétérisme Le patient sera hospitalisé dans le service de réanimation et un lit devra être libéré dans la mesure du possible dès la fin de procédure de cathétérisme et amené dans la zone d’explorations vasculaires. Le patient pourra être accueilli en USIC en l’absence de lit disponible en réanimation ou en l’absence de ventilation assistée. Médecin Smur- REGULATEUR Urgences SAMU 15 CARDIOLOGUE REANIMATEUR DECT 7163 DECT 7210 CORONAROGRAPHISTE + EQUIPE (MER et IDE) SALLE DE CORONAROGRAPHIE REANIMATION USIC URGENTISTE + REGULATEUR + CARDIOLOGUE + REANIMATEUR = QUATUOR INCONTOURNABLE
- 17. logo Indice de version : Date de création : Page : PRISE EN CHARGE PRE HOSPITALIERE 1.Traitement systématique de première intention : a) Position semi-assise jusqu’à l’intubation endo-trachéale et même après l’intubation, b) Oxygénothérapie à fort débit avec un masque à haute concentration (15 l/min). c) Pose de 2 voies veineuses périphériques, d) Traitement Antalgique : si besoin e) DROGUES INOTROPES Débuter par DOBUTAMINE à 10 gamma/kg/min IV-PSE et augmenter jusqu’à 20 gamma/kg/min dans les 5 minutes qui suivent le début du traitement en cas de collapsus persistant. f) REMPLISSAGE VASCULAIRE : Par des colloïdes : - 250 ml en 5 mn a renouveler si amélioration hémodynamique. - A ne pas renouveler si extension au ventricule droit g) TRAITEMENT DE l’IDM ASPIRINE : 500 mg IVD Anti GP2B3A IV(AGRASTAT) systématique en absence de contre indication et selon protocole (cf annexe) HEPARINE: 50 UI/kg IVD Pas de thrombolyse sauf patient vu précocement (H2) ou à plus de 1 heure de salle de coronarographie, en accord avec le cardiologue de garde. 2. En l’absence d’amélioration (réévaluation à 15 mn), envisager sans tarder avant le transport ( SaO2 <92 % sous 15 l/mn d’O2, FR > 30/mn, tirage, sueurs ou troubles de conscience ) a) ADRENALINE : 0,5 à 1 mg/h IV-PSE, puis augmenter par palier de 1 mg/h toutes les 5 mns pour obtenir une PAM > 70 mm Hg b) INTUBATION ORO TRACHÉALE ET VENTILATION CONTROLÉE Induction en séquence rapide : CELOCURINE 1mg/kg jusqu’à 1,5 mg/kg + ETOMIDATE : 0,3 à 0,5 mg/kg + Manœuvre de Sellick + ventilation controlée : FI O2 : 100 % PEP = 5 à 10 mmhg + Sédation entretenue par : HYPNOVEL 0,05 à 0,1 mg/kg/h PSE Et SUFENTA 0,2µg/kg/h PSE
- 18. logo Indice de version : Date de création : Page : PRISE EN CHARGE PRE HOSPITALIERE En salle de coronarographie Accueil par l’équipe de cardiologie interventionnelle et du réanimateur pour réévaluation clinique Stabilisation hémodynamique et ventilatoire si possible, selon modalités définies en pré hospitalier, avant toute coronarographie. Traitement médicamenteux (hors traitement du choc): Plavix 8 cps si sonde gastrique AGP2B3A en bolus puis perfusion d’entretien en l’absence de CI et si non fait (cf annexe 2 protocole Agrastat) Procédure : Pose par voie fémorale d’un contre pulsion par ballon intra aortique (CPBIA) en l’absence de contre-indication (cf annexe 1) Coronarographie (par voie radiale 6 Fr si possible) Revascularisation ,si possible, par angioplastie de l’artère responsable (sinon pontage en urgence à discuter) Ventriculographie possible (selon PTDVG) Pose d’une voie veineuse fémorale (3 voies).Laisser voie artérielle en place. Pose d’une sonde d’entraînement si besoin Echographie cardiaque en salle de coronarographie ou rapidement en réanimation afin de préciser la fonction VG initiale et de rechercher d’éventuelles complications mécaniques (éventuellement complétée par une échographie cardiaque trans-oesophagienne) Transfert en réanimation médicale et transmission des informations nécessaires au bon suivi des traitements (notamment CPBIA, AGPG2b3a,..). En réanimation Les drogues inotropes (Dobutrex) et vasoactives (Adrénaline) sont administrées seuls sur la voie médiane du KT central 3 voies posée de préférence en salle de coronarographie ou à défaut en réanimation Un monitorage de la pression artérielle invasive est installé de préférence sur le désilet de dilatation laissé en place par le coronarographiste ou à défaut posé en radial en réanimation Un monitorage hémodynamique invasif pourra également être proposé au moyen d’un cathéter de Swan-Ganz avec mesure du débit cardiaque et de la SvO2 en continu Le reste du traitement médical standard de l’infarctus du myocarde sera poursuivie en réanimation dont : Association Plavix (1 cp /j) + Aspirine (75 à 360 mg / j) Anticoagulation (héparine) prolongée et efficace (TCA 2 X témoin) Introduction précoce des statines fortes doses (ex : Tahor 80 mg/j) Après optimisation du patient et en fonction de l’évolution (24 à 48 h), seront discutés avec l’équipe cardiologique : - Le recours à la chirurgie cardiaque en cas de choc réfractaire avec éventuellement la mise en place d’une CEC type ECMO : appel d’une équipe chirurgicale (Dr LEPRINCE à l’Hôpital Pitié-Salpêtrière ou Dr DEBAUCHEZ à l’Hôpital FOCH) - Le sevrage selon l’état hémodynamique de la CPBIA (si possible avant 5 éme jour) avant sevrage progressif des catécholamines (Adrénaline) et maintien des inotropes (Dobutrex) - L’introduction progressive des : Inhibiteurs de l’enzyme de conversion, à dose progressive, après le sevrage en Adrénaline en fonction de la tolérance tensionnelle (cf annexe 3) Béta-bloquants dès le sevrage de la Dobutamine et selon la tolérance tensionnelle (cf annexe 3)
- 19. logo Indice de version : Date de création : Page : CONCLUSION Malgré une prise en charge optimale et coordonnée, le choc cardiogénique post infarctus garde un pronostic extrêmement sévère. Le meilleur traitement reste la prévention, le dépistage et la revascularisation précoce de tout IDM Il faut également savoir reconnaître rapidement : -toute instabilité hémodynamique débutante ou pré choc en phase aiguë d’IDM (subOAP , tachycardie inexpliquée, troubles du rythme supra ventriculaires) -ou toute situation à risque (antérieur très étendu, extension VD, ATCD d’IDM notamment) afin d’engager précocement une prise en charge plus agressive (assistance hémodynamique et respiratoire) et accélérer, si possible, la désobstruction coronaire. Retour Liste Protocoles Retour Page 1
- 20. EXACERBATIONS DE BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE Drs C.Sleiman – M.Chabaud-Mayer – F.Duriez Hôpitaux de CHARTRES – 22/02/2005 L’exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) peut être définie comme une intensification de la symptomatologie respiratoire (toux, expectoration et dyspnée). On parle de décompensation quand l’exacerbation est suffisamment sévère pour mettre en jeu le pronostic vital. Ces exacerbations sont responsables de 15000 à 20000 décès par an en France. Une graduation de la sévérité de l’exacerbation est proposée selon que le patient présente un, deux ou trois éléments de ce qu’on appelle la triade d’Anthonisen (augmentation de la dyspnée, augmentation de la purulence des expectorations et augmentation du volume des expectorations) : 3 éléments = exacerbation sévère, 2 éléments = exacerbation modérée et 1 élément = exacerbation mineure. Les Germes colonisateurs Le patient BPCO se distingue du sujet sain par une clairance mucociliaire diminuée avec des germes qui persistent plus longtemps dans les bronches pour finir colonisateurs ; ainsi cette colonisation bactérienne va entraîner une inflammation chronique source de lésions de progression de la maladie. Au stade du trouble ventilatoire obstructif, les espèces bactériennes le plus souvent isolées sont Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Branamella catarrhalis.Les bacilles Gram Négatif, dont Pseudomonas aeruginosa sont colonisateurs des formes sévères de BPCO. Etiologies des Exacerbations de BPCO Toute les exacerbations ne sont pas d’origine bactérienne. Il n’existe pas de critère clinique ou microbiologique validé permettant d’affirmer l’origine bactérienne d’une exacerbation. Les espèces bactériennes sus-citées n’ont été retrouvées en quantité significative (sur des prélèvements microbiologiques fiables) que dans 50% des exacerbations. L’examen bactériologique des crachats n’est pas recommandé à cause de son manque de sensibilité et de spécificité à identifier le ou les germes en cause. Les seuls examens à visée étiologique justifiés lors d’une exacerbation sont : *une radiographie thoracique si une pneumonie est suspectée *des examens cardiovasculaires (échodoppler des membres inférieurs, angioscanner échographie cardiaque) si une embolie pulmonaire ou une insuffisance ventriculaire gauche sont suspectées.
- 21. Antibiothérapie L’étude pivot, référencede toutes les recommandations nationales et internationales est celle d’Anthonisen, menée chez des patients BPCO en exacerbation, qui a montré un bénéfice de l’antibiothérapie si les trois critères étaient présents (augmentation de la dyspnée, du volume de l’expectoration et de la purulence des expectorations) ; ce bénéfice était moindre si deux critères étaient présents et l’efficacité de l’antibiothérapie devenait égale au placebo chez les patients présentant un seul critère. Sur le plan clinique on retient la présence de 2 ou 3 critères d’Anthonisen pour parler d’une origine bactérienne. A noter que la fièvre n’est pas prédictive d’une origine bactérienne ; néanmoins, sa persistance au delà de 3-5 jours doit faire éliminer une pneumonie (radiographie thoracique). Ainsi l’antibiothérapie, lorsqu’elle est indiquée, est probabiliste. L’antibiotique choisi doit être actif sur les germes supposés présents dans les bronches des patients BPCO. Ainsi en présence d’au moins 2 critères d’Anthonisen (purulence des crachats + dyspnée et/ou augmentation du volume des crachats), l’antibiothérapie doit être envisagée chez les malades obstructifs. -chez les patients peu obstructifs (VEMS35%), on peut proposer : Telithromycine Pristinamycine Amoxicilline -chez les patients sévères et/ou à risques [-VEMS35%-hypoxémie au repos; présentant des exacerbations fréquentes4/an; porteurs de comorbidités ou d’antécédents de pneumonie] une antibiothérapie élargie est préconisée : Amoxicilline-acide clavulanique Fluoroquinilones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine, mefloxacine) La Ciprofloxacine est utilisée uniquement dans les situations ou Pseudomonas aeruginosa est impliqué ou risque de l’être. La durée de traitement recommandée est de 7 à 10 jours. Des durées plus courtes sont proposées pour certains antibiotiques (Ketek,5j - Pyostacine,4j) avec une bonne efficacité à court terme. Autres traitements de L’exacerbation -Les Bronchodilatateurs inhalés sont recommandés en raison de leur efficacité sur les symptômes. -L’Oxygénothérapie est recommandée et doit être utilisée sous surveillance : faible débit permettant d’obtenir une SpO290% (sans dépasser 94%) et en évitant une majoration de l’hypercapnie. De ce fait l’oxymétrie transcutanée n’est pas suffisante pour cette surveillance et la pratique de gazométrie sanguine (pH, Pco2) s’avère indispensable. -Les Corticoïdes utilisés sur une durée limitée peuvent apporter un bénéfice « marginal » chez certains patients sévères avec, néanmoins, le risque d’effets secondaires non négligeables. -Le Drainage bronchique de désencombrement est recommandé au cours des exacerbations. En cas de décompensation sévère l’utilité et l’inocuité de ce drainage est «discutable» en attendant des preuves plus convaincantes par des travaux de recherche spécifiques. -Les Antitussifs et les Neurosédatifs sont contre-indiqués ; les mucomodificateurs n’ont pas fait la preuve d’une efficacité significative, et de ce fait ne sont pas recommandés. -La prévention de la Maladie Thromboembolique est justifiée.
- 22. POINTS CLES - L’exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) peut être définie comme une intensification de la symptomatologie respiratoire (toux, expectoration et dyspnée). - Les espèces bactériennes, le plus souvent isolées dans les bronches des patients BPCO sont Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Branamella catarrhalis. Les Bacilles Gram négatif dont le Pseudomonas aeruginosa peuvent se rencontrés chez les patients les plus sévères. - Il n’existe pas de critère clinique ou microbiologique validé permettant d’affirmer l’origine bactérienne d’une exacerbation. - On retient 2 ou 3 critères d’Anthonisen pour parler d’une origine bactérienne d’une exacerbation (augmentation de la dyspnée, du volume de l’expectoration et de la purulence des expectorations). - L’examen bactériologique des crachats est peu sensible et peu spécifique pour identifier le ou les germes en cause. - L’antibiothérapie reste probabiliste. - Les bronchodilatateurs doivent être systématiquement prescrits. - L’oxygénothérapie est indiquée et utilisée sous surveillance (GDS et non seulement SpO2). - Les antitussifs et les neurosédatifs sont contre-indiqués et les mucomodificateurs ne sont pas recommandés. Retour Liste Protocoles Retour Page 1
- 23. Références Exacerbations/décompensations : diagnostic,niveau de gravité et prise en charge. Recommandations de la SPLF pour la prise en charge de la BPCO. Rev Mal Respir 2003 ; 20: 4S564S64. -Exacerbations/décompensations : antibiothérapie. Recommandations de la SPLF pour la prise en charge de la BPCO. Rev Mal Respir 2003 ; 20: 4S654S68. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW et al. Antibiotic in acute exacerbation of chronic obstructive pumonary disease. Ann Int Med 1987 ; 106 : 196204. -Saint S, Bebt S, Vittinghoff E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pumonary disease exacerbations. JAMA 1995 ; 273 : 957-60. -Bach PB, Brown C, Gelfand SE, MCCrory DC. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pumonary disease : a summary and appraisal of published evidence. Ann Int Med 2001 ; 134 : 600-20. -Similowski T, Duguet A, Delafosse C, Derenne JP. Décompensations des insuffisances respiratoires chroniques. Encycl Med Chir Pneumologie, (Elsevier, Paris), 2002 ; 6-04-J10, 16P. -Fagon Y, Chastre J, Trouillet JL, Domart Y, Dombret MC, Bornet M et al. Characterization of distal bronchial microflora in acute exacerbation of chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis. 1990 ; 142 : 1004-8. -Monso E, Ruiz A, Ressell J, et al. Bacterial infection in chronic obstructive pumonary disease. Am J RespirCrit Care Med 1995 ; 152 : 1316-20. AFSSAPS. Recommandations : antibiothérapie par voie générale en pratique courante. Exacerbations de bronchite chronique. Rev Pneumol Clin 2001 ; 57 : 325-8. -Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C. Evidence base for management of acute exacerbations chronic obstructive pumonary disease. Ann Int Med 2001 ; 134 : 595-9. -SPILF. Faut-il traiter par antibiotiques les bronchites aiguës de l’adulte sain ou du bronchitique chronique non insuffisant respiratoire ? par quelles molécules ? Chez quels types de patients ? Med Mal Infect 2001 ; 31 : 339-43. -Mayaud Ch. Infections respiratoires : les exacerbations de bronchite chronique. La pneumologie fondée sur les preuves. 2002 Editions Margaux Orange ; 3-38. Retour Liste Protocoles Retour Page 1
- 24. Signes de gravitéde l’OAP • Détresse respiratoire aiguë • Signes de choc Fréquence respiratoire > 30/minute Pression artérielle systolique < 85/90 mmHg ou Tirage Pression artérielle de 30 mmHg par rapport à Sueurs profuses (signes d’hypercapnie) la TA habituelle Cyanose Troubles de conscience Fréquence cardiaque > 150/minute Marbrures • Épuisement • Syndrome coronarien aigu Fréquence respiratoire avec aggravation de la Douleur thoracique cyanose Surélévation du segment ST à l’ECG (ECG ST+) Fréquence respiratoire < 12/minute avec signes d’OAP persistants Confusion Références : - European Society of Cardiology, Nieminen MS, Bohm M, Fréquence cardiaque < 40/minute Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26(4): 384-416 Référence : Mckee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural - Braunwald E, Zipes DP. Braunwald's heart disease: a textbook history of congestive heart failure: the Framingham study. of cardiovascular medicine. 7ème ed. Philadelphia: N Engl J Med 1971;285(26):1441-6. Elsevier Saunders; 2005 Retour Liste Protocoles
- 25. PRISE EN CHARGEAUX URGENCES DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES OU BASSES CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT GROUPE DES BONNES PRATIQUES CLINIQUES DU CENTRE HOSPITALIER DE CHARTRES Rédacteurs : Dr L. LARVOL, service de Gastro-Entérologie Dr E. AKODJENOU, service de Pédiatrie Version : Février 2000 PLAN * I. HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES DE L’ADULTE * I .1 - HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE DE L’ADULTE CHEZ LE CIRRHOTIQUE : COMPLICATION DE L’HYPERTENSION PORTALE * A - AVANT L’ADMISSION (PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE) * B - A L’ADMISSION AUX URGENCES * I.2 - HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LE NON-CIRRHOTIQUE (NON LIEE A L’HYPERTENSION PORTALE) *
- 26. II. HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES DE ADULTE * II.1- HEMORRAGIE DIGESTIVE BASSE GRAVE = prévenir chirurgien viscéral * idéalement au bloc opératoire * II.2- HEMORRAGIE DIGESTIVE BASSE sans signe de gravité * III. HEMORRAGIES DIGESTIVES DE L’ENFANT * III.1- HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES DE L’ENFANT* III.2 - HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES * ANNEXE : REGLES TRANSFUSIONNELLES CHEZ ENFANT < 3 MOIS * PLAN I. HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES DE L’ADULTE I.1 - CHEZ LE CIRRHOTIQUE I.2 - CHEZ LE NON CIRRHOTIQUE II. HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES DE L’ADULTE II.1- AVEC SIGNES DE GRAVITE II.2- SANS SIGNE DE GRAVITE III. HEMORRAGIES DIGESTIVES DE L’ENFANT III.1- HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES III.2- HEMORRAGIES DISESTIVES BASSES I. HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES DE L’ADULTE
- 27. I .1 -HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE DE L’ADULTE CHEZ LE CIRRHOTIQUE : COMPLICATION DE L’HYPERTENSION PORTALE = Rupture de varices oesphagiennes (RVO) Mortalité de 30 à 50 % dans les semaines qui suivent l’épisode Responsable d’1/3 des décès au cours de la cirrhose. A - AVANT L’ADMISSION (PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE) 1- POSITION LATERALE DE SECURITE (PLS) 2- Pose sonde gastrique de gros calibre (type Salem) Prévient l’inhalation grâce à l’aspiration digestive (-30 cmH2O) Servira au lavage Apprécie la gravité de l’hémorragie La sonde gastrique N’EST PAS TRAUMATIQUE (n’aggrave pas la RVO) 3- 2 voies d’abord périphériques (gros calibre et solidement fixées) 4- Oxygénation tissulaire O2 nasal Objectif : maintenir SpO2 > 95 % 5- Intubation seulement si indispensable++ 6- Rétablir hémodynamique Objectif : maintenir PA moyenne 80 mmHg 7- Si suspicion forte de RVO (interrogatoire malade, famille, examen clinique) GLYPRESSINE 1 à 2 mg en IVD (bolus) administrable au domicile 1 mg si < 50 kg 1,5 mg si > 50 kg <70 kg 2 mg si> 70 kg
- 28. B - AL’ADMISSION AUX URGENCES 1- Bilan sanguin systématique : NFS, Groupe ABO-Rhésus, RAI, Glycémie, iono, urée, créatinine, phosphorémie (déplétion férquente chez l’éthylique), TP, TCA, Bilan hépatique, ECBU, Ponction d’ascite (nombre de polynucléaires/mm3), Hémocultures (sepsis fréquent) 2- Correction troubles hémodynamiques : But : maintenir PA moyenne entre 80 et 100 mmHg Produit : sang, macromolécules Pas d’indication en 1ère intention au PFC, au PPSB (déclenche CIVD), aux plaquettes++ NE PAS CHERCHER A TOUT PRIX A MAINTENIR L’HEMOGLOBINE > 10 g/l majoration de l’HTP et entretien du saignement. 3- Lavage gastrique SYSTEMATIQUE ++ Eau froide (stérile) : +4°C Apprécie gravité Elément de surveillance Selon avis endoscopiste : ERYTHROMICINE (ERYTROCINE ) 150 à 200 mg IV en 30 min assure une vidange efficace de l’estomac. 4- ENDOSCOPIE Dans les 12 premières heures Dans tous les cas PREVENIR ENDOSCOPISTE D’ASTREINTE (LISTE AUX URGENCES, poste 1005) Chez un malade calme, hémodynamiquement stable, pas d’anesthésie locale Interêt démontré en terme d’arrêt de l’hémorragie (sclérose) La sclérose est EQUIVALENTE au traitement vaso-actif : (OCTREOTIDE (SANDOSTATINE ) 25 gamma/H au PSE. Disponible aux urgences).
- 29. 5- ANTIBIOPROPHYLAXIE :SYSTEMATIQUE si RVO AUGMENTIN IV en 1ère intention (1 gramme X 3/24 h) ou CEPHALOSPORINE III (Aminosides contre-indiquées) ou FLUOROQUINOLONE si allergie aux –lactamines. 6- SONDE DE BLAKEMORE Si saignement incontrôlable, selon avis endoscopiste (cf protocole des urgences) 7- Pas de KT central ou sonde urinaire sauf état de choc 8- PAS DE SEDATIF 9- Surveillance service porte les 24 premières heures (après accord du médecin de garde aux urgences). I.2 - HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LE NON-CIRRHOTIQUE (NON LIEE A L’HYPERTENSION PORTALE) Essentiellement ulcères gastrique et/ou duodénaux, les autres causes d’HDM étant anecdotiques. 1- Voies d’abord périphériques gros calibres (deux si besoin) 2- BILAN (Groupe sanguin, Rhésus, RAI, NFS, ionogramme, TP, TCA) 3- SONDE GASTRIQUE Aspect LAVAGE +++ +/- érythromicine selon avis endoscopiste (cf I.B.3) Surveillance
- 30. 4- OXYGENOTHERAPIE 5- CORRECTIONTROUBLES HEMODYNAMIQUES Macromolécules +/- sang si déglobulisation importante et mal tolérée 6- RECONNAITRE LES FACTEURS PEJORATIFS AGE > 70 ans CHOC à l’arrivée LAVAGE GASTRIQUE ROUGE (sang pur) COMORBIDITES (insuffisance cardiaque, rénale, cancer...) PATIENT DEJA HOSPITALISE pour autre raison OU FREQUEMENT HOSPITALISE 7- ENDOSCOPIE ROLE Diagnostic lésionnel Pronostic Thérapeutique (sclérose) PREREQUIS Malade REANIME Pas de signes péritonéaux HEURE Facile dans la journée (poste 3182) La nuit : essentiellement pour les patients ayant des facteurs PEJORATIFS (cf I.2.5) EN PRATIQUE En salle d’endoscopie aux heures ouvrables Aux urgences le reste du temps (salle de déchocage), Pas d’anesthésie locale (risque d’inhalation) 8- CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE L’ENDOSCOPIE L’endoscopie permet de classer les patients avec risque de récidive hémorragique (RRH) élevé : >45%
- 31. Aspect endoscopique RRH Recours Chirurgie Mortalité Saignement en jet 85 % 75 % 40 % Vaisseau visible 45 % 45 % 15 % Ulcère propre 5% 3% 1% SI RRH élevé => malade MEDICO-CHIRURGICAL => appel chirurgien de garde soit décision chirurgicale soit surveillance, après sclérose, idéalement au Service Porte. SI RRH faible => surveillance au Service Porte (<24 h) ou hospitalisation en gastro- entérologie (MA2) 9- CAS PARTICULIERS : ARTERIOGRAPHIE INDICATIONS : Hémorragie persistante malgré traitement médical et FOGD non concluante (chirurgie récente du tube digestif, sténose oesophage...) Décision de traitement radiologique (chirurgie non souhaitable ou contre-indiquée) EN PRATIQUE : discussion avec radiologue de garde. II. HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES DE ADULTE Par définition, l’hémorragie digestive basse (HDB) (rectorragies et/ou méléna sans hématémèse) a pour origine une lésion en aval de l’angle de Treitz. 80 % des HDB s’arrêtent spontanément. Les HDB graves avec retentissement hémodynamique et besoins transfusionnels importants sont rares, les causes les plus fréquentes sont les diverticules coliques et les angiodysplasies coliques.
- 32. II.1- HEMORRAGIE DIGESTIVEBASSE GRAVE = prévenir chirurgien viscéral 1- REA IDENTIQUE A HEMORRAGIES HAUTES Prélèvements, voies d’abords, oxygénothérapie, correction des troubles hémodynamiques (cf I). 2- ASP SYSTEMATIQUE : recherche colectasie (colite inflammatoire, ischémique) 3- COPROCULTURE (sauf la nuit) 4- TOUJOURS PENSER A UNE CAUSE HAUTE Sonde gastrique + lavage FIBROSCOPIE SYSTEMATIQUE (même si lavage clair) POUR ELIMINER UN ULCERE DUODENAL HEMORRAGIQUE 5- RECTOSCOPIE : idéalement au bloc opératoire Tube rigide (CHIRURGIEN ou ENDOSCOPISTE) Peu d’intérêt thérapeutique. A discuter avec chir., gastro. et urgentiste. 6- CAT APRES LA FIBROSCOPIE HAUTE RECTOSCOPIE Si bilan négatif + besoins transfusionnels importants ARTERIOGRAPHIE (radiologue de garde) Mésentérique supérieure et inférieure si négatif, tronc coeliaque, si négatif, hypogastrique, voire iliaques externes; visualise la/les lésions et guide le geste chirurgical. si bilan négatif+ Hémodynamique stable COLOSCOPIE sous AG : horaire selon avis endoscopiste et possibilité de préparation/disponibilité du bloc. PREREQUIS : Préparation : PEG 4 à 6 litres par la sonde gastrique (débit 1 litre/heure) Consultation anesthésique Bilan avant chirurgie.
- 33. II.2- HEMORRAGIE DIGESTIVEBASSE sans signe de gravité 1- ELIMINER UN ULCERE DUODENAL +++ (Cf I) 2- Si négatif, enquête à mener " à froid " dans le service de gastro-entérologie. III. HEMORRAGIES DIGESTIVES DE L’ENFANT III.1- HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES DE L’ENFANT 1 - BILAN INITIAL Retentissement hémodynamique : pouls, PA, saturation, diurèse (poche à urines) 1 voie d’abord veineuse solide NFS, groupe, hémostase, RAI, iono., glycémie Sonde gastrique : aspect, surveillance, lavage si besoin (750 ml eau à température ambiante chez le nourrisson<3 mois) Réchauffer nouveau-né et nourrissons < 3 ans 2 - Correction troubles hémodynamiques ELOHES : 20 ml/kg en 30 minutes Si besoin : culots globulaires (20 ml/kg) Règles de transfusion chez enfant < 3 mois +++ (voir en annexe) 3 - ENDOSCOPIE Endoscopiste entrainé, enfant réanimé Au mieux dans les 6 à 12 heures 4 - Pièges diagnostiques Hémorragie ORL déglutie : Cs ORL
- 34. Ingestion sang maternel (surtout chez nouveau-né<48h) : accouchement hémorragique, crevasses (enfant allaité) III.2 - HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES 1- Bilan initial et mise en condition IDENTIQUE à hémorragie haute 2- Faire coproculture et examen parasitologique des selles 3- L’endoscopie : n’est pas systématique et ne doit être demandée que par le pédiatre : elle n’y a pratiquement aucune indication en urgence (sauf pour éliminer un ulcère duodénal devant une hémorragie cataclysmique) ANNEXE : REGLES TRANSFUSIONNELLES CHEZ ENFANT < 3 MOIS Groupe du nouveau-né Groupe de la mère Groupe à transfuser O B, AB, O, A O A A, AB, A ou O O, B O B B, AB, B ou O O, A O AB A, A ou O B, B ou O AB A, B, AB ou O O, A, B, AB Inconnu O Retour Liste Protocoles
- 35. PRISE EN CHARGEDE L’HTA-PROTOCOLE COMMUN SAU-CARDIO-NEPHRO Préambule : Ce protocole contient des recommandations de prise en charge de l’hypertension artérielle aux urgences afin d’harmoniser les pratiques des services des urgences, de la néphrologie et de la cardiologie. Il a été réalisé conjointement par des médecins et infirmières de ces différents services regroupés dans le cadre du « groupe de réflexion cardio-urgences ». Il n’est en aucun cas opposable ni ne peut se substituer à une prescription médicale. Il ne concerne ni l’hypertension de la femme enceinte ni celle de l’enfant de moins de quinze ans. La prise de la pression artérielle ne se conçoit qu’au repos, chez un patient allongé avec un brassard adapté. La constatation de chiffres tensionnels élevés doit être si possible confirmée par une nouvelle mesure après un repos d’au moins une demi-heure. Recommandations concernant la prise en charge d’une hypertension artérielle aux urgences : Il n’y a plus d’indications pour la Nifédipine sublinguale.. La baisse tensionnelle urgente d’une hypertension même sévère (PAD 120 mmHg) n’apporte aucun bénéfice à court terme. Ni l’importance de l’HTA ni la présence de signes satellites non spécifiques (céphalées isolées, épistaxis, acouphènes) ne nécessitent un traitement urgent. La poussée hypertensive doit impérativement être replacée dans son contexte clinique : elle n’est parfois que la conséquence du symptôme et non sa cause. Lors d’un AVC ischémique ou hémorragique, une poussée hypertensive est quasi constante, un traitement hypotenseur peut aggraver les symptômes neurologiques (étude INWEST) le risque étant de dépasser le seuil inférieur de l’autorégulation du débit sanguin cérébral. Un traitement hypotenseur ne doit être prescrit que lorsqu’une complication viscérale l’impose. Le chiffre tensionnel en lui même ne justifie aucun traitement. Les pathologies imposant une baisse tensionnelle urgente sont : Dissection aortique OAP, infarctus ( surtout si une fibrinolyse est envisagée), angor instable HTA maligne, encéphalopathie Intoxication (cocaïne, amphétamine...) Dans ces cas, le traitement sera à la fois symptomatique et antihypertenseur et nécessite l’hospitalisation en service spécialisé après mise en condition au déchoquage. La baisse tensionnelle doit être progressive en se référant à la pression initiale du patient. Pour le groupe de travail, il n’y a pas d’indications pour les bêtabloquants IV aux urgences dans ce cadre. Groupe de réflexion cardio-urgences Mai 1999
- 36. Une pousséehypertensive chez un hypertendu traité doit faire rechercher et éliminer les causes de fausses HTA réfractaires : Brassard trop petit Non observance Prise d’AINS Alcool-Corticoïdes-Ciclosporine-Réglisse-Sympathomimétiques-EPO Le bilan à réaliser au SATU comporte : ionogramme sanguin (avec kaliémie, calcémie), créatininémie, ECG, protéinurie à la bandelette, le fond d’oeil est souhaitable en fonction des possibilités. La radiographie thoracique est conseillée en l’absence de radiographie récente de moins d’un an. L’hypertension artérielle isolée (protéinurie à la bandelette <++, pas de troubles neurologiques autres que céphalées simples, pas d’insuffisance rénale, ECG normal) peut sortir après information avec une consultation rapprochée (une semaine) prévue auprès de son médecin traitant (courrier) ou du cardiologue de son choix. Facteurs de mise en observation au SATU (un de ces critères) : Protéinurie à la bandelette ++ Diastolique 120 mmHg Systolique 200 mmHg Anomalies neurologiques Créat 110 mol/l (sauf insuffisance rénale chronique connue) l’orientation du patient se fera le lendemain après contact avec le néphrologue d’astreinte en cas d’atteinte rénale ou le cardiologue d'astreinte en l’absence d’atteinte rénale. Définition clinique et biologique « pratique » de suspicion d’HTA maligne : Céphalées, obnubilation, amaigrissement récent, polyurie nocturne, photophobie PAD 120 mmHg Protéinurie à la bandelette Insuffisance rénale, hypokaliémie HVG électrique, complications cardiologiques. dans ce cadre là, l’hospitalisation en urgence en milieu spécialisé cardiologique ou néphro- logique est nécessaire de même que l’instauration d’un traitement anti-hypertenseur en urgence. En pratique, si un traitement parentéral s'impose on peut débuter par : Nicardipine (Loxen®) 0,5 à 5 mg/h au pousse seringue sauf en cas d'ischémie myocardique ou d'oedème pulmonaire où l'on préférera : Trinitrine (Lénitral®) 1 à 3 mg/h au pousse seringue. Le patient sera hospitalisé en néphrologie en cas d'atteinte rénale ou en cardiologie si les complications cardiologiques sont prédominantes. Retour Liste Protocoles Groupe de réflexion cardio-urgences Mai 1999
- 37. Cxgtvkuugogpv Eg! fqewogpv! fg!eqpugpuwu- rt•ugpv•! rct! nc! Eqnn•ikcng! fgu! tcfkqnqiwgu- nc Eqnn•ikcng!fgu!wtigpvkuvgu!gv!nc!Fktgevkqp!fg!nc!rqnkvkswg!o•fkecng!)FRO*- c!•v• t•cnku•!fcpu!ng!ecftg!fg!nc!f•octejg!fÕco•nkqtcvkqp!fg!nc!swcnkv•!ogp•g!fgrwku 2;;9!rct!ngu!ugtxkegu!fg!tcfkqnqikg!fg!nÕCR.JR!uqwu!nÕ•ikfg!fg!nc!Eqnn•ikcng!gv!fw ugtxkeg!gp!ejctig!fg!nc!swcnkv!‰!nc!FRO/ NÕwpg!fgu!cevkqpu!rtkqtkvcktgu!kfgpvkhkgu!gp!3112!‰!nc!uwkvg!fg!nÕcwvq.xcnwcvkqp ogpg!rct!4;!ugtxkegu!fg!tcfkqnqikg!ugnqp!ng!thtgpvkgn!Ç „xcnwcvkqp!fg!nc!swc. nkv•!gp!tcfkqnqikg!gv!kocigtkg!o•fkecng È!guv!nÕco•nkqtcvkqp!fg!nc!rtkug!gp!ejctig fgu!rcvkgpvu!gp!wtigpeg/ NÕwpg!fgu!ecwugu!fgu!f{uhqpevkqppgogpvu!tgpeqpvt•u!cw eqwtu!fg!egvvg!rtkug!gp!ejctig!guv!ng!ocpswg!fÕceeqtf!o•fkecn!gpvtg!tcfkqnqiwgu gv!wtigpvkuvgu/ EÕguv!rqwtswqk- wp!itqwrg!okzvg!fg!tcfkqnqiwgu!gv!fÕwtigpvkuvgu!c!•v•!ejcti•!fg f•hkpkt- fcpu! ngu!rtkpekrcngu!ukvwcvkqpu! enkpkswgu! wtigpvgu- fgu! qdlgevkhu! swcnkv• rqwt!nc!rtkug!gp!ejctig!gp!vgtog!fg!v{rg!fÕgzcogpu!tcfkqnqikswgu!fkcipquvkswgu )gv!pqp!vj•tcrgwvkswgu*!gv!fg!f•ncku/ Kn!pg!uÕcikv!cwewpgogpv!fÕwp!ugwkn!okpkowo cwswgn!ejcewpg!fgu!rtkugu!gp!ejctig!fqkv!t•rqpftg- ocku!fÕqdlgevkhu!hkz•u!fcpu ng!ecftg!fÕwpg!f•octejg!fÕco•nkqtcvkqp!fg!nc!swcnkv•/ Fcpu!egv!gurtkv- egu!oqfc. nkv•u!qpv!•v•!f•hkpkgu!ucpu!vgpkt!eqorvg!fgu!pqodtgwugu!eqpvtckpvgu!gzkuvcpvgu < fgit•!fÕ•swkrgogpv!kp•icn!ugnqp!ngu!ukvgu!)gp!KTO!pqvcoogpv*- hnwz!•okpgo. ogpv!xctkcdng!fgu!rcvkgpvu- ghhgevkhu!uqwxgpv!kpuwhhkucpvu- oqfg!fÕqticpkucvkqp 4 fgu!ugtxkegu!fg!tcfkqnqikg!nc!pwkv!)ictfg!gv!pqp!rcu!ugtxkeg!eqpvkpw*É!ocku!cwuuk fkxgtukv•!fg!nÕ•vcv!enkpkswg!fgu!rcvkgpvu!swk!p•eguukvg!fgu!cfcrvcvkqpu!kpfkxkfwgn. ngu/ Ckpuk- egu!qdlgevkhu!swcnkv!fqkxgpv!rgtogvvtg!wpg!fkuewuukqp!fcpu!ngu!jšrk. vcwz- gpvtg!rtqhguukqppgnu- chkp!fg!ekdngt!ngu!conkqtcvkqpu!‰!ogvvtg!gp!Ïwxtg- ucejcpv!swg!nc!rt•ekukqp!gv!nc!rgtvkpgpeg!fgu!swguvkqpu!rqu•gu!rct!ng!enkpkekgp!cw tcfkqnqiwg!gp!uqpv!fgu!rt•.tgswku/ Pqwu!cxqpu!eqpukft!eqoog!Ç wtigpegu È!ngu!gzrnqtcvkqpu!fgxcpv!‘vtg!tcnk. u•gu!fcpu!ngu!35 j!wpg!hqku!nc!uwurkekqp!fkcipquvkswg!rqu•g!rct!ng!enkpkekgp/ Ë ešv!fgu!Ç wtigpegu!ofkecngu È!swk!rgwxgpv!cxqkt!rnwukgwtu!fgitu- kn!gzkuvg fgu! Ç wtigpegu! uvtwevwtgu È/ Egnngu.ek! pÕqpv! rcu! fg! hqpfgogpv! enkpkswg! ocku eqttgurqpfgpv!‰!fgu!eqpvtckpvgu!uvtwevwtgnngu!gv!ngwt!rtkug!gp!eqorvg!xkug!‰!hnwk. fkhkgt!ng!hqpevkqppgogpv!jqurkvcnkgt < gzcogp!rgtogvvcpv!fg!pg!rcu!jqurkvcnkugt wp! rcvkgpv! gzvgtpg- fg! nkd•tgt! wp! nkv! fg! t•cpkocvkqpÉ! Dkgp! •xkfgoogpv- ngu eqpfkvkqpu!fg!rtkug!gp!ejctig!fg!egu!Ç wtigpegu!uvtwevwtgu È!uqpv!‰!fhkpkt!fcpu ejcswg!jšrkvcn!ugnqp!ngu!jqtcktgu- ng!hnwz!fgu!rcvkgpvuÉ!rqwt!qrvkokugt!ng!hqpe. vkqppgogpv!gv!t•fwktg!ngu!f•ncku/ Egu!tgeqoocpfcvkqpu!uqpv!fqpe!fgu!qdlgevkhu!swcnkv•!swk!vtcegpv!wpg!xqkg!i•p•. tcng!‰!uwkxtg!ocku!swk!pg!rqwttqpv!rcu!uÕcfcrvgt!‰!ejcswg!rcvkgpv!rtku!kpfkxkfwgn. ngogpv- swÕkn!uÕcikuug!fgu!f•ncku!rtqrqu•u!qw!fw!ejqkz!fgu!gzcogpu/ Eg!fqew. ogpv! pÕguv! rcu! hki•- kn! fgxtc! uÕcfcrvgt! cwz! •xqnwvkqpu! fgu! vgejpkswgu! gv! fgu eqppckuucpegu!gv!ugtc!t•xku•!t•iwnk•tgogpv/
- 38. Rt•ugpvcvkqp!fw!fqewogpv Uqoocktg Ng!fqewogpv!guv!rt•ugpv•!gp!eqnqppgu V‘vg- hceg!gv!eqw!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/ rcigu!7.; @!Ukvwcvkqpu!enkpkswgu < gnngu!o•ncpigpv!fgu!ukipgu!enkpkswgu!gv!fgu!uwurkekqpu!fkcipqu. vkswgu/ Egek!pg!fqkv!rcu!uwtrtgpftg!ect!egnc!eqttgurqpf!‰!nc!rtcvkswg!enkpkswg/ Vjqtcz /!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!rcigu!21.22 @ Qdlgevkhu!swcnkv• < knu!ug!eqpŽqkxgpv!gp!vgtogu!fÕgzcogp!gv!fg!fncku/ Ngu!fncku!ug eqortgppgpv! ‰! rctvkt! fw! oqogpv! qž! nc! uwurkekqp! fkcipquvkswg! guv! rqug! rct! ng EÏwt!gv!xckuugcwz/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!rcigu!23.24 enkpkekgp/ Vtqku!f•ncku!wtigpvu!qpv!•v•!eqpukf•t•u < 2 j- 5 j!gv!35 j/ @ Eqoogpvcktgu < knu!rgtogvvgpv!fg!oqfwngt!ngu!kpfkecvkqpu!gv!crrqtvgpv!fgu!rt•ek. I{p•eqnqikg/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!rcigu!23.24 ukqpu!uwt!fgu!ukvwcvkqpu!rctvkewnk•tgu/ Cdfqogp!)pqp!vtcwocvkswg*/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!rcigu!25.26 V{rgu!fÕgzcogpu @ Uecppgt!ucpu!kplgevkqp < swcpf!nÕkplgevkqp!fg!rtqfwkv!fg!eqpuvtcvg!guv!eqpvtg.kpfk. Wtkpcktg /!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!rcigu!27.28 sw•g!qw!kpwvkng!cw!oqkpu!gp!rtgok•tg!kpvgpvkqp/ @ Uecppgt! cxge! kplgevkqp < swcpf! nÕkplgevkqp! eqpfkvkqppg! nÕqdvgpvkqp! fgu! kphqtoc. Tcejku!gv!qu!pqp!vtcwocvkswgu /!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!rcigu!29.2; vkqpu!)kn!rgwv!rgtukuvgt!fgu!eqpvtg.kpfkecvkqpu!nk•gu!cw!rcvkgpv!swk!hqpv- ng!ecu!•ej•cpv- t•ewugt!nÕgzcogp*/ Rqn{vtcwocvkuog /!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!rcigu!29.2; @ Uecppgt < swcpf!ng!ejqkz!fg!nÕkplgevkqp!f•rgpf!fg!nc!swguvkqp!enkpkswg- fw!rcvkgpvÉ @ Cpikquecppgt < uecppgt!cxge!vgoru!xcuewncktg!)ctv•tkgn!gv0qw!xgkpgwz*/ Vtcwocvkuog!kuqn < v‘vg- vtqpe- cdfqogp!gv!rgnxku /!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!rcigu!31.32 Kpfkecvkqpu!fgu!gzcogpu Vtcwocvkuog!kuqn• < tcejku!gv!gzvt•okv•u /!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!/!rcigu!33.36 @ Pqp! kpfksw• < nÕgzcogp! fÕkocigtkg! pÕguv! rcu! kpfksw•! rqwt! nÕgzrnqtcvkqp! fg! vgnng ukvwcvkqp!enkpkswg/ 5 @ Pqp- ucwh < nÕgzcogp!fÕkocigtkg!pÕguv!rcu!kpfksw•!gp!fgjqtu!fg!ukvwcvkqpu!vt•u!rt•. 6 ekugu!kpfksw•gu!fcpu!ng!fqewogpv/ @ Rcu!gp!wtigpeg < nÕgzcogp!pÕguv!rcu!‰!tcnkugt!gp!wtigpeg!fcpu!ngu!35 j!fcpu!vgnng ukvwcvkqp!enkpkswg!ocku!rgwv!‘vtg!rtqitcoo!cw!fgn‰!fgu!35 j/ @ Rcu!wtigpv- ucwh < nÕgzcogp!pÕguv!rcu!‰!tcnkugt!gp!wtigpeg!fcpu!ngu!35 j!ucwh!fcpu Retour Liste Protocoles swgnswgu!ukvwcvkqpu!rt•eku•gu/
- 39. VåVG!){!eqortku!HCEG!gv!EQW* QDLGEVKHU!SWCNKV„ UKVWCVKQPU!ENKPKSWGU EQOOGPVCKTGU GZCOGPU! F„NCKU Ceekfgpv!kuej•okswg!xcuewncktg A Ð!cxge!f•dwv!fgu!ukipgu!>!7 j KTO 2j koo•fkcvgogpv!uk!vjtqodqn{ug!KX!rquukdng/ ‰!fhcwv!uecppgt 2j PD!< kplgevkqp!eqorn•ogpvcktg!uk!fqwvg!fkcipquvkswg!)vwogwt- kphgevkqpÉ*! ucpu!kplgevkqp qw!•vwfg!fg!nc!rgthwukqp/ Ð!cxge!f•dwv!fgu!ukipgu!@!7 j! Uecppgt! 35 j ucpu!kplgevkqp Ceekfgpv!kuej•okswg!vtcpukvqktg A 2/ dkncp!fw!rctgpej{og!e•t•dtcn KTO 35 j gzcogp!ng!rnwu!ugpukdng/ ‰!fhcwv!uecppgt! 35 j 3/ tgejgtejg!fg!nc!ecwug! Gejq.Fqrrngt! 35 j PD < uk!uv•pqug!ukipkhkecvkxg- eqorn•vgt!ugeqpfcktgogpv!rct!CTO!qw!cpikquecppgt/ ectqvkfkgp Vtqwdngu!dtwvcwz!fw!eqorqtvgogpv- Uecppgt! 5 j- ucwh ecwug!o•vcdqnkswg- gpfqetkpkgppg!qw!vqzkswgÉ fg!nc!eqpuekgpeg! rcvjqnqikgu!tgejgtej•gu < j•ocvqog!uqwu.fwtcn- j{ftqe•rjcnkg- vwogwt!e•t•dtcng/ qw!u{pftqog!eqphwukqppgn 7 Rgtvg!fg!eqpuekgpeg! KTO pqp- ucwh!)5 j* uk!f•hkekv!pgwtqnqikswg!vtcpukvqktg!qw!rgtocpgpv/ 8 ‰!fhcwv!uecppgt J•oqttcikg!o•pkpi•g A Uecppgt! 5j nc!ugpukdknkv!fg!nÕgzcogp!fetq•v!cxge!ng!vgoru- wp!gzcogp!pqtocn!pg!rgwv! )erjcng!ckiw’!dtwvcng!kuqng* ucpu!kplgevkqp gzenwtg!wpg!j•oqttcikg!o•pkpi•g/ Ctv•tkq!qw!cwvtg! 5 j- uk fkcipquvke!rqu•!cw!uecppgt!rqwt!nc!tgejgtejg!fg!nc!ecwug!)f•nck!oqfwncdng!rct!•swk. kocigtkg!xcuewncktg rgu!fg!tcfkqnqikg!kpvgtxgpvkqppgnng!gv0qw!ejktwtikg*/ PD < ‰!fkuewvgt!uk!uecppgt!pqtocn/ KTO! pqp- ucwh!)5 j* uk!ukipgu!enkpkswgu!fcvcpv!fg!rnwukgwtu!lqwtu- uecppgt!pqtocn!gv!RN!pqp!kpvgtrt•vcdng/ Vjtqodqrjn•dkvg!e•t•dtcng A KTO!gv!CTO 35 j qw!Cpikquecppgt! 35 j vtu!rgthqtocpv!rqwt!nÕgzrnqtcvkqp!fgu!xgkpgu!gv!ukpwu!etŠpkq.gperjcnkswgu/ Fkuugevkqp!ectqvkfkgppg A KTO!gv!CTO 5j )erjcng!ckiw’!dtwvcng!cuuqekg!‰! ‰!fhcwv < egtxkecnikg!gv!Encwfg!Dgtpctf.Jqtpgt* Cpikquecppgt! 5j Gejq.Fqrrngt J{rgtvgpukqp!kpvtcetŠpkgppg A KTO 35 j )e•rjcn•g!fÕkpuvcnncvkqp ‰!fhcwv!uecppgt 35 j tcrkfgogpv!rtqitguukxg* ¦¦¦"
- 40. VåVG!){!eqortku!HCEG!gv!EQW* QDLGEVKHU!SWCNKV„ UKVWCVKQPU!ENKPKSWGU EQOOGPVCKTGU GZCOGPU F„NCKU Etkug!eqokvkcng Ð!ejwvg!ejg|!wp!cneqqnkswg- VE- Uecppgt 5j vtckvgogpv!cpvkeqciwncpv Ð!hk•xtg- koowpqf•rtguukqp- •vcv!fg KTO! 5j ocn- fhkekv!pgwtqnqikswg- vtqwdng ‰!fhcwv!uecppgt rgtukuvcpv!fg!nc!eqpuekgpegÉ Ð!vqwvgu!ngu!cwvtgu!etkugu!eqokvkcngu! rcu!gp!wtigpeg F•hkekv!tcrkfgogpv!rtqitguukh! KTO 35 j kpfkurgpucdng!uk!uwurkekqp!fg!o•pkpiq.gpe•rjcnkvg!jgtr•vkswg/ cxge!hkxtg!qw!koowpqfrtguukqp ‰!fhcwv!uecppgt 35 j U{pftqog!o•pkpi•!h•dtkng KTO pqp- ucwh!)5 j* uk!ukipgu!pgwtqnqikswgu!hqecwz- vtqwdngu!fg!nc!xkikncpeg- eqpxwnukqp- j{rgtvgpukqp ‰!fhcwv!uecppgt kpvtcetŠpkgppg- koowpqfrtguukqpÉ!)kocigtkg!cxcpv!RN*/ PD < nc!RN!pÕguv!rcu!wpg!kpfkecvkqp!gp!uqk!‰!nÕkocigtkg/ Ukpwukvg!ckiw’ A! Tz!uvcpfctf! pqp!kpfkswg 9 Uecppgt pqp- ucwh!)35 j* ukpwukvg!itcxg!qw!t•ukuvcpvg!cw!vtckvgogpv!ejg|!wp!fkcd•vkswg!qw!wp!koowpqf•rtko•/ ; Egnnwnkvg!egtxkeq.hcekcng A Uecppgt!hcekcn!,0. 5 j- uk hqtog!itcxg- rqwt!dkncp!fÕgzvgpukqp/ egtxkeq.vjqtcekswg Vjtqodqrjn•dkvg!hcekcng A KTO!,!CTO 35 j rgtogv!ng!dkncp!fÕgzvgpukqp!cw!ukpwu!ecxgtpgwz/ Cpikquecppgt 35 j Retour sommaire
- 41. VJQTCZ QDLGEVKHU!SWCNKV„ UKVWCVKQPU!ENKPKSWGU EQOOGPVCKTGU GZCOGPU! F„NCKU Godqnkg!rwnoqpcktg A! Ð!pqp!ocuukxg! Tz!vjqtcz!hceg! 2j Cpikquecppgt 35 j ejqkz!gv!qtftg!fgu!gzcogpu!ugnqp!ng!pkxgcw!fg!uwurkekqp!gv!nÕ•vcv!enkpkswg!)rct!gzgorng < gv0qw!Gejq.Fqrrngt Gejq.Fqrrngt!gp!2gt qw!uekpvkitcrjkg!uk!kpuwhhkucpeg!xgpvtkewncktg!icwejgÉ*/ fgu!ogodtgu!kph•tkgwtu PD < vtckvgogpv!cpvkeqciwncpv!oku!gp!tqwvg!cxcpv!ngu!gzcogpu/ PD < uk!eqpvtg.kpfkecvkqp!cwz!cpvkeqciwncpvu- fncku!fÕgzcogpu!tceeqwteku!‰!5 j/ Ð!ocuukxg! Tz!vjqtcz!H!)gp!UCWX*! 2j ejqkz!gv!qtftg!fgu!gzcogpu!cfcrvu!‰!nc!vqntcpeg!enkpkswg/ Gejq!ectfkcswg!cw!nkv 2j Cpikquecppgt! 2j J•oqrv{ukg A Ð!pqp!ocuukxg Tz!vjqtcz!H , R! 2j gzrnqtcvkqpu!‰!fkuewvgt!cxge!ngu!rpgwoqnqiwgu!)uecppgt- gpfqueqrkgÉ*/ Uecppgt! 35 j Ð!ocuukxg Tz!vjqtcz!H!)gp!UCWX* 2j gzrnqtcvkqpu!ucpu!tgvctfgt!nÕctv•tkqitcrjkg!dtqpejkswg/ Cxku!ur•ekcnku•!tgeqoocpf•/ Uecppgt 2j Ctv•tkqitcrjkg! 2j cxge!godqnkucvkqp/ dtqpejkswg PD < ng!vtcpuhgtv!vt•u!ht•swgpv!pg!rgtogv!rcu!ng!tgurgev!fgu!f•ncku/ 21 22 Rngwt•ukg A Tz!vjqtcz!H , R 5j Uecppgt! pqp- ucwh!)5 j* uk!j•oqvjqtcz!qw!uwurkekqp!fÕgor{•og/ Rpgwoqrcvjkg A Tz!vjqtcz!H , R 5j Uecppgt! pqp- ucwh!)35 j* uk!fqwvg!fkcipquvkswg!qw!fkueqtfcpeg!tcfkq.enkpkswg!cxge!ukipgu!fg!itcxkv•! ucpu!kplgevkqp enkpkswg/ Rpgwoqvjqtcz A! Tz!vjqtcz!hceg! 2j ng!tkuswg!nk!‰!nc!tcnkucvkqp!fw!enkej!gp!gzrktcvkqp!hqteg!korqug!nÕkpvgtrtvcvkqp rt•cncdng!fw!enkej•!uvcpfctf/ Uecppgt! 5 j- uk fqwvg!fkcipquvkswg!qw!enkej•!pqp!t•cnkucdng!gp!rqukvkqp!fgdqwv/ ucpu!kplgevkqp Eqtru!•vtcpigt A Tz!vjqtcz!H , R 2j gp!kpurktcvkqp!gv!gzrktcvkqp/ Twrvwtg!fg!nÕÏuqrjcig A Tz!vjqtcz!H , R! 2j Uecppgt! 5j ,!qrcekhkecvkqp fg!nÕÏuqrjcig Retour sommaire
- 42. EÎWT!gv!XCKUUGCWZ Retour sommaire QDLGEVKHU!SWCNKV„ UKVWCVKQPU!ENKPKSWGU EQOOGPVCKTGU GZCOGPU! F„NCKU Fkuugevkqp!fg!nÕcqtvg!vjqtcekswg A Tz!vjqtcz!H!)gp!UCWX* 2j Cpikquecppgt! 2j PD < wvknkv•!fg!nÕKTO!gp!ecu!fg!fqwvg!uwt!wp!•rckuukuugogpv!rctk•vcn!fg!nÕcqtvg!cuegpfcpvg/ qw!GVQ Kuejokg!ckiw’!fÕwp!ogodtg! Ctvtkqitcrjkg! 5j gzrnqtcvkqpu!‰!fkuewvgt!ucpu!fnck!cxge!ng!ejktwtikgp!xcuewncktg = tkgp!pg!fqkv! kph•tkgwt A! qw!cpikquecppgt! tgvctfgt!nc!rtkug!gp!ejctig/ qw!CTO R•tkectfkvg A! Tz!vjqtcz!H , R! 5j Gejq!ectfkcswg 35 j ‰!fhcwv!uecppgt! Vcorqppcfg A! Tz!vjqtcz!H!)gp!UCWX* 2j Gejq!ectfkcswg! 2j ‰!fhcwv!uecppgt! Rjn•dkvg!fÕwp!ogodtg!kph•tkgwt A Gejq.Fqrrngt! 35 j PD < vtckvgogpv!cpvkeqciwncpv!oku!gp!tqwvg!cxcpv!ngu!gzcogpu!fqpv!ng!f•nck! fgu!xgkpgu!knkcswgu! guv!tceeqwtek!‰!5 j!uk!eqpvtg.kpfkecvkqp!cwz!cpvkeqciwncpvu/ 23 gv!fgu!ogodtgu PD < fcpu!egtvckpgu!ukvwcvkqpu!)rquv.rctvwo- uqwu!rnŠvtg- gp!rquv.qrtcvqktg!fw!rgnxku* 24 kph•tkgwtu nÕgzrnqtcvkqp!fg!nÕ•vcig!rtqzkocn!rgwv!p•eguukvgt!fÕcwvtgu!gzcogpu/ Hkuuwtcvkqp!gv0qw!twrvwtg! Cpikquecppgt! 2j PD < gp!ecu!fg!ejqe!cwewpg!gzrnqtcvkqp!pg!fqkv!tgvctfgt!nÕcevg!ejktwtikecn/ fÕcp•xt{uog!fg!nÕcqtvg A U{pftqog!eqtqpctkgp! Tz!vjqtcz!H!)UCWX*! 2j PD < cwewpg!gzrnqtcvkqp!pg!fqkv!tgvctfgt!nc!rtkug!gp!ejctig!ur•ekcnku•g/ I[P„EQNQIKG QDLGEVKHU!SWCNKV„ UKVWCVKQPU!ENKPKSWGU EQOOGPVCKTGU GZCOGPU! F„NCKU Twrvwtg!fg!IGW A! Gejq!rgnxkgppg 2j xqkg!gpfq.xcikpcng!gv0qw!uwu.rwdkgppg!ucpu!tgvctfgt!nÕkpvgtxgpvkqp!ejktwtikecng- cxge nÕqdlgevkh!rtgokgt!fg!tgejgtejgt!wp!•rcpejgogpv!kpvtcr•tkvqp•cn/ Fqwngwt!rgnxkgppg Gejq!rgnxkgppg 5j xqkg!gpfq.xcikpcng!gp!fkurqucpv!fgu!"JEI!uk!uwurkekqp!fg!IGW/ Retour sommaire
- 43. CDFQOGP!)pqp!vtcwocvkswg* QDLGEVKHU!SWCNKV„ UKVWCVKQPU!ENKPKSWGU EQOOGPVCKTGU GZCOGPU! F„NCKU Rcvjqnqikg!x•ukewncktg!qw!dknkcktg A CUR pqp!kpfksw• Gejq 5j fnck!rqtv!‰!35!j!gp!nÕcdugpeg!fg!ukipgu!kphgevkgwz/ Uecppgt! 5 j- uk gzrnqtcvkqp!kpeqorn•vg!gp!•ejqitcrjkg- fqwvg!uwt!wpg!eqornkecvkqp!nqecng!qw!cpq. ocnkg!j•rcvkswg!)cde•u*/ Crrgpfkekvg A! CUR pqp!kpfksw• PD < ng!fkcipquvke!fÕcrrgpfkekvg!guv!ng!rnwu!uqwxgpv!wp!fkcipquvke!enkpkswg/ Uecppgt 5 j- uk ukipgu!fg!itcxkv!)ocuug!‰!nc!rcnrcvkqp- gorŠvgogpvÉ*!qw!vgttckp!htcikng! )eqtvkeqvj•tcrkg- fkcd•vgÉ*/ Uecppgt!qw!Gejq! 35 j- uk fqwvg!fkcipquvkswg!rgtukuvcpv!)•ejqitcrjkg!uk!fqwvg!cxge!wpg!rcvjqnqikg! i{p•eqnqikswg*/ Fkxgtvkewnkvg A CUR! pqp!kpfksw• Uecppgt 5 j- uk ukipgu!fg!itcxkv!)ocuug!‰!nc!rcnrcvkqp- gorŠvgogpvÉ*!qw!vgttckp!htcikng! )eqtvkeqvj•tcrkg- fkcd•vgÉ*/ Uecppgt!qw!Gejq! 35 j Rcpetcvkvg!ckiw’ A! Uecppgt! 5 j- uk fqwvg!fkcipquvkswg!)ngu!gp|{ogu!rcpetcvkswgu!rgwxgpv!‘vtg!pqtocngu*!qw!hqtog itcxg!)f•hcknncpeg!ektewncvqktg!qw!tgurktcvqktg*/ Ukpqp!fcpu!ngu!59.83 j!uwkxcpv!ng 25 f•dwv!fg!nc!fqwngwt- rqwt!ng!dkncp!fgu!eqwn•gu!gv!fg!nc!xkcdknkv•!incpfwncktg/ 26 Gejq!dknkcktg 35 j ‰!fkuewvgt!rqwt!tgejgtejgt!nc!okitcvkqp!fÕwp!ecnewn/ Rgthqtcvkqp!fkiguvkxg A! CUR!)4!enkej•u* 2j rgwv!uwhhktg!uk!rpgwoq.r•tkvqkpg/ Uecppgt 5 j- uk fqwvg!fkcipquvkswg!qw!ckfg!‰!nc!fekukqp!ejktwtikecng/ U{pftqog!qeenwukh! CUR!)4!enkej•u* 2j rgwv!uwhhktg!)jgtpkg!vtcping- xqnxwnwu!fw!ukioq–fgÉ*/ Uecppgt 5j )2*!rqwt!crrt•ekgt!nc!uqwhhtcpeg!fgu!cpugu- )3*!rqwt!dkncp!•vkqnqikswg!rt•eku- )4*!uk!vcdngcw!rcu!enckt/ Ncxgogpv 5 j- ‰!fkuewvgt uk!hqtvg!uwurkekqp!fg!xqnxwnwu- rqwt!dkncp!vj•tcrgwvkswg- gp!wvknkucpv!fgu!j{ftquqnwdngu/ Kphctevwu!o•ugpv•tkswg A Uecppgt 5j fnck!tfwkv!‰!2 j!uk!hqtvg!uwurkekqp!uwt!vgttckp!godqnkipg/ J•ocvqog!uqwu!cpvkeqciwncpv A! Uecppgt 5j Gejq pqp!kpfksw•g ugpukdknkv•!kpuwhhkucpvg/ J•ocv•o•ug- ocgngpc- tgevqttcikg CUR pqp!kpfksw• VQIF- ncxgogpv pqp!kpfksw•u PD < gzrnqtcvkqpu!gpfqueqrkswgu!gp!rtgok•tg!kpvgpvkqp/ uecppgt!gv!ctvtkq!rgwxgpv!‘vtg!fkuewvu!crtu!nÕgpfqueqrkg/ Hq{gt!rtqhqpf A!)ugruku!itcxg* Uecppgt 5 j- uk qtkikpg!cdfqokpq.rgnxkgppg!gpxkuci•g- pqvcoogpv!uk!qd•ug/ ‰!fhcwv- Gejq PD < Gejq!gp!eqorn•ogpv!uk!rtqdn•og!x•ukewncktg!qw!i{p•eqnqikswg/ Retour sommaire
- 44. WTKPCKTG QDLGEVKHU!SWCNKV„ UKVWCVKQPU!ENKPKSWGU EQOOGPVCKTGU GZCOGPU! F„NCKU Eqnkswg!p•rjt•vkswg A Ð!ukorng!)uwlgv!lgwpg- cr{t•vkswg- CUR!)H!eqwej•g* 5j fkwt•ug!eqpugtx•g- ukipgu! ,!Gejq!! 35 j nc!fkuvgpukqp!fgu!ecxkv•u!r{•nqecnkekgnngu!guv!xkukdng!crt•u!35 j/ v{rkswgu!fg!oqkpu!fg!35 j* Uecppgt!ucpu!kplgevkqp rcu!wtigpv PD!< ‰!hcktg- uk!kocigtkg!kpkvkcng!pqp!eqpenwcpvg/ Ð!eqornksw•g!)hk•xtg!qw!qnkiq.cpwtkg* Uecppgt! 5j ‰!hcktg!ng!rnwu!všv!rquukdng!gp!ecu!fÕqnkiq.cpwtkg!qw!fÕvcv!ugrvkswg/ qw!fqwvg!fkcipquvkswg! pg!rcu!kplgevgt!uk!qnkiq.cpwtkg/ )cpxt{uog!fg!nÕcqtvg- fkuugevkqp! ‰!fhcwv!CUR!,!Gejq 5j gp!rctvkewnkgt!uk!fqwvg!cxge!wpg!rcvjqnqikg!i{p•eqnqikswg/ ctv•tg!t•pcngÉ*!qw!tgkp!wpkswg qw!cdugpeg!fg!t•rqpug!cw!vtckvgogpvÉ WKX pqp!kpfksw•g R{•nqp•rjtkvg!A CUR!,!Gejq 35 j xkug!‰!ectvgt!wpg!fkuvgpukqp!uwt!qduvceng/ Fnck!tceeqwtek!‰!5 j!uk!ugruku!uxtg- kpuwhhkucpeg!t•pcng- uwurkekqp!fÕqduvceng/ Uecppgt pqp- ucwh!)5 j* uk!fqwvg!fkcipquvkswg!uwt!vgttckp!xcuewncktg!)cp•xt{uog!fg!nÕcqtvg- kphctevwu!t•pcn- o•ugpv•tkswgÉ*/ pqp- ucwh!)35 j* uk!hcevgwtu!fg!itcxkv•!)fkcd•vg- koowpquwrrtguukqp- t•ukuvcpeg!cwz!cpvkdkqvkswguÉ*/ WKX pqp!kpfksw•g 27 Kpuwhhkucpeg!tpcng!ckiw’ Gejq.Fqrrngt! 5 j- ucwh kpuwhhkucpeg!t•pcng!encktgogpv!hqpevkqppgnng!)f•uj{ftcvcvkqp- j{rqxqn•okg- 28 qw!uecppgt!ucpu!kplgevkqp j{rqvgpukqpÉ*/ CTO pqp- ucwh!)35 j* rqwt!gzrnqtgt!ngu!ctv•tgu!t•pcngu/ Uecppgt!,!kpl! WKX _ pqp!kpfksw•u kpvgtfkevkqp!ect!p•rjtqvqzkekv•!fgu!rtqfwkvu!fg!eqpvtcuvg!kqf•u/ J•ocvwtkg!ocetqueqrkswg!kuqn•g Kocigtkg rcu!gp!wtigpeg PD < rt•xqkt!wp!dkncp!•vkqnqikswg/ Inqdg!x•ukecn Ð!fqwvg!uwt!nÕgzkuvgpeg!fw!inqdg A Gejq 2j Ð!dkncp Gejq 35 j crt•u!f•tkxcvkqp!fgu!wtkpgu- rqwt!•xcnwgt!ngu!xqkgu!wtkpcktgu!uwr•tkgwtgu- nc!xguukg!gv WKX rcu!gp!wtigpeg nc!rtquvcvg/ E{uvkvg!kuqn•g Kocigtkg pqp!kpfksw•g Vqtukqp!fw!eqtfqp!urgtocvkswg A Gejq.Fqrrngt pqp!kpfksw•g ucwh!fgocpfg!fÕwp!wtqnqiwg!)kpvgtxgpvkqp!ejktwtikecng!wtigpvg*/ PD < wp!fqrrngt!pqtocn!pÕ•nkokpg!rcu!ng!fkcipquvke!)rjcug!fg!f•dwv- vqtukqp!kpeqorn•vg- f•vqtukqp!urqpvcp•g*/ Retour sommaire
- 45. TCEJKU!gv!QU!PQP!VTCWOCVKSWGU Retour sommaire QDLGEVKHU!SWCNKV„ UKVWCVKQPU!ENKPKSWGU EQOOGPVCKTGU GZCOGPU! F„NCKU Uekcvkswg- etwtcnikg!eqoowpg- Tz!tcejku rcu!wtigpv-ucwh!)5 j* vcdngcw!u{orvqocvkswg!fÕwpg!rcvjqnqikg!kphgevkgwug- p•qrncukswg- qw!rquukdknkv•!fg p•xtcnikg!egtxkeq.dtcejkcng! htcevwtg!uwt!quv•qrqtqug/ qw!fqwngwt!tcejkfkgppg!ucpu!f•hkekv PD < wp!enkej!pqtocn!rgwv!‘vtg!hcwuugogpv!tcuuwtcpv/ oqvgwt!pk!vtqwdng!urjkpev•tkgp! KTO! rcu!wtigpv- ucwh cxku!ur•ekcnku•/ ‰!fhcwv!uecppgt Uekcvkswg- etwtcnikg- p•xtcnikg! KTO! 5 j- uk kpfkecvkqp!qr•tcvqktg/ egtxkeq.dtcejkcngÉ!rctcn{ucpvgu ‰!fhcwv!uecppgt Eqortguukqp!o•fwnncktg A! KTO 2 j- uk u{orvšogu!>!9 j!qw!eqortguukqp!xqnwvkxg- egpvtg!uwt!ng!pkxgcw!enkpkswg/ ‰!fhcwv!uecppgt 35 j- uk u{orvšogu!@!9 j- egpvtg!uwt!ng!pkxgcw!enkpkswg/ PD!< uk!cee•u!nqecn!korquukdng- rcuugt!rct!nc!itcpfg!ictfg!fg!pgwtqejktwtikg/ Urqpf{nqfkuekvg A Tz!tcejku 5j KTO! rcu!wtigpv- ucwh eqornkecvkqpu!pgwtqnqikswgu!)eh/ eqortguukqp!ofwnncktg* = ukpqp!‰!rtxqkt!fcpu! ‰!fhcwv!uecppgt ngu!59 j/ 29 Ctvjtkvg!ugrvkswg A! Tz!ctvkewncktgu 35 j nc!rqpevkqp!ctvkewncktg!guv!nÕgzcogp!en•!cwz!wtigpegu/ 2; RQN[VTCWOCVKUOG Retour sommaire QDLGEVKHU!SWCNKV„ UKVWCVKQPU!ENKPKSWGU GZCOGPU! F„NCKU EQOOGPVCKTGU Rcvkgpv!f•hgpguvt•!qw!ceekfgpv!fg!nc!tqwvg!cxge!ekp•vkswg!xkqngpvg < Ð!xkevkog!•lgev•g!fw!x•jkewng- rtqlgv•g!qw!•etcu•g Ð!cwvtg!rcuucigt!fef!fcpu!ng!o‘og!xjkewng Ð!crrt•ekcvkqp!inqdcng!)f•hqtocvkqp!fw!x•jkewng- xkvguug!guvko•g- cdugpeg!fg!ecuswg- cdugpeg!fg!egkpvwtg!fg!u•ewtkv•* Rcvkgpv!pqp!uvcdknku•! Tz!vjqtcz!,!Tz!dcuukp 2j eqorn•vgt!rct!wp!uecppgt!uk!kpuvcdknkv•!pqp!gzrnksw•g!rct!ng!dkncp!kpkvkcn/ ,!Gejq!Cdfq!)gp!UCWX* Rcvkgpv!uvcdknku•! Uecppgt!eqtru!gpvkgt 2j e•t•dtcn!gv!tcejku!egtxkecn!pqp!kplgev•- rwku!vjqtcz!cdfqogp!rgnxku!kplgev•- cxge!tgeqpuvtwevkqpu!uwt!ng!tcejku/ Tz!tcejku!eqorngv uk tgeqpuvtwevkqpu!uecppgt!kpuwhhkucpvgu/ Enkej•u!fgu!ogodtgu 5j cw!dguqkp = fnck!tfwkv!‰!2!j!uk!htcevwtg!qwxgtvg/ Ctvtkq.godqnkucvkqp ‰!fkuewvgt fgxcpv!wpg!htcevwtg!fw!dcuukp!gv!wpg!j•oqf{pcokswg!kpuvcdng- ucpu!cwvtg!ecwug!swg ng!dcuukp/
- 46. VTCWOCVKUOG!KUQN„ <!v‘vg-!vtqpe-!cdfqogp!gv!rgnxku QDLGEVKHU!SWCNKV„ UKVWCVKQPU!ENKPKSWGU EQOOGPVCKTGU GZCOGPU! F„NCKU Vtcwoc!etŠpkgp- Tz!etŠpg pqp!kpfkswg ucpu!rgtvg!fg!eqpuekgpeg! Uecppgt!e•t•dtcn pqp- ucwh!)2 j* ukipgu!pgwtqnqikswgu!gp!hq{gt- xqokuugogpvu!qw!e•rjcn•gu!fÕciitcxcvkqp! rtqitguukxg- vtqwdngu!ugeqpfcktgu!fg!nc!eqpuekgpeg- tkuswg!fÕj•ocvqog! )vtckvgogpv!cpvkeqciwncpv- vtqwdngu!fg!nÕj•oquvcug*/ Tz!qw!uecppgt!tcejku!egtxkecn 5 j- uk egtxkecnikgu!qw!ejqe!xkqngpv/ Vtcwoc!etŠpkgp- Uecppgt!etdtcn 5j fnck!tceeqwtek!‰!2j!uk!ukipgu!pgwtqnqikswgu/ cxge!rgtvg!fg!eqpuekgpeg ,!tcejku!egtxkecn PD < cvvgpvkqp!‰!nÕcuuqekcvkqp!fÕwpg!nukqp!fw!tcejku!egtxkecn!rqwt!nÕkpuvcnncvkqp!cw!uecppgt/ PD < uecppgt!lwuswÕ‰!nc!ejctpktg!egtxkeq.fqtucng/ Vtcwoc!hcekcn!u•x•tg Uecppgt!hceg!,!e•t•dtcn 35 j gp!ecu!fg!ukipgu!gperjcnkswgu- eh/ vtcwocvkuog!etŠpkgp/ PD < fnck!tfwkv!‰!5!j!uk!htcevwtg!qwxgtvg/ Vtcwoc!qtdkvg Uecppgt 5 j- uk uwurkekqp!qw!rtqdn•og!fg!nqecnkucvkqp!fÕwp!eqtru!•vtcpigt- gpqrjvcnokg- qw!vkgtu!oq{gp!fg!nc!hceg ‰!fhcwv!Tz dckuug!fg!nÕcewkv•!xkuwgnng- vtqwdngu!qewnq.oqvgwtu- qw!uwt!cxku!ur•ekcnku•/ Vtcwoc!ocpfkdwng! Uecppgt 35 j ‰!fhcwv!rcpqtcokswg! uk!rcpqtcokswg!pqp!fkurqpkdng- f•hkn•!ocpfkdwncktg!gv!ctvkewncvkqpu! 31 fgpvcktg!,!Tz!hceg!dcuug vgorqtq.ocpfkdwncktgu!)CVO*/ 32 Rctcn{ukg!hcekcng!rquv.vtcwocvkswg Uecppgt 35 j- uk rctcn{ukg!eqorn•vg!gv!koo•fkcvg/ Htcevwtg!fg!ešvg A Tz!vjqtcz!H!kpur 2j rqwt!tgejgtejg!fg!htcevwtgu!fg!ešvg!kpuvcdngu- fg!rpgwoqvjqtcz/ Itkn!equvcn pqp- ucwh dkncp!fg!htcevwtgu!ownvkrngu- kpuvcdknkv•- tkuswg!fg!f•eqorgpucvkqp!tgurktcvqktgÉ Vtcwoc!vjqtcekswg!u•x•tg Tz!vjqtcz!)gp!UCWX* 2j Cpikquecppgt 2j Vtcwoc!qw!rnckg!fg!nÕcdfqogp Ð!rcvkgpv!kpuvcdng! Gejq!)gp!UCWX* 2j Ð!rcvkgpv!uvcdng Uecppgt! 5j Vtcwoc!nqodcktg!)eqpvwukqp!t•pcng*! CUR pqp!kpfksw• Gejq pqp!kpfksw•g Uecppgt! 5j uk!j•ocvwtkg!ocetqueqrkswg- qw!uwurkekqp!fg!n•ukqp!kpvtc.cdfqokpcng- qw!korqtvcpvg!eqpvwukqp!qw!hqtv!gorŠvgogpv!ewvcp!qw!rnckg!rpvtcpvg/ 2j uk!kpuvcdknkv•!j•oqf{pcokswg/ Vtcwoc!uetqvcn!Ð!oqf•t• Gejq! 5j rqwt!tgejgtejgt!wpg!htcevwtg!fg!nÕcndwikpg!eqpfwkucpv!‰!nÕkpvgtxgpvkqp/ Ð!korqtvcpv pqp!kpfksw•g ect!kpvgtxgpvkqp!ejktwtikecng/ Retour sommaire
- 47. VTCWOCVKUOG!KUQN„ <!tcejku!gv!gzvt•okv•u PD < Kphqtogt!ng!rcvkgpv!swÕkn!hcwv!tgxgpkt!eqpuwnvgt!gp!ecu!fg!rgtukuvcpeg! fgu!fqwngwtu- cnqtu!swg!nc!tcfkqitcrjkg!kpkvkcng!•vckv!pqtocng/ QDLGEVKHU!SWCNKV„ UKVWCVKQPU!ENKPKSWGU EQOOGPVCKTGU GZCOGPU! F„NCKU Tcejku!ucpu!ukipgu!pgwtqnqikswgu Tz!tcejku 5j H!,!R!gp!rqukvkqp!eqwej•g = uk!vtcwocvkuog!egtxkecn- enkej•u!eqorn•ogpvcktgu!uwt!nc ejctpk•tg!egtxkeq.qeekrkvcng/ Uecppgt 5 j- uk fkhhkewnv•!fÕkpvgtrt•vcvkqp!qw!kpekfgpeg!uwt!ng!ejqkz!vj•tcrgwvkswg/ Tcejku!cxge!ukipgu!pgwtqnqikswgu! Uecppgt 2j KTO 2j kpfkurgpucdng!uk!cdugpeg!fg!n•ukqp!quv•q.ctvkewncktg!cw!uecppgt!gv0qw!fkueqtfcpeg gpvtg!ng!t•uwnvcv!fw!uecppgt!gv!nÕ•vcv!enkpkswg/ fcpu!ngu!cwvtgu!ecu!uk!ng!f•nck!qr•tcvqktg!ng!rgtogv/ Tz!tcejku! 5j H!,!R!gp!rqukvkqp!eqwej•g = uk!nÕ•vcv!pgwtqnqikswg!gv!ng!f•nck!qr•tcvqktg!ng!rgtogvvgpv gv!eqorvg!vgpw!fw!tkuswg!nk!‰!nc!oqdknkucvkqp!fÕwp!tcejku!kpuvcdng/ Dcuukp Tz!dcuukp 5j gp!2tg kpvgpvkqp- enkej•!fg!hceg/ Uecppgt 5 j- uk uwurkekqp!fg!htcevwtg!kpuvcdng!qw!dkncp!uqwjckv• = ‰!fhcwv uk!htcevwtg!fw!dcuukp < kpekfgpeg!etŠpkq.ecwfcng!gv!ecwfq.etŠpkcng = uk!htcevwtg!fw!eqv{ng < 405!cncktg- 405!qdvwtcvgwt/ Ctv•tkqitcrjkg ‰!fkuewvgt!)2 j*- uk j•oqf{pcokswg!kpuvcdng!gv!htcevwtg!fw!dcuukp- pqvcoogpv!rquv•tkgwtg!)gp!xwg fÕwpg!godqnkucvkqp*/ 33 „rcwng Tz!rcwng! 5j H!,!rtqhkn!fÕqoqrncvg!,!kpekfgpeg!xgtvkecng/ 34 Uecppgt 35 j- uk fkhhkewnv•!fÕkpvgtrt•vcvkqp!qw!kpekfgpeg!uwt!ng!ejqkz!vj•tcrgwvkswg/ Eqwfg! Tz!eqwfg 5!j H!,!R!± eqornvgt!rct!wpg!kpekfgpeg!fg!nc!v‘vg!tcfkcng/ Uecppgt 35 j- uk fkhhkewnv•!fÕkpvgtrt•vcvkqp!qw!kpekfgpeg!uwt!ng!ejqkz!vj•tcrgwvkswg/ Gzvt•okv•!fkuvcng!fg!nÕcxcpv.dtcu! Tz!rqkipgv! 5j H , R!gp!f•dtqwknncig- gp!ucejcpv!swg!ngu!htcevwtgu!nqecnku•gu!gv!ngu!gpvqtugu!p•eguuk. )Rqwvgcw.Eqnngu*! vgpv!wp!dkncp!rnwu!eqorngzg!fkhht!‰!35 j/ Uecppgt! 35 j- uk fkhhkewnv•!fÕkpvgtrt•vcvkqp!qw!kpekfgpeg!uwt!ng!ejqkz!vj•tcrgwvkswg/ Ectrg! Tz!rqkipgv 5j H!,!R!,!Uejtgkem!,!kpekfgpegu!eqorn•ogpvcktgu!g0q!eqorctcvkxgu/ PD < cvvgpvkqp!cw!tkuswg!fg!oeqppc•vtg- pqvcoogpv- wpg!htcevwtg!fw!uecrjq–fg- rqwtvcpv!fegncdng!rct!uecppgt!qw!KTO!rteqeg!qw!enkeju!‰!9 l/ Uecppgt!g0q!KTO 35 j- uk uwurkekqp!fÕcvvgkpvg!fw!uecrjq–fg/ ¦¦¦"
- 48. VTCWOCVKUOG!KUQN„ <!tcejku!gv!gzvt•okv•u PD < Kphqtogt!ng!rcvkgpv!swÕkn!hcwv!tgxgpkt!eqpuwnvgt!gp!ecu!fg!rgtukuvcpeg! fgu!fqwngwtu- cnqtu!swg!nc!tcfkqitcrjkg!kpkvkcng!•vckv!pqtocng/ QDLGEVKHU!SWCNKV„ UKVWCVKQPU!ENKPKSWGU EQOOGPVCKTGU GZCOGPU! F„NCKU Eqn!fw!h•owt Tz 5j H!,!rtqhkn!ejktwtikecn/ Uecppgt!g0q!KTO 35 j- uk fkueqtfcpeg!tcfkq.enkpkswg = egtvckpgu!htcevwtgu!pqp!f•rnce•gu- pqvcoogpv!ejg|! ng!uwlgv!quvqrqtqvkswg- rgwxgpv!pg!rcu!‘vtg!fegngu!uwt!ngu!enkeju!kpkvkcwz/ Igpqw Tz!igpqw 5 j- uk cw!okpkowo!wp!fgu!etkvtgu!fÕQvvcyc < Šig!@!66!cpu- fqwngwt!cw!pkxgcw!fg!nc!v‘vg fw!rtqp- fqwngwt!tqvwnkgppg- korquukdknkv!fg!hnejkt!‰!rnwu!fg!;1¢- qw!gpeqtg!kpecrcekv!‰!hcktg!5!rcu!)3!uwt!ejcswg!rkgf*!ucpu!ckfg!fcpu!nÕjgwtg! uwkxcpv!ng!vtcwocvkuog!qw!cwz!wtigpegu/ kpekfgpegu!rteqpkugu < H!,!R!)‰!tc{qp!jqtk|qpvcn*!,!ngu!fgwz!405!)rncvgcwz!vkdkcwz*/ Uecppgt!g0q!KTO 35 j- uk fkueqtfcpeg!tcfkq.enkpkswg!)rncvgcwz!vkdkcwz*!qw!kpekfgpeg!uwt!ng!ejqkz!vj•tcrgwvkswg/ Ejgxknng Tz!ejgxknng 5 j- uk cw!okpkowo!wp!fgu!etkvtgu!fÕQvvcyc < fqwngwt!cw!dqtf!rquvtkgwt!qw!‰!nc!rqkpvg!fg nc!ocnnqng!kpvgtpg!qw!gzvgtpg- qw!gpeqtg!kpecrcekv!‰!hcktg!5!rcu!)3!uwt!ejcswg rkgf*!ucpu!ckfg!fcpu!nÕjgwtg!uwkxcpv!ng!vtcwocvkuog!qw!cwz!wtigpegu/ kpekfgpegu!rt•eqpku•gu < H!,!R!,!H!tqvcvkqp!kpvgtpg!,!f•tqwn•!405!fw!rkgf/ Uecppgt 35 j- uk kpekfgpeg!uwt!ng!ejqkz!vj•tcrgwvkswg/ O•fkq.rkgf Tz!rkgf 5 j- uk cw!okpkowo!wp!fgu!etkvtgu!fÕQvvcyc < fqwngwt!‰!nc!dcug!fw!6g o•vcvctukgp!qw! 35 fw!uecrjq–fg!qw!gpeqtg!kpecrcekv!‰!hcktg!5!rcu!)3!uwt!ejcswg!rkgf*!ucpu!ckfg!fcpu 36 nÕjgwtg!uwkxcpv!ng!vtcwocvkuog!qw!cwz!wtigpegu/ kpekfgpegu!rt•eqpku•gu < H!,!R!,!405!)gp!f•icigcpv!nc!rctvkg!cpv•tkgwt!fw!vcnwu!gv!fw ecnecp•wo*/ Uecppgt! 35 j- uk fkhhkewnv•!fÕkpvgtrt•vcvkqp!qw!kpekfgpeg!uwt!ng!ejqkz!vj•tcrgwvkswg/ Cttk•tg.rkgf! Tz 5j R!,!kpekfgpeg!tgvtq.vkdkcng/ Uecppgt 35 j- uk htcevwtg!qw!uwurkekqp!fg!htcevwtg/ Eqtru!•vtcpigt!fgu!rctvkgu!oqnngu Tz 35 j- uk o•vcn- xgttg!qw!dqku!rgkpv/ Gejq- uecppgt 35 j- uk rncuvkswg!qw!dqku/ Retour sommaire
- 49. Inquucktg Cwvgwtu CTO < Cpikq!Ð!KTO Eqokv•!fg!rknqvcig Itqwrg!fg!vtcxckn CUR!)4!enkej•u* < Cdfqogp!ucpu!rt•rctcvkqp Uqrjkg!fg!Ejcodkpg Nkqpgn!Cttkx• Uwt!wp!rcvkgpv!xcnkfg!< hceg!fgdqwv!,!enkej•!egpvt•! Lgcp.Fgpku!Nct•fq Ecvjgtkpg!Dgkignocp.Cwdt{ uwt!ngu!eqwrqngu!,!hceg!eqwej• Encwfg!Octucwnv- eqqtfqppcvgwt kpgfkpg!Dqwogpkt Ukpqp!3!enkej•u!< f•ewdkvwu!ncv•tcn!icwejg!cxge!tc{qp!jqtk|qpvcn!, Fqokpkswg!Rcvgtqp Lgcp.Rkgttg!Iwkejctf hceg!eqwej• Dtwpq!Tkqw Rkgttg!Jcwuhcvgt CVO < Ctvkewncvkqp!vgorqtq.ocpfkdwncktg Gnkucdgvj!Uejqwocp.Encg{u Lgcp.Nqwku!Rqwttkcv Gejq < Gejqitcrjkg Pkeqncu!Ugnnkgt GVQ < Gejqitcrjkg!vtcpu.qguqrjcikgppg Vjkgtt{!Xcuucn IGW < Itquuguug!gzvtc.wv•tkpg KTO < Kocigtkg!rct!t•uqpcpeg!ocip•vkswg RN < Rqpevkqp!nqodcktg Tz < Tcfkqitcrjkg Tgngevgwtu UCWX < Ucnng!fÕCeewgkn!fgu!Wtigpegu!Xkvcngu CR.JR Itqwrg!Ç wtigpegu È VE < Vtcwocvkuog!etŠpkgp Uqekv!HtcpŽckug!fg VQIF < Vtcpukv!Ïuq.icuvtq.fwqf•pcn Tcfkqnqiwgu O•fgekpu!wtigpvkuvgu Tcfkqnqikg!)UHT* WKX < Wtqitcrjkg!kpvtcxgkpgwug Octkg.Ejtkuvkpg!Cpincfg Octe!Cpftqpkmqhh Octe!Dc|qv Fqokpkswg!Dtwp.Pg{ Ugtig!Dtcectf Okejgn!Dngt{ Gptkswg!Ecucnkpq HtcpŽqku.Okejgn!Nqrg| Pqvgu Htcpem!Dqwfijgpg Cpkmc!Hkejgnng Iw{!Oqwnkp 37 Okejgn!Dtcwpgt Ejtkuvkpg!Ikpudwti Lgcp.Rkgttg!Rtwxq 38 Octkg.Htcpeg!Ectgvvg Rcvtkem!Ygtpgt Lgcp.Lceswgu!Tcknjce Uqrjkg!Ejcipqp [cpp!Tqdgtv Qnkxkgt!En•ogpv Gzrgtvu!fg!ur•ekcnkv•u Ecvjgtkpg!Tq{ Fkfkgt!Fqtoqpv Lgcp.Ejctngu!Dgtvtcpf Rcvtkeg!Vcqwtgn Lgcp.Nwe!Fwocu Goocpwgn!Ejctvkgt.Mcuvngt Cpft•!Icuvqp Hcdtkeg!O•p•icwz Qnkxkgt!Igqhhtq{ T•ok!Pk|ctf Rjknkrrg!Jcnkok Hnqtgpeg!Rctgpv Goocpwgn!Jqwfctv Fcpkgn!Vjqocu Rcuecn!Nceqodg Rcwn!Ngiocp Octe!Ngxguswg Uqrjkg!Ockvtg Ecvjgtkpg!Octuqv.Fwrwej Cnckp!Tcjoqwpk Kortko•!gp!Htcpeg!rct!GOF U/C/U/ Fcpkgn!Tgk|kpg 64221!Ncuuc{.ngu.EjŠvgcwz Octe!Ucrqxcn Fršv!nicn!< fegodtg!3116 Xcn•tkg!Xknitckp P¢ fquukgt!< 25779 Tgogtekgogpvu!‰!Pcfkpg!Fcwfgv Retour Liste protocoles
- 50. INDICATIONS DE LACORONAROGRAPHIE EN URGENCE Version modifiée le 16/12/1999 - C. Thuaire L’urgence en cardiologie interventionnelle est liée à l’impact sur la survie et la fonction ventriculaire gauche d’une réouverture de l’artère coronaire responsable d’un infarctus la plus complète et rapide possible. En effet, les différentes études de thrombolyse et d’angioplastie primaire ont démontré que le bénéfice en terme de diminution de la mortalité et de l’étendue de l’infarctus décroît exponentiellement avec le délai; il est maximal la première heure et devient très faible passé la sixième heure. C’est pourquoi l’on considère qu’une stratégie thérapeutique d’angioplastie doit amener à une reperfusion dans les 30 à 60 minutes après la prise de décision pour ne pas faire perdre de chance au patient. L’infarctus en choc cardiogénique est également une urgence de cardiologie interventionnelle pour permettre le bilan des lésions coronaires, l’angioplastie éventuelle et la mise en place d’une assistance hémodynamique par contre- pulsion intra-aortique. Les indications retenues sont donc: L’infarctus avec contre indication à la fibrinolyse. L’infarctus avec échec de fibrinolyse. La récidive d’infarctus après fibrinolyse. L’angor instable réfractaire au traitement médical. La douleur thoracique typique avec ECG non qualifiant. Le choc cardiogénique post-infarctus.
- 51. La thrombosecoronaire après angioplastie. La mort subite récupérée Dans ces situations, il est fondamental en terme de bénéfice clinique que le patient soit amené sur la table de coronarographie entre 30 et 60 minutes après son entrée à l’hôpital. Retour Liste Protocoles
- 52. La prise encharge des infections sur cathéter central et PAC (hémato-cancérologie) Dr E. Angellier, 08/07/02 Service Oncologie Médicale, Hôpitaux de CHARTRES Mortalité attribuable 5-6%, jusqu’à 38 % si levures 0,3 à 36 inf/1000 journée-cathéter Au premier plan des bactériémies nosocomiales Ne pas poser chez des personnes brûlées (plus haut taux d’infection, peu acceptable). Epidémiologie des germes : 55-80 % cocci à Gram + dont les staphylocoques dorés mais aussi blancs Fdr : manipulation ++ 25 % bacilles à Gram - : Klebsielles, Entérobactéries, et aussi acinetobacter et pyocyanique. Fdr = N. parentérale > 10 % levures : Candida mais aussi aspergillose, fusarioses et Mal. furfur à ne plus négliger +++ rares : opportunistes Prévention (mesures de niveau 1 et 2) : 1. restreindre les indications 2. choix d’un matériel en polyuréthane (ne pas laisser un cathéter PVC si posé) 3. choix du site : ne pas laisser un cathéter fémoral en place sauf si contre-indication majeure à la pose en cervico-thoracique. Sous clavier > (en terme de sécurité) jugulaire tunnelisé > jugulaire >> fémoral. 4. Pose dans des conditions d’asepsie chirurgicales et au mieux programmée 5. Pas de changement programmé d’un cathéter central sauf s’il avait été posé dans l’urgence 6. 1er pansement : occlusif + gaze 7. ensuite : - pansements transparents, - premier à H 48 - à refaire impérativement si PST ouvert (il n’est pas démontré que la réfection du pansement toutes les 48 heures ou programmée soit utile en termes d’infection = surveiller, surtout si le malade est fébrile, et changer le PST quand nécessaire) 8. manipulation : respect des procédures de manipulation éditées par le CLIN 9. changement des tubulures : - après PSL - 1/jour si nutrition parentérale - 1/ 4 jours pour les lignes centrales 1
- 53. 10. rinçages +++ - 5 ml entre chaque produit - 20 ml après transfusion ou en fin de perfusion En cas de suspicion d’infection : Le retrait s’impose si - infection locale purulente - forte présomption (thrombophlébite / cellulite / bactériémie à Pseudomonas sp, Xanthomonas sp, Acinetobacter, Bacillus sp, levures, et S. aureus) - signes de gravité - terrain à risque (valvulopathie…) En cas d’ablation, sa mise en culture guide l’antibiothérapie (à ne pas débuter si malade immunocompétent et cathéter ôté responsable des signes infectieux) Alternative = changement sur guide en l’absence de signe franc d’infection locale du cathéter (ILC). Le cathéter reposé est ôté si le cathéter ôté pousse en culture, les antibiotiques sont arrêtés si la culture est négative. Le retrait se discute si on en a toujours besoin, en l’absence de signes de sepsis sévère, sous surveillance clinique quotidienne : éventuel écouvillonnage du point d’insertion (pas en routine, seulement si suspicion d’ILC), voire hémocultures couplées, au mieux semi- quantitatives (un rapport concentration bactérienne centrale / périphérique entre 4-10 a une forte VPP) Choix de l’antibiothérapie - probabiliste - selon écologie locale - volontiers en association au début : exemple glycopeptide + C3G + / - aminoside si signes sévères. - A adapter secondairement aux résultats des prélèvements. En cas de - S. aureus : l’ablation du cathéter est recommandée mais pas obligatoire. Verrous Vanco possibles. Même une fois le cathéter ôté la durée de l’antibiothérapie chez l’immunodéprimé est prolongée (2-3 semaines) adaptée à l’antibiogramme. - SCN : en cas d’apyrexie à H48 sous antibiothérapie, le cathéter peut être laissé en place et l’antibiothérapie poursuivie environ 2 semaines. Si cathéter ôté, 2 jours maximum d’antibiothérapie. Adapter à l’antibiogramme. - Candidose : l’ablation du cathéter est systématique. Surveillance des autres sites possibles d’infection. Traitement 30 à 45 jours (ampho B et fluconazole haute dose) 2
- 54. Arbre décisionnel Suspicion d’ILC Changement sur guide Retrait cathé laissé en place et ATB probabiliste Mise en culture mise en culture Si : Si : perfusion nécessaire et ILC purulente impossible en périphérique ou très forte suspicion suivi labo possible terrain à risque suveillance médicale +++ signes de gravité - + stop ATB adapter ATB revoir à H 48 retrait du Kt ATB pas d’ATB Hcs couplées Immunodéprimé immunocompétent +/- écouvillon au point d’insertion Signes de gravité pas de signe de gravité si forte suspicion Exemples : * + SCN candida S. Aureus cathé en place ablation cathé ablation obligatoire ablation recommandée maintien ATB stop antibio garder antifongique 30-45j ATB 2-3 sem 15 jours (2 j max) surv autres sites *pour autres germes, voir dans le corps du texte. Retour Liste Protocoles 3
- 55. La prise encharge des infections urinaires Drs Angellier EL, Courgeon, Paillot, Thomas Hôpitaux de Chartres Version 02 01 04, définitive 2ème rang des prescriptions d’antibiotiques recommandations existent et sont homogènes d’un pays à l’autre. 1. définir l’infection : haute / basse compliquée/ non compliquée (= primitive, sans facteur de risque) : une infection compliquée est une infection qui survient soit sur une uro/ néphro-pathie préexistante – I. rénale ; tumeur, lithiase, cathéter, reflux) soit sur un terrain défavorable (diabète, immunosuppression, transplantation) avec sepsis / sans sepsis communautaire / nosocomiale 2. l’ECBU… recueil bien fait (voir protocole) + si bactériurie > ou = 10 p5 leucocyturie > 10p4/ ml ou 10 / mm3 ou 5 / champs hors agranulocytose et Diabète attention : leucocyturie à 10p4 peut suffire dans cystites de l’homme, les PNA et prostatites leucocyturie également plus basse si urines abondantes, mictions fréquentes, urines acides, germes à croissance lente et dans 1/3 des cystites de l’adulte… Antibiothérapie des PNA communautaires (hors femme enceinte) PNA ou infection urinaire haute. Objectifs = contrôle durable et rapide : ATB bactéricide, à faible pouvoir de sélection de mutants résistants ; efficace sur germes usuels, à élimination urinaire et concentration élevée dans le parenchyme rénal, bien tolérée et…au meilleur coût… Cible = entérobactéries +++ Compliquée ? Uropathie ? terrain ? Oui non Avis spécialiste uronéphro. Sepsis ? sepsis oui Non Hospitaliser ++ non Mono ou bi-ATB bi thérapie IV monothérapie 3 j seult de bitrt 3 jours (5 si signes de gravité) 10 à 20 jours G/T/N pour l’aminoside (pas d’amiklin) puis monothérapie IV puis relais rapide PO (C3G) ou PO d’emblée (Fquinolones) durée = > ou = 20 jours autre possibilité = aztréonam 8 jours après levée d’obstacle 1
- 56. > 6 semainessi greffon ECBU contrôle J8 et surtout S4 à S6 +++ EXEMPLES D’ANTIBIOTHERAPIES DES PNA d’allure primitive et communautaires : choix probabiliste, exclure les aminopénicillines et le cotrimoxazole ne sont pas inclus d’emblée non plus : imipénème et méropénème, Taxocilline et céphalosporines à spectre large. Possibles : Aztréonam (Azactam) coûteux, très intéressant si allergie aux lactamines, hospitalier C3G IV (ou IM ) puis PO : Céfotaxime, Ceftriaxone puis Cefixime (Oroken) FQ : Ofloxacine ou Ciprofloxacine PO d’emblée +++ Antibiothérapie des PNA (hors femme enceinte) nosocomiales PNA Compliquée ? Oui non Avis spécialiste+++ Garder en hospitalisation au mieux en milieu spécialisé. sepsis bandelette (nitrites en faveur entérobactéries) direct +++ oui non Hospitaliser ++ hospitaliser bi thérapie IV différer le traitement pour avoir l’antibiogramme 3 jours (5 si signes de gravité)* 10 à 20 jours G/T/N pour l’aminoside IV puis relais rapide PO (C3G) Durée > ou = 20 jours 8 jours après levée d’obstacle > 6 semaines si greffon *Garder une bithérapie si germe à risque de mutation (pseudomonas, BMR…) ECBU contrôle J8 et surtout S4 à 6 +++ 2
- 57. Traitement des infectionssur SAD Prévention +++ doit être la première précaution… choix des indications +++ : de façon générale nous considérons que le sondage doit être de durée brève, en système clos avec un sac à urines muni d’une valve anti-reflux. Le sac lui même doit être stérile. En milieu médical, les indications sont la rétention vésicale aiguë ou chronique. L’indication doit être revue régulièrement. Toute sonde devenue inutile (cause corrigée) doit être enlevée… Avant le retrait définitif, il est utile de vérifier que la vidange vésicale se fait correctement (sondages aller-retour/ autosondages / échographie post- mictionnelle montrant un résidu < 50 cc) Exemple de protocole de retrait: après un traitement de 4 à 5 jours éventuellement par AINS ou alphabloquants, clampage de la sonde le matin et contrôle échographique dans l’après midi. Pas d’ablation si résidu post mictionnel supérieur à la normale. En cas de sondage pour incontinence urinaire : se souvenir qu’il s’agit là d’une mauvaise indication, à discuter dans une balance bénéfice risque (dépendance, infection nosocomiale, soins de nursing, lésions cutanées…) dont la trace sera laissée dans le dossier. La sonde est alors changée, par deux personnes, en asepsie stricte, une fois par mois. ? antibiothérapie au changement ? non consensuelle, à discuter au cas par cas. existence de symptômes ?(fièvre, douleur pelvienne, confusion…) oui non retrait de la sonde = bactériurie asymptomatique remplacement si sondage impératif pas d’antibiothérapie systématique ATB adaptée au germe ? antibio au changement de sonde ? ?TRT si BMR ? discuter en équipe 3
- 58. Antibiothérapie des cystites(hors femme enceinte) communautaires Cystite aiguë (infection urinaire basse) Objectifs = éradication plus rapide, (confort) et éviter la survenue de PNA ? fièvre, lombalgie oui : non penser PNA faire ECBU et TRT en conséquence Compliquée ou non compliquée et Récidivante ou femme jeune et 65 ans ou < 15 ans ou non récidivante grossesse ou homme ECBU et TRT long, adapté Bandelette urinaire ATB courte (monodose ou 3j) Prendre avis +++ Contrôle à J3 si échec +++ ANTIBIOTHERAPIES DES CYSTITES AIGUËS (Vidal / extraits) produit dose coût commentaires Bactrim Forte 3 cp en DU / 2 cp / j x 3 < 4 euro / 10 cp Tox et résistances FQ : Limitées sur S. saprophyticus Uniflox 500 mg DU 15 euro Et coût … Ciflox 250mg x 2 / j x 3 Noroxine 400 mg x 2 /j x 3 9 euro / 10cp Péflacine 400 mg x 2 DU 18 euro Monuril 3 g DU 11 euro Echecs sur S. saprophyticus Uridoz Furadoïne 50 à 100 mg x 3 /j x 3 3 euro Echecs sur S. saprophyticus Le traitement des prostatites n’est pas codifié = prendre avis spécialisé et adresser le malade en consultation Néanmoins : infection aiguë ou chronique, bactérienne ou amicrobienne. Le diagnostic se fait au TR. L’antibiothérapie doit être prolongée, 3 semaines. Chez l’homme une infection urinaire fébrile est une pyélonéphrite ou une prostatite. 4
- 59. Cystite récidivante noncompliquée, communautaire = > 4 épisodes / an ou ATCD épisode datant de moins de 3 mois Toujours exclure une uropathie ou un terrain favorisant (= infection urinaire basse compliquée) ECBU +++ Prendre avis néphrologique +++ Mesures HD TRT Antibiotique Boire abondamment adapté aux résultats antibiogramme Et uriner souvent 7 à 10 jours Hygiène intime Uriner après relations sexuelles Port vêtements souples en coton TRT constipation si besoin S’essuyer d’avant en arrière après selles si échec : antibioprophylaxie ? Hors AMM Suspensive 6-12 mois au coucher +++ Prophylaxie des gestes urologiques Recommandations SFAR 1999 Geste chirurgical produit posologie durée Résection endoscopique Céfuroxime ou 1,5 g préop DU si durée < 2h, sinon refaire de prostate et tumeur céfamandole 0,75 g endovésicale Allergie : genta (ou nétro) 2 à 3 mg / kg (200mg) DU préop Néphrectomie et Pas d’antibioprophylaxie prostatectomie radicale Lithotripsie Pas d’antibioprophylaxie cystectomie céfotétan 2g préop DU (réinjecter 1g si durée > 3h) céfoxitine 2g préop DU (réinjecter 1g si durée > 2h) Péni A + IBL 2g préop DU (réinjecter 1g si durée > 2h) Allergie : imidazolé + 1g et 2à 3 mg /kg DU genta Chirurgie scrotale Pas d’antibioprophylaxie Incontinence urinaire Pas d’antibioprophylaxie Urétrotomie, cystoscopie Prévention de l’endocardite chez les sujets à risque et fibroscopie urétrale Biopsie transrectale de Lavement rectal + FQ per DU 1 heure avant la biopsie prostate os et si allergie genta. Retour Liste Protocoles 5
- 60. DOCUMENT DE TRAVAILNON VALIDE PAR LE CRMDM FICHE BON USAGE ___________________ Date de rédaction : Avril 2003 Antibiothérapie des épisodes Date de validation : fébriles durant les neutropénies NON VALIDE (chez l’adulte) Diffusé sous la responsabilité d’E.Angellier Il s’agit d’urgence thérapeutique. Objectif de l’antibiothérapie : - large spectre et bactéricide - ayant une toxicité acceptable et surveillée - ayant un faible pouvoir de sélection de mutants résistants. ALGORYTHME D’AIDE A LA DECISION AU CHOIX DE L’ANTIBIOTHERAPIE Commencer par se poser deux questions : Risques de complication ? Nécessité d’un glycopeptide ? - PNN < 100 / µl - Suspicion infection de cathéter central - Monocytes < 100 / µl - Colonisation connue à pneumocoque - Altération rénale et/ou hépatique résistant à la péni et/ou SAMR - Neutropénie > 7 jours - Bactériémie à Gram +, en attendant les - Résolution espérée sous > 10 jours résultats - Infection cathéter possible / probable - Défaillance hémodynamique - Absence de signe de reprise médullaire - Absence de rémission carcinologique (ou stabilité) - T° > 39°C - Signes neuro / comportementaux - Comorbidités - Signes de sévérité Si toutes les réponses sont Au moins Une - Douleurs abdominales négatives réponse positive - Altération de l’état général pas de glycopeptide vancomycine Non Oui ATB Per os ATB IV et si signes de sévérité, discuter la réanimation CRMDM – Commission Anticancéreux : Antibiothérapie des épisodes fébriles 1/3 Disponible sur www.chu-tours.fr/crmdm
- 61. SCORE DE KLASTERSKY Enl’absence de risque, une sous population de malades à faible risque de complications peut être sélectionnée selon le score de Klastersky (validé JCO 2000) - Signes cliniques : - absents 5 - modérés 3 - absence d’hypotension 5 - absence de maladie obstructive pulmonaire chronique 5 - cancer solide ou non suspect d’infection fongique si maladie hématologique 4 - malade ambulatoire 3 - absence de déshydratation 3 - âge > 60 ans 2 Score total 30 Si total à 21 : faible risque de complication On peut alors utiliser une antibiothérapie différente, monothérapie par exemple, sous surveillance. QUAND HOSPITALISER LE MALADE ? Un malade peut être pris en charge en ambulatoire si : - il est à faible risque de complication - la structure médicale est adaptée (médecins référents joignables en astreinte 24h/24) - il existe une collaboration possible avec le médecin traitant - l’environnement familial existe et est favorable ANTIBIOTHERAPIES Pour les malades ne nécessitant pas de vancomycine (IV ou per os) - si à faible risque: Ciprofloxacine et Augmentin®. - si à haut risque sans signe de gravité : monothérapie : Céfépime / Céftazidime / Carbapénem - si à haut risque avec signe de gravité :bithérapie : aminoglycoside + pénicilline antipyocyanique ou Céfépime / Céftazidime / Carbapénem. Place et choix des aminosides ? - Patients à haut risque (de pyo en particulier, c’est-à-dire malade “gravement” cancéreux, hospitalisations multiples, terrain altéré) et signes de gravité. - Le choix est volontiers l’amikacine > nétromicine ou gentamicine pour les pyo (pas pour les staphylocoques). L’aminoside doit être dosé (voir procédure). - La durée de prescription excède trois jours si les hémocultures sont positives à Bacille à Gram - ou streptocoques et/ou s’il existe un foyer clinique majeur. REEVALUATION A 48 HEURES Après introduction de la vancomycine : ARRET si aucun argument pour un Gram+ et hémocultures négatives. Sauf si la vancomycine était associée à un antibiotique peu efficace sur les streptocoques et qu’il existe une mucite. Après bithérapie sans vancomycine mais avec un aminoside : ARRET de l’Aminoside (retour monothérapie) si le bilan bactériologique est négatif. CRMDM – Commission Anticancéreux : Antibiothérapie des épisodes fébriles 2/3 Disponible sur www.chu-tours.fr/crmdm
- 62. Le traitement seraadapté aux résultats des prélèvements dès réception de ceux-ci, en type et en durée. Persistance de la fièvre à J3- J5 Pas de changement clinique Etat se dégrade ? Vanco Fièvre persistante à J5-7 Pas de modification antibiotique Modifier les antibiotiques et neutropénie persistante : antifongique ? modifier ATB DUREE DE L’ANTIBIOTHERAPIE (hors cause précise retrouvée au bilan) Durée des antibiotiques Apyrexie en 3-5 jours Fièvre persistante > J+5 PNN 500 /µl PNN < 500 /µl PNN 500 /µl PNN < 500 /µl Depuis 48 heures Pour à 7 jours Stop ATB Prolonger ATB après 2 jours 2 semaines en plus d’apyrexie Bas risque initial Haut risque Réévaluer ? Bien cliniquement PNN > 100 /µl foyer profond Mucite Signes de stabilité Stop ATB Pousuite Stop ATB après 5 jours après 5 jours d’apyrexie d’apyrexie CRMDM – Commission Anticancéreux : Antibiothérapie des épisodes fébriles 3/3 Disponible sur www.chu-tours.fr/crmdm Retour Liste Protocoles
- 63. PREVENTION SECONDAIRE DES ACCIDENTSVASCULAIRES CEREBRAUX (AVC) Réseau AVC Centre Septembre 2003
- 64. PREVENTION SECONDAIRE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX (AVC) La démarche classique pour préciser les indications thérapeutiques de prévention secondaire après un accident vasculaire cérébral consiste à : - tenter de préciser le diagnostic étiologique ; - faire le bilan des facteurs de risque et traiter ceux qui sont modifiables. Bien que la mortalité après un accident vasculaire cérébral diminue d’année en année, cette attitude thérapeutique est insuffisante : - la mortalité après un AVC est d’environ 50% à 1 ans 1 ; - le risque de récidive est de 24 à 40% à 5 ans. Pourtant, les facteurs de risque d’AVC sont bien connus 2 : - HTA : risque relatif 7 ; - cardiopathie : risque relatif 5 ; - diabète : risque relatif 2 ; - tabac : risque relatif 2. Le relatif constat d’échec de l’attitude thérapeutique « classique » peut s’expliquer par les faits suivants : - environ 40% des AVC ischémiques restent d’étiologie non précisée 3 (avec des chiffres variables selon l’âge et le degré d’exigence dans les éléments de preuve) ; - en dehors des AVK dans les cardiopathies emboligènes, les antithrombotiques ont une efficacité limitée (par exemple, l’aspirine ne diminue le risque de récidive que d’environ 25%) 4 ; - la plupart des patients souffrant d’AVC n’ont que peu ou pas de facteur de risque ; - aucun traitement médicamenteux n’avait, jusqu’à récemment, prouvé son efficacité en prévention secondaire d’hémorragie cérébrale. Des études récentes portant sur de grands groupes de patients valident une attitude thérapeutique différente, basée sur une stratification en groupes à risque : - risque de récidive d’accident vasculaire cérébral : après un AVC, ¾ des accidents cardiovasculaires ultérieurs sont des AVC et un patient sur 6 fait une récidive dans les 5 ans ; - risque cardiovasculaire général : la mortalité tardive après AVC est double de celle d’une population similaire n’ayant pas souffert d’AVC ; les infarctus myocardiques sont la cause de 40% des décès tardifs après AVC 1. Le « simple » fait d’avoir souffert d’un accident vasculaire cérébral place d’emblée le patient dans un groupe à haut risque cardiovasculaire.
- 65. I. AVC ISCHEMIQUES On peut discuter les indications thérapeutiques de prévention secondaire en répondant successivement aux questions suivantes : 1) Y a-t-il une indication à un traitement anticoagulant ou à un traitement antiagrégant ? 2) Y a-t-il indication à une endartériectomie carotidienne ? 3) Y a-t-il une indication à un traitement hypotenseur ? 4) Y a-t-il une indication à une statine ? 5) Y a-t-il une indication à un traitement hypoglycémiant ? 6) Quelle aide apporter à un sevrage tabagique ? 1°) Traitement antithrombotique 1.1) Principales indications à un traitement anticoagulant au long cours • Principales indications cardiologiques 4,5,6,24 : - ACFA non valvulaire, maladie de l’oreillette ; } INR - rétrécissement mitral ; } cible - infarctus myocardique < 4 semaines ; } entre - thrombus intracavitaire G (ou D + FOP) ; } 2 et - akinésie ventriculaire G, cardiomyopathie dilatée ; } 3 - prothèse valvulaire mécanique. En prévention secondaire, il n’y a pas de consensus entre un INR cible entre 3 et 4 4,10, et un INR cible entre 2,5 et 3,5 en association avec aspirine 100 mg/j 5,6. • Indications artérielles : - dissection, en l’absence d’hémorragie sous-arachnoïdienne associée (consensus professionnel non validé par une étude randomisée) 7 ; - sténose intracrânienne symptomatique > 50 % : indication non consensuelle, basée sur une seule étude à effectif réduit 8. • Indications veineuses : thrombose veineuse cérébrale (traitement de 3 à 6 mois) 9. • Contre-indications relatives : démence, troubles de la marche, éthylisme, mauvaise compliance. La leucoaraïose est un facteur de risque indépendant d’hémorragie cérébrale sous AVK, mais aussi de récidive ischémique, si bien que dans l’état actuel des connaissances cette anomalie scanographique ne saurait constituer une contre-indication à un traitement anticoagulant au long cours25.
- 66. 1.2) Dans lanégative : traitement antiagrégant plaquettaire 4,10,11 - Soit aspirine entre 160 et 300 mg/j. - Soit ASASANTINE® : efficacité supérieure à l’aspirine 50 mg/j en prévention secondaire d’infarctus cérébral, mais dans une étude (ESPS2) comparative avec une dose d’aspirine non conventionnelle (50 mg/j). - soit PLAVIX® : notamment en cas de contre-indication à l’aspirine, lorsqu’il existe des facteurs de risque d’athérome (diabète, hypercholestérolémie) ou d’autres localisations athéromateuses (antécédent d’infarctus myocardique ou d’angioplastie coronarienne). Toutefois, dans l’étude CAPRIE, le risque de récidive d’accident vasculaire cérébral ischémique n’était pas significativement diminué dans le groupe PLAVIX® par rapport à l’aspirine 300 mg/j. - en cas de récidive sous l’un des antiagrégants, on peut proposer de lui substituer un antiagrégant de mécanisme d’action différent. L’utilisation d’un antivitamine K en cas de récidive de cause indéterminée n’est validée par aucune étude. - L’étude MATCH, en cours, évalue l’association PLAVIX® + aspirine en comparaison avec le PLAVIX® en monothérapie après un accident ischémique transitoire ou un infarctus cérébral 26. 2°) Indications à une endartériectomie carotidienne 4,10,12,13,14,15,27 - Il existe deux principales méthode de quantification d’une sténose carotidienne interne proximale (figure) : * la méthode européenne (ECST) ; * la méthode américaine (NASCET). Warlow C. Carotid surgery. Rev Neurol 1999 ; 155 : 697-703. FIGURE. Mesure angiographique de la sténose carotidienne. Les méthodes ECST et NASCET utilisent une estimation du pourcentage de rétrécissement et prennent comme numérateur le diamètre de la lumière au point le plus serré (A). Dans la méthode ECST, le dénominateur est une estimation du diamètre normal de la lumière, à l'endroit du rétrécissement (C). Dans la méthode NASCET, le dénominateur est le diamètre de l'artère carotide interne, normal en aval de la sténose (B). Ces mesures sont reliées par la formule : % sténose NASCET = (ECST % sténose - 40)/0.6 D’après Warlow C. Carotid surgery. Rev Neurol 1999 ; 155 : 697-703.
- 67. - L’endartériectomie carotidienneinterne cervicale est à envisager en cas de sténose athéromateuse carotidienne interne proximale symptomatique > 70% en rapport des diamètres lumière résiduelle / diamètre théorique de l’artère si elle était saine (méthode ECST). Il faut opérer 6 patients pour éviter un accident vasculaire cérébral. - Toutefois : * plus la sténose est serrée, plus la malade tire bénéfice de l’endartériectomie, à l’exception des sténoses pré-occlusives (> 99%) pour lesquelles l’endartériectomie n’apporte aucun bénéfice ; * dans l’étude NASCET, les patients qui tiraient bénéfice de l’endartériectomie étaient ceux porteurs d’une sténose > 70% en rapport des diamètres lumière résiduelle / diamètre de l’artère carotide interne sus-jacente, soit > 85% ECST ; * la chirurgie carotidienne n’apporte plus de bénéfice lorsque la sténose carotidienne a été symptomatique il y a plus de 3 ans. - Une sténose artérielle intracrânienne modérée ne doit pas faire réfuter l’indication d’endartériectomie pour sténose symptomatique serrée carotidienne interne cervicale. - Quel que soit le degré de sténose, une endartériectomie n’est pas indiquée en cas : * d’infarctus cérébral avec séquelles invalidantes ; * de pathologie intercurrente sévère ou d’espérance de vie < 5 ans. - Elle doit être repoussée en cas d’angor instable, d’infarctus myocardique datant de moins de 6 mois, d’insuffisance cardiaque ou d’HTA non équilibrée. - Les facteurs de risque d’infarctus cérébral associé à une sténose carotidienne symptomatique sont : * le pourcentage de sténose : RR = 1,3 par 10% de sténose ; * le siège hémisphérique des symptômes (versus rétiniens) : RR = 2,5 * l’irrégularité de la plaque : RR = 1,8 ; * le caractère récent (< 2 mois) des symptômes : RR = 1,7 ; * l’existence d’un diabète : RR = 1,8 ; * un antécédent d’infarctus myocardique : RR = 1,3. - La méthode de référence de quantification de la sténose carotidienne est l’angiographie cérébrale (morbi-mortalité : 1%). L’indication chirurgicale ne peut éventuellement être posée sur la foi de l’échodoppler et de l’angiographie par résonance magnétique (ARM) que si ces deux techniques donnent des résultats parfaitement concordants. Les discordances apparaissent surtout pour les sténoses intermédiaires (entre 70 et 90% ECST) : la reproductibilité de l’échodoppler est moins bonne que pour les sténoses serrées, et l’ARM peut surestimer le degré de sténose. Les sténoses pseudo- occlusives peuvent être prises pour des occlusions, aussi bien à l’échodoppler que sur l’ARM, ce qui ne semble plus un problème au vu des derniers résultats d’ECST 27. - La chirurgie n’est bénéfique que si l’endartériectomie est réalisée dans un centre où la morbi-mortalité est < 6% (angiographie cérébrale et geste chirurgical). Les facteurs de risque d’AVC ou de décès post-opératoires sont : * le sexe féminin : RR = 1,9 ; * une artériopathie des membres inférieurs (claudication intermittante ou antécédent de chirurgie artérielle des membres inférieurs) : RR = 1,8 ; * une HTA : RR = 1,15 par 10 mm Hg ; * des symptômes hémisphériques versus rétiniens : RR = 2,2.
- 68. - Facteurs derisque de la sténose carotidienne et de l’endartériectomie fournissent un modèle statistique prédictif qui peut être interrogé par Internet pour apprécier le rapport bénéfice/risque individuel (www.dcn.ed.ac.uk/model/carotid.asp). Toutefois, ce modèle ayant été élaboré a posteriori à partir de l’étude ECST, ses résultats n’ont qu’une valeur indicative. - Une relecture récente des résultats de l’étude ECST en quantifiant les sténoses carotidiennes selon la technique NASCET donne les résultats suivants 27 : * sténose entre 50 et 70% NASCET (70 à 85% ECST) : faible bénéfice de l’endartériectomie, à la limite de significativité, sur le risque d’AVC ou de décès post- opératoire ; pas d’effet sur le risque d’accident ischémique dans le territoire de la sténose carotidienne et d’AVC ou de décès post-opératoire ; * sténose entre 70 et 99% NASCET (85 à 99% ECST) : net bénéfice de l’endartériectomie, avec diminution de 21% à 5 ans du nombre d’AVC ou de décès post- opératoires ; il faut opérer 5 patients pour prévenir un AVC (compte tenu du risque d’AVC et de décès post-opératoire) ; le bénéfice apparait à la fin de la 1ère année de suivi post- opératoire, atteint un maximum à 3 ans, puis reste stable et persiste à 10 ans ; * sténose pré-occlusive (> 99%) : pas de bénéfice de l’endartériectomie. - Compte tenu des résultats couplés de NASCET et de la relecture d’ECST, les indications de l’endartériectomie dans les sténoses carotidiennes internes proximales symptomatiques peuvent être résumées ainsi : QUANTIFICATION DE LA STENOSE SELON LA TECHNIQUE EUROPEENNE Sténose entre 85 et 99% : endartériectomie, sauf contre-indication. Sténose entre 70 et 85% : endartériectomie à discuter au cas par cas. Elle serait plus bénéfique chez l’homme, en cas d’accident ischémique cérébral plutôt que rétinien, et lorsque la plaque athéromateuse est irrégulière. Sténose > 99% ou < 70% : pas d’endartériectomie. QUANTIFICATION DE LA STENOSE SELON LA TECHNIQUE AMERICAINE Sténose entre 70 et 99% : endartériectomie, sauf contre-indication. Sténose entre 50 et 70% : endartériectomie à discuter au cas par cas. Elle serait plus bénéfique chez l’homme, en cas d’accident ischémique cérébral plutôt que rétinien, et lorsque la plaque athéromateuse est irrégulière. Sténose > 99% ou < 50% : pas d’endartériectomie. - En cas d’étiologies potentielles multiples (exemples : sténose carotidienne interne et ACFA, sténose carotidienne interne et infarctus de type lacunaire), il vaut mieux associer au traitement médical une endartériectomie si par ailleurs les critères d’indication opératoire sont réunis.
- 69. - L’acte chirurgicaldoit être le plus précoce possible en cas d’AIT ou d’infarctus mineur. Il doit être différé d’environ un mois en cas d’infarctus cérébral modéré à large (après rétablissement d’une barrière hémato-encéphalique normale). L’endartériectomie n’a d’efficacité prouvée que si l’accident ischémique cérébral date de moins de 6 mois. Au- delà de 3 ans, le risque d’accident ischémique cérébral en aval d’une sténose carotidienne n’est plus corrélé au degré de sténose, et le bénéfice de l’endartériectomie s’annule. - Aucune étude ne valide l’angioplastie. Une étude française comparative endartériectomie carotidienne / angioplastie (EVA 3S) est en cours. - Le caractère symptomatique d’une sténose est le principal facteur de risque d’accident ischémique ipsilatéral à la sténose. En cas de sténose bilatérale, la sténose symptomatique est donc la première à considérer, même si elle n’est pas la plus serrée. Les indications d’endartériectomie de la sténose controlatérale relèvent des études concernant les sténoses asymptomatiques (prévention primaire). 3°) Traitement hypotenseur 10,16 - Dans la stratification du risque par l’ANAES, un accident vasculaire cérébral classe d’emblée le patient dans le groupe à risque élevé. La pression artérielle cible est inférieure strictement à 140 / 90 mm Hg. - L’étude PROGRESS 17 montre que l’association COVERSYL 4 + FLUDEX 2,5 diminue le risque de récidive d’accident vasculaire cérébral (un AVC évité pour 14 patients traités pendant 5 ans, un événement vasculaire majeur évité pour 11 patients traités durant 5 ans). Cette effet protecteur s’exerce quels que soient les facteurs de risque vasculaire, même chez le non hypertendu ou si l’association COVERSYL-FLUDEX est ajoutée à un traitement anti-hypertenseur préalable (autre qu’IEC et diurétique). Contre- indications : insuffisance cardiaque, FEVG < 40%, insuffisance rénale, allergie à l’une des molécules. - Protocole thérapeutique de PROGRESS : * début du traitement au moins 15 jours après l’AVC ; * COVERSYL 2 mg/j durant 15 jours ; * puis COVERSYL 4 mg/j durant 15 jours ; * puis COVERSYL 4 mg/j + FLUDEX 2,5 mg/j. 4°) Statines - Dans les recommandations de l’AFSSAPS 18 concernant la prise en charge des patients hypercholestérolémiques, la cholestérolémie cible après un infarctus cérébral dépend des autres facteurs de risque :
- 70. * âge >45 ans chez l’homme ou 55 ans chez la femme, ou femme ménopausée, * antécédents familiaux (1er degré) d’infarctus myocardique ou de mort subite avant 55 ans (homme) ou 65 ans (femme), * tabagisme actuel ; * HTA permanente (pression artérielle > 140/90 mm Hg ou traitement anti- hypertenseur en cours) ; * diabète ; * cholestérol HDL < 0,35 g/l (si HDL > 0,6 g/l : retirer un point de risque). - Les seuils de cholestérolémie LDL pour l’instauration d’un traitement varient selon le nombre de facteurs de risque (tels que décrits ci-dessus) : Traitement Régime seul hypocholestérolémiant Pas de facteur de risque > 1,6 g/l > 2,2 g/l 1 facteur de risque > 1,6 g/l > 1,9 g/l 2 facteurs de risque > 1,3 g/l > 1,6 g/l > 2 facteurs de risque > 1,3 g/l > 1,3 g/l Pathologie coronarienne - Plusieurs études valident l’indication de statines en prévention d’accident cardiovasculaire chez le patient normocholestérolémique 28,29. L’étude HPS 19 est la seule qui valide l’utilisation d’une statine en prévention secondaire après un infarctus cérébral. Elle a montré que le ZOCOR 40 mg/j, prescrit après un infarctus cérébral, diminuait le risque d’événement vasculaire majeur (infarctus cérébral, infarctus myocardique, mort vasculaire) même chez les patients normocholestérolémiques (un événement vasculaire majeur évité pour 14 patients traités après un infarctus cérébral). * Contre-indications : hépatopathie, pathologie musculaire, insuffisance rénale (créatininémie > 200 mol/l). * Non-indications : insuffisance cardiaque sévère, pathologie sévère potentiellement mortelle, femme en âge de procréer, âge > 80 ans, cholestérolémie totale < 1,35 g/l, mauvaise compliance. - Il n’y a pas d’étude qui valide l’utilisation d’un traitement par statine dans les hyperlipidémies mixtes. 5°) Traitements hypoglycémiants - Définition du diabète : glycémie 1,26 g/l à deux reprises 20. - Après un accident vasculaire cérébral chez un diabétique, le taux d’hémoglobine A1C cible est < 7% 21. - En cas de diabète, le contrôle des autres facteurs de risque doit être très strict. Par exemple, la pression artérielle cible est 130 / 80 mm Hg, et la cholestérolémie LDL doit être < 1 g/l 21.
- 71. - L’étude HOPE22 montre que chez les sujets diabétiques le TRIATEC®, à la dose de 10 mg/j, diminue le risque d’événement vasculaire majeur (de 5% en valeur absolue, de 25% en valeur relative), notamment d’infarctus cérébral (réduction de 2% en valeur absolue, de 33% en valeur relative). Le traitement évite un événement vasculaire majeur pour 15 patients traités durant 4,5 ans. * Indication : diabétiques de plus de 55 ans + au moins un facteur de risque (cholestérolémie totale > 2 g/l, cholestérolémie HDL < 0,35 g/l, HTA, microalbuminurie, tabagisme) souffrant d’une pathologie coronarienne, d’un accident vasculaire cérébral datant de moins de 4 semaines ou d’une artériopathie des membres inférieurs. * Contre-indications : protéinurie à la bandelette ou néphropathie sévère, hyperkaliémie, insuffisance cardiaque congestive ou FEVG < 40%, allergie aux IEC. 6°) Prise en charge du sevrage tabagique 23 - Indications thérapeutiques selon le test de dépendance à la nicotine de Fagerström (en dehors des conduites polyaddictives et des pathologies psychiatriques).
- 72. 0 à 2: pas de dépendance ; soutien psychologique. 3 - 4 : dépendance faible ; soutien psychologique, thérapies cognitivo-comportementales, ± substituts nicotiniques durant 6 semaines à 6 mois. 5 - 6 : dépenance moyenne ; soutien psychologique, thérapies cognitivo-comportementales, substituts nicotiniques durant 6 semaines à 6 mois, 7 - 10 : dépendance forte ; soutien psychologique, thérapies cognitivo-comportementales, substituts nicotiniques (éventuellement en association si persistent des signes de sevrage) durant 6 semaines à 6 mois, ou ZYBAN® LP durant 8 semaines (sauf si contre-indication) 7°) Activité physique - En fonction des séquelles fonctionnelles et des comorbidités (cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire). - Si possible : 20 minutes d’activité sportive quotidienne ou 30 à 40 minutes 3 à 4 fois par semaine. Choisir de préférence un sport d’endurance (marche à 5 km/h, jogging, natation, gymnastique, vélo). II. AVC HEMORRAGIQUES - Traitement de la lésion hémorragipare dans les hémorragies secondaires. - Le seul traitement qui ait prouvé une efficacité en prévention secondaire après une hémorragie cérébrale est l’association COVERSYL 4 + FLUDEX 2,5 17. Le risque d’hémorragie cérébrale (après AVC ischémique ou hémorragique) est divisé par deux sous cette association. Le protocole d’instauration du traitement est le même que dans les AVC ischémiques (étude PROGRESS). - Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire associés, activité physique (cf. paragraphe I - 7°).
- 73. SYNTHESE : INDICATIONSTHERAPEUTIQUES DE PREVENTION SECONDAIRE APRES UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE 1°) Y a-t-il une indication à un traitement anticoagulant ? Indications INR cible ACFA non valvulaire, maladie de l’oreillette Rétrécissement mitral Infarctus myocardique < 4 semaines 2-3 Thrombus intracavitaire G (ou D + FOP) Akinésie ventriculaire G, cardiomyopathie dilatée 3-4 Prothèse valvulaire mécanique ou 2 - 3 + aspirine 100 mg/j Dissection artérielle cervicale 2–3 Sténose intracrânienne symptomatique 2 - 3 (indication non consensuelle) 2 - 3 (durant 3 à 6 mois Thrombose veineuse cérébrale si pas de trouble d’hémostase) 2°) Y a-t-il indication à une endartériectomie carotidienne ? Situations clinico-radiologiques Endartériectomie carotidienne ? (méthode de quantification européenne) Handicap neurologique sévère Autre affection sévère, NON espérance de vie < 5 ans Angor instable, A rediscuter après traitement des infarctus myocardique < 6 mois, pathologies correspondantes insuffisance cardiaque ou HTA non équilibrée OUI si : Sténose ACI proximale entre 85 et 99% - morbi-mortalité post-opératoire < 6% - accident ischémique < 6 mois A discuter si : - homme, - accident ischémique cérébral - plaque irrégulière Sténose ACI proximale entre 70 et 85% Plutôt NON si : - femme, - accident ischémique rétinien - plaque régulière Sténose ACI proximale > 99% ou < 70% NON
- 74. 3°) Y a-t-ilune indication à un traitement hypotenseur ? Sténose artérielle serrée avec retentissement hémodynamique intracrânien? OUI NON Insuffisance cardiaque? STOP FEVG < 40%? Insuffisance rénale? OUI NON Traitement des Allergie aux IEC comorbidités ou au FLUDEX? OUI NON Prise en charge COVERSYL de l'HTA selon les + FLUDEX recommandations quels que soient les classiques chiffres tensionnels 4°) Y a-t-il une indication à une statine ? - NON dans les cas suivants : • insuffisance cardiaque sévère ; • hépatopathie ; • pathologie non cardiovasculaire sévère ; • pathologie musculaire ; • femme en âge de procréer ; • âge > 80 ans ; • cholestérolémie totale < 1,35 g/l. - ZOCOR 40 dans les autres cas. 5°) Y a-t-il une indication à un traitement hypoglycémiant ? - En cas d’AVC chez un diabétique, * l’hémoglobine A1C cible est < 7%, * la pression artérielle cible est 130 / 80 mm Hg, * la cholestérolémie LDL doit être < 1 g/l. 6°) Prise en charge du sevrage tabagique. Activité physique.
- 75. REFERENCES 1. Hommel M,Mémin B. Pronostic des accidents vasculaires cérébraux. In: Bogousslavsky J, Bousser MG, Mas JL. Accidents vasculaires cérébraux. Doin Editeurs (Paris) 1993, pp. 634-642. 2. Wolf PA, Kannel WB, D'Agostino RB. Epidemiology of stroke. In: Ginsberg MD, Bogousslavsky J. Cerebrovascular disease: pathophysiology, diagnosis, and management. Blackwell Science (London) 1998, volume II, pp. 834-849. 3. Sacco RL, Ellenberg JH, Mohr JP, Tatemichi TK, Hier DB, Price TR, Wolf PA. Infarcts of undetermined cause : the NINDS Stroke data Bank. Ann Neurol 1989 ; 25: 382-390. 4. HACKE W, KASTE M, OLSEN TS, ORGOGOZO JM, BOGOUSSLAVSKY J, for the European Stroke Initiative. Recommendations for stroke management. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 335-351. 5. Stein P, Alpert JS, Bussey HI, Dalen JE, Turpie AGG. Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological prosthetic heart valves. Chest 2001; 119: 220S-227S. 6. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke. Chest 2001; 119: 300S-320S. 7. Adams HP Jr, Love BB, Jacoby MR. Arterial dissections. In: Ginsberg MD, Bogousslavsky J. Cerebrovascular disease: pathophysiology, diagnosis, and management. Blackwell Science (London) 1998, volume II, pp. 1430-1446. 8. Levine SR, Silliman S, Pessin MS, Weichel E, Sila CA, Furlan AJ, Kargman DE, Sacco RL, Wityk RJ, Ford G, Fayad PB, for the Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study Group. The Warfarin-Aspirin symptomatic intracranial disease study. Neurology 1995 ; 45 : 1488-1493. 9. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke. Chest 2001 ; 119 : 300S-320S. 10. MICHEL P. Introduction to stroke and its management. Cerebrovasc Dis 2003; 15 (suppl 2) : 1-10. 11. Ringleb PA, Hacke W. Antiplatelet therapy in stroke prevention. Cerebrovasc Dis 2003; 15 (suppl 2) : 13-48. 12. LONG A, BOUSSER MG, et le Groupe de Travail réuni par l’ANAES. Recommandations et références médicales 1997. Sténose de l’origine de la carotide interne cervicale et de la bifurcation carotidienne : chirurgie, angioplastie. J Mal Vasc 1998 ; 23 : 125-143. 13. Kaste M. Stroke prevention in carotid stenosis. Cerebrovasc Dis 2003 ; 15 (suppl 2) : 57-61. 14. Warlow C. Carotid surgery. Rev Neurol 1999 ; 155 : 697-703.
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- 77. 28. White HD,Simes RJ, Anderson NE, Hankey GJ, Watson JDG, Hunt D, Colquhoun DM, Glasziou P, McMahon S, Kirby AC, West MJ, Tonkin AM. Pravastatin therapy and the risk of stroke. N Engl J Med 2000 ; 343 : 317-326. 29. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, Brown L, Warnica JW, Arnold JM, Wun CC, Davis BR, Braunwald E. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996 ; 335 : 1001- 1009. Retour Liste Protocoles
- 78. PRISE EN CHARGED’UNE SUSPICION D’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL DURANT LES 24 PREMIERES HEURES Réseau AVC Centre Septembre 2003 Résumé FICHE 1 – ACCUEIL ET INVESTIGATIONS INITIALES FICHE 2 – PRISE EN CHARGE DES 24 PREMIERES HEURES
- 79. PRISE EN CHARGEHOSPITALIERE INITIALE D’UN PATIENT SUSPECT D’AVC I. EVALUATION INFIRMIERE A L’ADMISSION - Fonctions vitales: liberté des voies aériennes (retirer les appareils dentaires, aspirer si besoin), ventilation, PA, scope ECG, SaO2, t°, glycémie au doigt. - Installer le patient buste incliné à 30° (ou en PLS si vomissements, en attendant de vider l’estomac par une sonde nasogastrique). Barrières. A jeun quel que soit l’état clinique. - Recherche de complications traumatiques. - Vigilance, pupilles. - Motricité de chaque membre. Mouvements anormaux, notamment clonies. II. PRISE EN CHARGE MEDICALE A L’ADMISSION ET DANS LES 1ères HEURES A. Avant les examens neuroradiologiques 1°) Fonctions vitales, lésions traumatiques, inhalation éventuelle, t° Appel du réanimateur si décompensation cardio-respiratoire ou coma. Indications d’une intubation (hémorragies cérébrales, infarctus du tronc cérébral) : - PaO2 60 mm Hg, PaCO2 50 mm Hg; - Tachypnée > 30/min, signes de détresse respiratoire. - Risque d’inhalation (coma, trouble sévère de déglutition), impossibilité à maintenir une perméabilité des voies aériennes de manière stable. - HIC nécessitant une hyperventilation avec hypocapnie contrôlée. 2°) Evaluation clinique a) Evolution temporelle des symptomes : interrogatoire du patient et de l’entourage - Heure et mode de début. « A quelle heure le patient a-t-il été vu normal pour la dernière fois ? » Appel du neurologue vasculaire si le patient était asymptomatique il y a moins de 2 heures (thrombolyse intraveineuse) ? - Symptômes initiaux, mode évolutif, symptômes associés (cf. texte long). b) Examen neurologique initial (noter la date et l’heure). Score NIHSS (cf. texte long). c) Examen général (notamment cardiovasculaire, pulmonaire, recherche d’un globe). 4°) Examens complémentaires initiaux - ECG. - Ionogramme, urée, créatinine, glycémie, CRP, NFS, TP, TCA, fibrinogène. - Troponine Ic si suspicion clinique ou ECG d’infarctus myocardique, systématique en cas de bloc de branche gauche ou de pace-maker. Répéter le dosage 6h plus tard si le premier est normal.
- 80. 5°) Mesures thérapeutiquesnon spécifiques des 24 premières heures - Maintenir la liberté des voies aériennes. - Repos en décubitus à 30°. Barrières. Prévention des escarres. - Si somnolence ou coma: sonde naso-gastrique (SNG) en aspiration douce pour vider l’estomac, puis déclive. - Laisser systématiquement à jeun durant 24h. - Rechercher systématiquement un globe vésical. Ne sonder qu’en cas de globe. - Perfuser (sauf impossibilité) sur le membre supérieur sain : NaCl 9 °/ oo 1000 à 1500 ml/j + KCl, à adapter à l’état neurologique, l’ionogramme, la fonction rénale, la glycémie, la fonction myocardique. - Pas de corticoïde, d'héparine, d'HBPM ni d'aspirine. Pas d'injection intramusculaire. - Héparine : traitement non validé, proposé dans quelques cas particuliers (cf. texte long). B. IRM ou à défaut scanner céphalique sans délai - Si l'IRM ne peut être obtenue : scanner sans contraste si clinique typique, sans et avec contraste en cas de doute diagnostique, notamment de symptomes neurologiques préexistants, de crise(s) épileptique(s), de céphalée intense non expliquée par le scanner, de fièvre. + Ponction lombaire si suspicion d’hémorragie méningée avec scanner céphalique normal. + Imagerie non invasive des artères à destinée cérébrale : - sans délai si accident ischémique transitoire ; - en même temps que l’IRM parenchymateuse si cet examen peut être réalisé d’emblée ; - dans les 24 premières heures si suspicion de dissection artérielle cervicale ou intracrânienne : âge < 50 ans, céphalée précédant l’AVC, cervicalgie, traumatisme cervical. Hospitaliser le patient - De préférence dans une Unité Neurovasculaire. L’hospitalisation dans une telle unité est obligatoire en cas de thrombolyse. - A défaut : * en milieu de réanimation si coma, troubles cardio-respiratoires (notamment si AVC du tronc cérébral), ou état de mal épileptique ; * dans un service de Neurologie générale ou de Médecine, mais les études cliniques montrent que ce type de prise en charge augmente le risque de décès et de handicap résiduel par rapport à une prise en charge en unité neurovasculaire. - Aucune étude clinique ne valide la prise en charge d’un patient suspect d’accident vasculaire cérébral dans un service de chirurgie. - Les critères d’orientation sont : * le caractère récent (< 24h ou > 24h) du déficit neurologique ; * la notion ou non de dépendance avant l’AVC, à évaluer avec l’aide de l’entourage.
- 81. PRISE EN CHARGEDES 24 PREMIERES HEURES AVC ISCHEMIQUE AVC HEMORRAGIQUE - Sauf infarctus myocardique ou insuffisance cardiaque, ne traiter que si la PA est > 220 / 120 mm Hg à deux reprises à 15 min d’intervalle, patient au calme, en l’absence de douleur ou d’angoisse. - Si hypotension : PA cible < 180 / 110 mm Hg Pression artérielle Décubitus dorsal strict. Traitement de la cause : correction d’une (à moduler selon le volume (voir annexe) hypovolémie, diminution ou arrêt du traitement de l’hématome). hypotenseur. Remplissage vasculaire si : - PAS < 120/80 mm Hg, en l’absence d’OAP ; - ou PAS < 160 mm Hg et aggravation ou fluctuation rapide des signes neurologiques faisant suspecter un mécanisme hémodynamique. Si hémorragie sous AVK : - Vitamine K1 : 10 mg IV lente. Traitement à visée - KASKADIL : Aspirine 160 à 300 mg/j per os ou I.V. 10 à 20 U/kg si INR = 2 à 3,5 étiologique (sauf thrombolyse ou cas particulier). 20 à 30 U/kg si INR > 3,5. - Si prothèse valvulaire mécanique : héparine (date d’introduction à discuter). Glycémie < 10 mmol/l (1,8 g/l) 0U Si hyperglycémie : 10 glycémie < 12 mmol/l (2,2 g/l) 4U insuline rapide SC / 4h 12 glycémie < 14 mmol/l (2,6 g/l) 8U 14 glycémie < 17 mmol/l (3 g/l) 12 U selon glycémie glycémie > 17 mmol/l (3 g/l) 16U capillaire si glycémie capillaire > 3 g/l lors de deux mesures consécutives : envisager insuline rapide I.V. à la seringue électrique ou HUMALOG S.C. à la pompe Si t° > 37,5°C - Traitement de la cause. - Paracétamol 3 g/j. - LOVENOX 4000 U/j SC - Contention veineuse élastique Prévention des (sauf si thrombolyse depuis < 24 h, durant 24 h, traitement anticoagulant, trouble complications extra- d’hémostase ou thrombopénie) - puis LOVENOX 4000 U/j SC - A jeun durant 48 h. neurologiques - Aspirations si besoin. - Installation correcte, matelas à eau, nursing. Surveillance - Scope, PA, ventilation, SaO2 au moins / 2h paramédicale - Surveillance d’un globe éventuel / 8h. Température / 12h. Indications de transfert en neurochirurgie pour AVC Candidats à une hémorragique : Infarctus cérébelleux œdémateux. - hémorragie lobaire ; neurochirurgie - hémorragie des noyaux gris centraux < 45 ans sans HTA ; - hémorragie cérébelleuse ; - hydrocéphalie aiguë.
- 82. ANNEXE TRAITEMENT DE L’HTA EN PHASE AIGUE D’UN AVC PAR EUPRESSYL INTRAVEINEUX 1) AVC ISCHEMIQUE Pression artérielle systolique 220 mm Hg et pression artérielle diastolique 120 mm Hg pas de traitement hypotenseur. Pression artérielle systolique > 220 mm Hg ou pression artérielle diastolique > 120 mm Hg à 2 reprises, patient au repos avec antalgie et évacuation d’un globe vésical éventuel. EUPRESSYL (ampoules à 25 et 50 mg) : 5 à 10 mg I.V. 2e dose de 10 à 25 mg si besoin après 5 minutes jusqu’à obtention de la pression artérielle cible (syst. entre 180 et 220 mm Hg et diast. < 140 mm Hg) Si la 2e dose est insuffisante après 5 minutes, 3e dose de 50 mg. Entretien : seringue électrique 10 à 30 mg/h. 2) AVC HEMORRAGIQUE Pression artérielle systolique < 180 mm Hg et pression artérielle diastolique < 110 mm Hg pas de traitement hypotenseur. Pression artérielle systolique 180 mm Hg ou pression artérielle diastolique 110 mm Hg à 2 reprises, patient au repos avec antalgie et évacuation d’un globe vésical éventuel. EUPRESSYL (ampoules à 25 et 50 mg) : 10 à 25 mg I.V. 2e dose de 25 mg si besoin après 5 minutes jusqu’à obtention de la pression artérielle cible (systolique < 180 et diastolique < 110 mm Hg). Si la 2e dose est insuffisante après 5 minutes, 3e dose de 50 mg. Entretien : seringue électrique 10 à 30 mg/h. Retour Liste Protocoles
- 83. Prise en chargede la douleur thoracique suspecte d’origine coronarienne aux urgences Douleur Oui Non ECG Sus-décalage ST - ECG normal ST T- BBG complet Surveillance scopée. Appel immédiat Appel du cardio de du cardiologue de garde DECT 7163 garde DECT 7163 pour stratégie de Surveillance scopée. pour stratégie de revascularisation ou Dosage troponine us H0. revascularisation. de stratification du risque. 0 – 14 ng/l 14 – 50 ng/l > 50 ng/l Non Oui Exclusion SCA. < 90min du Zone d’observation Prise en charge SCA début de la : redoser à H3 possible en externe. tropo + douleur ou haut risque à priori.* Oui Tropo us X 2 Non Incertitude entre aiguë ou chronique. Prise en charge selon avis cardio. * haut risque à priori : ATCD d’infarctus, de pontage, d’angioplastie ; Diabète ; insuffisance rénale chronique ; âge > 75 ans. Retour Liste Protocoles
- 84. Service oncologie etHématologie Tel : 02 37 30 30 77 – Fax : 02 37 30 32 09 PROTOCOLE DE TRANSFUSION EN HEMATOLOGIE ET EN ONCOLOGIE Trois situations seront envisagées : - Les transfusions en situation curative ; - Les transfusions en situation palliative ; - Les transfusions en fin de vie. Rédacteur : Relecture : Validation : Dr M. MAIGRE + équipe Dr Z. BENSEDDIK Comité transfusionnel du service d’Hémato-oncologie Responsable d’hémovigilance de juin 2006 Dr A. HERBER Dr A. BLANCHARD DE VAUCOULEURS CME Responsable CTS – Site de Chartres Dr ALBERT Dr PY EFS – Centre Atlantique Dr JM. MICLEA Service d’Hématologie Hôpital St Louis – Paris PROTOCOLE DE TRANSFUSION onco.doc 1/13
- 85. I. TRANSFUSIONS ENSITUATION CURATIVE : Définition : Toute hémopathie ou tumeur pour laquelle on espère que le traitement aboutira à une guérison 1/ Globules rouges : Coût : Non irradié : 167.97 € + 2.96 € HT Toujours phénotypés (1) Chez patient Chez patient ayant été ou devant être greffé (auto ou allogreffe) en traitement d’induction lourd : - leucémie aiguë - LNH en particulier Burkitt - Hodgkin Ou recevant un traitement immunodépresseur type fludarabine (FLUDARA), 2-Cda (NIPENT) ou Cladribine (LEUSTATINE), sérum anti- lymphocytaire. Irradiés (pour éviter une GVH) (+ 13.26 € HT) - Irradiés. (+ 13.26 € HT) - CMV négatif (2) (si le patient est CMV négatif ou si la sérologie est inconnue). (+ 9.70 € HT) QUAND ? Toujours si Hb < 8g, et Hb < 9 g chez les patients à rique cardio-vasculaire (angor, insuffisant cardiaque, insuffisant respiratoire ou atteint de sepsis sévère) ou éventuellement au dessus de ces seuils si le patient tolère mal l’anémie. COMBIEN ? Une transfusion n’est envisageable que d’au moins 2 CGR. Globalement 1 CGR augmente le taux d’Hb de 1g/dl chez l’adulte. (1) depuis le 1er avril 1998 tous les CGR sont systématiquements déleucocytés. (2) La déleucocytation est aussi efficace que la sélection de donneurs CMV – pour prévenir la transmission de ce virus par transfusion. PROTOCOLE DE TRANSFUSION onco.doc 2/13
- 86. I. TRANSFUSIONS ENSITUATION CURATIVE : Définition : Toute hémopathie ou tumeur pour laquelle on espère que le traitement aboutira à une guérison 2/ Plaquettes : Coût : Non irradié : 201.13 € + 2.96 € HT CPA Isogroupe ABO RH1 (RhD) de préférence (*) Chez patient Chez patient ayant été ou devant être greffé (auto ou allogreffe) en traitement d’induction lourd : - leucémie aiguë - LNH en particulier Burkitt - Hodgkin Ou recevant un traitement immunodépresseur type fludarabine (FLUDARA), 2-Cda (NIPENT) ou Cladribine (LEUSTATINE), sérum anti- lymphocytaire. - Irradiés (pour éviter une GVH) (Tous les CPA à Chartres - Irradiés (+ 13.26 € HT) (pour éviter une GVH en cas sont irradiés) (+ 13.26 € HT) d’allogreffe) - HLA compatible seulement si immunisation préalable - CMV négatif (2) (si le patient est CMV négatif ou si la anti-HLA (nécessite donc de faire un groupage HLA avant sérologie est inconnue). (+ 9.70 € HT) toute transfusion) - HLA compatible seulement si immunisation préalable anti-HLA (nécessite donc de faire un groupage HLA avant toute transfusion) (*) En cas de Rh – si plaquettes Rh + : injecter des Ig anti D 200 µg dans les 72 heures (protection par 10 CPA sur 3 semaines). (2)La déleucocytation est aussi efficace que la sélection de donneurs CMV – pour prévenir la transmission de ce virus par transfusion. PROTOCOLE DE TRANSFUSION onco.doc 3/13
- 87. QUAND ? Chaquefois que < 10 000 plaquettes < à 20 000 plaquettes si facteurs de risque associés : - cinétique décroissante en 72h. - HTA. - Mucite de grade > ou = à 2. - Fièvre supérieure à 38.5° - Lésion à potentiel hémorragique (tumeur ou envahissement cérébral, lésion ou tumeur endoluminale). < à 50 000 plaquettes : a) si geste invasif prévu : - PL, BOM, KT central. - Ou endoscopie digestive + biopsie - Ou endoscopie bronchique + LBA ou brosse - Ou ponction trans-bronchique - Ou PBF - Ou avulsion dentaire b) anticoagulant. c) Coagulopathie La transfusion plaquettaire doit en ce cas précéder immédiatement le geste. Nécessité d’un contrôle du rendement plaquettaire. COMBIEN ? 1 CPA pour un adulte (voire 2 CPA si syndrome hémorragique grave avec surveillance de l’hémostase et des plaquettes chaque jour de façon à maintenir un taux de plaquettes > 40 000 pendant 4 à 5 jours). Vérifier l’efficacité transfusionnelle : - par l’absence de signe hémorragique. - et le contrôle de numération plaquettaire dans les 24 heures. Si transfusion plaquettaire inefficace, renouveler la transfusion en controlant : - le nombre de plaquettes transfusées, - la compatibilité ABO. Si de nouveau inefficace : état réfractaire. (cf Fig 3) : Défini par un rendement transfusionnel plaquettaire (RTP) < 0.2 (NP après transfusion – NP avant transfusion ) x poids (kg) x 0.075 RTP = Nombre de plaquettes transfusées (x10 11) PROTOCOLE DE TRANSFUSION onco.doc 4/13
- 88. PROTOCOLE DE TRANSFUSIONonco.doc 5/13
- 89. II. TRANSFUSIONS ENSITUATION PALLIATIVE : Définition : Toute hémopathie ou tumeur maligne pour laquelle une guérison ne peut plus être obtenue 1/ Globules rouges : Chez tout le monde quelque soit l’âge Chez les anciens allogreffés (jusqu’à 1 après la greffe) - Phénotypés (1) Phénotypés (1) - Irradiés (pour éviter GVH) QUAND ? En fonction du taux d’Hb : - habituellement si Hb < 8g - et Hb < 9 g chez les patients à risque cardio-vasculaire (angor, insuffisant cardiaque, insuffisant respiratoire ou atteint de sepsis sévère). Ou bien au choix du patient : - Quand mauvaise tolérance. Chelation du fer : - si ferritinémie > 1 000 ng/ml - et si espérance de vie > 5 ans lors de la prise en charge. (Cf Annexe 2) COMBIEN ? Une transfusion n’est envisageable que d’au moins 2 CGR. Globalement 1 CGR augmente le taux d’Hb de 1g/dl chez l’adulte. (1) depuis le 1er avril 1998 tous les CGR sont systématiquements déleucocytés. PROTOCOLE DE TRANSFUSION onco.doc 6/13
- 90. II. TRANSFUSIONS ENSITUATION PALLIATIVE : Définition : Toute hémopathie ou tumeur maligne pour laquelle une guérison ne peut plus être obtenue 2/ Plaquettes : Chez les allogreffés Chez les autres (jusqu’à 1 an après la greffe) CPA : (isogroupe ABO RH1 (RhD) de préférence) - HLA compatible seulement si immunisation préalable CPA (isogroupe ABO RH1 (RhD) de préférence) ou a (groupage HLA à faire après immunisation préalable défaut MCP anti HLA. - - Irradiés (pour éviter une GVH en cas d’allogreffe) QUAND ? - Pas de transfusion plaquettaire sur le chiffre plaquettaire. - Transfusion si saignement quelqu’il soit, extériorisé ou non. - Pas de transfusion si le syndrome hémorragique engage le pronostic vital à court terme, sauf en cas de demande explicite du patient, ou de la famille ou d’une personne de confiance si le patient est dans l’incapacité de s’exprimer. COMBIEN ? 1 CPA pour un adulte (voire 2 CPA si syndrome hémorragique grave avec surveillance de l’hémostase et des plaquettes chaque jour de façon à maintenir un taux de plaquettes > 40 000 pendant 4 à 5 jours). Vérifier l’efficacité de la transfusion plaquettaire selon indications du médecin référent : - sur l’arrêt du syndrome hémorragique. - par une numération plaquettaire dans les 24 heures. PROTOCOLE DE TRANSFUSION onco.doc 7/13
- 91. III. TRANSFUSIONS ENFIN DE VIE Définition : Le problème se pose surtout pour les hémopathies malignes : Toute hémopathie en échec de traitement et qui : - soit ne peut bénéficier de traitement susceptible d’entraîner une réponse durable. - soit avec retentissement médullaire majeur et spontanément indépendant de toute chimiothérapie : < 500 PN, < 20 000 plaquettes. 1/ Globules rouges : Chez tous les patients Phénotypés (1) si possible Exclusivement à la demande du patient COMBIEN ? Une transfusion n’est envisageable que d’au moins 2 CGR. Globalement 1 CGR augmente le taux d’Hb de 1g/dl chez l’adulte. 2/ Plaquettes : Chez tous les patients MCP ou CPA Si hémorragie extériorisée sauf si le pronostic vital immédiat est engagé. Dose : 1 MCP ou 1 CPA pour un adulte (1) depuis le 1er avril 1998 tous les CGR sont systématiquements déleucocytés. PROTOCOLE DE TRANSFUSION onco.doc 8/13
- 92. Références : - LEFREREF. VARET B. Transfusions sanguines en hématologie Médecine thérapeutique, 1997,3 : 803 – 811 - Agence Française du Sang /ANAES : Indications et contre-indications des transfusions de produits sanguins labiles – Recommandations pour la pratique clinique, nov. 1997 - Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Transfusion de plaquettes : produits, indications. Résumé et argumentaire 2003 disponible sur : http://www.afssaps.santé.fr, dans « Documentation et Publications ». - FOLLEA. G Concentrés plaquettaires homologues : produits disponibles et règles d’utilisation en oncologie et hématologie. Hématologie ; 2004, 10 : 233 – 244 PROTOCOLE DE TRANSFUSION onco.doc 9/13
- 93. Annexe 1 . PERFUSION D’IMMUNOGLOBULINES POLYVALENTES EN HEMATOLOGIE Indications : 1) PTI aigu, grave, en situation d’urgence (ou pour faire remonter rapidement le chiffre de plaquettes avant un acte chirurgical ou en préparation à l’accouchement chez un patient corticorésistant). Dose : 1 g/kg une seule journée à renouveler à J3 si échec. Prendre le relais par prednisone per os 1mg/kg/jr. 2) Déficit immunitaire acquis. Ex : Syndromes lymphoprolifératifs et en particulier la leucémie lymphoïde chronique et le myélome. Indication : Si hypogammaglobulinémie < à 4 g/l et antécédents d’infection sévère ou à répétition. Dose : 200 à 400 mg/kg toutes les 3 à 4 semaines pour obtenir un taux résiduel d’IgG > 6 g/l. PROTOCOLE DE TRANSFUSION onco.doc 10/13
- 94. Annexe 2 . CHELATIONDU FER CHEZ LES PATIENTS POLYTRANSFUSES (patients atteints notamment de syndrome myélodysplasique). - Chez les patients polytransfusés, il existe un risque d’hémochromatose post transfusionnelle, compte tenu de la concentration en fer des globules rouges (200 à 250 mg de fer par concentré de globules rouges ). Après 10 à 20 concentrés , l’organisme présente une surcharge martiale, qui sera d’autant plus symptomatique que le nombre de concentrés est important et que l’évolution est longue. Au delà de 20 g de fer (soit environ 100 concentrés de globules rouges) il existe un excès de mortalité. Des complications cardiaques et hépatiques liées à la surcharge martiale peuvent survenir dans un délai inférieur à 4 ans. Ce délai est nettement inférieur à la survie médiane des syndromes myélodysplasiques de bon pronostic. - Aussi, la chélation du fer a pour but d’éviter le décès par complications de l’hémochromatose secondaire aux transfusions chez les patients atteints de syndromes myélodysplasique de bon pronostic. Il s’agit des anémies réfractaires avec peu d’excès de blastes (anémie réfractaire simple, anémie réfractaire sidéroblastique acquise idiopathique) mais également les syndrome 5q- et même les AREB de type 1. Ces syndromes myélodysplasiques correspondant aux formes IPSS (index pronostique international) de faible risque ou de risque intermédiaire faible. Le traitement de référence repose sur le DESFERAL en injection sous cutanée continue sur 8 à 10 heures de 40 à 50 mg/kg durant 2 à 5 jours par semaine par l’intermédiaire d’une pompe portable ou mieux d’un infuseur à usage unique. Il semble également qu’une injection sous cutanée directe de 25 mg/kg de DESFERAL toutes les 12 heures soit capable de maintenir une excrétion urinaire du fer satisfaisante. Ce n’est que pour les patients très âgés qui ne peuvent bénéficier d’un traitement quotidien que l’on peut proposer du DESFERAL à la dose de 100 mg/kg en intraveineux au décours des transfusions, son efficacité étant alors bien moindre. La posologie de DESFERAL peut être adaptée à la surcharge martiale évaluée soit par CHF IRM soit par la ferritinémie selon le tableau suivant adapté d’après PORTER. (Cf tableau ci-dessous) L’efficacité sera jugée sur l’examen clinique, le taux de ferritinémie, et/ou de CHF IRM. Le traitement est en général bien toléré. Des effets secondaires à type de troubles visuels en rapport avec une atteinte rétinienne et des troubles de l’audition ont été rapportés. Ils nécessitent un contrôle oculaire et auditif annuel. Il existe également un risque accru d’infection à yersinia et une augmentation théorique de risque infectieux lié à l’abord sous cutané. Il est important pour éviter des réactions inflammatoires aux points d’injection d’utiliser des aiguilles adéquates avec des ailettes (type BUTTERFLY), de ne pas dépasser 3 ampoules de DESFERAL par injection, et de respecter une vitesse d’injection lente de 5 à 10 min chronomètre en main, et enfin de varier les points d’injections. A l’heure actuelle, il n’existe pas d’autre alternative au DESFERAL ayant l’AMM. Toutefois, un produit per os, l’ICL 670 (EXJADE), s’est révélé aussi efficace que le DESFERAL sur les premières études, à la dose de 20 à 30 mg/kg/jr. Il a en outre l’avantage d’une longue durée d’action. Ses effets secondaires sont essentiellement une élévation de la créatininémie x 1.5 N dans 40 % des cas, et plus rarement des rashs cutanées ou des troubles digestifs. Il est disponible actuellement (mars 2006) sous forme d’ATU. PROTOCOLE DE TRANSFUSION onco.doc 11/13
- 95. Annexe 3 . TABLEAUD’ADAPTATION DE LA POSOLOGIE DE DESFERAL EN FONCTION DE LA FERRITINE (maintien constant en deca du seuil toxique) (adapté d’après Porter) PROTOCOLE DE TRANSFUSION onco.doc 12/13
- 96. Références : ROSE C. Chélation du fer et syndromes myélodysplasiques, in : Les syndromes myélodysplasiques, Hématologie hors série 2000 : 90-92 « Prévention de l’hémochromatose post transfusionnelle au cours des syndromes myélodysplasiques multi transfusés par la DESFEROXAMINE en injection sous cutanée directe ». Essai prospectif multicentrique non randomisé avec bénéfice individuel direct, (Investigateur principal Professeur Christian ROSE), 2001. FENEAUX. P. Chélation du fer et syndromes myélosdysplasiques. Communication orale. Congrès de la Société Française d’Hématologie (SFH) Paris, avril 2005. Retour Liste Protocoles PROTOCOLE DE TRANSFUSION onco.doc 13/13
- 97. Protocole de priseen charge des patients hospitalisés pour « malaise » Définition : on regroupe sous ce terme toutes les situations cliniques qui vont de la lipothymie à la syncope. Le seul point commun à toutes ces situations est qu’elles sont régressives. On exclut : Les causes toxiques et notamment l’intoxication au CO ou l’éthylisme aigu dont le diagnostic doit être fait d’emblée et la femme enceinte (prise en charge par une collaboration urgentiste et obstétricien). Les diagnostics différentiels que sont : l’épilepsie, les hypoglycémies, l’hypoxie, les AIT. Le diagnostic est fait en général sur l’interrogatoire initial et le contexte clinique. Un interrogatoire minutieux et un examen clinique qui inclut la mesure tensionnelle aux deux bras et la recherche d’une hypotension orthostatique permet le diagnostic étiologique dans plus de 50% des cas. Les examens complémentaires ne doivent pas être systématiques car leur rentabilité est faible < 10%. Le Holter rythmique donne des résultats décevant si les ECG initiaux sont normaux. Le bilan « systématique » se limite à : ECG 12 dérivations, ionogramme sanguin avec glycémie et Numération sanguine. Une approche standardisée de ces patients permet de diminuer la durée de l’hospitalisation, le nombre d’examens complémentaires, le coût par patient et diminue le taux de syncope inexpliquée. On isole d’emblée le patient à haut risque cardiaque : Cardiopathie sévère ischémique, valvulaire ou congénitale connue Histoire familiale de mort subite Ischémie myocardique à l’ECG Anomalies ECG suivantes : bradycardie < 40/mn, BSA avec pauses > 3sec, BAV2 Mobitz2 ou BAV3, bloc de branche alternant, BBG complet avec PR long, BBD + HBPG, tachycardie supraventriculaire > 120/mn, ESV polymorphes ou en salves, TV, Torsade de pointe, QT > 0.52s, WPW, dysfonction de PM avec pauses Douleur angineuse précédant ou accompagnant le malaise Syncope à l’effort Dyspnée Ce patient doit être hospitalisé en cardiologie. Il doit avoir un monitoring ECG. Un doute sur l’interprétation de l’ECG dans ce contexte doit être levé rapidement ce qui impose de ne pas passer par le circuit de demande d’avis mais de contacter directement le cardiologue de garde DECT 7163.
- 98. Certaines situations permettentun diagnostic d’emblée et ne nécessitent pas de bilan complémentaire : Syncope vaso-vagale classique (avec facteur déclenchant et prodromes) et ses dérivés (syncope mictionnelle, ictus laryngé). Elle ne nécessite pas de traitement de première intention en dehors des règles hygiéno-diététiques : hydratation abondante, manœuvres de contraction isométriques bras et jambes, éventuellement tilt training. Hypotension orthostatique : après 5 minutes minimum de décubitus, prise de PA toutes les minutes pendant 3 minutes au moins. Une baisse ≥ 20mmHg ou une PAS < 90mmHg définit l’hypotension orthostatique. Elle ne nécessite pas de traitement de première intention en dehors des adaptations possibles de traitement et des règles hygiéno-diététiques : hydratation abondante, manœuvres de contraction isométriques bras et jambes, contention veineuse si varices. Références : Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004 The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology European Heart Journal (2004) 25, 2054– 2072 6ème conférence de consensus en médecine d’urgence – Prise en charge des malaises au service d’accueil et d’urgence-1996 Standardized-care pathway vs. usual management of syncope patients presenting as emergencies at general hospitals Europace 2006 8(8):644-650
- 99. Malaise Evaluation clinique initiale ; PA aux deux bras et couché-debout, ECG, ionogramme sanguin avec glycémie, NS OUI Patient à haut risque cardiologique NON Diagnostic évident Diagnostic cardio suspecté Pas de diagnostic Fréquent ou sévère Episode rare ou isolé Réévaluation clinique pendant hospi de 24 à 48h. Répéter ECG ; monitoring si possible Critères de haut risque cardiologique OUI NON Hospi en Sortie avec Sortie avec bilan Sortie sans diagnostic cardiologie mesures complémentaire en avec suivi par le thérapeutiques externe adapté selon médecin traitant adaptées orientation clinique : ETT, Holter, CS cardio, CS neuro Où hospitaliser les patients ? Haut risque cardiologique : de préférence en cardiologie (USIC ou soins rapprochés) à défaut en UHTCD avec monitoring ECG permanent. Diagnostic cardiologique suspecté : de préférence en UHTCD pour 24 à 48 heures ou en cardiologie, en Med B si monitoring possible pendant 24 premières heures. Pas de diagnostic initial : de préférence en Med B pour reprendre l’histoire clinique et les diagnostics différentiels . Retour Liste Protocoles
- 100. CONDUITE A TENIRDEVANT UNE SUSPICION D’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL Réseau AVC Centre Septembre 2003 Texte long
- 101. PRISE EN CHARGEPRE-HOSPITALIERE D’UNE SUSPICION D’AVC RECENT I. RECONNAITRE L’AVC 1,12 L'AVC est une urgence diagnostique et thérapeutique, quel que soit le délai 12,14 d'admission . On suspecte un accident vasculaire cérébral (AVC) devant toute symptomatologie cérébrale focale aiguë. Il faut donc penser à un AVC devant la survenue brutale d’un ou plusieurs des symptômes suivants : - faiblesse musculaire, trouble sensitif ou de la coordination d’un ou plusieurs membres ; - paralysie faciale centrale (respectant le territoire facial supérieur) ; - aphasie d’expression ou de compréhension, dysarthrie ; - hémianopsie latérale homonyme ou cécité monoculaire soudaine ; - trouble d’équilibre ; - vertige, diplopie (orientent vers la fosse postérieure) ; - céphalée nausées, vomissements ; - coma avec signes de localisation. Par contre, un AVC se manifeste très exceptionnellement par : - un syndrome confusionnel isolé ; - une perte de connaissance isolée ; - un coma sans signe de localisation. Il faut alors rechercher une autre cause (toxique, métabolique, …). Concernant les accidents ischémiques transitoires (AIT) : - Les symptômes les plus évocateurs d'AIT sont : * la cécité monoculaire transitoire, l'aphasie et les symptômes moteurs ou sensitifs unilatéraux dans le territoire carotidien ; * les symptômes moteurs ou sensitifs bilatéraux ou à bascule, les troubles visuels bilatéraux, l'ataxie et les troubles de l'équilibre d'origine cérébelleuse, pour le territoire vertébro-basilaire. - De nombreux autres symptômes (vertiges, diplopie, dysarthrie, dysphagie, perte d'équilibre, trouble sensitif d'une partie d'un membre ou de la face, scotome scintillant, amnésie, drop attacks) peuvent traduire une ischémie cérébrale transitoire, en particulier dans le territoire vertébro-basilaire. Mais ces symptômes ont une spécificité beaucoup plus faible et il est convenu de ne pas les considérer d'emblée comme des AIT s'ils sont isolés, car, dans ce cas, ils relèvent souvent d'autres mécanismes que l'ischémie cérébrale transitoire. L'association de ces symptômes entre eux ou à des symptômes plus évocateurs, moteurs, sensitifs ou visuels, et l'absence d'autre cause permettent en revanche de les considérer comme de possibles AIT. - Enfin, il existe toute une série d'autres symptômes non focaux (perte de connaissance, étourdissement, sensation vertigineuse, faiblesse généralisée, confusion mentale, perte de vision associée à une baisse de vigilance, incontinence urinaire ou fécale). Bien que
- 102. pouvant exceptionnellement êtreobservés dans l'ischémie cérébrale focale, ils ne doivent jamais être considérés d'emblée comme des AIT, au risque de négliger la pathologie réellement responsable (comme une affection cardiaque en cas de syncope) et de conduire à des investigations inutiles ou à des traitements potentiellement dangereux. Si un AVC artériel est l’étiologie la plus fréquente d’un déficit neurologique aigu, il faut considérer d’emblée l’éventualité d’une autre étiologie, notamment : - une étiologie extra-neurologique : hypoglycémie ; - une étiologie neurologique non vasculaire : • centrale: déficit post-critique, migraine avec aura, tumeur cérébrale (notamment par le biais d’une crise épileptique, d’une hémorragie ou d’une nécrose intra- tumorale), abcès intra-cérébral, poussée suraiguë de sclérose en plaques ; • périphérique: paralysie faciale périphérique (touchant l’orbiculaire des paupières), syndrome vestibulaire périphérique isolé (nystagmus du côté opposé à la latérodéviation debout ou à la déviation des index couché), paralysie radiale ou d’un SPE ; - un AVC non artériel: thrombose veineuse cérébrale. Y penser devant : • une céphalée précédant les signes déficitaires, • une association AVC + épilepsie (diagnostic différentiel : déficit post- critique), • des signes bilatéraux ou à bascule (diagnostic différentiel : AVC du TC), • une fièvre (diagnostics différentiels : endocardite, encéphalite, abcès) ; - une cause anorganique: conversion hystérique, simulation. Noter le plus précisément possible les symptômes et les signes: * neurologiques (score NIHSS : annexe 3), * cardio-vasculaires. Rechercher systématiquement à l’interrogatoire et à l’examen clinique: * des signes épileptiques partiels responsables d’un déficit post-critique; * une hypoglycémie. II. CONDUITE A TENIR - S’assurer de la liberté des voies aériennes, de l’absence de détresse respiratoire ou circulatoire. - Prendre le pouls et la PA. NE PAS FAIRE BAISSER LA PRESSION ARTERIELLE, SURTOUT SI LE PATIENT A UNE HTA CHRONIQUE. Un traitement anti-hypertenseur aigu n’est 6,7,9,12 à discuter qu’en cas d’OAP ou d’HTA très sévère ( > 220 / 120 mm Hg) persistante . Pas de corticoïde, d'héparine, d'HBPM ni d'aspirine. Pas d'injection intramusculaire. - Evaluer l'état de vigilance, la motricité des membres (mouvements contre pesanteur ou non) et de la face. - Faire préciser le début des symptômes neurologiques (« quand le patient s'est-il senti et a-t-il été vu normal la dernière fois? »), le(s) traitement(s) en cours. - Monitoring ECG: infarctus myocardique? trouble du rythme paroxystique? - Glycémie au doigt. - Rechercher une complication traumatique.
- 103. - Vider l’estomacsi trouble de vigilance (prévention d’une pneumopathie d’inhalation). 6,7,9 - Perfuser avec du NaCl isotonique à faible débit , sauf cas particulier, par exemple : état de choc, HTA sévère, antécédent d’insuffisance cardiaque ou OAP. Ne pas perfuser un membre plégique ou parétique (risque d’algodystrophie et d’œdème du membre). 12 - Transport par SMUR vers une unité neurovasculaire . Faire accompagner le patient par un membre de la famille si possible. Prévenir le neurologue vasculaire de l'arrivée du patient.
- 104. PRISE EN CHARGEHOSPITALIERE D’UN PATIENT SUSPECT D’AVC I. EVALUATION INFIRMIERE A L’ADMISSION 1,9,15 - Fonctions vitales: liberté des voies aériennes (retirer les appareils dentaires), ventilation, recherche d'une cyanose, pouls, PA, scope, SaO2, t°. Installer le patient buste incliné à 30° (ou en PLS si vomissements). Aspirer les mucosités ou sécrétions. - Recherche de complications traumatiques. - Vigilance : normale (éveil spontané), somnolence, éveil à l'ordre verbal, réaction à la douleur, coma (aucune réaction adaptée). - Motricité de chaque membre. - Mouvements anormaux, notamment clonies. - Pupilles. - Glycémie au doigt. - Chez le patient vigilant, en attendant l'examen médical, le patient est laissé strictement à jeun et au repos strict en décubitus, quelle que soit l'importance de la lésion. Mise en sécurité à l'aide de barrières de lit et observation directe du patient à risque. II. EVALUATION MEDICALE A L’ADMISSION 1,6,12 A. Evaluation clinique 1°) Fonctions vitales, lésions traumatiques, inhalation éventuelle, t° (endocardite? cause infectieuse non vasculaire? infection extra-neurologique associée?) 2°) Evaluation neurologique a) Evolution temporelle des symptomes : interrogatoire du patient et de l’entourage (attention à l’anosognosie) - Heure et mode de début. Envisager une thrombolyse intraveineuse si le patient était 10 asymptomatique il y a moins de 2 heures . Cf. annexes 1 et 2. - Symptomes initiaux : * déficit moteur (membre(s) et/ou face ; dans ce dernier cas, la commissure labiale est attirée du côté sain) ; * clonies (si hémifaciales : la commissure labiale est attirée du côté pathologique) ; * paresthésies (si marche : penser à une migraine) ; * symptomes visuels (si phosphènes : évoquer migraine, crise partielle visuelle) ; * vertige, troubles d’équilibre ; * troubles du langage ; * céphalée (si intense: penser à une hémorragie (cérébro)méningée, une thrombose veineuse cérébrale, un processus expansif non vasculaire, une migraine).
- 105. - Mode évolutif: stabilité? aggravation par à-coups? progressive? fluctuations d’intensité? évoquer alors des crises partielles répétées avec déficit post-critique, des fluctuations tensionnelles, un syndrome de menace d’occlusion artérielle. Il faut se méfier d’une fausse régression d’un symptome parce que le patient ne sollicite plus la fonction cérébrale correspondante (ex.: si le patient se couche, on ne peut déterminer l’évolution d’un trouble d’équilibre; même chose pour un trouble du langage si le patient ne parle pas, par exemple s’il est seul). - Symptômes associés : * signes neurologiques focaux + perte de connaissance brève: penser à . un déficit post-critique, . un infarctus myocardique avec embolie cérébrale précoce, . une dissection aortique thoracique, . une maladie rythmique auriculaire, . un trouble du rythme ventriculaire ou un BAV transitoires dans le cadre d’une cardiopathie qui par ailleurs a été la source d’une embolie cérébrale. * signes neurologique focaux + douleur thoracique: penser à . un infarctus myocardique ou un syndrome de menace avec embolie cérébrale, . une dissection aortique thoracique, . une embolie pulmonaire concomitante d’une embolie cérébrale paradoxale. b) Examen neurologique initial (noter la date et l’heure). - Vigilance : normale (éveil spontané), somnolence, éveil à l'ordre verbal, réaction à la douleur, coma (aucune réaction adaptée). - Score NIHSS (cf. annexe 3). 3°) Examen cardio-vasculaire initial - Pression artérielle. - Scope. - Auscultation cardiaque (bruits du cœur irréguliers? souffle cardiaque?), signes d’insuffisance cardiaque. - Pouls radiaux et des membres inférieurs (dissection aortique? embolie dans un membre?). 2,5,7,9,12 B. Examens complémentaires initiaux Dans l’ordre chronologique : 1°) ECG et surveillance scopique (monitoring ECG et SaO2). 2°) Ionogramme, urée, créatinine, glycémie, CRP, NFS, VS, TP, TCA. Troponine Ic (à répéter er 6h plus tard si 1 dosage normal) : - si suspicion clinique ou ECG d’infarctus myocardique, - systématique en cas de bloc de branche gauche ou de stimulateur cardiaque.
- 106. 1,2,5,6,9,12 3°) IRM, ouà défaut scanner céphalique 9,12 - Réalisés sans délai . - Indispensables, car 20% des tableaux cliniques d’AVC sont dus à une autre pathologie. - L'IRM-séquences écho-planar est l'examen le plus performant car elle permet le e diagnostic très précoce (dès la 1 heure) de l'ischémie et de l'hémorragie cérébrales, ainsi que l'évaluation du caractère récent ou ancien, de l'étendue et de la sévérité des lésions. Elle permet, en outre, l'étude des vaisseaux. L'IRM avec séquences d'angioRM veineuse est l'examen non invasif le plus performant pour le diagnostic de thrombose veineuse cérébrale. - Si l'IRM ne peut être obtenue : scanner sans contraste si clinique typique, sans et avec contraste en cas de doute diagnostique, notamment de symptomes neurologiques préexistants, de crise(s) épileptique(s), de céphalée intense non expliquée par le scanner sans contraste, de fièvre. - En cas de suspicion de thrombose veineuse cérébrale, l'examen de référence est l'IRM avec séquences angiographiques de flux veineux. A défaut, l'angioscanner veineux encéphalique 14 peut remplacer l'IRM . 4°) Radiographie thoracique, à la recherche d’un élargissement médiastinal qui orienterait vers une dissection aortique thoracique, d’une pathologie néoplasique, d’une anomalie de la silhouette cardiaque, … 5°) Ponction lombaire en cas de suspicion d’hémorragie méningée et de scanner céphalique sans contraste normal. 1,2,5,9,14 6°) Imagerie non invasive des artères à destinée cérébrale - En urgence en même temps ou au décours immédiat de l'imagerie cérébrale (sans retarder une éventuelle thrombolyse) : angiographie par résonance magnétique, ou à défaut 14 doppler artériel transcrânien . L'angioscanner et le scanner de perfusion sont en cours d'évaluation. 12 - Sans délai en cas d'AIT . - Dans les 24h si suspicion de dissection artérielle cervicale ou intracrânienne : âge < 50 ans, céphalée précédant l’AVC, cervicalgie, traumatisme cervical. 9,12 - Dans les 48h dans les autres cas . C. Interprétation du scanner céphalique 4 principaux cas peuvent se présenter : er 1 cas (le plus fréquent) : le scanner céphalique est normal ou montre des anomalies non significatives (leucoaraïose, …) diagnostic clinique d’infarctus cérébral. e 2 cas : le scanner céphalique montre un hypodensité compatible avec un infarctus cérébral : - si aspect d’infarctus récent la lésion visible explique-t-elle l’ensemble des signes cliniques? Dans le cas contraire, il faut évoquer d’autres infarctus cérébraux non encore visibles scanographiquement. Si infarctus à cheval sur deux territoires artériels ou infarctus hémorragique(s) : évoquer une thrombose veineuse cérébrale ; - si aspect d’infarctus ancien : * topographie compatible avec la symptomatologie neurologique actuelle évoquer un déficit post-critique ; * topographie différente de la symptomatologie actuelle il s’agit d’une séquelle d’un infarctus cérébral (symptomatique ou non) diagnostic clinique d’infarctus cérébral récent non encore visible scanographiquement. e 3 cas : le scanner céphalique montre une hémorragie cérébrale, péricérébrale ou méningée. e 4 cas : le scanner céphalique montre une pathologie non vasculaire.
- 107. III. PRISE ENCHARGE THERAPEUTIQUE DANS LES 24 PREMIERES HEURES 1,5,7,12 5,6,7,9,12,13 - De préférence dans une Unité Neurovasculaire . L’hospitalisation dans une telle 12 unité est obligatoire en cas de thrombolyse . - A défaut : * en milieu de réanimation si coma, troubles cardio-respiratoires (notamment si AVC du tronc cérébral) ou état de mal épileptique ; * dans un service de Neurologie générale ou de Médecine, mais les études cliniques montrent que ce type de prise en charge augmente le risque de décès et de handicap résiduel par rapport à une prise en charge en unité neurovasculaire. - Aucune étude clinique ne valide la prise en charge d’un patient suspect d’accident vasculaire cérébral dans un service de chirurgie. 1°) Maintenir la liberté des voies aériennes supérieures, prévention de l'encombrement bronchique 1,2,12 et des pneumopathies d'inhalation. O2 uniquement si hypoxie . 2°) Si somnolence ou coma: sonde naso-gastrique (SNG) en aspiration douce pour vider l’estomac, puis déclive. 3°) Laisser systématiquement à jeûn 4°) Rechercher systématiquement un globe vésical. Ne sonder qu’en cas de globe. 5°) Perfusion selon l’état neurologique, l’ionogramme, la fonction rénale, la glycémie, la fonction myocardique. Perfuser (sauf impossibilité) sur le membre supérieur homolatéral à la lésion cérébrale. Exemple de prescription : NaCl 9‰ 1000 à 1500 ml/j + KCl selon ionogramme. 12 6°) Thrombolyse intraveineuse - Un traitement thrombolytique par rt-PA (altéplase) par voie veineuse est recommandé chez les patients ayant un AVC ischémique, à condition : * que l'heure de début soit connue avec précision, * que le traitement puisse être instauré dans les 3 heures suivant l'apparition des symptômes d'AVC, * et qu'il n'existe pas de contre-indications à ce traitement (voir annexes 1 et 2) . - La dose de rt-PA préconisée est de 0,9 mg/ kg, dose maximale 90 mg, 10 % en bolus et 90 % en perfusion d'une heure. - Un traitement antiplaquettaire ou par héparine est contre-indiqué au cours des 24 heures suivant l'administration de rt-PA. Le rt-PA peut être utilisé chez les malades qui suivaient un traitement par l'aspirine au moment de l'AVC bien que le rapport bénéfice/ risque soit incertain. - La pression artérielle doit être < 185 / 110 mmHg avant de débuter le traitement et maintenue à ce niveau pendant le traitement et durant les 24 heures suivantes. Le traitement doit être administré uniquement par des médecins formés et expérimentés en neurologie vasculaire.
- 108. - Le rt-PAn'a d'efficacité prouvée que s'il est administré dans une unité neurovasculaire. Dans les centres non spécialisés, il existe une surmortalité par hémorragie cérébrale, notamment du fait du non-respect des indications. - La complication principale est l'hémorragie cérébrale symptomatique, mortelle dans environ un cas sur deux. Les facteurs de risque sont : * facteurs de risque élevé : NIHSS > 20, signes scanographiques précoces d'ischémie, antécédents d'HTA ou de diabète, hyperglycémie, thrombopénie, âge avancé ; * facteurs de faible risque : score NIH faible, scanner céphalique normal, numération plaquettaire et glycémie normales, pression artérielle normale ou contrôlée, âge < 60 ans. 2,3,6,7,9,12 7°) Traitement anti-hypertenseur Principes généraux - En cas de thrombolyse, maintenir une pression artérielle < 185/110 mm Hg avant le début du traitement et dans les 24h qui suivent. - En dehors de la thrombolyse, respecter une HTA. Ne traiter que si pression artérielle persistante > 220/120 mm Hg ou complication de l'HTA menaçante à court terme (insuffisance cardiaque, encéphalopathie hypertensive, dissection aortique, ...). - La pression artérielle optimale dans les hémorragies cérébrales n'est pas connue avec précision, mais il est proposé une pression < 185/110mm Hg. - En cas de traitement hypotenseur, faire baisser progressivement la pression artérielle. Surveillance neurologique rapprochée, afin de dépister une aggravation clinique. - En général, poursuivre le traitement antihypertenseur antérieur. AVC ischémique : AVC hémorragique : - PAS cible = 180 à 220 mm Hg. On peut - PA moyenne cible < 130 mm Hg être amené à alléger le traitement anti- (à moduler selon le volume de l’hématome) hypertenseur antérieur si PAS < 160 mm Hg. (< 110 mm Hg en post-opératoire). - Sauf infarctus myocardique ou - Eviter au maximum les anti- insuffisance cardiaque, ne traiter que si la PA hypertenseurs centraux (sauf si le patient en est > 220/140 mm Hg à deux reprises à 15 min prenait déjà : pas d’arrêt brusque) et les dérivés d’intervalle, patient au calme, en l’absence de nitrés (effet tachycardisant, risque douleur ou d’angoisse. d’augmentation de la pression intracrânienne - Eviter au maximum les anti- par vasodilatation veineuse). hypertenseurs centraux (sauf si le patient en prenait déjà : pas d’arrêt brusque) et les dérivés nitrés (effet tachycardisant, risque d’augmentation de la pression intracrânienne par vasodilatation veineuse). - Ne pas faire baisser brutalement la pression artérielle. L’ADALATE sub-lingual est contre-indiqué (risque d’hypotension). Le LOXEN n’est pas validé dans cette indication.
- 109. TRAITEMENT DE L’HTAEN PHASE AIGUE D’UN AVC PAR EUPRESSYL INTRAVEINEUX 1) AVC ISCHEMIQUE Pression artérielle systolique 220 mm Hg et pression artérielle diastolique 120 mm Hg pas de traitement hypotenseur. Pression artérielle systolique > 220 mm Hg ou pression artérielle diastolique > 120 mm Hg à 2 reprises, patient au repos avec antalgie et évacuation d’un globe vésical éventuel. EUPRESSYL (ampoules à 25 et 50 mg) : 5 à 10 mg I.V. 2e dose de 10 à 25 mg si besoin après 5 minutes jusqu’à obtention de la pression artérielle cible (syst. entre 180 et 220 mm Hg et diast. < 120 mm Hg) Si la 2e dose est insuffisante après 5 minutes, 3e dose de 50 mg. Entretien : seringue électrique 10 à 30 mg/h. 2) AVC HEMORRAGIQUE Pression artérielle systolique < 180 mm Hg et pression artérielle diastolique < 110 mm Hg pas de traitement hypotenseur. Pression artérielle systolique 180 mm Hg ou pression artérielle diastolique 110 mm Hg à 2 reprises, patient au repos avec antalgie et évacuation d’un globe vésical éventuel. EUPRESSYL (ampoules à 25 et 50 mg) : 10 à 25 mg I.V. 2e dose de 25 mg si besoin après 5 minutes jusqu’à obtention de la pression artérielle cible (systolique < 180 et diastolique < 110 mm Hg). Si la 2e dose est insuffisante après 5 minutes, 3e dose de 50 mg. Entretien : seringue électrique 10 à 30 mg/h.
- 110. 9 8°) En casd’hypotension chez un patient souffrant d’un AVC ischémique : Décubitus dorsal strict. Traitement de la cause : - correction d’une hypovolémie (remplissage vasculaire) ; - diminution ou arrêt du traitement hypotenseur ; Remplissage vasculaire si : - PAS < 120/80 mm Hg, en l’absence d’OAP ; - ou PAS < 160 mm Hg et aggravation ou fluctuation rapide des signes neurologiques faisant suspecter un mécanisme hémodynamique. 1,3,5,6,7,9,12 9°) Traitement anti-thrombotique (AVC ischémiques) a)Tout traitement antithrombotique est contre-indiqué dans les 24h qui suivent une thrombolyse par rt-PA. b) L’aspirine per os (ou par SNG), à la dose de 160 à 300 mg/j en une prise, est un traitement validé de la phase aiguë d’un infarctus cérébral non thrombolysé. c) La CALCIPARINE est contre-indiquée car dangereuse. d) Les indications d’un traitement par héparine à la seringue électrique ne sont pas consensuelles; aussi, il ne peut pas être considérée comme une faute de ne pas en prescrire (mais il faut alors prescrire de l’Aspirine) ; - les seules indications formelles sont : * la prothèse valvulaire mécanique avec traitement AVK inefficace (dans les autres cas, arrêter l’AVK et débuter l’héparine dès que l’INR est < 2) ; * la thrombose veineuse cérébrale (même en cas d'hémorragie au scanner); - les autres indications que l’on peut proposer sont les suivantes : * cardiopathie à très haut risque embolique : rétrécissement mitral, thrombus intracavitaire, cardiopathie dilatée hypokinétique, infarctus myocardique en phase aiguë ; * AVC multiples ou crescendo, AIT répétés ; * dissection artérielle cervicale, sténose artérielle sévère ; * déficit en protéine C ou S. - Dans les autres cas, le risque de récidive embolique précoce semble trop faible pour justifier le risque iatrogène. Si un traitement par héparine semble justifié, il faut respecter impérativement les contre- indications suivantes: 1- contre-indications neurologiques: * signes cliniques d’infarctus cérébral étendu: somnolence ou coma lors d’un AVC sus-tentoriel, déviation de la tête et/ou des yeux du côté de la lésion, association d’une hémiparésie ou d’une hémianopsie; * signes cliniques évoquant un infarctus sylvien profond: hémiplégie flasque proportionnelle. * suspicion clinique d’endocardite; * pression artérielle instable;
- 111. 2- contre-indications scanographiques: * signes radiologiques d’infarctus cérébral étendu: hypodensité précoce (avant H12), effacement des sillons, effacement du ruban insulaire, disparition de la différenciation noyaux gris centraux / substance blanche adjacente, effet de masse; * infarctus sylvien profond récent; * transformation hémorragique marquée; 3- troubles de la coagulation: * traitement AVK à dose efficace: attendre que l’INR soit < 2 avant d’introduire l’héparine; * traitement par TICLID ou PLAVIX (rémanence d’effet de 5 jours environ); * anomalie de l’hémostase, thrombopénie. La posologie d’héparine préconisée est de l’ordre de 300 UI/kg/j, de manière à obtenir un ratio TCA entre 1,5 et 2 en cas d’infarctus constitué, entre 2 et 3 en cas d’AIT ou de prothèse valvulaire mécanique. Dans les rares cas où un traitement par héparine semble indiqué, 16 l'utilisation d'un protocole publié diminue le risque de TCA hors fourchette thérapeutique : Dose d’héparine selon TCA 6h après le début du traitement, Poids (kg) Débit initial puis 6h après chaque changement de dose augmenter de 250 U/h < 50 500 U/h 12000 U/j < 40s 6000 U/j TCA augmenter de 150 U/h 50-59 600 U/h 14000 U/j 40-49s 6 heures 40000 U/j plus tard augmenter de 100 U/h 60-69 700 U/h 17000 U/j 50-59s 2000 U/j 70-79 800 U/h 19000 U/j 60-90s même dose et TCA le lendemain matin diminuer de 100 U/h 80-89 900 U/h 22000 U/j 91-100s 2000 U/j TCA diminuer de 150 U/h 90-99 1000 U/h = 24000 U/j 101-120s 6 heures 4000 U/j plus tard 100-109 1100 U/h 26000 U/j arrêt héparine durant 1 h, puis > 120 s 110-119 1200 U/h 29000 U/j diminuer de 250 U/h 6000 U/j > 119 1400 U/h 34000 U/j Hémorragie Arrêt héparine et appeler le médecin 10°) En cas d’hyperglycémie : - L’hyperglycémie (avec ou sans diabète) aggrave les lésions ischémiques. Une hyperglycémie en phase aiguë d’un infarctus cérébral est un facteur de risque indépendant de mortalité et de morbidité. - Le maintien d’une glycémie la plus proche possible de 1 g/l sans hypoglycémie est donc souhaitable. TRAITEMENT DE L’HYPERGLYCEMIE EN PHASE AIGUE D’UN AVC PROTOCOLE UMULINE RAPIDE SOUS-CUTANEE / 4h Glycémie < 10 mmol/l (1,8 g/l) 0U 10 glycémie < 12 mmol/l (2,2 g/l) 4U 12 glycémie < 14 mmol/l (2,6 g/l) 8U et glycémie capillaire 14 glycémie < 17 mmol/l (3 g/l) 12 U 4 heures plus tard glycémie > 17 mmol/l (3 g/l) 16U si glycémie capillaire > 3 g/l lors de envisager UMULINE I.V. à la seringue électrique deux mesures consécutives ou HUMALOG S.C. à la pompe
- 112. 1,2,6,12 11°) Traitement del’hypertension intra-crânienne aiguë TRAITEMENT DE L’OEDEME CEREBRAL FACTEURS PREDICTIFS D’OEDEME CEREBRAL - Hémiplégie avec déviation conjuguée controlatérale de la tête et des yeux. - Aggravation rapide des troubles de vigilance. - Occlusion cérébrale moyenne avec hypodensité précoce 50% du territoire de l’artère e cérébrale moyenne et signes d’œdème cérébral visibles dès la 5 heure. MESURES GENERALES Décubitus dorsal à 30°. Suspension de l’alimentation. PERFALGAN 1g / 8h si t° 37,5°C ou si douleur. Dépistage et traitement d’une hypercapnie. Veiller à une normovolémie. Eviter les perfusions de glucosé ; préférer NaCl 9‰ 500 ml/j (sauf si HTA sévère). MANNITOL 20% Traitement potentiellement dangereux, à réserver aux menaces d’engagement. Efficacité non démontrée cliniquement. Protocole de départ souvent utilisé : 60 ml / 4h en perfusion de 20 min. Si urgence vitale (coma, menace d’engagement) : - 0,5 à 1 g/kg = 2,5 à 5 ml/kg en perfusion de 20 min ; - puis 0,25 à 0,5 g / kg / 4h = 1,25 à 2,5 ml / kg en 20 min toutes les 4h (maximum : 2 g/kg/j = 10 ml/kg/j) ; - maintenir l’osmolarité sanguine entre 300 et 320 mOsm/l. Arrêt progressif après 24 à 48h (durée totale < 5 j). SURVEILLANCE Surveillance continue ECG, FR, SaO2. Pression artérielle toutes les 15 min au début de la perfusion de MANNITOL. PVC (maintenue entre 5 et 12 mmHg). Examen neurologique horaire. Surveillance t° toutes les 2 h. Glycémie capillaire toutes les 4 h. Bilan hydrique « entrées - sorties » précis. Ionogramme quotidien.
- 113. 12°) En casde fièvre - Rechercher l’étiologie (abcès cérébral, endocardite, pneumopathie d’inhalation, infection urinaire sur globe, ou infection intercurrente?); - Paracétamol I.V. ou par SNG dès que la température dépasse 37,5°C, car l’hyperthermie aggrave les lésions ischémiques. 13°) Prévention des complications extra-neurologiques - Patient systématiquement à jeûn pour au moins 24 h. Vidange du contenu gastrique si trouble de vigilance ou nausées. - Aspirations si besoin. - LOVENOX 4000 U/j SC si pas de traitement anticoagulant. Si thrombolyse : au moins 24 heures après la fin de l’administration du rtPA. Dans les AVC hémorragiques : après 24h de contention veineuse élastique des membres inférieurs. - Surveillance d’un globe vésical. - Positionnement correct, matelas à eau dès que possible. 9,11,12 14°) En cas d’AVC hémorragique sous AVK - Vitamine K1 : 10 mg I.V. lente (débit < 5 mg/min). - Si prothèse valvulaire mécanique : une fois normalisé l’INR, anticoagulation par héparine intraveineuse (date d’introduction à discuter au cas par cas en fonction du modèle de valve, du siège mitral ou aortique, de la cardiopathie sous-jacente). - Dans les autres cas : KASKADIL : 10 à 20 U/kg si INR entre 2 et 3,5 ; 20 à 30 U/kg si INR > 3,5. 12 15°) En cas de crise épileptique - Classiquement RIVOTRIL ou VALIUM, puis TEGRETOL ou DIHYDAN ou tout autre traitement des crises partielles. - Rechercher et traiter un facteur déclenchant (fièvre, trouble hydro-électrolytique, sevrage médicamenteux ou alcoolique). - La durée optimale du traitement n'est pas connue. 2,12 16°) Indications d'une prise en charge en réanimation - Traitement des comorbidités sévères curables chez les patients ayant un bon pronostic neurologique, telles que pneumopathie de déglutition, embolie pulmonaire. - Hypertension intracrânienne si un geste chirurgical est envisageable. En cas d'engagement cérébral, la ventilation devrait être réservée aux situations dans lesquelles on peut envisager un geste chirurgical rapide. - Situations neurologiques instables et réversibles telles que thromboses veineuses cérébrales avec troubles de conscience, état de mal épileptique, éclampsie. - Indications théoriques d’une intubation (certaines hémorragies cérébrales ou certains 2 infarctus du tronc cérébral) : * PaO2 60 mm Hg ; * PaCO2 50 mm Hg ; * tachypnée > 30/min, signes de détresse respiratoire ; * risque d’inhalation (coma, trouble sévère de déglutition), impossibilité à maintenir une perméabilité des voies aériennes de manière stable ; * HIC nécessitant une hyperventilation avec hypocapnie contrôlée (PaCO2 cible entre 12 30 et 35 mm Hg) et/ou une chirurgie de décompression .
- 114. La décision d'instituerou non une ventilation mécanique dans les suites d'un AVC aigu doit dans la mesure du possible être concertée entre réanimateurs, urgentistes, neurologues et famille du patient. L'absence de réflexes photomoteur et cornéen est un indicateur de forte probabilité de 12 décès à prendre en compte dans la décision de ventilation mécanique . 1,2,5,6,9,12 17°) Indications d’un traitement neurochirurgical a) Infarctus cérébelleux œdémateux responsable d’une HIC et/ou d’une hydrocéphalie obstructive : - dérivation ventriculaire externe ; - rarement : chirurgie de décompression de la fosse postérieure, si compression symptomatique persistante du tronc cérébral malgré la dérivation, en l'absence d'infarctus du tronc cérébral associé. b) Hémorragie cérébrales 3 Pas d’indication - Déficit neurologique léger, volume < 10 cm . chirurgicale - Glasgow < 4 (sauf si hématome cérébelleux). Candidats à une chirurgie - Hématome cérébelleux : > 3 cm avec aggravation clinique, ou avec compression du tronc cérébral, ou avec hydrocéphalie, ou avec coma depuis < 2 h. - Hématome sus- syndrome d’HIC + lésion hémorragipare (anévrysme, MAV, tentoriel : cavernome) si lésion accessible et bonne probabilité de récupération ; 3 hématome lobaire modéré ou étendu (volume > 10 cm ) avec aggravation clinique mais Glasgow > 4 chez un patient jeune. c) Dérivation ventriculaire externe si hydrocéphalie aiguë (y penser si hémorragie intraventriculaire associée et aggravation secondaire des troubles de vigilance) ou hémorragie intraventriculaire pure. d) A discuter au cas par cas : crâniectomie en cas d'infarctus sylvien œdèmateux chez un patient jeune (étude en cours). INDICATIONS DE TRANSFERT EN NEUROCHIRURGIE 12 POUR UN AVC HEMORRAGIQUE - hémorragie lobaire (superficielle) ; - hémorragie des noyaux gris centraux avant 45 ans et en l'absence d'HTA connue ; - hydrocéphalie aiguë (initiale ou secondaire) ; - hémorragie cérébelleuse.
- 115. 1,5,6,7 18°) Encadrer lenursing - Décubitus dorsal à 30°, en alternance avec décubitus latéral droit ou gauche. - Liberté des voies aériennes. - Prévention des inhalations. - Prévention des escarres, des attitudes vicieuses. - Surveillance : * scope, PA, ventilation, SaO2 au moins / 2h ; * surveillance d’un globe éventuel / 8h ; * t° toutes les 12h. - Soutien psychologique du patient et de son entourage.
- 116. BIBLIOGRAPHIE 1. ADAMS HP,BROTT TG, CROWELL RM, FURLAN 1J, GOMEZ CR, GROTTA J, HELGASON CM, MARLER JR, WOOLSON RF, ZIVIN JA, FEINBERG W, MAYBERG M. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, America Heart Association. Circulation1994 ; 90 : 1588-1601. 2. BRODERICK JP, ADAMS HP, BARSAN W, FEINBERG W, FELDMANN E, GROTTA J, KASE C, KRIEGER D, MAYBERG M, RILLEY B, ZABRAMSKI JM, ZUCARELLO M. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. A statement for healthcare professionals from a special writing of the stroke concil, American Heart Association. Stroke 1999 ; 30 : 905- 915. 3. BROTT T, BOGOUSSLAVSKY J. Treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 2000 ; 343: 710-722. 4. Emergency Cardiac Care Commitee and Subcommitees, American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care, IV : special resuscitation situations. JAMA 1992 ; 268 : 2242-2250. 5. HACKE W, KASTE M, OLSEN TS, ORGOGOZZO JM, BOGOUSSLAVSKY J for the European Stroke Initiative Writing. European Stroke Initiative : recommendations for stroke management. Cerebrovasc Dis 2000 ; 10 : 335-351. 6. HACKE W, KASTE M, OLSEN TS, ORGOGOZZO JM, BOGOUSSLAVSKY. Acute treatment of ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2000 : 10 (suppl.3) : 22-33. 7. The European Ad Hoc Consensus Group. European Strategies for early intervention in stroke. A report of an Ad Hoc Consensus Group Meeting. Cerebrovasc Dis 1996 ; 6 : 315-324. 8. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Proceedings of a National Symposium on rapid identification and treatment of acute stroke. Marler JR, Jones PW, Emr M, Eds. Bethesda (Maryland), August 1997. e 9. VII Conférence de Consensus en Médecine d’urgence de la Société Francophone d’Urgences Médicales (Nice, 4 Avril 1997). Réan Urg 1997 ; 6 (4bis) : 491-602. 10. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Group. A systems approach to immediate evaluation and management of hyperacute stroke. Experience at eight centers and implications for community practice and patient care. Stroke 1997 ; 28 : 1530-1540. 11. ANSELL J, HIRSCH J, DALEN J, BUSSEY H, ANDERSON D, POLLER L, JACOBSON A, DEYKIN D, MATCHAR D. Managing oral anticoagulant therapy. Chest 2001 ; 119 : 22S-38S. 12. ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge initiale des patients adultes atteins d'accident vasculaire cérébral. Septembre 2002. 13. ANAES. Service des recommandations professionnelles - service évaluation économique. Place des unités neuro-vasculaires dans la prise en charge des patients atteins d'accident vasculaire cérébral. Juillet 2002. 14. ANAES. Service évaluation des technologies. Imagerie de l'accident vasculaire cérébral. Juin 2002.
- 117. 15. ANAES. Servicedes recommandations professionnelles. Prise en charge initiale des patients adultes atteins d'accident vasculaire cérébral. Aspects paramédicaux. Juin 2002. 16. TOTH C, VOLL C. Validation of a weight-based nomogram for the use of intravenous heparin in transient ischemic attack or stroke. Stroke 2002 ; 83 : 660-674.
- 118. Annexe 1. Thrombolysepar voie intraveineuse 1.1 .Critères d’inclusion : - Age>18 ans et <80 ans - Déficit neurologique focal d’apparition brutale - Début des symptômes dans les 3 heures précédentes (avec certitude) 1.2. Critères d’exclusion : - Début des symptômes >3 heures ou imprécis - Déficit sévère (score NIHSS>22) - Déficit modéré (score NIHSS<6) ou régressif - Troubles de la vigilance - Crises comitiales lors de l’installation du déficit - ATCD connu d’hémorragie cérébrale ou malformation vasculaire - Suspicion d’hémorragie méningée ou d’endocardite - Maladie de l’hémostase ou de la coagulation connue - Grossesse et allaitement - PL ou ponction artérielle d’un point incompressible<7 jours - Chirurgie majeure de moins de 15 jours - Hémorragie digestive ou infarctus du myocarde de moins de 21 j - Péricardite ou traumatisme crânien de moins de 3 mois - Traitement par AVK ou Héparine - Dissection aortique - PAS>185, PAD>110 mm Hg - Glycémie<3 mmol/l ou >22 mmol/l - INR>1,7 ; TCA>40, plaquettes<100000 - Scanner cérébral montrant hémorragie, effet de masse ou plus de 3 signes précoces d’ischémie (validation par le neurologue) 1.3. Attitude pratique : A l’arrivée du patient : - vérification de l’heure de début des symptômes (<3 heures) - appel du neurologue - appel immédiat du neuroradiologue de garde et acheminement du patient au scanner - vérification des critères d’inclusion et d’exclusion, score NIHSS - Avant le départ au scanner si possible -Poids, température, dextro, PA aux 2 bras, ECG - Prélever en urgence et en prévenant le laboratoire : NFS plaq, TP TCA, iono , glycémie ( HCG si nécessaire). - Poser une voie veineuse, monitoring tensionnel et scope
- 119. 1.4. Administration dutraitement -Au mieux, dans une unité spécialisée, unité de soins intensifs, à défaut dans le secteur de surveillance permanente (déchocage) des urgences - Actilyse (rtPA) Posologie : 0,9 mg/kg 10% de la dose en bolus d’une minute, le reste en une perfusion d’une heure AUCUN AUTRE TRAITEMENT ANTI-THROMBOTIQUE NE DOIT ETRE ADMINISTRE PENDANT 24 HEURES 1.5. Surveillance Surveillance tensionnelle toutes les 15 minutes pendant 2 heures après la perfusion. Objectif tensionnel : PAS<185 mm Hg PAD<110 mm Hg Si PA>180/100 mm Hg, protocole de traitement par Labétalol (Trandate*) : cf annexe 2 Surveillance pendant les 24 heures : - Scope, PA /h, Glasgow/h, NIHSS au mieux toutes les 4h (modification significative du NIHSS si variation de 4 points) - Après 24 h, en l’absence d’aggravation, si PA stable, le patient peut être transféré dans un service classique Annexe 2 : Protocole de traitement d’une HTA par Trandate* après thrombolyse ou au décours d’un AVC - Utiliser Trandate*, ampoules à 100 mg - Objectif : PAS<185 mm Hg PAD<110 mm Hg - Une injection IVL de Trandate 10 mg - Recontrôler PA à 30 minutes : si >185/110 mm Hg, préparer une seringue électrique avec 200 mg de Trandate dans 50 ml de sérum physiologique : vitesse à adapter pour atteindre l’objectif tensionnel ci-dessus.
- 120. ANNEXE 3 SCORE NIHSS Quel que soit l’item : 9 = cotation impossible (expliquer pourquoi) VIGILANCE a) Niveau de vigilance 0 normal; 1 somnolence; peut être réveillé par une stimulation orale; 2 coma nécessitant des stimulations répétées pour obtenir une réaction d'éveil; réactions adaptées aux stimuli nociceptifs; 3 réponses réflexes motrices ou végétatives, ou aréactif. b) Orientation (mois, âge) 0 réponses correctes; 1 une seule réponse correcte, ou réponse ininterprétable (ex. dysarthrie, barrière linguistique, intubation); 2 aucune réponse correcte. c) Exécution d'ordres simples (sur commande verbale ou sur imitation: ouvrir et fermer les yeux, serrer le poing puis ouvrir la main non paralysée) 0 exécution correcte des deux ordres; } ou tentative 1 exécution correcte d'un seul des deux ordres; } non équivoque 2 aucun ordre exécuté. MOTRICITE DES MS (à 90° assis, à 45° en décubitus dorsal) droit: gauche: 0 tient la position >10 s; 0 1 chute du MS avant 10 s, sans toucher le lit; 1 2 chute du MS jusqu'au plan du lit en <10 s; 2 3 mouvements possibles seulement sans pesanteur; 3 4 plégie complète; 4 MOTRICITE DISTALE (extension des doigts, AV-bras soutenu par l'examinateur) droit: gauche: 0 aucune flexion après 5 s; 0 1 extension incomplète après 5 s; 1 2 aucune extension volontaire après 5 s. 2 MOTRICITE DES MI (à 30° en décubitus dorsal) droit: gauche: 0 tient la position > 5 s; 0 1 chute du MI après < 5 s, sans toucher le lit; 1 2 chute du MI jusqu'au plan du lit en < 5 s; 2 3 chute du MI sans effort contre la gravité; 3 4 plégie complète; 4 PARALYSIE FACIALE (montrer les dents, lever les sourcils, fermer les yeux s/ commande ou imitation à défaut: manœuvre de Pierre Marie et Foix) 0 pas de PF; 2 paralysie faciale inférieure (quasi-)complète; 1 parésie légère; 3 PF supérieure et inférieure complète.
- 121. SENSIBILITES (avant-bras, jambes, face, tronc) 0 normales; 1 hypoesthésie légère à modérée; 2 hypoesthésie sévère (ne sent pas qu'on le touche) ou hypoesthésie des 4 membres ou tétraplégie ou coma. CHAMP VISUEL (comptage des doigts par confrontation ou clignement à la menace) 0 normal; 1 hémianopsie partielle, quadranopsie, extinction visuelle; 2 hémianopsie complète; 3 cécité bilatérale. OCULOMOTRICITE (mouvements horizontaux, volontaires et ROC) 0 normale; 1 paralysie partielle uni- ou bilatérale, ou déviation conjuguée des yeux réversible sous commande volontaire; 2 déviation oculaire tonique, ou paralysie oculomotrice complète non modifiée par les mouvements céphaliques. SYNDROME CEREBELLEUX (doigt-nez-doigt, talon-genou; si cécité: doigt-nez) 0 absent; 1 présent sur 1 membre; } non expliqué par 2 présent sur 2 membres. } une parésie LANGAGE a) Aphasie (faire décrire la scène, nommer les objets dessinés, lire les courtes phrases; dénomination d'objets palpés si troubles visuels; faire écrire les patients intubés) 0 pas d'aphasie; 1 aphasie légère à modérée; diminution de la fluence ou de la rapidité de compréhension, sans limitation significative des possibilités d'expression; l’examinateur peut identifier l’image à partir de la description du patient; 2 aphasie sévère; limitation du type d'informations qui peuvent être échangées par le langage; l’examinateur supporte tout le poids de la conversation, il ne peut identifier les objets à partir des réponses du patient; 3 aphasie globale, mutisme, ou coma; pas d'expression ni de compréhension orales utilisables (sauf oui/non). b) Dysarthrie (langage spontané, lecture ou répétition de la liste) 0 pas de dysarthrie; 1 légère à modérée, n'entravant pas la compréhension par l’examinateur; 2 sévère (inintelligible), anarthrie, mutisme; NEGLIGENCE 0 absente; 1 extinction visuelle, tactile, auditive, spatiale ou personnelle; 2 héminégligence sévère pour au moins deux modalités sensorielles, hémi- asomatognosie.
- 122. MAMAN TIC - TAC MOITIE - MOITIE CINQ ECLABOUSSER BEBE PLEUREUR CATEGORIQUE VOUS SAVEZ BIEN IL TOMBE PAR TERRE JE VAIS AU TRAVAIL LE VASE EST DANS LA SALLE A MANGER
- 123. JE L'AI ENTENDUHIER SOIR A LA RADIO
- 125.
- 126. CONDUITE A TENIRDIAGNOSTIQUE DEVANT UNE SUSPICION D’EMBOLIE PULMONAIRE Mise à jour Intranet 01/10/01 - Rédaction 05/01/01 Document rédigé par un groupe de travail émané du Groupe des Bonnes Pratiques Médicales de l’Hôpital de Chartres composé de : Agnès CARNET, médecin, service des Urgences Michel GURFINKEL, médecin, service d’Anesthésie Alexandra ISSAHAR-ZADEH, médecin, service d’Imagerie Médicale Dominique LEGRAND, pharmacienne, service Pharmacie-Stérilisation Olivier RAFFY, médecin, service de Pneumologie Grégoire RANGE, médecin, service de Cardiologie validation par le groupe de travail 05/01/01 Validation par le groupe des bonnes pratiques Introduction
- 127. L’embolie pulmonaire estune pathologie fréquente et de diagnostic difficile. Il n’existe pas un examen paraclinique unique capable d’affirmer ou d’infirmer formellement le diagnostic d’EP. Même l’angiographie pulmonaire, considérée jusqu’à récemment comme l’étalon du diagnostic, n’a pas une sensibilité de 100%. Il existe dans de la littérature de nombreux algorithmes combinant les examens paracliniques disponibles. Aucun n’atteint une sensibilité ou une spécificité de 100%. Il n’existe pas non plus de recommandation de société savante universellement acceptée pour la prise en charge diagnostique des suspicions d'EP. En conséquence, ce document n’est qu’un aide à la décision et n’est en aucun cas opposable aux pratiques médicales individuelles. La démarche diagnostique à adopter devant une suspicion d’EP reste de l’entière responsabilité de chaque clinicien. Le Groupe de Travail Plan I. PROBABILITE CLINIQUE DU DIAGNOSTIC D’EP II. CONDUITE A TENIR DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE SUSPICION D’EP NON MASSIVE III. CONDUITE A TENIR DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE SUSPICION D’EP MASSIVE I- ALGORITHME DE PROBABILITE CLINIQUE D’EMBOLIE PULMONAIRE PISA-PED. Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 159 :846-71. Cet algorithme de probabilité clinique a été élaboré en 1999 par le groupe italien PISA-PED (Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolisme Diagnosis) en 1999. Ce même groupe avait déjà produit un algorithme clinique voisin en 1996 (Am J Respir Crit Care Med ; 154 :1387) qui s’avérait supérieur à celui de PIOPED (1990). L’algorithme de 1999 a été défini sur une cohorte de 500 patients suspects d’EP et validé sur une seconde cohorte de 250 patients. Il aurait une sensibilité de 84% et une spécificité de 95%. Par rapport à d’autres agorithmes cliniques, il présente l’avantage de ne prendre en compte qu’un petit nombre de critères, cliniques, électriques et radiologiques, tous facilement accessibles en salle d’urgence.
- 128. Les critères prisen compte sont : 4 CLINIQUES : 1. Dyspnée d’installation brutale 2. Malaise (avec ou sans PC) 3. Douleur thoracique Note : Au moins 1 de ces 3 symptomes était présent chez 96% des patients du groupe EP+ contre 59% des patients du groupe EP- (donc très faible spécificité) 4 RADIOLOGIQUES : 1. Oligémie (aspect hyperclair du parenchyme pulmonaire dans un territoire vasculaire) 2. Amputation " en queue de radis " d’une artère hilaire 3. Opacité parenchymateuse triangulaire à base pleurale compatible avec un infarctus. Note : Ces 3 signes, pris isolément, ont une bonne spécificité mais une mauvaise sensibilité puisqu’ils n’étaient présents respectivement que chez 45%, 36% et 15% des patients EP+. 4 ECG (surcharge ventriculaire droite) : 1. S1Q3 2. S1S2S3 3. Négativation des ondes T dans le précordium droit 4. Bloc de branche droit transitoire Note : Une surcharge électrique droite est très peu sensible (50% des patients EP+) et peu spécifique (12% des patients EP-). Ni la tachycardie (>100), ni la FA n’étaient significativement plus fréquentes dans le groupe EP+. ALGORITHME DE PROBABILITE CLINIQUE D’EMBOLIE PULMONAIRE PISA-PED. Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 159 :846-71. En combinant ces différents critères, on peu classer les patients suspects d’EP en 3 groupes de probabilité clinique : PATIENTS A HAUTE PROBABILITE CLINIQUE : 90% 4 Présence d’au moins 1 des 3 symptomes cliniques suivants : o Dyspnée d’installation brutale o Douleur thoracique
- 129. o Malaise ET 4 Présence d’au moins 2 des signes suivants : o Signes ECG de surcharge droite o Oligémie o Amputation artérielle hilaire o Infarctus pulmonaire ET 4 Présence d’au moins 1 des signes radiologiques suivants : o Oligémie o Amputation artérielle hilaire o Infarctus pulmonaire PATIENTS A PROBABILITE CLINIQUE INTERMEDIAIRE : 50% 4 Présence d’au moins 1 des 3 symptomes cliniques suivants : o Dyspnée d’installation brutale o Douleur thoracique o Malaise ET 4 Absence des signes radiologiques ou électriques ci-dessus ou présence de signes ECG de surcharge droite seulement. PATIENTS A PROBABILITE CLINIQUE FAIBLE : 10% 4 Absence des 3 symptomes cliniques OU identificaton d’un diagnostic alternatif (BPCO, infarctus, pneumonie etc…) NOTE 1 :
- 130. Technique ELISA, disponibleen urgence 24 h/24. NOTE 2 : La conjonction D-Dimères négatifs/Echo-doppler veineux des MI négatif peut conduire à l’arrêt des investigations si la probabilité clinique du diagnostic est intermédiaire (ou a fortiori faible). Ceci ne doit pas suffire à exclure le diagnostic d’EP si la probabilité clinique est forte et/ou chez un patient à haut risque (contexte chirurgical, néoplasie, antécédent documenté de maladie thrombo-embolique notamment). Dans ces cas, poursuivre les investigations jusqu’à l’angio-TDM. NOTE 3 : La scintigraphie pulmonaire n’est actuellement disponible sur le site du Fontenoy que 5 jours sur 7, aux heures ouvrables. Elle doit impérativement être réalisée sous 6 incidences (faces antérieure et postérieure, profils droit et gauche, obliques droit et gauche) pour être interprétable. Elle n’est pas contre-indiquée chez la femme enceinte. Nous considérons que la réalisation d’une scintigraphie de ventilation contemporaine n’est pas indispensable, selon les travaux du groupe PISAPED. NOTE 4 : C’est la situation la plus fréquente, représentant les 2/3 des cas dans l’étude PIOPED. Ce manque de sensibilité et de spécificité de la scintigraphie pulmonaire est la raison principale pour laquelle nous considérons l’angio- scanner thoracique comme l’examen de référence de l’EP. L’angio-TDM spiralé a une sensibilité et une spécificité comparables à l’angiographie pulmonaire pour le diagnostic d’embolie pulmonaire jusqu’aux artères sous-segmentaires. Il est bien sûr moins invasif puisqu’il n’implique pas de cathéterisme veineux central. Il est théoriquement réalisable chez la femme enceinte, mais il nous semble préférable de privilégier la scintigraphie pulmonaire dans ce cas. Il est disponible 24 h/24 au centre hospitalier de Chartres. C’est pourquoi nous considérons aujourd’hui l’angio-TDM thoracique comme l’examen de référence du diagnostic d’EP, devant la scintigraphie. Dans la démarche diagnostique d’une suspicion intermédiaire ou forte d’EP, il devra être réalisé dans les 48 h à 72 h suivant l’admission (ce n’est pas un motif d’examen à réaliser la nuit). Il est demandé aux prescripteurs de contacter directement un des radiologues pour planifier l’examen. Il pourra éventuellement être réalisé dans les heures suivant l’admission dans certains cas sélectionnés, dont certaines EP avec signes de gravité ou en cas de contre-indication à un traitement anticoagulant " probabiliste ",
- 131. qui doit êtreinstitué devant toute suspicion clinique d’EP, dans l’attente des résultats de l’enquête diagnostique. NOTE 5 : Les héparines fractionnées (de bas poids moléculaire, HBPM) peuvent et doivent être utilisées en traitement curatif de la maladie thrombo-embolique veineuse. Leur rapport coût-efficacité-tolérance est vraisemblablement supérieur à celui de l’héparine sodique. Actuellement cependant, la seule HBPM ayant l’AMM pour le traitement des EP est la tinzaparine (INNOHEP). Retour Liste Protocoles
- 132. LIVRET DE LAVENTILATION NON INVASIVE (VNI) ... à l’usage de ceux qui s’en servent en urgence
- 133. Ce livret estdestiné aux médecins et aux infirmières de l’hôpital de Chartres qui ne sont pas familiers avec les techniques de Ventilation Non Invasive Il expose le protocole de prise en charge par VNI des patients en insuffisance respiratoire aiguë élaboré en commun par les services de Pneumologie, des Urgences, de Réanimation et de Cardiologie. version 1 : septembre 2004
- 134. La VNI estune méthode de ventilation artificielle en pression positive... Délivrée par un masque appliqué sur le visage du patient et non par un tube introduit dans sa trachée Permettant de respecter la fréquence respiratoire du malade : c’est (le plus souvent) une ventilation spontanée (VS) « aidée » par la machine Utilisable sous certaines conditions en dehors de la réanimation : salle d’urgence, USIC, service de pneumologie...
- 135. Dans certaines étiologiesd’insuffisance respiratoire aiguë, la VNI a démontré sa capacité à ... Diminuer le recours à l’intubation trachéale Diminuer la mortalité Raccourcir la durée de séjour
- 136. Le terme VNIne présage pas du mode de ventilation choisi, mais... VNI signifie simplement « ventilation artificielle avec un masque ». En pratique, le mot VNI est devenu quasiment synonyme de ventilation spontanée avec aide inspiratoire. C’est un mode ventilatoire mieux supporté par un malade conscient que la ventilation contrôlée car il reste maître de sa fréquence respiratoire. De plus, l’aide inspiratoire peut être générée par un petit ventilateur dit « barométrique », plus léger et moins coûteux que les ventilateurs « volumétriques » de réanimation ou d’anesthésie. Pour simplifier, nous utiliserons désormais le terme VNI pour désigner l’application, via un masque nasal ou facial, d’une pression positive en inspiration (et éventuellement en expiration) chez un malade qui respire spontanément
- 137. Le principe debase de la VNI est simple... Il consiste à « aider » la respiration du malade en appliquant une pression positive (>pression atmosphérique qui est égale à 0) à chaque inspiration : c’est l’aide inspiratoire (AI). Le travail respiratoire du malade en est diminué. C’est le niveau de l’AI qui doit être réglé par le médecin en fonction de la pathologie et de la tolérance du malade. Puisqu’il s’agit d’une pression l’AI s’exprime en cmH2O ou en millibars (mB). Les niveaux d’AI habituellement requis se situent entre 10 et 15 cmH2O, rarement au dessus de 20. En VNI, il n’y a pas de fréquence respiratoire à régler : c’est le malade lui même qui détermine sa fréquence. A chaque fois qu’il amorce une inspiration, la machine délivre l’aide preréglée.
- 138. Et pendant l’expiration?... Il est souvent souhaitable d’apporter également une pression positive en expiration (PEP) et pas seulement en inspiration (PIP). On parle alors de ventilation à 2 niveaux de pression ou BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). En BiPAP, le niveau de l’AI devient la différence entre la PIP et la PEP. Par exemple, si la PIP est de 15 cmH2O cmH2O et la PEP de 5, l’AI est de 10 cmH2O Bien sûr, la PEP ne doit jamais être supérieure à la PIP. Mais la PEP peut être égale à la PIP : le malade reçoit alors une pression constante tout au long de son cycle respiratoire et on parle de PPC (Pression Positive Continue) ou CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) En l’absence de gradient de pression entre l’inspiration et l’expiration, la PPC n’est pas à proprement parler une « ventilation ». Cependant, la plupart des générateurs de BiPAP peuvent délivrer une PPC et elle peut être utilisée dans certains cas d’IRA, surtout les OAP cardiogéniques...
- 139. Malgré tous sesavantages, la VNI n’est pas utilisable dans toutes les situations d’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) Elle n’a été validée que dans certaines étiologies d’IRA hypercapniques (IRAH), en particulier les exacerbations aiguës de BPCO (EABPCO) ++ Les OAP cardiogéniques (secondaires à une insuffisance cardiaque gauche congestive), résistant au traitement médical, sont une indication particulière : ici, la PPC est la méthode de choix La VNI n’est habituellement pas suffisante pour corriger les shunts majeurs rencontrés, par exemple, dans les SDRA Elle n’est pas utilisable chez les patients comateux, à l’hémodynamique instable ou inaptes à supporter un masque (traumatisme facial par exemple) : dans ces situations, un abord trachéal reste le plus souvent indispensable Le tableau suivant résume les indications et contre-indications de la VNI
- 140. INDICATIONS CLAIRESDE LA VNI : IRA hypercapniques (pH7.35) Exacerbations de BPCO ne s’améliorant pas sous traitement médical standard Déformation thoracique congénitale ou acquise, séquelles pleurales Maladies neuro-musculaires Obésité avec hypoventilation (avec ou sans SAS associé) OAP cardiogéniques ne s’améliorant sous traitement médical standard (PPC) INDICATIONS DE VNI DISCUTABLES AU CAS PAR CAS : Pneumonies graves sans choc septique, SDRA débutant Fibrose pulmonaire Surinfection de DDB Refus ou contre-indication à une ventilation invasive CONTRE-INDICATIONS OU « NON INDICATIONS » DE VNI Traumatisme, brûlure ou chirurgie maxilo-faciale ou ORL récente Coma, confusion mentale, troubles de conscience Instabilité hémodynamique, état de choc Troubles de la déglutition, vomissements Sécrétions bronchiques abondantes (nécessitant aspiration) Pneumothorax (non drainé)
- 141. Comment poser l’indicationd’une VNI aux Urgences ? 1- Vérifier que le patient est en insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique (IRAH) => faire des GDS, si possible en air ambiant 2- Vérifier que l’étiologie de cette IRAH correspond à une indication validée ou possible de VNI (catégories et éventuellement du tableau précédent) 3- Vérifier l’absence de contre-indication à la VNI (catégorie du tableau précédent) 4- En journée, contacter un pneumologue qui vous aidera à discuter l’indication et initier le traitement 5- Dans tous les cas, prévenir le réanimateur du démarrage d’une VNI aux urgences
- 142. IRA hypercapnique (pH<7.35et paCO2) AVIS PNEUMO OU EABPCO REA IRA autre origine pH>7.25 sur : pH<7.25 pH>7.35 7.25<pH<7.35 pH<7.25 cyphoscoliose et/ou hypoxémie obé sité réfractaire séquelles tuberculose et/ou choc- fibrose Tt médical VNI sepsis grave- AVIS RE A DDB standard + OAP troubles neuro Tt médical standard AVIS PNEUMO AVIS RE A OU REA Echec Echec IT Tt médical IT Echec ± VNI
- 143. Attention aux contre-indicationsou non- indications de la VNI ! La VNI n’est pas un traitement validée au cours des IRA : - Avec acidose hypercapnique sévère (pH<7.25) - S’accompagnant de signes de sepsis grave, d’instabilité hémodynamique ou de troubles majeurs de la conscience Dans tous les cas où l’insuffisance respiratoire s’accompagne de signes cliniques, radiologiques ou biologiques de dysfonction d’un autre organe, le réanimateur de garde doit être consulté sur l’opportunité de mettre en oeuvre une VNI
- 144. Où débuter laVNI ? La VNI doit être initiée dans un environnement à forte densité médicale et infirmière, sous surveillance continue des paramètres vitaux, avec possibilité d’un accès rapide à une intubation trachéale En pratique, la VNI est donc initiée soit en Réanimation, soit en salle de déchocage, soit dans les lits « scopés » des Urgences Sauf cas particulier, le patient ne pourra être transféré dans le service de pneumologie qu’après amélioration ou au moins stabilisation de son état clinique et gazométrique, soit un délai minimum de 6 à 12 heures Occasionnellement, chez certains patients moins sévères (pH7.30), la VNI pourra être initiée dans le service de Pneumologie après accord du pneumologue référent du malade ou du pneumologue d’astreinte. Le tableau suivant résume le circuit de prise d’un patient sous VNI en fonction de l’étiologie et de la gravité de son IRAH
- 145. IRA hypercapnique EABPCO IRA autre origine pH>7.35 7.25<pH<7.35 pH<7.25 A DETERMINER AU CAS PAR CAS EN FONCTION LIT SCOPE DE L’ETIOLOGIE URGENCES ET DE LA GRAVITE ou REA H6 - H24 Succès Echec PNEUMO REA
- 146. Qui dit VNIdit masque... En VNI, l’interface entre la machine et le patient est un masque Le choix du masque et son réglage sont essentiels à la réussite du traitement Il en existe 3 types principaux : Les masques nasaux (l’air est insufflé par les seules narines) Les masques naso-buccaux, aussi appelés faciaux (qui englobent le nez et la bouche) Les masques céphaliques, semblables à des scaphandres, Il n’existe pas de critère absolu de choix du type de masque. En situation d’urgence, un masque naso-buccal (facial) est souvent choisi car il diminue les fuites par la bouche, presque obligatoires avec un masque nasal Tous les masques de VNI sont dotés de fuites calibrées, permettant la sortie de l’air expiré. Il ne faut jamais oblitérer les orifices qui permettent ces fuites intentionnelles, prises en compte en machine
- 147. Exemple de masquenasal Exemple de masque naso-buccal ou facial
- 148. Orifices des fuitescalibrées « intentionnelles » d’un masque de VNI nasal (ici, le Mirage) Ne jamais oblitérer ces orifices de fuite
- 149. Quel masque choisir? 3 modèles de masques sont à votre disposition : 1 masque naso-buccal (Ultramirage FACIAL), 1 masque nasal (Ultramirage NASAL) et 1 « scaphandre » Commencer par utiliser l’Ultramirage FACIAL Ce masque est composée d’une coque en plastique rigide et d’une bulle souple en silicone qui vient au contact du visage La coque existe en 3 tailles (petit, medium et large) : la taille MEDIUM correspond à la majorité des patients Déterminer ensuite la taille de la bulle correspondant au masque en utilisant le gabarit 3D : soit standard, soit shallow. La taille STANDARD est le plus souvent adaptée. La configuration la plus courante est donc un masque MEDIUM- STANDARD L’infirmière référente des Urgences vous indiquera où sont stockés ces masques ainsi que leur mode d’emploi. En cas de doute, faîtes appel au service de réanimation ou au service de pneumologie
- 150. Comment régler l’UltramirageFACIAL? Quelques règles simples sont à observer : Il ne faut pas trop serrer les sangles. L’air insufflé par la machine va plaquer la bulle de silicone contre la peau et assurer à elle seule l’étanchéité du masque. Il ne faut pas hésiter à incliner l’appui frontal. Celui comporte 4 crans, toujours débuter en position 2 voire 3 (soit un angle de 45° minimum). Ceci diminue la pression sur l’arête nasale, source d’irritation cutanée Passer la main sur le visage du patient en faisant le tour du masque pour estimer les fuites. Resserrer les sangles et/ou modifier l’inclinaison de l’appui frontal si ces fuites sont trop importantes . Il faut savoir tolérer quelques fuites : elles sont inévitables et la machine va en partie les compenser. Le réglage d’un masque est strictement individuel. Il doit être régulièrement revu au cours des 1ères heures de traitement
- 151. La taille dela bulle est adaptée à la morphologie L’appui frontal est incliné du patient grâce au au moins à 45° gabarit 3D Les sangles ne sont pas trop serrées
- 152. Que faire encas d’intolérance à l’Ultramirage FACIAL ? Vérifier le choix du gabarit, le réglage du harnais et de l’appui frontal+++ En cas d’irritation de l’arête nasale malgré un réglage optimum, appliquer une plaque de COMFEEL Le passage au masque Ultramirage NASAL peut être une solution chez certains patients « claustrophobes », même s’il expose aux fuites à la bouche. Ses réglages sont les mêmes que ceux du facial (mêmes sangles, même appui frontal). Il existe en 4 tailles de coque. En dernier recours, un masque céphalique peut être utilisé. En cas de doute sur la qualité du réglage du masque, n’hésitez pas à faire appel à une infirmière référente formée à la manipulation des masques de VNI
- 153. Une fois lemasque choisi, comment régler le ventilateur ? Le générateur de VNI choisi par les services de Pneumologie, de réanimation et des Urgences est la VPAPIII de ResMed. Le choix d’une machine unique garantit des protocoles de réglage et de surveillance homogènes et facilite les transferts des patients La VPAP III est une machine capable de générer 2 niveaux de pression (BiPAP) ainsi qu’une pression continue (PPC) Les principes de réglage d’une BiPAP (ou d’une PPC) sont communs à toutes les machines, même si la VPAP III a des spécificités qu’il faut connaître.
- 154. Règles de basede réglages d’une BiPAP... quelle que soit la machine On commence par fixer la pression inspiratoire (en général entre 10 et 15 cmH2O) Puis on fixe la pression expiratoire, en règle générale à 5 (le patient reçoit donc une AI de départ entre 5 et 10 cmH2O) On règle ensuite le rapport entre le temps inspiratoire et le temps expiratoire (I/E). Dans la majorité des cas, le rapport I/E est fixé à 1/3 (ce qui signifie que la patient à 3 fois plus de temps pour expirer que pour inspirer) Le « trigger » correspond à l’effort que doit faire le malade pour déclencher l’aide inspiratoire. Il est réglable sur certaines machines (par défaut à la sensibilité maximale pour épargner des efforts inspiratoires au patient) En VNI, il n ’y a pas de fréquence respiratoire imposée au patient. Cependant, sur la majorité des générateurs de BiPAP, il existe un mode dit S/T (spontané/temporisé) qui permet de fixer une « fréquence de sécurité » en dessous de laquelle le patient ne peut pas descendre sans que la machine se déclenche. Cette fréquence doit être réglée entre 10 et 15/mn.
- 155. Spécificités de laVPAP III (1) Les réglages de la VPAP III se font par l’intermédiaire d’un écran à cristaux liquides, après être entré dans un menu « clinique » dans lequel on navigue en pressant les touches de déplacement « vers le haut » et « vers le bas » 4 modes de ventilation sont disponibles : spontané (S), spontané/temporisé (S/T), temporisé, PPC (CPAP). En pratique, seuls les modes S/T et CPAP sont utiles Dans le menu clinique, la pression inspiratoire (appelée IPAP) et la pression expiratoire (EPAP) peuvent être augmentées ou diminuées par palier de 0.2 cmH2O en pressant les touches « vers le haut » et « vers le bas »
- 156. Spécificités de laVPAP III (2) La VPAP III a la particularité de ne pas avoir de réglage direct du rapport I/E. On régle un paramètre appelé IPAPmax qui est relié par l’algorithme de la machine au rapport I/E. L’IPAPmax est fournie par des abaques en fonction de la pathologie du patient (BPCO ou restrictif) et de sa fréquence respiratoire. En plus du menu clinique (qui permet les réglages), la VPAP III propose un écran « patient » qui affiche : - les fuites (non intentionnelles) - le volume courant (c’est à dire le volume d’air effectivement reçu par le patient à chaque inspiration) - la fréquence respiratoire du malade - la ventilation-minute (c’est à dire le volume courant multiplié par la fréquence respiratoire)
- 157. Pour simplifier laprise en charge, les VPAP III disponibles aux Urgences sont pré-réglées de manière standard Mode S/T (c’est à dire ventilation spontanée avec fréquence de sécurité) PI = 15 cmH2O soit un niveau d’AI de 10 cm H2O PE = 5 cmH2O IPAPmax = 0.8 seconde (ce qui correspond à un rapport I/E autour de 1/3 chez un patient BPCO ventilant à 25/mn) Fréquence de sécurité = 12/mn Ces réglages sont adaptés à la majorité des patients en EABPCO. Dans les autres indications de VNI, il est recommandé de contacter le pneumologue ou le réanimateur pour modifier les réglages de départ.
- 158. Comment mettre enmarche la VPAP III ? Branchez la machine sur le secteur et la mettre sous tension (interrupteur à l’arrière de l’appareil) Connectez le masque à la machine par un tuyau qui sera raccordé à l’oxygène par un raccord en T Après une brêve calibration et un message « Bienvenue », appuyer sur la touche du bas (marche-arrêt)... et la VPAP III se met en marche ! L’écran affiche alors les principaux réglages en cours : le mode (ST) et les niveaux d’EPAP et d’IPAP (5-15 par défaut)
- 159. Après la misesous tension de la VPAP III, appuyer sur cette touche pour la mettre en marche
- 160. Ecran de laVPAP III quelques secondes son démarrage Réglages de pression inspiratoire (IPAP) et mode ventilatoire expiratoire (EPAP) choisis choisi par défaut EPAP à 5 et IPAP à 15 par défaut ST soit un niveau d ’aide de 10 (spontané/temporisé) régime ventilatoire du patient ici S (spontané)
- 161. Et l’oxygène?... Aelle seule, la VPAP III ne délivre que de l’air ambiant Dans certains cas d’IRAH, cette VNI en air ambiant peut suffir à la correction de l’hypoxémie : c’est le cas des hypoventilations alvéolaires « pures » rencontrées, par exemple, chez les obèses Mais le plus souvent, une oxygénothérapie additionnelle est nécessaire (BPCO en poussée++) Contrairement aux ventilateurs volumétriques, les générateurs de BiPAP ne disposent pas d’un mélangeur air-oxygène : en VNI, il n’est donc pas possible de fixer une FiO2 et celle-ci ne peut pas dépasser 35% En VNI, pour enrichir l’air inspiré en oxygène (FiO2>21%), il faut ajouter de l’oxygène sur le circuit de ventilation, en amont du masque.
- 162. Comment régler ledébit d’oxygène sur un circuit de VNI ? Brancher une tubulure à oxygène sur une prise murale d’O2 (ou toute source d’O2) pourvue d’un manomètre (0-15 L/mn), exactement comme pour une oxygénothérapie nasale Connecter cette tubulure au raccord en T situé sur le circuit, à la sortie de la VPAP Ouvrir le manomètre d’O2 en réglant le débit désiré (habituellement entre 2 et 5 L/mn). L’O2 vient donc se mêler à l’air insufflé par la machine dans le tuyau qui la relie au masque Adapter le débit d’O2 sur le manomètre en visant une SpO2 85-90% (contrôlée par oxymétrie de pouls)
- 163. Raccord en T Arrivée d’O2 Air+O2 vers le malade
- 164. Principe de surveillancela VNI au cours des premières heures de traitement Les 2 premières heures de VNI sont prédictives du succès : un patient qui ne s’est pas amélioré dans ce délai s’améliorera rarement au delà... La surveillance doit porter à la fois sur l’efficacité du traitement et sur sa tolérance L’efficacité est mesurée par des critères cliniques et gazométriques. Ces critères doivent être relevés systématiquement sur une feuille de surveillance type, spécifique de la VNI, qui est disponible aux Urgences, en Cardiologie, en Réanimation et en Pneumologie La tolérance est évaluée à la fois sur l’adaptation au masque et sur le niveau de ventilation reçu par le malade (qui est mesuré en continu par la VPAP III)
- 165. Critères d’efficacité dela VNI Critères cliniques - Conscience : doit s’améliorer sous VNI avec régression de la somnolence, disparition d’un flapping éventuel... - Fréquence cardiaque : doit baisser sous VNI - Fréquence respiratoire : doit baisser sous VNI. On peut bien sûr la mesurer mais elle est affichée par la VPAP III sur l’écran patient - Tirage : doit disparaître sous VNI Critères gazométriques - SpO2 : doit s’améliorer sous VNI (>85-90%). Mesurée en continu par oxymétrie de pouls - PaCO2 et pH : doivent baisser sous VNI. Un premier GDS doit être réalisé au plus tard après 2H de VNI Sauf exception, ces objectifs doivent être atteints dans un délai de 1 à 2 H de traitement
- 166. Critères de tolérancede la VNI Adapatation du masque : - fuites minimales (niveau de fuite fourni par l’écran patient de la VPAP III) - pas d’irritation cutanée (clinique) Synchronisation à la machine : - patient confortable, sans signe lutte (clinique) - prenant un volume courant >500 mL (fourni par l’écran patient de la VPAP III)
- 167. La VPAP IIIST-A fournit une partie des critères de surveillance de la VNI L’écran « patient » de la VPAP III affiche en continu des informations sur le niveau de ventilation du patient Cet écran doit donc être affiché en permanence au cours des premières heures du traitement Les informations disponibles sur l’écran patient de la VPAP III sont : - la fréquence respiratoire du patient, notée RR pour « respiratory rate », exprimée en cycles/minute - les fuites, notées LK pour « leakage », exprimées en litres/minute - le volume courant, noté VT pour « tidal volume », exprimé en millilitres - la ventilation-minute, notée MV pour « minute ventilation », exprimée en litres/minute
- 168. Comment accéder àl’écran patient de la VPAP III ? A partir de l’écran d’accueil (qui affiche le mode ventilatoire (ST) et les pressions expiratoire-inspiratoire (5-15 en standard)), presser 3 secondes la touche de déplacement « vers le bas » Presser la touche de déplacement vers le bas pour faire apparaître l’écran patient L’écran « patient » apparaît, affichant les valeurs instantanées de la fréquence respiratoire, des fuites, du volume courant et de la ventilation minute
- 169. Ecran patient dela VPAP III... chez un patient bien ventilé fuites (leakage) fréquence respiratoire minimes (respiratory rate) inférieures à 5 L/mn ici inférieure à 20/mn volume courant (tidal volume) satisfaisant volume courant ici supérieur à 1000 mL (VT x RR)
- 170. En pratique, commentsurveiller un patient sous VPAP III? Un malade en insuffisance respiratoire aiguë sous VNI est perfusé, scopé et sous oxymétrie de pouls (SpO2) La feuille de surveillance VNI est affichée dans sa chambre La VPAP III affiche en permanence l’écran « patient » L’adaptation du masque, l’état de conscience, la PA, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et la SpO2 sont relevés et notés sur la feuille de surveillance après 15 mn, 30 mn, 60 mn et 2 heures de VNI Les gaz du sang sous VNI sont prélevés entre H1 et H2, puis entre H6 et H12 et les résultats sont notés sur la feuille de surveillance
- 171. Adaptation des réglagesde la VPAP III En fonction de la tolérance et de l’efficacité du traitement, des modifications des réglages de base de VPAP III peuvent s’imposer Ceci implique de quitter l’écran « patient » de la VPAP III pour entrer dans son menu « clinique » Le menu clinique permet de modifier le mode ventilatoire (S/T ou CPAP), le niveau de pression inspiratoire et de pression expiratoire (donc le niveau d’aide), le rapport I/E (par réglage de l’IPAPmax), la fréquence de sécurité ainsi que divers paramètres ventilatoires qui peuvent aider à la tolérance du traitement Le tableau suivant résume les principales difficultés de tolérance et d’efficacité rencontrées et les réponses à apporter En pratique, même si les manipulations dans le menu clinique sont relativement simples, il est recommandé de faire appel à un médecin référent (urgentiste, réanimateur ou pneumologue) pour y procéder : ces référents sont formés à la manipulation de la VPAP III et expérimentés en VNI
- 172. L’état respiratoire et/ouhémodynamique du patient se dégrade brutalement Envisager la possibilité d’un PNO. Suspendre la VNI et faire un cliché de thorax Le patient s’encombre Ménager des plages de VS pour kiné de drainage. Considérer une intubation trachéale La PaCO2 reste élevée après 1 ou 2H de VNI - Vérifier le débit d’oxygène, le baisser éventuellement en visant une SpO2 85-90% - Contrôler les fuites en vérifiant le circuit et l’adaptation du masque. - Vérifier la non-occlusion des orifices de fuite intentionnelles (sécrétions) - En dernier recours, augmenter l’IPAP par palier de 1 à 2 cmH2O Le patient est désynchronisé avec le ventilateur - Mesurer la FR et vérifier sur les abaques que l’IPAP max (c’est à dire le rapport I/E) est bien adaptée à cette FR et à la pathologie du malade - Vérifier que le trigger est bien réglée à la sensibilité maximale - Modifier la pente inspiratoire - Essayer une augmentation de 1 cmH2O de l’EPAP chez le BPCO La PaO2 reste basse - Augmenter le débit d’oxygène en vérifiant les GDS rapidement - Augmenter l’EPAP ou la PPC (cas des OAP) - Considérer une intubation et le passage à une ventilation volumétrique
- 173. Quels sont lescritères d’arrêt d’une VNI? Le succès de la VNI peut être jugé dès la 1ère heure et en tout cas, au plus tard, entre la 4ème et les 6ème heure de traitement. Il faut savoir arrêter à tout moment une VNI si : L’état clinique (mental, respiratoire ou hémodynamique) du patient se détériore sous VNI Les gaz du sang (pH et paCO2) ne s’améliorent pas à H2 ou au plus tard à H4-H6 malgré des réglages optimaux Le patient est inadapté au ventilateur malgré des réglages optimaux Le patient s’encombre, nécessitant une aspiration trachéale Le patient présente des complications majeures imputables au masque (ulcération nasale) ou à la pression positive (pneumothorax) Le patient demande l’arrêt du traitement Il est recommandé de reprendre l’avis du réanimateur (ou du pneumologue) avant de suspendre une VNI, en particulier si l’évolution clinique ou gazométrique conduit à envisager une intubation trachéale
- 174. Un cas particulier: la PPC des OAP réfractaires au traitement médical La pression positive continue, PPC (ou CPAP en anglais) n’est pas à proprement parler une ventilation mais en est proche. Elle peut être délivrée de manière non invasive par les mêmes machines et avec les mêmes masques que la BiPAP La PPC a démontré son intérêt dans certains cas d’OAP cardiogéniques, c’est à dire secondaires à une insuffisance cardiaque gauche congestive, réfractaires au traitement médical standard (oxygène, diurétiques, vasodilatateurs) Selon les études disponibles, la PPC améliore la PaO2, diminue le recours à l’intubation trachéale et, peut être, la durée de séjour et la mortalité Le « degré de preuve » de l'intérêt de la PPC en cas d’OAP réfractaire est un peu moins bon que celui de la VNI dans les exacerbations aiguës de BPCO. En tout cas, la PPC ne peut être entreprise qu’après contrôle d’un éventuel facteur déclenchant (exemple type : trouble du rythme), chez un patient stable au plan hémodynamique et sous surveillance étroite Le tableau suivant résume les indications et contre-indications de la PPC en cas d’OAP réfractaire
- 175. OAP de surchargerésistants au traitement médical conventionnel OAP « asphyxiques » OAP chez le bronchopathe chronique (hypercapnique) Mêmes CI que la VNI pour IRAH (qs) IDM à la phase aiguë, syndrome de menace ?
- 176. En pratique, commentposer l’indication d’une PPC pour OAP aux Urgences ? 1- Vérifier que le patient est en OAP cardiogénique et faire des GDS de base, si possible en air ambiant * 2- Administrer le traitement médical standard et contrôler une éventuelle cause déclenchante réversible (type ACFA...) 3- En cas de non amélioration rapide, considérer une PPC en l’absence de contre-indication 4- Prévenir le cardiologue de garde et s’assurer d’une place disponible en USIC et/ou au déchocage * Si les GDS initiaux montrent une hypercapnie, une PPC, voire une VNI peut être envisagée d’emblée. Il s’agit souvent de patients « mixtes », à la fois BPCO et insuffisant cardiaque, et leur prise en charge rejoint celle des IRAH. Il est conseillé de faire appel à un médecin référent (cardiologue, réanimateur ou pneumologue) pour porter l’indication et le type de ventilation.
- 177. Où débuter unePPC pour OAP réfractaire ? Les règles de sécurité et de surveillance sont les mêmes que pour la VNI des IRAH : environnement à forte densité médicale et infirmière, surveillance continue des paramètres vitaux, accès rapide à une intubation trachéale En pratique, la PPC des OAP réfractaires est donc initiée soit en Réanimation, soit en salle de déchocage, soit dans les lits « scopés » des Urgences, soit en USIC Elle peut aussi être débutée par le SMUR au domicile d’un patient en OAP asphyxique. Ceci implique l’utilisation d’un générateur de PPC autonome (batterie) ou pouvant être alimenté par une batterie de voiture ; ce n’est pas le cas actuellement de la VPAP III
- 178. Quels masque pourla PPC ? Les règles de choix et d’adaptation du masque pour PPC en aigu sont les mêmes que pour la VNI des IARH : Ultramirage FACIAL en première intention, Ultramirage NASAL en 2ème intention... Les règles de réglage de l’Ultramirage FACIAL ont été exposées plus haut
- 179. Règles de basede réglage d’une PPC pour OAP cardiogénique réfractaire Le réglage d’une PPC est extrêmement simple puisqu’il n’y a qu’un seul paramètre à régler : le niveau de pression positive continue... Les niveaux de PPC habituellement requis se situent entre 5 et 15 cmH2O, exceptionnellement jusqu’à 20 Dans l’indication de l’OAP cardiogénique réfractaire, il est recommandé de débuter par une pression de 10 cmH2O, et de titrer cette pression par palier de 1 cmH2O en fonction de de l’efficacité et de la tolérance
- 180. Comment régler laVPAP III en mode PPC (CPAP) ? La VPAP III dispose d’un mode CPAP accessible dans le menu clinique Pour accéder au menu clinique à partir de l’écran d’accueil ou de l’écran patient : presser simultanément la touche de droite et la touche de déplacement vers le haut/bas pendant 3 seconde Presser simultanément ces 2 touches pendant 3 secondes
- 181. Après unbref « MENU CLINIQUE-BIENVENUE », l’écran affiche « clinique » et, juste en dessous, « menu ». Presser la touche de gauche pour entrer dans le menu L’écran affiche alors « réglages » et, juste en dessous « entrée ». Presser la touche de gauche pour entrer dans les réglages L’écran affiche alors « MODE : ST » et, juste en dessous « changer ». Presser la touche de gauche pour entrer dans les changements Vous pouvez maintenant naviguer dans le menu clinique en pressant les touches de déplacement vers le haut/bas. Presser la touche « vers le bas » jusqu’à voir apparaître « CPAP » et, juste en dessous, « appliqu. ». Presser la touche de gauche pour appliquer. Presser plusieurs fois la touche de droite pour revenir sur l ’écran patient. Il indique maintenant le mode CPAP et le niveau de pression pré-réglé de 10 cmH2O
- 182. Presser cette touchepour valider Presser cette vos actions touche pour revenir à chaque écran en arrière jusqu’à l’écran patient Presser cette touche pour naviguer dans le menu patient
- 183. Les VPAP IIIdisponibles à l’USIC sont pré- réglées en mode CPAP à la pression de 10 cmH2O Le cardiologue de garde n’a donc pas à effectuer la manipulation qui vient d’être décrite. Il lui suffira de mettre en marche la VPAP III et elle démarrera en mode CPAP en délivrant une PPC de 10 cmH2O Ceci pourra d’ailleurs être vérifié sur l’écran patient qui indiquera le mode (CPAP) et le niveau de pression (10 cmH2O) Niveau de PPC 10 cmH2O par défaut Mode ventilatoire ici CPAP par défaut
- 184. Et l’oxygène?... Le principaleffet bénéfique de la PPC au cours des OAP qui restent hypoxémiques malgré un traitement médical optimum est précisément une amélioration de la PaO2 et de la SaO2 Si la PPC seule ne suffit pas restaurer une SaO2 90%, ajouter l’oxygène sur le circuit de ventilation selon les même modalités que celles décrites pour la VNI : titrer le débit d’oxygène en visant une SpO2 90% mesurée par oxymétrie de pouls
- 185. Principe de surveillancela PPC au cours des premières heures de traitement Comme en VNI, les 2 premières heures de PPC sont prédictives du succès : en pratique, l’amélioration de l’hématose chez les patients répondeurs est même souvent plus rapide, avant la 1ère heure L’efficacité de la PPC au cours des OAP est mesurée par les mêmes critères cliniques et gazométriques que ceux d’une VNI pour IRAH (à l’exception des signes reliés à l’hypercapnie théoriquement absente ou minime). La feuille de surveillance spécifique VNI peut donc être utilisée selon les mêmes modalités qu’en VNI La PPC n’étant pas une vraie « ventilation », les paramètres ventilatoires fournis par l’écran patient sont moins pertinents qu’en VNI. La surveillance de la tolérance porte surtout sur le masque
- 186. Critères d’efficacité dela PPC CRITERES CLINIQUES - Fréquence cardiaque : doit baisser sous PPC - Fréquence respiratoire : doit baisser sous PPC. On peut bien sûr la mesurer mais elle est affichée par l’écran patient de la VPAP III - Tirage : doit disparaître sous PPC CRITERES GAZOMETRIQUES - SpO2 : doit s’améliorer sous PPC (>85-90%). Mesurée en continu par oxymétrie de pouls - PaO2 : doit s’améliorer sous PPC (à débit d’O2 constant)
- 187. Critères de tolérancede la PPC ADAPTATION AU MASQUE : - fuites minimales (fournies par l’écran patient de la VPAP III) - pas d’irritation cutanée (clinique) SYNCHRONISATION AVEC LA MACHINE : - patient confortable, sans signe lutte (clinique) - prenant un volume courant >500 mL (fourni par l’écran patient de la VPAP III)
- 188. En pratique, commentsurveiller un patient sous PPC pour OAP réfractaire ? Un malade en OAP sous PPC est perfusé, scopé et sous oxymétrie de pouls (SpO2). Il reçoit bien sûr le traitement médical standard + tout autre mesure thérapeutique adaptée (antiarythmique, inotrope+ etc.) La feuille de surveillance VNI est affichée dans sa chambre La VPAP III affiche en permanence l’écran « patient » L’adaptation du masque, l’état de conscience, la PA, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et la SpO2 sont relevés et notés sur cette feuille après 15 mn, 30 mn, 60 mn et 2 heures de VNI Les gaz du sang sous VNI sont prélevés entre H1 et H2, puis entre H6 et H12 et les résultats sont notés sur la feuille de surveillance
- 189. Adaptation des réglagesde la VPAP III en mode PPC En fonction de la tolérance et de l’efficacité du traitement, des modifications du niveau de PPC peuvent s’imposer Ceci implique de quitter l’écran « patient » de la VPAP III pour entrer dans son menu « clinique » Le tableau suivant résume les principales difficultés de tolérance et d’efficacité rencontrées en PPC et les réponses à apporter En pratique, même si les manipulations dans le menu clinique sont relativement simples, il est recommandé de faire appel à un médecin référent (urgentiste, cardiologue, réanimateur ou pneumologue) pour y procéder : ces référents sont formés à la manipulation de la VPAP III et expérimentés en VNI
- 190. Liste des référentsVNI Pneumologie • Dr Charles SLEIMAN (bip 60 323), Dr Olivier RAFFY (bip 60 028) • Véronique DEHMOUCHE, cadre infirmier (poste 1449 ou 1425) • Régis LAVIE, IDE Urgences • Dr Frédérique DESCOURS-CORMIER, Dr Akim Docteur SADDAR, Dr Kosta IVANOV • Chantal THALUET - Cadre de Santé • Perrine CHOISEAU, Nadine ESNAULT, Murielle DEVILLE, Frédéric LAISSUS, Marie Laure LE DIOT, IDE • Michèle MILLIASSEAU, Gestion du matériel
- 191. Pour en savoirplus SITES INTERNET VentiWeb (www.chu-rouen.fr/pneumobg/ventiweb) Le site internet du CHU de Rouen dédié à la VNI. Une bibliographie régulièrement mise à jour, des liens vers les constructeurs de masques et de machines. ResMed (www.remed.fr) Le site du constructeur de la VPAP III et des masques Ultramirage. Les fiches techniques de ces matériels y sont disponibles. ARTICLES Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax 2002; 57:192-211 Les recommandations de la société britannique de pneumologie sur la mise en place d ’une unité intra-hospitalière de VNI pour le traitement de l’insuffisance respiratoire aiguë. Précis, documenté, pratique : indispensable! LIVRES Mise en place de la ventilation non invasive en réanimation. Wisocki M, ed. 2002, Masson, Paris. La référence francophone la plus récente sur la VNI en aigu. Ouvrage collectif sous la Retour Liste Protocoles coordination de Marc Wisocki, réanimateur à l’hôpital de la Cité Universitaire
- 192. Fiche Bon Usage: Date de rédaction : avril 2007 ANTIBIOPROPHYLAXIE DE Groupe de Travail L’ENDOCARDITE INFECTIEUSE (EI) Date de validation : « antibiotiques » 21 mai 2007 Rédacteur : Monsieur le Docteur GURFINKIEL 1. DEFINIR 2 GROUPES DE CARDIOPATHIES A RISQUE D’EI GROUPE A :cardiopathies à haut risque GROUPE B : cardiopathie à risque moins élevé Prothèse valvulaire de tout type Valvulopathies :IA, IM, RA, Prolapsus valve mitrale avec épaississement valvulaire; Bicuspidie aortique Cardiopathies congénitales cyanogènes non Cardiopathie congénitale non cyanogène (sauf CIA) opérées. Dérivations chirurgicales (pulmonaire-systémique) ATCD d’endocardite infectieuse Cardiomyopathie hypertrophique obstructive ( avec souffle auscultatoire) Un 3e groupe à faible risque dans lequel il n’y a pas de risque majoré par rapport à la population générale: Pas d’Antibioprophylaxie préconisée : CIA, CIV, foramen ovale ou canal artériel fermés depuis plus de 6 mois, RM pur, anneau mitral, tricuspidie, pacemaker en place, angioplastie coronaire avec ou sans stent, pontage coronaire, cardiomyopathies dilatées sans IM, prolapsus de la valve mitrale sans IM ni épaississement valvulaire, régurgitation valvulaire minime uniquement échographique, transplantation cardiaque. 2. DETERMINER LE RISQUE LIE A LA CHIRURGIE Risque très élevé Risque élevé Risque faible ou négligeable Dilatation de l’œsophage, sclérose Actes bucco dentaires Accouchement voie basse, VO, cholangio rétrograde, invasifs, VG, amygdales, curetage, biopsie du col ou de sphinctérotomie endoscopique, bronchoscope rigide l’endomètre, intubation orale , pose ou retrait de sonde urinaire, RTUP, biopsie de prostate, masque laryngé, coloscopie, JJ, sur urines infectées. furoncles dilatation uréthrale, ligature VO, gastroscopie, Excision de lésions cutanées, biopsie hépatique ,gestes sur urines stériles : pose et retrait JJ , sonde urinaire, lithotritie extra corporelle, Page 1 sur 3
- 193. 3. DECISION D’ANTIBIOPROPHYLAXIESPECIFIQUE GROUPE A GROUPE B RISQUE TRES ELEVE RECOMMANDEE RECOMMANDEE RISQUE ELEVE RECOMMANDEE OPTIONNELLE RISQUE FAIBLE OPTIONNELLE NON RECOMMANDEE RISQUE NEGLIGEABLE NON RECOMMANDEE NON RECOMMANDEE Les éléments en faveur de la prescription dans le cas optionnel sont : liés au terrain : âge > 65 ans, défaillance d’organe : insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire, hépatique, diabète, immunodépression de toute cause, mauvais état bucco-dentaire liés au geste : Saignement important prévisible, Geste techniquement difficile ou long. GESTE HAUT RISQUE RISQUE MOINS ELEVE (GROUPE A) (GROUPE B) . geste bucco dentaire non à risque . biopsie hépatique . gastroscopie . intubation oro- trachéale PAS D’ANTIBIOTIQUE . masque laryngé . geste sur urines stériles (sonde urinaire, JJ, cystoscopie) . biopsie cervicale, de l’endomètre . curetage . dilatation oesophagienne . sclérose V0 . cholangio rétrograde . sphinctérotomie endoscopique ANTIBIOTHERAPIE . chir.furoncles . ligature de VO . coloscopie . lithotritie extra corporelle, OPTIONNEL PAS D’ANTIBIOTIQUE . bronchoscope souple . accouchement voie basse . bronchoscope souple . AMYGDALES – VG . chirurgie endoscopique de sinusite chronique ANTIBIOTIQUES OPTIONNEL . bronchoscopie rigide . excision de lésions cutanées Résection prostatique trans-urétrale sur urines infectées ( RTUP) , pose de ACTES CONTRE-INDIQUES stérilet Page 2 sur 3
- 194. 4. CHOIX DEL’ANTIBIOTIQUE ANTIBIOTIQUE DOSE DUREE ACTES BUCCO- AMOXICILLINE 3 g per os (H-1) Dose unique DENTAIRES ET SPHERE ORL EN Si Allergie: 600mg per os Dose unique AMBULATOIRE DALACINE (H-1) AMOXICILLINE 2g IV (H-1) 1g per os à H+6 ACTES BUCCO- DENTAIRES ET Si Allergie : SPHERE ORL VANCOMYCINE 1g IV (H-1) Dose unique SOUS AG (perfusion en 1 h) AMOXICILLINE 2 g IV ( H-1) en + 30mn AUTRES GENTAMYCINE 1.5mg/kg (H-1) en SPHERES : 30mn Dose unique UROLOGIQUE, Si allergie : OBSTETRICALE, VANCOMYCINE + 1g (H-1) en 1 h DIGESTIVE… GENTAMYCINE 1,5mg/kg en 30mn 5. ANTIBIOPROPHYLAXIE STANDARD OU PREVENTION DE L’ENDOCARDITE ? Parfois, il y a difficulté à choisir entre antibioprophylaxie standard et prévention de l’endocardite. On associe alors antibiothérapie standard à la gentamicine perfusée 30mn avant l’induction et une injection de B Lactamines en post-opératoire ( si la dose unique était préconisée). Retour Liste Protocoles Antibiothérapie Page 3 sur 3
- 195. GUIDE D’ANTIBIOTHERAPIE CLAI - 2011 Retour Liste Protocoles Antibiothérapie
- 196. 6 Principes del’antibiothérapie : 1. L’antibiothérapie est guidée par les données microbiologiques obtenues à partir de prélèvements adaptés. 2. La voie orale doit être privilégiée dans la majorité des cas lorsque celle-ci est possible. 3. La réévaluation d’une antibiothérapie doit être systématique après 48-72 heures de traitement. 4. La désescalade thérapeutique doit être envisagée dès stabilisation du patient et/ou obtention des résultats bactériologiques. 5. Les fluoroquinolones antipneumococciques (Lévofloxacine TAVANIC) ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle qu’en soit l’indication, dans les trois derniers mois. Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez le sujet âgé sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie). 6. Les situations complexes nécessitent l’avis du référent en infectiologie. 2 Retour Liste Protocoles Antibiothérapie
- 197. SOMMAIRE - Principalessituations cliniques où l’antibiothérapie n’est pas recommandée …………………………………….4 - Infections de l’arbre urinaire chez l’adulte, Infections urinaires chez le sujet âgé de + 75 ans ...................………………………………………………………6 - Bronchite aiguë et exacerbations de broncho-pneumopathie chronique obstructive, Pneumopathies infectieuses communautaires de l’adulte ...........................................................………………………………………………………15 - Infections peau et tissus mous : Erysipèle, dermohypodermite, pyodermite, infection par inoculation et morsures ...............................................................................................................…………………………………………………...….20 - Diarrhée aigue et Colite à Clostridium difficile……………………………………………………………...……..24 - Méningites bactériennes et méningo-encéphalites herpétiques ……………………………………….………...26 - Endocardites infectieuses ...............................................................……………………………………..……………….30 - Infections intra-abdominales : sigmoïdite diverticulaire, cholécystite, infection du liquide de l’ascite, péritonite ...............................................................................................................……………………………………………..……….33 - Aplasie fébrile....................................................................................……………………………………………..……….38 - Etats septiques sévères ...................................................................………………………………………………..…….40 - Infections chez le sujet splénectomisé : Prophylaxie ..............…………………..………………………………….45 - Paludisme ...........................................................................................……………………………………………..……….47 - SIDA : le traitement curatif de la Pneumocystose pulmonaire et de la Toxoplasmose cérébrale………..………………………………………………..……………………..…..52 - Infections génitales masculines et féminines…........................………………………………………..…………….55 - AES Professionnel et Sexuel .........................................................…………………………………………..………….58 - Antibiotiques d’utilisation courante chez l’enfant (hors nouveau-né) : Posologies…………………………...…...61 3 Retour Liste Protocoles Antibiothérapie
- 198. PRINCIPALES SITUATIONS CLINIQUESOU L’ANTIBIOTHERAPIE N’EST PAS RECOMMANDEE INFECTIONS ORL : - Angines : Si le TDR est négatif sauf si présence de facteurs de risque de RAA (Antécédent personnel de RAA, âge compris entre 5 et 25 ans et multiplication des épisodes d’angine à streptocoque ou séjours en région d’endémie - Afrique, Antilles...), sauf enfant < 3 ans où le TDR est inutile. - Rhinopharyngite aiguë en l’absence d’otite et de sinusite associée. - Sinusite maxillaire de l’adulte, en l’absence d’une symptomatologie typique, en cas d’évolution favorable sous traitement symptomatique. - Sinusite de l’enfant dans la forme subaiguë lorsque l’évolution sous traitement symptomatique est favorable. - OMA chez l’enfant de plus de deux ans, et peu symptomatique. - OMA congestive et séromuqueuse. - Otite externe sauf otite externe maligne du diabétique. - Otorrhée sur drain. 4
- 199. INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES: 5 - Bronchite aiguë de l’adulte sain, y compris chez les fumeurs. - Exacerbation aiguë d’une bronchite chronique stade 0. - Exacerbation aiguë d’une bronchite chronique obstructive stades I, II ou III en l’absence de franche purulence des crachats. - Bronchiolite du nourrisson si l’évolution est favorable en 72 heures, et en l’absence d’OMA, de pneumonie ou d’atélectasie. - Bronchite ou trachéobronchite de l’enfant si l’évolution est favorable en 72 heures. INFECTIONS PAR INOCULATION : - Piqûre de tiques dans les 48 premières heures. INFECTIONS URINAIRES : - Bactériurie asymptomatique (sauf grossesse) y compris sur sonde. REFERENCE : Fiche A1, Antibiolor, 2007 5 Retour Liste Protocoles Antibiothérapie
- 200. INFECTIONS URINAIRES CYSTITE AIGUE SIMPLE Définition : Elle concerne la femme entre 15 et 65 ans sans terrain particulier et sans comorbidité, la femme de plus de 65 ans sans autre facteur de risque de complication. Les signes urinaires sont isolés, sans fièvre ni douleur lombaire, évoluant depuis moins de 3 jours. Diagnostic : Bandelette urinaire (BU) indispensable : très bonne valeur prédictive négative. Protocole : En 1ère intention traitement court à privilégier : FOSFOMYCINE – TROMETAMOL (Monuril ou Uridoz) 3g PO 1 sachet – dose unique. Assurer une diurèse de 2L/jour. Si femme < 30 ans et nitrites négatifs à la BU : suspicion de Staphylocoque saprophyticus Traitement : Nitrofurantoine (FURADANTINE) 100 mg x 3/jour, 5 jours. CYSTITE AIGUE COMPLIQUEE Définition : Cystite survenant dans un contexte particulier (geste chirurgical, endoscopie, obstacle, dysfonctionnement) ou sur un terrain particulier. Diagnostic : ECBU indispensable orienté par la BU Protocole : Antibiothérapie adapté aux résultats de l’antibiogramme (5 à 7 jours) 6
- 201. PYELONEPHRITE AIGUE PNA(HORS GROSSESSE) PYELONEPHRITE AIGUE SIMPLE (PNA) CHEZ LA FEMME JEUNE (HORS GROSSESSE) Définition : PNA non compliquée de la femme de 15 ans – 65 ans, sans uropathie ni contexte particulier. Absence de sepsis sévère. Diagnostic : BU positif : - ECBU avec antibiogramme - Echographie rénale dans les 24 heures, à la recherche d’obstacle Si évolution défavorable sous traitement notamment fièvre persistante après 72 h : - ECBU de contrôle avec antibiogramme - Tomodensitométrie uro-TDM rénale sauf contre-indication. Protocole : Monothérapie TRAITEMENT INITIAL PROBABILISTE Ceftriaxone (ROCEPHINE) IV/IM/SC 1g x 1/jour voire 2g x 1/jour, ou Ofloxacine (OFLOCET) PO 200 mg x 2 à 3/jours TRAITEMENT RELAIS : réévaluation et désescalade par VOIE ORALE adaptée à l’antibiogramme initial (après apyrexie) Durée total de traitement : 10-14 jours si Rocéphine, 7 jours si Oflocet. Suivi : ECBU systématique non indispensable 7
- 202. PYELONEPHRITE AIGUE COMPLIQUEEET/OU SEVERE (HORS GROSSESSE) Définition : PNA avec des facteurs de risque de complications. Diagnostic : BU et ECBU avec antibiogramme, hémocultures Tomodensitométrie avec injection (uroTDM) ou échographie voies urinaires si contre-indications à l’uro-TDM en urgence. Protocole : Bithérapie TRAITEMENT INITIAL PROBABILISTE Ceftriaxone (ROCEPHINE) IV 1g à 2g / JOUR + Gentamicine (GENTALLINE) IV 3 mg/kg/j en 1 fois ≤ 3 jours. TRAITEMENT RELAIS : désescalade par VOIE ORALE adaptée à l’antibiogramme initial dès la disparition des signes septiques. DUREE TOTALE DE TRAITEMENT : 14 jours Suivi : ECBU systématique pendant le traitement (48h-72h) et 4 à 6 semaines après l’arrêt du traitement. 8
- 203. TRAITEMENT DES INFECTIONSURINAIRES CHEZ L’HOMME (PROSTATITES AIGUES) Définition : Toute infection urinaire, hors sondage urinaire, survenant chez un homme, doit être considérée et traitée comme une prostatite aiguë. Elle doit donc être explorée et traitée en conséquence. Diagnostic : - Syndrome fébrile marqué avec frissons, signes fonctionnels urinaires et souvent prostate douloureuse et tendue au toucher rectal (inconstant) - Bandelette urinaire : valeur d’orientation - ECBU : seuil de bactériurie ≥ 104 UFC/ml (mais un ECBU négatif n’élimine pas le diagnostic) - Hémoculture en urgence dans les formes sévères - Echographie des voies urinaires par voie suspubienne à la recherche d’obstacle - Si évolution défavorable : IRM prostatique à défaut échographie prostatique (recherche d’abcès) par voie suspubienne ou scanner. REMARQUE : PSA et échographie endorectale sont inutiles. TRAITEMENT DES PROSTATITES AIGUËS NON COMPLIQUEES Protocole : Antibiothérapie en urgence Ciprofloxacine (CIFLOX) 500 mg à 750 mg po 2/jour OU Levofloxacine (TAVANIC) 500mg 1x/jour Relais adapte à l’antibiogramme : préférentiellement une fluoroquinolone ou Cotrimoxazole (BACTRIM) forte 2cps/j. DUREE TOTALE DU TRAITEMENT : 3 semaines. Surveillance : - ECBU de contrôle 4 semaines après l’arrêt du traitement - Consultation urologique. 9
- 204. TRAITEMENT DES PROSTATITESCOMPLIQUEES : FORME SEPTICEMIQUE Protocole : BI THERAPHIE INITIALE, VOIE PARENTERALE PENDANT 24 A 72H Ceftriaxone (ROCEPHINE) 1g IV /IM / SC 1/j voire 2 g 1/jour jusqu'à relais oral. + Gentamicine (GENTALLINE) : IV 3 mg/kg en 1 injection à adapter selon la fonction rénale (≤ 3 jours) En cas d’allergie aux bétalactamines : - Ofloxacine (OFLOCET) : 200 mg IV 2 à 3/j pendant 3 semaines + Gentamicine (GENTALLINE) IV 3 mg/kg/j en 1 injection à adapter selon la fonction rénale (≤ 3 jours) RELAIS ORAL: après 48H d’apyrexie adapté à l’antibiogramme, préférentiellement une fluoroquinolone (Levofloxacine (TAVANIC) 500 mg/jour) ou le Cotrimoxazole Forte (BACTRIM Forte) 1 cp x2/jour jusqu’à 3 semaines si souche sensible. DUREE TOTALE DE TRAITEMENT : 21 jours ou plus selon le tableau clinique (abcès, traitement probabiliste initial inactif...) Suivi : ECBU de contrôle si l’évolution est défavorable notamment persistance de fièvre au-delà de 72h. ECBU entre 4 et 6 semaines après la fin du traitement afin de dépister une éventuelle prostatite chronique, une rechute ou une récidive. Remarque : Chez l’homme de plus de 50 ans, une prostatite aiguë pouvant être le mode de révélation d’un cancer de la prostate, un dépistage de ce cancer doit être effectué (toucher rectal et PSA à distance de l’épisode infectieux). Le dosage de PSA sera réalisé après 6 mois minimum. 10
- 205. TRAITEMENT DES INFECTIONSURINAIRES DE LA FEMME ENCEINTE BACTERIURIES ASYMPTOMATIQUE - 2 ECBU + avec la même bactérie, à un seuil ≥ 10.5 UFC/ml, chez une patiente asymptomatique - BU systématique chez la femme enceinte à partir du 4ème mois, - ECBU systématique mensuel chez la femme enceinte à risque d’IU (diabète, uropathie sous-jacente, ATCD de cystite récidivante) - TT après l’ATB-gramme : Clamoxyl 3g/j, AUGMENTIN 3 g /j, OROKEN, 5 j, - ECBU de contrôle 8-10 jours après l’arrêt de l’ATB, puis ECBU mensuel. CYSTITE AIGUE GRAVIDIQUE - ECBU, - Traitement probabiliste : OROKEN; relais après l’ATB-gramme : CLAMOXYL, AUGMENTIN, OROKEN, 7-10 j - ECBU de contrôle 8-10 jours après l’arrêt de l’ATB, puis ECBU mensuel PYELONEPHRITE AIGUE GRAVIDIQUE - Hospitalisation, - ECBU + échographie, - Traitement probabiliste : Rocéphine 1g/j inj ; relais après48 H d’apyrexie selon l’ATB-gramme : CLAMOXYL, AUGMENTIN, OROKEN Durée de traitement : 14 jours Suivi : ECBU de contrôle à 48 H et 8-10j après l’arrêt et mensuel. 11 Retour Liste Protocoles Antibiothérapie
- 206. TRAITEMENT DES INFECTIONSURINAIRES CHEZ LE SUJET AGÉ BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE CHEZ LE SUJET AGE Cadre et limites d’utilisation - Il n’est pas recommandé de réaliser des ECBU systématiques chez le sujet âgé asymptomatique, - Il n’est pas recommandé de traiter en raison des risques liés à l’antibiothérapie et de l’absence démontrée d’utilité. BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE CHEZ LE SUJET SONDE Cadre et limites d’utilisation : - Il n’est pas recommandé de traiter les bactériuries asymptomatiques chez les sujets sondés, - Changement de sonde à l’appréciation. Si changement de sonde : flash antibiotique adapté à l’ECBU, - Attention : l’incontinence urinaire du sujet âgé n’est pas une indication à la pose d’une sonde à demeure, les indications sont rares. CANDIDURIES ASYMPTOMATIQUE Cadre et limites d’utilisation : - Il n’est pas recommandé de traiter les candiduries asymptomatiques même chez le sujet sonde, - Le changement de sonde est à discuter en fonction du contexte. 12
- 207. FAIRE LE DIAGNOSTIC: IL EST CLINIQUE ET BIOLOGIQUE : Clinique : il faut au moins deux des signes suivants : - Fièvre, - Signes urinaires : impériosités, pollakiuries, brûlures mictionnelles, douleurs sus pubiennes. Ces signes sont souvent absents, et on ne retrouve souvent qu’une incontinence de novo ou une aggravation de celle ci. - Aggravation du statut mental (trouble du comportement/agressivité) ou de la dépendance. + Biologique / ECBU : - sans sondage : Leucocyturie ≥ 10 000 leuco/ml et bactériurie > 1000 UFC/ml selon les germes. - avec sondage : bactériurie ≥ 100 000 UFC/ml UNE BACTERIURIE SANS LEUCOCYTURIE EST TRES FREQUENTE CHEZ LA PERSONNE AGEE ET NE DOIT PAS ETRE TRAITEE MEME SI GERME BMR. 13
- 208. Il faut uneclairance de la créatinine avant de débuter l’antibiothérapie. Adapter si possible d’emblée aux résultats de l’antibiogramme. Pathologie antibiotique durée Cystite compliquée Nitrofurantoine 7 jours (FURADANTINE) 100 mg PO x 3/ jour Pyélonéphrite compliquée Ceftriaxone 14 jours (ROCEPHINE) 1 g IV/SC + Gentamicine (GENTALLINE) ≤ 3 jours 3 mg/kg/j IV 1x / j REFERENCE : - Recommandations bonne pratique AFSSAPS : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte – juin 2008 14 Retour Liste Protocoles Antibiothérapie
- 209. ANTIBIOTHERAPIE PAR VOIEGENERALE DANS LES INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES DE L’ADULTE Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies Aiguës Communautaires de l’adulte en ambulatoire, sans signe de gravité. Premier choix privilégier le Echec à 48H. traitement efficace sur S. pneumoniae Sujet présumé sain, sans signe de gravité Amoxicilline (CLAMOXYL) Macrolide ou FQAP (lévofloxacine – Suspicion de pneumocoque (début brutal) TAVANIC) ou Pristinamycine (PYOSTACINE) Hospitalisation si deuxième échec Sujet présumé sain, sans signe de gravité Amoxicilline (CLAMOXYL) FQAP (Lévofloxacine – TAVANIC) Doute entre pneumocoque et bactéries Ou ou Pristinamycine (PYOSTACINE) « atypiques » Pristinamycine Hospitalisation si deuxième échec (PYOSTACINE) Sujet présumé sain, sans signe de gravité Macrolide Amoxicilline (CLAMOXYL) ou Suspicion de bactéries « atypiques » FQAP (Lévofloxacine – TAVANIC) ou Pristinamycine (PYOSTACINE) Hospitalisation si deuxième échec Sujet avec co-morbidité(s) ou sujet âgé Amoxicilline/Acide clavulanique Hospitalisation ambulatoire (hors institution) sans signe de ou Ceftriaxone gravité 15
- 210. Antibiothérapie probabiliste desPneumonies Aiguës Communautaires non graves, hospitalisées (service d’urgence ou de médecine). Premier choix Echec à 48H Arguments en faveur du pneumocoque (pneumocoque fortement suspecté ou documenté) Amoxicilline Sujet jeune, sujet âgé ou sujet avec Co- Association d’un macrolide ou morbidité(s) substitution par lévofloxacine Pas d’argument en faveur du pneumocoque et Amoxicilline + Réévaluation Sujet jeune Ou Pristinamycine Amoxicilline / acide clavulanique Pas d’argument en faveur du pneumocoque et ou ceftriaxone Sujet âgé ou Sujet avec Co-morbidité(s) Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies Aiguës Communautaires graves (Unité de Soins Intensifs ou Réanimation) Sujet jeune, sujet âgé, sujet avec Co- C3G (céfotaxime IV ou ceftriaxone IV) + macrolide IV ou FQAP morbidité(s) (lévofloxacine) Facteurs de risques de Pseudomonas : Bêta-lactamines anti-Pseudomonas : bronchectasies, mucoviscidose, antécédents -pipéracilline/tazobactam d’exacerbations de BPCO dues à P. aeruginosa Ou Céfépime Ou Carbapénème Imipénème / cilastatine Ou Méropénème Ou Doripénème + aminoside (amikacine ou tobramycine) au maximum 5 jours + antibiotique actif sur les bactéries intracellulaires : 16 macrolide IV ou FQAP IV (lévofloxacine)
- 211. Antibiothérapie probabiliste desPneumonies Aiguës Communautaires, contexte grippal hors réanimation Pas d’orientation Premier choix Second choix Patient ambulatoire Amoxicilline / acide clavulanique Pristinamycine Hospitalisation Amoxicilline / acide clavulanique Pristinamycine Sujet jeune Hospitalisation Amoxicilline / acide clavulanique FQAP (lévofloxacine) Sujet âgé ou C3G (céfotaxime, ceftriaxone) Co-morbidité(s) Dans tous les cas, si S. pneumoniae fortement suspecté ou documenté : Amoxicilline Antibiothérapie probabiliste des pneumonies de réanimation, contexte grippal Premier choix Second choix Cas général C3G (céfotaxime) +/- macrolide IV ou FQAP (lévofloxacine) Pneumonie gravissime C3G (céfotaxime) + Désescalade selon documentation, lorsque disponible. Pneumonie nécrosante, glycopeptides et Forte présomption de clindamycine ou SARM PVL+ rifampicine Ou C3G(céfotaxime) + linézolide 17
- 212. Cas particulier despneumonies d’inhalation (atteinte préférentielle de la base droite, sujet âgé et/ou neurologique et/ou Premier choix Alternative Si allergie Amoxicilline Ceftriaxone (ROCEPHINE) 1g /jour Amoxicilline Acide clavulanique (AUGMENTIN) Et 1g x 3/jour Metronidazole (FLAGYL) 500 mg x 3/jour (Per os si possible) alcoolique ) couvrir les anaérobies : Exacerbations de BPCO : Indications et choix de l’antibiothérapie Stade clinique de gravité de la BPCO Indications à Choix de l’antibiothérapie En absence Résultats EFR l’antibiothérapie d’EFR connus connus Absence de VEMS > 50 % Pas d’antibiotique dyspnée Dyspnée VEMS < 50 % Antibiothérapie Amoxicilline (CLAMOXYL PO/IV 1 g x 3/j) ou Pristinamycine (PYOSTACINE PO d’effort seulement si 1g x 3/j) expectoration franchement purulente verdâtre Dyspnée au VEMS < 30% Antibiothérapie Amoxicilline / acide clavulanique (AUGMENTIN PO/IV 1g x 3/j) ou Ceftriaxone moindre effort systématique + (ROCEPHINE IV/SC 1 g 1x/j) ou Lévofloxacine (TAVANIC PO 500mg 1 x /j) ou dyspnée de recherche des autres Durée de traitement : 10-14 jours repos causes d’exacerbation de la dyspnée 18
- 213. Durée du traitementantibiotique : 10 jours pour : - pneumonie de l’adulte sain, évoquant une étiologie pneumococique - pneumonie d’inhalation 14 jours pour : - pneumonie de l’adulte sain d’allure atypique - pneumonie de l’adulte avec co-morbidité avec ou sans facteur de gravité REFERENCE : Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte. Pneumonie aiguë communautaire. Exacerbations de broncho-pneumopathie chronique obstructive, AFSSAPS, SPILF, 2011 Retour Liste Protocoles 19 Antibiothérapie
- 214. INFECTIONS PEAU ETTISSUS MOUS Infections Antibiothérapie proposée Alternative Durée Amoxicilline (CLAMOXYL) Pristinamycine 10 – 20 Erysipèle 1 g x 3 par jour PO ou IV (PYOSTACINE) jours 1 g x 4 si poids > 80 kg 1 g x 3 par jour PO Dermohypodermite Pénicilline G IV Pénicilline G IV nécrosante 5 M x 4 par jour 5 M x 4 par jour (urgence + + médicochirurgicale : avis Clindamycine IV (DALACINE) Rifampicine IV spécialisé impératif) 600 mg x 4 par jour 600 mg x 2 par Membres ou région jour cervicofaciale 30 jours (+ Pipéracilline-Tazobactam (TAZOCILLINE) avis 4g x 3 IV/jour chirurgical) + Abdomen ou périnée AMIKACINE 20 mg/kg/jour 1 x /jour + Métronidazole (FLAGYL) 500 mg x 3 IV/jour Cloxacilline (ORBENINE) Pyodermite : 2g x 3 IV/j Staphylococcie maligne de la + face Gentamicine (GENTALLINE) 20 3 mg/kg/jour, après 3 hémocultures à T0, T15, T30.
- 215. TRAITEMENTS ASSOCIES : - Repos au lit avec jambes surélevées, - Antalgiques, - Traitement anticoagulant préventif si facteurs de risque, - Anti-inflammatoires non stéroïdiens contre-indiqués TRAITEMENT PREVENTIF : - Prise en charge des facteurs favorisants - Traitement de la porte d’entrée. REFERENCES : - Conférence de Consensus SPILF, 2000 ; Retour Liste Protocoles 21 Antibiothérapie
- 216. INFECTIONS PAR INOCULATIONET MORSURES PRINCIPES GENERAUX : Penser à vérifier systématiquement l’immunité antitétanique. Contacter le Centre Antirabique en cas de morsure animale. Cloxacilline (ORBENINE) 1g x 2/j PO Amox-ac clavulanique (AUMGENTIN) Brûlure infectée 7 jours 1g x 2/j PO, 1g x 3/j si poids >60kg Pristinamycine (PYOSTACINE) 1g x 2/j PO, 1g x 3 par jour si poids > 60 kg) Amox-ac clavulanique (AUGMENTIN) Morsure chien, chat 1g x 2/j PO, 1g x 3/j si poids >60kg Griffade et morsure 10 jours Doxycycline humaine selon la gravité 200 mg en une prise/j PO Amoxicilline (CLAMOXYL) Rat 1g x 2/j PO 7 jours Doxycycline 200mg/j en une prise PO 22
- 217. Plaie ou morsure Antibiothérapie proposée Durée Objet Cloxacilline (ORBENINE) 7 jours 1g x 2/j PO Amox-ac clavulanique (AUGMENTIN) 1g x 2/j PO, 1g x 3/j si poids >60kg Pristinamycine (PYOSTACINE) 1g x 2/j PO, 1 g x 3 par jour PO si poids > 60 kg Souillure tellurique Amox-ac clavulanique (AUGMENTIN) 7 jours 1g x 2/j PO, 1g x 3/j si poids > 60kg Clindamycine (DALACINE®) 300 mg x 3/j PO Piqûre végétale Amox-ac clavulanique (AUGMENTIN) 7 jours 1g x 2j PO, 1g x 3/j si poids > 60 kg Doxycycline 200 mg en une prise/j PO REFERENCES : Fiches E1 et E2, Antibiolor, 2007 Retour Liste Protocoles 23 Antibiothérapie
- 218. DIARRHÉES AIGUËS DEFINITION - 3 selles molles (hydriques, glaireuses, sanglantes) / jour, - Toxi-infection Alimentaire Collective (TIAC) : à déclaration obligatoire, - Syndrome cholériforme : diarrhée aqueuse « Eau de riz », - Syndrome dysentérique : selles afécales, glairo sanglantes, douleur abdominale +/- fièvre - Syndrome gastro-entérique : selles liquides, douleurs abdominales, vomissements et fièvre INDICATIONS DE LA COPROCULTURE - Diarrhée invasive (sang et/ou glaires dans les selles), - Diarrhée avec fièvre > 39°C, - Toxi-infection alimentaire à caractère collectif avec fièvre, - Cas particulier : - âge (< 1 an, > 75 ans) - immunodéprimés (en particulier VIH) - séjour récent en zone tropicale - A J4 si évolution persistante après traitement symptomatique bien conduit - Recherche de toxines de Clostridium difficile si antibiothérapie récente. TRAITEMENT DE LA DIARRHEE - Les diarrhées infectieuses sont majoritairement bénignes et ne nécessitent qu’une réhydratation, - Toute diarrhée fébrile n’est pas forcément infectieuse, - SRO (Solutés de réhydratation orale) ou voie veineuse si vomissements importants, déshydratation majeure. 24
- 219. TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DELA DIARRHEE Situations cliniques Germes présumés Antibiothérapie proposée Alternative Durée Norfloxacine PO 400 mg x 2/j E. coli entérotoxinogène (ETEC) = Ciprofloxacine PO Syndrome cholériforme turista Abstention 3-5 jours 500 mg x 2/j Staphylococcus aureus Ofloxacine PO 200 mg x 2/j Métronidazole PO Vancomycine PO Diarrhée post antibiotique Clostridium difficile 10 jours 500 mg x 3/j 250 à 500 mg x 4/j Ofloxacine PO TMP – SMZ PO Shigella 5 jours 200 mg x 2/j 2 cp x /j E. coli entéroinvasif (EIEC) Abstention Syndrome dysentérique Métronidazole PO Entamoeba histolytica 500 mg x 3/j 10 jours + Tiliquinol (INTETRIX) Abstention ou Ciprofloxacine PO TMP-SMZ PO Salmonella non typhiques 5 jours 500 mg x 2/j 2 cp x 2/j Campylobacter Azithromycine (ZITHROMAX) Ofloxacine PO 5 jours Jejuni 250 mg x 2/jour 200 mg x 2/j Syndrome gastro-entéritique Yersinia Ofloxacine PO Doxycycline PO 5 jours Enterocolitica 200 mg x 2/j 100 mg x 2/j Ceftriaxone IV ou IM E. coli entéropathogène (EPEC) 5 jours 1g/j Rotavirus Virus Norwalk, Syndrome gastro-entéritique Adénovirus, Abstention d’origine virale Astrovirus, Calicivirus 25 Retour Liste Protocoles Antibiothérapie
- 220. MENINGITES BILAN A REALISEREN URGENCE : PL, HC, ionogramme, créatinine. Les seules indications à la réalisation d’une imagerie cérébrale avant ponction lombaire chez un patient suspect de méningite bactérienne sont : - les signes de localisations neurologiques, - les troubles de vigilance mesurés par un score de Glasgow inférieur ou égal à 11, - les crises épileptiques récentes ou en cours, focales ou généralisées après l’âge de cinq ans, seulement si hémi corporelles avant cet âge. A. ANTIBIOTHERAPIE INITIALE - La mise en route de l’antibiothérapie au cours des méningites bactériennes est une urgence absolue, le pronostic immédiat et à moyen terme dépendant de sa précocité. - L’antibiothérapie doit être instaurée au plus tard dans les trois heures, idéalement dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital, quel que soit le temps déjà écoulé depuis le début présumé de la méningite. - L’antibiothérapie doit être débutée avant la ponction lombaire dans trois situations : - purpura fulminans, - prise en charge hospitalière ne pouvant pas être réalisée dans les 90 minutes, - contre – indication à la réalisation de la ponction lombaire pour l’une des raisons suivantes : Anomalie connue de l’hémostase, traitement anticoagulant efficace, suspicion clinique d’un trouble majeur de l’hémostase (saignement actif), 26 Risque élevé d’engagement cérébral, instabilité hémodynamique
- 221. Il est recommandédans cette situation de pratiquer une hémoculture avant l’antibiothérapie lors de la prise en charge initiale. La ponction lombaire sera réalisée dès que possible après correction des anomalies. Traitement de première intention des méningites bactériennes aiguës en fonction de l’examen direct du LCR. Examen direct Antibiotique Dosage positif Suspicion de Céfotaxime 300 mg/kg/j i.v. soit en 4 perfusions, soit en administration continue avec une dose pneumocoque Ou de charge de 50 mg/kg sur 1 heure (cocci Gram +) Ceftriaxone 100 mg/kg/i.v. en 1 ou 2 perfusions Suspicion de Céfotaxime 200 mg/kg/j i.v. soit en 4 perfusions, soit en administration continue avec dose de méningocoque Ou charge de 50mg/kg sur 1 heure (cocci Gram -) Ceftriaxone 75 mg/kg/j i.v. en 1 ou 2 perfusions Suspicion de Amoxicilline 200 mg/kg/j i.v. soit en 4 perfusions, soit en administration continue listériose + 3 à 5 mg/kg/j i.v. en 1 perfusion unique journalière (Bacille Gram Gentamicine +) Suspicion de H. Céfotaxime 200 mg/kg/j i.v. soit en 4 perfusions, soit en administration continue avec dose de influenzae Ou charge de 50 mg/kg sur 1 heure (Bacille Gram -) Ceftriaxone 75 mg/kg/j i.v. en 1 ou 2 perfusions Suspicion d’E. Céfotaxime 200 mg/kg/j i.v. soit en 4 perfusions, soit en administration continue avec dose de coli (Bacille Ou charge de 50 mg/kg sur 1 heure Gram -) Ceftriaxone 75 mg/kg/j i.v. en 1 ou 2 perfusions + gentamicine 3 à 5 mg/kg/j i.v. en perfusion unique journalière 27 Si enfant de - de 3 mois
- 222. Examen direct négatif Antibiotique Dosage Sans arguments en faveur d’une Céfotaxime 300 mg/kg/j i.v. soit en 4 perfusions, soit en administration continue listériose Ou avec dose de charge de 50 mg/kg sur 1 heure Ceftriaxone 100 mg/kg/j i.v. en 1 ou 2 perfusions Si enfant de – de 3 mois + gentamicine 3 à 5 mg/kg/j i.v. en 1 perfusion unique journalière Avec arguments en faveur d’une Céfotaxime 300 mg/kg/j i.v. soit en 4 perfusions, soit en administration continue listériose Ou avec dose de charge de 50 mg/kg sur 1 heure Ceftriaxone 100 mg/kg/j i.v. en 1 ou 2 perfusions + Amoxicilline 200 mg/kg/j i.v. soit en 4 perfusions, soit en administration continue 3 à 5 mg/kg/j i.v. en 1 perfusion unique journalière + Gentamicine DUREES DE TRAITEMENT - Méningocoque : 4 à 7 jours ; - Pneumocoque : 10 à 14 jours, - Haemophilus Influenzae : 7 jours ; - Listeria : 21 jours, - E. coli : 21 jours, - Streptococcus agalactiae : 14 à 21 jours. 28
- 223. B. CORTICOÏDES : Recommandations: L’injection de dexaméthasone est recommandée, immédiatement avant ou de façon concomitante à la première injection d’antibiotique en cas de : - diagnostic microbiologique initial chez l’adulte de méningite à pneumocoque ou à méningocoque, ou chez l’enfant ou le nourrisson, de méningite à pneumocoque ou à Haemophilus influenzae ; - diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique mais décision de traitement probabiliste par antibiotique chez l’adulte ou le nourrisson de 3 à 12 mois. 27 La dose initiale chez l’adulte est de 10 mg et chez l’enfant de 0,15 mg/kg ; cette dose est répétée toutes les 6 heures pendant 4 jours. MENINGO-ENCEPHALITE HERPETIQUE - Aciclovir i.v. 15mg/kg/8H, - A surveiller la fonction rénale, Durée : 21 jours. REFERENCES : Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires, Novembre 2008, SPILF 29 Retour Liste Protocoles Antibiothérapie
- 224. ENDOCARDITES INFECTIEUSES PRINCIPES GENERAUX: Germes responsables Valve native (%) Prothèse valvulaire (%) Streptocoques et Entérocoques 55-60 30 Staphylocoques 25 45 Autres bactéries et levures 5-10 15-20 HC négatives 10 5-10 Critères de la Duke University a/ Critères biologiques Microorganisme par la culture ou examen histologique d’une végétation. Ou Lésion histologique : végétation ou abcès intracardiaque. b/ Critères cliniques 2 critères majeurs Ou 1 critère majeur et 3 critères mineurs Ou 5 critères mineurs Critères majeurs : - ≥ 2 hémocultures + - Echographie : masse inter cardiaque oscillante appendue à une valve ou abcès ou désinsertion prothétique ou nouveau souffle de régurgitation. 30
- 225. Critères mineurs : - cardiopathie à risque ou toxicomanie IV - fièvre ≥ à 38°C - embols septiques, infarctus pulmonaire, anévrysme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragie conjonctivale, lésion JANEWAY, - glomérulonéphrite, faux panaris d’Osler, - Facteur rhumatoïde, - Echographie compatible avec une endocardite infectieuse TRAITEMENT A/ Endocardite infectieuse a Streptocoque et Entérocoque a/ Streptocoque Pénicilline S (CMI < 0.1 mg/l) PENI G 12-18 MUI /24H/IV en 6 injections ou Amoxicilline : 100-200 mg/kg/24H/IV en 4-6 injections ou Ceftriaxone : 2g/j IV/IM 1 x /24H + Gentamicine : 3 mg/kg/j en 1 injection IV Durée 2 semaines bithérapie b/ Streptocoque Pénicilline R : (CMI > 0.1 mg/l) PENI G 24 MUI/24H IV ou Amoxicilline : 200mg/kg/j en 4-6 injections IV + Gentamicine : 3 mg/kg/j en 1 injection IV Durée : 4 semaines dont les 2 premières en association Si allergie au ß-lactamines : Vancomycine 30mg/kg/j IV 2x / 24H (+ gentamicine) avec Vancocinémie 10-15mg/l en résiduel et 30-45 mg/l à 1 heure après la dose administrée. 31
- 226. B/ Endocardite infectieuseà Staphylocoques a/ Valves natives Staphylococcus Aureus Methicillino Sensible (SAMS) Cloxacilline (ORBENINE° : 12g/24H IV en 4-6 injections / 24H + Gentamicine : 3mg/kg/j IV/IM 2-3 doses / 24H Durée 4 à 6 semaines, dont 3-5 jours d’association Si allergie à la pénicilline Vancomycine : 30mg/kg/j IV en 2 doses/24H (Vancocinémie résiduelle 25-30 mg/l) + Gentamincine : 3mg/kg/j IV/IM 2-3 doses/24H Durée : 4 à 6 semaines, dont 3-5 jours d’association b/ Valves prothétiques Staphylococcus Aureus Methicillino Sensible (SAMS) Cloxacilline (ORBENINE) : 12g/24H IV en 4-6 doses, ≥ 6 semaines + Gentamicine : 3mg/kg/j IV/IM 2-3 doses / 24H, 2 semaines + Rifamycine : 1200 mg/24H IV/PO en 2 doses/24h, ≥ 6 semaines Staphylococcus Aureus Résistant à la Méticilline (SARM) et GENTA S Vancomycine 30 mg/kg/j IV 2 doses/24H, ≥ 6 semaines, (Vancocinémie résiduelle 25-30 mg/l) + Gentamicine : 3 mg/kg/j IV/IM, 2-3 doses / 24H, 2 semaines + Rifamycine : 1200 mg/24H IV/PO en 2 doses/24h, ≥ 6 semaines RÉFÉRENCES : Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocardites (European Society of Cardiology, 2009) 32 Retour Liste Protocoles Antibiothérapie
- 227. INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES SIGMOÏDITES DIVERTICULAIRES Diagnosticclinique, biologique (NFS CRP). Confirmation scanographique pour une première poussée. Antibiothérapie proposée Alternative Durée Amoxicilline + ac clavulanique Ceftriaxone (ROCEPHINE) 10 jours (AUGMENTIN) 1g x 1/j IV ou IM 1g x 3/j PO / IV Ou Ofloxacine (OFLOCET) 200 mg x 2/j PO Ou Métronidazole (FLAGYL) 500 mg x 3/j PO CHOLECYSTITES Diagnostic clinique et échographique Antibiothérapie proposée Alternative Durée Amoxicilline + ac clavulanique Ceftriaxone (ROCEPHINE) 8 jours (AUGMENTIN) 1g x 1/j IV ou IM 1g x 3/j PO / IV Ofloxacine (OFLOCET) 200 mg x 2/j PO + Métronidazole (FLAGYL) 500 mg x 3/j PO 33
- 228. INFECTION DU LIQUIDED’ASCITE Diagnostic et documentation bactériologique : Tout cirrhotique hospitalisé pour une poussée d’ascite (en dehors du cadre des ponctions itératives) doit avoir une ponction exploratrice à visée bactériologique car les manifestations habituelles d’infections sont souvent absentes. Le diagnostic d’infection du liquide d’ascite repose sur la présence de plus de 250 polynucléaires neutrophiles par mm3. Lorsque le nombre de PNN est < 250 par mm3, une culture bactérienne positive n’est pas un critère d’infection du liquide d’ascite, sauf s’il existe des signes locaux ou généraux d’infection. Le prélèvement de liquide d’ascite doit être introduit dans un flacon d’hémoculture pour maximiser la probabilité d’isolement bactériologique Traitement curatif : Il repose sur l’administration d’un antibiotique et de la perfusion d’albumine. DCI Nom Commercial Dose Voie d’administration Durée Amoxicilline – Acide AUGMENTIN 1g/0.125g IV avec relais oral 7 jours clavulanique 3 fois par jour possible après 24h Ou Ou Céfotaxime CLAFORAN 1g x 4 par jour IV 5 jours En cas d’allergie OFLOCET 200mg x 2 par jour Per os ou IV 7 jours Ofloxacine Le traitement antibiotique sera adapté à la fonction rénale et aux résultats de l’analyse bactériologique. L’efficacité du traitement est vérifiée à 48h par une nouvelle ponction devant montrer une réduction d’au moins 50 % du taux de PNN. En cas d’échec et en l’absence de documentation bactériologique : DCI Nom commercial Dose Voie d’administration Durée Piperacilline – TAZOCILLINE 4g x 3 (adaptée à la fonction IV 7 jours Tazobactam rénale) • en cas d’infection du liquide d’ascite chez un patient sous traitement préventif avis spécialisé 34
- 229. Traitement préventif : Indicationdu traitement préventif : réaliser systématiquement des prélèvements des selles avant la mise sous traitement préventif. L’antibioprophylaxie est conditionnée par l’absence de coli BLSE au niveau des prélèvements. En cas d’hémorragie digestive : Nom Voie DCI Dose Durée commercial d’administration 400mg x 2 par Norfloxacine NOROXINE Per os 7 jours jour En cas d’hémorragie digestive : après un 1er épisode d’infection de liquide d’ascite : Nom Voie DCI Dose Durée commercial d’administration 400mg par jour Norfloxacine NOROXINE Per os Ou 12 à 20 mois 750mg x 1 par Ciprofloxacine CIFLOX Per os semaine En cas d’hémorragie digestive : pour les patients ne présentant comme seul facteur de risque qu’un taux de protides, dans le liquide d’ascite inférieur à 10g, l’antibioprophylaxie est discutée et ne devrait pas être recommandée de façon systématique. PERITONITES Définition : Infection de la cavité péritonéale avec liquide purulent lors de la chirurgie. 35
- 230. Traitement : Péritonite communautaire : APPENDICULAIRE DCI Nom commercial Posologie Durée Amoxicilline – AUGMENTIN 2g x 3 5 jours Acide clavulanique + + GENTALLINE 3mg/kg 2 jours Gentamicine Péritonite communautaire : PERFORATIONS DIGESTIVES Amoxicilline – AUGMENTIN 2g x 3 7 jours Acide clavulanique + + + GENTALLINE 3 mg/kg/j 2 jours Gentamicine Ou Ou Ou CEFTRIAXONE 2g 7 jours Ceftriaxone Ou CLAFORAN Ou 2g x 3 Ou Céfotaxime + + + FLAGYL 500 mg x 3 7 jours Métronidazole Péritonite communautaire : vue tardivement sans défaillance viscérale Céfotaxime + CLAFORAN + 2g x 3 7 jours Métronidazole + FLAGYL + 500 mg x 3 7 jours Gentamicine GENTALLINE 3mg/kg/j 2 jours Ou Ou Ou Ticarcilline – Acide CLAVENTIN + 5g x 3 7 jours clavulanique GENTALLINE 3mg/j 48 heures Gentamicine Péritonite communautaire : avec défaillance viscérale Piperacilline – TAZOCILLINE 4g x 4 15 jours Tazobactam + + AMIKLIN 15 mg/kg/j 2 jours 36 Amikacine
- 231. Péritonite NOSOCOMIALE Piperacilline – TAZOCILLINE 4g x 4 15 jours Tazobactam + + AMIKLIN 15 mg/kg/j 2 jours Amikacine Péritonite POSTOPERATOIRE Piperacilline – TAZOCILLINE 4g x 4 Si défaillance viscérale, les 4 antibiotiques Tazobactam Ou TIENAM Ou 1g x 3 jusqu’aux résultats bactériologiques Ou Ou FORTUM Ou 2g puis 4g/j si P. Imipenème aeruginosa déjà isolé Ou + Ceftazidime AMIKLIN + 15 mg/kg/j VANCOCINE + 15 mg/kg q 12h + TRIFLUCAN 400 mg/j Amikacine + Vancomycine + Fluconazole 37 Retour Liste Protocoles Antibiothérapie
- 232. APLASIE FEBRILE PRINCIPES GENERAUX: - L’antibiothérapie chez un patient neutropénique fébrile est une urgence. - La neutropénie est définie par un nombre de PNN ≤ 500/mm3. - La gravité est corrélée à la profondeur de la neutropénie (<100 PNN/mm3) et la durée (>7jours). - Le bilan initial comprend au minimum : 2 paires d’hémocultures (1 en périphérique et 1 sur cathéter) prélevées à 30 minutes d’intervalle, 1 ECBU, RP, prélèvement de gorge, coproculture + prélèvements locaux selon symptômes. 38
- 233. TRAITEMENT Antibiothérapie de 1ère Alternative Durée intention Spécialité Posologie Spécialité Posologie Ceftazidime 1-2g x 3/j Pipéracilline – 4 g x 3/j Jusqu’à (FORTUM) IV tazobactam sortie (TAZOCILLINE) d’aplasie. + + Au Amikacine Ciprofloxacine IV 200 – 400 minimum 7 (AMIKLIN) 15 (CIFLOX) mg x 2/j jours après mg/kg/j apyrexie. IV - Arrêt aminosides à J2/J3 si pas documentation. Poursuite AG = 7 j si P. aeruginosa. - Macrolide si pneumopathie grave : Legionella sp. - Si la fièvre persiste au-delà de 48 heures, il est recommandé d’associer un glycopeptide : Vancomycine : 15mg/kg en 60 minutes puis 20 – 30 mg/kg/j sur KTC. - Si fièvre persistante après 48h, non documentée : à discuter : 1. adjonction d’un traitement antifongique empirique IV : Amphotéricine B ou Caspofungine. 2. Relais Ceftazidime ou Pipéracilline – tazobactam par Imipénème. 3. Facteur de croissance hématopoïétique G-CSF REFERENCE : Antibioguide, 2010. 39 Retour Liste Protocoles Antibiothérapie
- 234. ETATS SEPTIQUES SÉVÈRES PRINCIPESGENERAUX Définitions SIRS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique avec : - ≥ 2 signes : T° > 38° ou < 36° FC > 90/min FR > 20/min ou PaCO2 < 32 mm Hg ≥ 10 % de PNN immatures INFECTION : Invasion bactérienne d’un organe normalement stérile. SEPSIS : SIRS dû à une infection. SEPSIS SEVERE : SEPSIS + hypo perfusion d’organe - acidose métabolique (hyperlactatémie artérielle > 2mmol/l) - hypoxémie : PaO2 < 60 mm Hg ou SpO2 < 90 en AA - oligurie < 0.5 ml/kg/h persistante pendant 3 H malgré le remplissage, - plaquettes < 100 000/mm3 ou TP < 50 %, - Encéphalopathie (Glasgow < 14) - TA : TAs < 90 mm Hg ou 40 mm Hg par rapport à la TAs 40 - Créatinine > 177 µmol/L (20 mg/L) - hyperbilirubinémie > 30 µmol/L - natrémie > 145 mmol/L CHOC SEPTIQUE : SEPSIS SEVERE + hypotension artérielle malgré expansion volémique adéquate ou nécessité d’inotropes et/ou vasopresseurs. 40
- 235. Conduite à tenirdurant un sepsis sévère grave (SSG) ou choc septique : La présence d’un seul des signes ou groupement de signes précédents chez un malade suspect d’infection fait poser le diagnostic de SSG (ou de choc) et conduit à : - mettre en place, sans délai, une voie d’abord vasculaire de bon calibre et démarrer un remplissage vasculaire par des bolus de cristalloïdes (500 ml/15 min), en évaluant la réponse hémodynamique à celui-ci ; - prélever sans délai des hémocultures rapprochées (deux dans l’heure), et obtenir les autres prélèvements à visée microbiologique guidés par l’examen clinique ; - et administrer des antibiotiques sans délai (au maximum dans les trois heures), adaptés à l’origine présumée du foyer infectieux, à l’épidémiologie générale et locale, et aux risques spécifiques au malade, en tenant compte du résultat d’éventuels examens directs de prélèvements ; - compléter si nécessaire, les examens biologiques (fonction rénale, glycémie, hématologie et coagulation) et obtenir un dosage de lactatémie ; - instaurer une surveillance rapprochée des fonctions vitales (pression artérielle, diurèse, SaO2, lactatémie) ; - demander sans délai un avis spécialisé au réanimateur pour évaluer le malade sur place et organiser la suite de la prise en charge et son transfert en réanimation ; - l’absence de réponse satisfaisante au remplissage vasculaire au-delà de 60 minutes (égale choc septique) impose le transfert rapide dans une structure de réanimation, après avoir mis en route l’ensemble des mesures thérapeutiques précédentes, et éventuellement débuté un traitement vasopresseur. - Réévaluation de l’antibiothérapie à J3 +++ 41
- 236. RAPPELS - L’émergence de BMR est presque inéluctable sous traitement antibiotique, - La transmission croisée est évitable par les mesures d’hygiène, - Prescription injustifiée d’antibiotiques, - Prescription justifiée mais inadaptée, - Infection urinaire ou colonisation / qualité des prélèvements +++ (arrêt des antibiotiques si pas d’infection, adapter le traitement à J3), - Epidémiologie du service, BMR ? - Le pronostic des sepsis sévères est lié au temps et au délai de prise en charge, - IMPORTANT : Discuter de la prise en charge ainsi que de l’antibiothérapie initiale avec le réanimateur, dès l’arrivée du patient dans l’établissement 42
- 237. TRAITEMENT NE PAS HESITERA FAIRE APPEL AU REANIMATEUR QUELQUE SOIT L’HEURE Traitement - médical - médico-chirurgical Antibiothérapie en urgence dans les minutes en cas de : - purpura fulminans, - choc septique, - infection + asplénisme, - neutropénie fébrile, - fracture ouverte, prothèse vasculaire fébrile, - gangrène gazeuse, cellulite, fasciite nécrosante, - neuro-paludisme, - méningite purulente. 43 43
- 238. Antibiothérapie en urgencedans l’heure en cas de : - endocardite aiguë, - méningite tuberculeuse, - méningo-encéphalite herpétique, - abcès cérébral, épidurite, - ascite infectée, - pneumonie hypoxémiante REFERENCES : - Antibiothérapie probabilistes des états septiques graves ; SFAR 2004, - Prise en charge initiale des états septiques graves de l’adulte, Société de Réanimation de langue française, 2006 Retour Liste Protocoles Antibiothérapie 44
- 239. PROPHYLAXIE CHEZ LESPLENECTOMISÉ PRINCIPES GENERAUX : La Prévention des infections est importante et se construit autour de 3 actions conjuguées : 1- une antibioprophylaxie anti-pneumococcique, 2- une vaccination contre Streptococcus pneumoniae, 3- une information et une éducation sanitaire des principaux acteurs. 1 - ANTIBIOPROPHYLAXIE Durée de l’antibioprophylaxie : - chez l’enfant : prolongée au minimum jusqu’à 5 ans après la splénectomie, - adulte : prolongée jusqu’à 2 ans après la splénectomie. Posologie : Pénicilline V (ORACILLINE) : dès le lendemain de la splénectomie Cp 1 M UI, Suspension buvable 250 000 UI/5 ml – 500 00 UI/5 ml – 1 M d’UI/5 ml - Adultes 2 M UI/j en 2 prises - Enfants de 10 à 40 kg 50 000 UI/kg/j en 2 prises – maxi 2 M UI/j - Nourrissons et enfants ≤ 10 kg 100 000 UI/kg/j En cas d’allergie : macrolide Roxythromycine (RULID) : pas d’AMM. 45
- 240. 2- VACCINATION ANTI-PNEUMOCOCCIQUE -Deux vaccins anti-pneumococciques : vaccin polysaccharidique à 23 valences (PNEUMO 23), vaccin conjugué à 7 valences (PREVENAR). A 2 ans révolus, privilégier la vaccination par PREVENAR. - Cette vaccination doit être poursuivie tout au long de la vie. - Autres vaccinations : vaccination antigrippale annuelle, vaccination anti-haemophilus capsulé de type b recommandée chez l’enfant Absence de consensus chez l’adulte : vaccination recommandée. vaccination antiméningococcique : intérêt discuté si enfant et voyage. Privilégier le vaccin ACYW135 compte tenu d’une fréquence accrue du sérogroupe Y en France dans cette population. 3- INFORMATION ET EDUCATION SANITAIRE - Personnels médicaux - Patient et sa famille (porter une carte mentionnant l’asplénie, vaccins, antibioprophylaxie), - Toute fièvre doit être considérée comme une extrême urgence REFERENCES : Fiche OMEDIT Région Centre, 2009 Retour Liste Protocoles 46 Antibiothérapie
- 241. TRAITEMENT DES ACCESPALUSTRES (Paludisme) PRINCIPES GENERAUX : URGENCE THERAPEUTIQUE ET DIAGNOSTIQUE - Un accès palustre est une urgence diagnostique et thérapeutique qui doit être systématiquement évoquée en présence d’une fièvre chez un sujet ayant séjourné en zone d’endémie palustre. - Tout accès à Plasmodium falciparum doit être traité immédiatement : on considère de principe qu’il s’agit d’un Plasmodium falciparum chloroquino-résistant. - Le traitement est débuté après : frottis, goutte épaisse et test de diagnostic rapide (résultats en urgence), NFS plaquettes, TP, transaminases, créatinine, ionogramme sanguin, hémoculture, bandelette urinaire. - Une recherche de parasite négative (frottis, goutte épaisse – résultats à avoir dans les 2 heures) n’élimine pas le diagnostic mais incite à rechercher une autre cause (hémocultures, PL...) Et refaire une série frottis goutte épaisse. - La présence de signes de gravité (troubles neurologiques, chute de la pression artérielle, anomalie respiratoire, acidose métabolique, insuffisance rénale) ou la présence de troubles digestifs (nausées, vomissements) gênant l’administration orale du traitement nécessite une hospitalisation en service de réanimation et un traitement parentéral. - Toute prescription d’antipaludiques en traitement curatif nécessite la réalisation préalable d’un ECG pour rechercher un trouble de la conduction ou un allongement du QT. - Une réévaluation clinique et parasitologique à J3 (parasitémie < 25 % valeur initiale) et J7 (parasitémie négative) est recommandée (prévoir RDV en consultation). - Il n’y a pas de poursuite de la prophylaxie antérieure après le traitement d’un accès aigu à P. falciparum (sauf en cas de nouveau séjour en zone d’endémie). 47
- 242. TRAITEMENT DES ACCESSIMPLES CHEZ L’ADULTE – VOIE ORALE POSSIBLE - HOSPITALISATION A adapter en fonction de la prophylaxie antérieure : Prophylaxie antérieure Aucune Quinine LARIAM DOXYCYCLINE Chloroquine / proguanil Curatif MALARO MALARONE ou MALAROME ou Curatif 1ère ligne MALARONE MALARONE ou RIAMET NE RIAMET RIAMET Curatif 2ème ligne RIAMET Quinine Quinine Quinine Interactions entre L’usage de la quinine après usage de la méfloquine (LARIAM) en curatif doit être prudente. antipaludéens Il est possible d’utiliser la méfloquine et l’halofantrine après la quinine en respectant un intervalle de 12 heures. NOM COMM DCI VOIE DOSE CONTRE INDICATIONS ERCIA L Atovaqu one – MALA 4 cp en 1 prise/j, au cours d’un repas pdt 3 jours Insuffisance rénale : Orale proguani RONE consécutifs à 24H d’intervalle – à partir de 40 kg Cl créatinine < 30 ml/min l Arthémé Allergie 4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60, avec ther- RIAME Insuffisance rénale ou hépatique sévère Orale prise alimentaire ou boisson avec corps gras – à partir luméfant T Premier trimestre de grossesse de 35 kg rine Allongement QTc Orale QUINI Perfusion IV si 8 mg/kg/ 8 heures pdt 7 jours (= 1cp 500mg X3/j chez Trouble de conduction intra-ventriculaire Quinine MAX vomissement (même l’adulte de poids moyen sans dépasser 2.5g/j) (ECG) posologie 48
- 243. TRAITEMENT FORMES GRAVESA PLASMODIUM FALCIPARUM : URGENCE THERAPEUTIQUE Hospitalisation en réanimation ou en unite de surveilance continue sur avis du réanimateur de garde Signe de gravité : - Trouble neurologique même mineur (obnubilation, confusion, somnolence, prostration, convulsion...) - Défaillance respiratoire ou cardio-circulatoire, - Hémorragie, Hémoglobinurie macroscopique, - Ictère, - Acidose, hyperlactatémie, anémie (HB >7g/d, Ht < 20 %), Hypoglycémie (< 2.2 mmol/L) - Insuffisance rénale, - Hyperparasitémie > 4% Quinine (Quinimax) IV (125 mg d’alcaloïdes base/ml) pendant 7 jours - Dose de charge* : 16mg/kg en perfusion de 4 h dans G5% ou G10% sans dépasser 1.5 à 1.8 g/j. Un traitement par quinine dans les 2 jours précédent l’hospitalisation, par halofantrine ou méfloquine avec dernière prise <12h, ainsi que l’allongement de l’espace QT (QTc >25%), contre-indiquent la dose de charge. *Surveillance : *Scope, ECG H0-H4 puis quotidien, *Glycémie (dextro) horaire pendant la dose de charge puis toutes les 4 h, *J3-J7-J28 : parasitémie, *Contrôle quotidien de la quininémie en fin de perfusion en cas d’injection discontinue, indispensable à H72 et jusqu’à J7 si insuffisance rénale ou hépatique, *Taux sériques recommandés : 10-12 mg/l - Dose d’entretien : 24mg/kg/24h à débuter à la fin de la dose de charge en continu (seringue électrique (24/mg/kg/24h) ou discontinu (8mg/kg/8h – en perfusion de 4 h), sans dépasser 2.5 à 3g/j. Le relais oral est possible après 72h de traitement, 48h d’apyrexie, si la voie digestive est fonctionnelle et en absence de signes de gravité : Quinimax PO 8mg/kg/8 h jusqu’à J7 44-50 kg : 3 cps à 125 mg x 3/j 51-59 kg : 3.5 cps à 125 mg x 3/j 49 > 60 kg : 1 cp à 500 mg x 3/j
- 244. Retour d’Asie duSud-est ou Amazonie - Quinine (QUINIMAX) IV : posologie habituelle sans dose de charge, pendant 7 jours, - Clindamycine (DALACINE) 10 mg/kg/8 h pdt 3 jours (hors AMM) FEMME ENCEINTE Formes sans gravité : QUINIMAX PO -7 j En cas de contre-indication à la quinine : MALARONE ou LARIAM (ou en cas de résistance à la quinine) Si vomissements isolés : QUINIMAX IV- 7j ou QUINIMAX + DALACINE pendant 3 j. Formes graves : QUINIMAX IV – et surveillance accrue en réanimation Retour d’Asie du Sud-est ou Amazonie : QUINIMAX + DALACINE pendant 7 j. ENFANT – NOUVEAU-NE 1ère ligne 2ème ligne Formes MALARONE (enfant >5 kg) QUINIMAX comprimés 125 mg simples Ou RIAMET (enfant > 5 kg) Formes compliquées QUINIMAX IV : dose de charge non recommandé Hospitalisation Si hyperparasitémie isolée entre 4-10% : hospitalisation dans une unité de surveillance continue – traitement oral en réanimation Nouveau-né QUINIMAX IV pendant 7 j Hospitalisation Relais oral possible : HALFAN suspension buvable en cure unique (24mg/kg soit 8mg/kg à H0, H6, H12) en réanimation 50
- 245. Nom DCI Voie Dose commercial 20/8 mg/kg/j pendant 3j (prise unique quotidienne) 5-9 kg : 2 cps enfant/j Atovaquone/proguanil 9-11 kg : 3 cps enfant/j Cp enfant 62.5/25 mg MALARONE Orale 11-21 kg : 1 cp adulte/j Cp adulte 250/100 mg 21-31 kg : 2 cps adulte/j (hors AMM) 31-40 kg : 3 cps adulte/j > 40 kg : 4 cps adulte/j 6 prises orales à H0, H8-12, H24, H36, H48 et H60 : Arthéméther- 5-15 kg : 1cp/prise luméfantrine RIAMET Orale 15-25 kg : 2 cps / prise Cp 120/20 mg 25-35 kg : 3 cps / prise ≥ 35 kg : 4 cps / prise Quinine orale QUINIMAX Orale 8 mg/kg/8 heures pendant 7 jours Cp 125 mg 8mg/kg/8heures Quinine QUINIMAX IV Perfusion de 4h dans G5% en seringue électrique 500 mg/4ml IV Pas de dose de charge Halofantrine Susp Susp. buv. 100 mg/5 HALFAN Cure unique : 24 mg/kg soit 8mg/kg à H0, H6, H12 buv ml REFERENCES : - Conférence de Consensus : Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à P. falciparum, 2007 ; 51 - Fiche bon usage OMEDIT Région Centre, 2008. Retour Liste Protocoles Antibiothérapie
- 246. TRAITEMENT CURATIF DELA PNEUMOCYSTOSE PULMONAIRE PRINCIPES GENERAUX : - Maladie opportuniste classant en stade SIDA, - Y penser chez tout patient VIH + dont les CD4 sont < 200/mm3, se présentant avec une symptomatologie respiratoire, surtout si pas de chimioprophylaxie, surtout si échec des antibiotiques usuels. - Typiquement : pneumopathie interstitielle ou alvéolo-interstitielle diffuse, bilatérale, à prédominance péri-hilaire – mais la radio de thorax peut être normale à un stade précoce...), - Diagnostic : mise en évidence directe de Pneumocystis jiroveci (ex-carinii) dans le LBA (donc fibro bronchique). 52
- 247. TRAITEMENT : - En1ère intention : BACTRIM FORTE (TMP 160/SMZ 800) : 15/75 mg/kg/j, 3 fois par jour, max 6 cp/j OU BACTRIM IV (TMP 80/SMZ400) : 15/75 mg/kg/j, 3 fois par jour, max 12 amp/j Durée du traitement : 3 semaines + Corticothérapie initiale si PaO2 < 75 mm Hg et en l’absence de suspicion de tuberculose active : PaO2 50-75 mmHg : PREDNISONE 80 mg/jour, 5 jours puis 40 mg/jour, 5 jours puis 20 mg/jours, 11 jours PaO2 : < 50 mmHg : METHYLPREDNISOLONE 240 mg/jour, 3 jours puis 120 mg/jour, 3 jours puis 60 mg/jour, 3 jours. - Si intolérance au BACTRIM : avis spécialisé. REFERENCE : VIH, 2011 (Prof. GIRARD, KATLAMA, PIALOUX) Retour Liste Protocoles Antibiothérapie 53
- 248. TRAITEMENT CURATIF DELA TOXOPLASMOSE CEREBRALE PRINCIPES GENERAUX : - Maladie opportuniste classant en stade SIDA, - Y penser chez tout patient VIH + dont les CD 4 sont < 100-200/mm3, se présentant avec une symptomatologie neurologique (surtout si sérologie toxo + connue, car elle correspond à une réactivation de kystes latents, disséminés dans l’encéphale), surtout si pas de chimioprophylaxie. - Diagnostic : TDM cérébrale en urgence avec aspect typique d’abcès en cocarde à l’injection du pdc. - Diagnostic différentiel : lymphome cérébrale, donc pas de corticoïdes, - Traitement anticonvulsivant si comitialité actuelle ou ancienne En 1ère intention : TRAITEMENT D’ATTAQUE MALOCIDE (Pyriméthamine, cp à 50 mg) : 2 cp à J1 puis 1mg/kg/j, 1 dose par jour, + ADIAZINE (Sulfadiazine, cp à 500 mg) : 100 mg/kg/j, 4 fois par jour, max 6g/j + FOLINORAL (acide folinique, cp à 25 mg) : 1 cp/j + Alcalinisation des urines (eau de VICHY CELESTINS) Durée du traitement : 6 semaines. Si intolérance ou voie orale impossible : avis spécialisé. 54 Retour Liste Protocoles Antibiothérapie
- 249. INFECTIONS GÉNITALES MASCULINESET FÉMININES ET IST A. URETRITE ET CERVICITE NON COMPLIQUEE Clinique HOMMES : - Urétrite avec écoulement urétral, dysurie, brûlures mictionnelles, FEMMES - Cervicite avec leucorrhées, dysurie, dyspareunie. Germes en cause : - Gonocoque (typiquement écoulement purulent), - Chlamydia trachomatis (écoulement clair) Diagnostic : Toute suspicion d’urétrite ou cervicite doit être confirmée microbiologiquement : un prélèvement bactériologique avant traitement est indispensable. - Gonocoque : écouvillonnage urétral pour ED, culture et antibiogramme, - Chlamydia : PCR sur 1er jet d’urines, au moins 2 heures après dernière miction. Traitement : SYSTEMATIQUE, ne pas attendre résultats des prélèvements, traiter chlamydia ET gonocoque. Traitement anti-gonococcique : - ceftriaxone (ROCEPHINE) : 500 mg en une seule injection IM/IV ; Associé au traitement anti-Chlamydia : - azithromycine : 1 g en monodose PO. - ou doxycycline : 100 mg x 2/jour, 7 jours 55
- 250. Autres mesures –prévention - Prélèvement et traitement des partenaires. - Des sérologies (syphilis, VIH, VHB, VHC) sont à pratiquer en tenant compte des délais de séroconversion. - La vaccination contre l’hépatite B doit être proposée à tout patient non immunisé. - Les rapports protégés (utilisation de préservatifs) doivent être préconisés : pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusqu’à la fin d’un traitement en plusieurs prises et jusqu’à disparition des symptômes ; systématiquement avec tout partenaire occasionnel ou inconnu. Consultations de suivi A J3, si les symptômes persistent : - le patient doit être informé qu’il doit impérativement revenir en consultation si les symptômes persistent au 3ème jour, pour adapter le traitement aux résultats de l’antibiogramme, si nécessaire. A J7, systématiquement, pour : - vérifier la guérison clinique, - effectuer un contrôle microbiologique de guérison, notamment en cas de localisation pharyngée avec un traitement autre que la ceftriaxone, - donner les résultats des sérologies, - donner des conseils de prévention. 56
- 251. B. ULCERATION GENITALE(HOMME ET FEMME) Germes en cause : Syphilis +++, herpes Traitement : - syphilis : Benzathine pénicilline G (EXTENCILLINE) 2.4 MUI IM – dose unique préparée avec 1 CC de Xylocaine non adrénalinée à 1% ! Prévenir le patient de la possible survenue d’une réaction d’Herxheimer # allergie Si allergie à la pénicilline : doxycycline 100 mg x 2/jour PO – 14 jours. - herpès : Aciclovir (ZOVIRAX) 200 mg x 5/jour ou 400 mg x 3/jour PO – 7 à 10 jours Ou valaciclovir (ZELITREX) 2 cp à 500 mg/j en 1 ou 2 prises pendant 5 jours REFERENCE : Traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées, AFSSAPS, 2008 Retour Liste Protocoles 57 Antibiothérapie
- 252. CONDUITE A TENIREN CAS D’ACCIDENT AVEC EXPOSITION POTENTIELLE AU VIH EXPOSITION PROFESSIONNELLE Effectuer les premiers soins Evaluer le statut sérologique du patient source (VIH, VHC et si besoin VHB) VIH + VIH VIH - Inconnu Test rapide réalisable Test rapide non réalisable VIH - VIH + PAS DE PROPHYLAXIE Sauf si risque primo- infection PAS DE PROPHYLAXIE Sauf si risque primo-infection Evaluer le délai et la sévérité de l’exposition 58
- 253. Evaluer le délaiet la sévérité de l’exposition EXPOSITION MASSIVE EXPOSITION MODÉRÉE EXPOSITION MINIME - Piqûre profonde - Coupure avec bistouri - Projection cutanée ou muqueuse - Piqûre avec une aiguille IV ou IA - Piqûre avec aiguille IM, SC avec temps de contact < 15 - Piqûre avec aiguille creuse - Projection cutanée ou muqueuse avec temps de minutes, contact > 15 minutes, - Morsure superficielle, griffure PROPHYLAXIE RECOMMANDEE - Morsure profonde avec saignement - Crachât - Piqûre avec aiguille pleine - Piqûre avec seringue abandonnée Patient source VIH + : PROPHYLAXIE RECOMMANDÉE (la prophylaxie pourra être PROPHYLAXIE NON arrêtée si la charge virale du patient source est RECOMMANDÉE indétectable depuis plusieurs mois et contrôlée après l’AES) Patient source VIH INCONNU : PROPHYLAXIE NON RECOMMANDÉE 59
- 254. EXPOSITIONS SEXUELLES Patient source Risque et nature Infecté par le VIH De sérologie inconnue de l’exposition - Prophylaxie recommandée Prophylaxie Rapports anaux - Si rapport homosexuel masculin quel que soit le résultat du TDR (Test de recommandée Dépistage Rapide) = prophylaxie recommandée. Rapports Prophylaxie Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation vaginaux recommandée reconnue à risque Prophylaxie Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation Fellation recommandée reconnue à risque TRAITEMENT POST-EXPOSITION TRUVADA (Ténofovir + emtricitabine) 1 cp par jour + KALETRA 2 cp x 2/jour - A commencer dans les 4 premières heures qui suivent l’exposition si possible et au plus tard jusqu’à 48 h après l’exposition, - A prévoir RDV avec un médecin référent VIH dès que possible. REFERENCE : Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport du professeur Patrick Yeni, 2010. 60 Retour Liste Protocoles Antibiothérapie
- 255. ANTIBIOTIQUES D’UTILISATION COURANTECHEZ L’ENFANT (HORS NOUVEAU NE) Traitement DCI Nom de spécialité Présentation orale Posologie : mg/kg/j Voie Prises/j Particularités Pénicillines naturelles Pénicilline V ORACILLINE Cp 1M UI 100000 à 200000 UI PO 3-4 Prophylaxie : 2 prises/j Susp 250000/5ml Susp 500000/5ml Pénicillines M Cloxacilline ORBENINE 50-10 IM Id 100-200 IV Pénicillines A Amoxicilline CLAMOXYL Cp 1g dispersible 50-100 PO 3-4 AMODEX Gel 500mg 50-100 IM 3- AGRAM Susp 125 mg/5ml 100-200 IV 4-6 BRISTAMOX Susp 250 mg/5ml HICONCIL Susp 500 mg/5ml GRAMIDIL Amoxicilline + ac AUGMENTIN Cp 500 mg Amx 50 PO 3 1 dose poids X 3/j clavulanique CIBLOR Susp buvable : 50-100 IV 3 Nrs et enfant (100/12.5) Céphalosporines 1er génération Cefaclor ALFATIL Cp 375 mg 40 PO 3 Cp 500mg Susp 125 mg/5ml Sups 250 mg/5ml 61
- 256. Céphalosporines 2ème génération Céfuroxime ZINNAT Cp 125,250,500 30-50 PO 2 1 dose poids X 2/j jusqu’à un mg poids de 17kg Susp 125 mg/5ml Graduation 1kg=15mg Céphalosporines 3ème génération Cefotaxime CLAFORAN 100-200 IM 3-4 300 mg/kg/j dans certaines IV méningites Ceftriaxone ROCEPHINE 50 IM 1 - Cl< 1 mois cholestase SC 1 - Ne pas utiliser le solvant 50 (100 méningite) IV 1 contenant la lidocaine 2 Céfixime OROKEN Cp 200mg 8-10 PO 2 1 dose poids x 2/j Susp 40mg/5ml Jusqu’à 25kg Susp 100mg/5ml Cefpodoxime ORELOX Cp 100mg 8-10 PO 2 1 dose poids x 2/j jusqu’à Susp 40mg/5ml 25kg Ceftazidime FORTUM 50-150 IV 3-4 Glycopeptides Vancomycine VANCOCINE 40 IV 4 60 (méningites) Teicoplanine TARGOCID 10 IV 1 Dose de charge 10mg/kg/12 hx3 Aminosides Gentamycine GENTALLINE Nné : 4 IV 1-3 3 Amikacine Tobramycine AMIKLIN NEBCINE 15 3-5 IV IV 2-3 2-3 62 Macrolides éviter associations : Tégrétol ; dihydroergotamine
- 257. Erythromycine ABBOTICINE 30-50 PO 2-3 Forme IV contre indiquée chez ERY GE Sirop nrs (risque torsade de pte) ERYTROCINE 500 mg/5ml Sirop 250mg/5ml Josamycine JOSACINE Cp 1g, 500mg, 40-50 PO 2 1 dose poids x 2/j Susp 500, 250, Jusqu’à 40kg 125/5ml Roxithromycine RULID Cp 150 mg 5-8 PO 2 6-11 kg: 25mg x 2/j Cp 100 mg 12-23 kg: 50 mg x 2/j Cp 50 mg 24-40 kg: 100mg x 2/j Spiramycine ROVAMYCINE Cp 3 et 1.5 M 75000-150000 PO 2-3 Cf. prévention méningite à Sirop méningo 375000UI/5ml Spiramycine + Flagyl RODOGYL Cp 750000/125 6-10ans : 2cp PO 2-3 Enfants >6ans 10-15ans : 3 cp Erythromycine + PEDIAZOLE Sirop 50 erythro PO 3 Cl < 3 mois Sulfamide 5ml = 200mg 1 dose poids x 3/j Erytho/600mg Sulfafurazole Synergistines Pristinamycine PYOSTACINE Cp 250 mg 50-75 PO 3-4 Cp 250 mieux adaptés à Cp 500mg l’enfant Triméthroprime Sulfamides TMP + BACTRIM Cp Forte 6TMP+30 SMZ PO 2-3 Cl : < 3 mois (ictère par cotrimoxazole 800 mg SMZ IV 2 immaturité métabolique) Cp 400 mg Déficit en G6PD 1 CM/5kg/j Susp 200mg/5ml Autres Rifampicine RIFADINE Gel 300mg 10-15 PO 1-3 Cf; prévention méningite à RIMACTAN Susp 100mg/5ml 20-30 IV 1-2 méningo 63
- 258. Acide fusidique FUCIDINE Cp 250mg 40-60 PO 2-3 Susp100mg/2ml Susp 250 mg/5ml Nitrofurandoine FURADANTINE Gel 50 mg 1-2 PO 1 Uniquement traitement FURADOINE Cp 50mg préventif inf U >6 ans Cl : deficit G6PD Quinolones Ciprofloxacine CIFLOX Cp 250,500,750 mg 10-15 PO 2 Utilisation exceptionnelle < Susp 500mg/5 ml 15 ans (att cartilage conjug) Cl : deficit G6PD Ofloxacine OFLOCET Cp 200mg 10-15 (<400 mg PO 2 Idem / j) Nitro-Imidazolés Metronidazole FLAGYL Cp 250,500 mg 30-40 PO 3 Susp 125mg/5ml IV 2-3 CAS PARTICULIERS 1. Traitement prophylactique des infections urinaires à repetition - 1 prise par jour (le soir), ATB à faible doses, - en monothérapie ou alternés tous les 15 jours, si problèmes de résistance. Antibiotique Spécialité Présentation Posologie (mg/kg/j) Nitrofurantoine FURADANTINE Gélules 50 mg 1à3 FURADOINE Cp sécables à 50 mg Cotrimoxazole BACTRIM Suspension buvable (200mg SMZ) 1 à 2 (TMT) Comprimés (400 ou 800 mg SMZ) Cl : enfants < 3 mois, allergie aux sulfamies Céfaclor ALFATIL Suspension buvable (250 mg/CM/5ml) 5 à 10 64
- 259. 2. Prévention desMéningites à Méningocoques A réaliser au mieux dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic d’infection invasive à méningocoque (n’a plus d’intérêt au delà d’un délai de 10 jours après le dernier contact). Rifampicine PO (RIFADINE) Nourrissons et enfants < 15 ans : 10mg/kg, 2 fois par jour, 2 jours. Nouveau-né : < 1 mois : 5 mg/kg, 2 fois par jour, 2 jours Si contre-indication à la Rifampicine : Spiramycine (ROVAMYCINE) Nourrissons et enfants : 75000 UI : kg, 2 fois par jour, 5 jours 3. Antibiotiques et allaitement maternel Médicaments Rapport concentrations lait/sérum Effets chez l’enfant Béta-lactamines 0.02-0.2 Aucun, sauf éventuelle sensibilisation Céphalosporines Aminosides Aucun Macrolides et apparentés : Erythromycine Spiramycine 0.5-1 Aucun Josamycine 20-40 Troubles digestifs 1 Aucun Tétracyclines 0.1-2 Contre indiqué Fosfocine <0.1 Aucun Vancomycine + Ototoxicité potentielle Sulfamides 0.4-1 Déconseillé Quinolones Faible Contre indiqué Métronidazole 0.4-1.8 Troubles digestifs Isoniazide 1 Effets stimulants du SNC Rifampicine 0.2-0.5 Aucun 65 Retour Liste Protocoles Antibiothérapie
- 260. Observatoire des Médicaments,des Dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques INFECTION DU PIED DIABÉTIQUE Protocole de prise en charge Ce protocole comporte : - 4 situations cliniques principales présentées sous forme de tableau et censées décrire les tableaux cliniques les plus pertinents. Mal perforant ou ulcère sans contact osseux et sans anomalie radiologique en faveur d’une ostéite : situation 1 Mal perforant ou ulcère avec contact osseux mais sans anomalie radiologique en faveur d’une ostéite : situation 2 Mal perforant ou ulcère avec présence d’une ostéite ou ostéoarthrite radiologique : situation 3 Mal perforant ou ulcère avec sepsis sévère/ cellulite / abcès des parties molles : situation 4 • pour les 3 premières situations, la prise en charge peut varier en fonction de la présence ou de l’absence de signes cliniques locaux ou généraux - 7 annexes donnant des informations complémentaires vis à vis : • du bilan vasculaire : annexe 1 • des soins locaux d’ulcère ou de mal perforant : annexe 2 • des prélèvements superficiels à visée bactériologique : annexe 3 • des prélèvements per-opératoires à visée bactériologique : annexe 4 • des principes du traitement vasculaire : annexe 5 • du traitement antibiotique : annexe 6 • du bilan podologique : annexe 7 Ce document est un travail collaboratif entre les services de Médecine Interne, Maladies Infectieuses, Chirurgie vasculaire, Chirurgie orthopédique, Bactériologie du CHU de Tours OMéDIT région Centre – Commission des Anti-infectieux – Infection du pied diabétique 1/12 Disponible sur www/omedit-centre.fr
- 261. PRISE EN CHARGEMULTIDISCIPLINAIRE DE L’INFECTION DE PIED DIABETIQUE SITUATION 1 : Mal perforant ou ulcère, sans contact osseux SANS inflammation, cellulite AVEC inflammation locale : ou signes généraux d’infection Pus, infection cutanée ou sous-cutanée • PAS de prélèvement bactériologique • Prélèvement local(3) • Bilan radiologique : radios standard • Bilan infectieux (NFS, CRP, ± Hc) • Bilan vasculaire(1) • Bilan radiologique : • Bilan podologique(7) • Radios standard BILAN • IRM seulement si : atteinte en regard de métatarse ou si évolution non favorable à 2-3 mois • Bilan vasculaire(1) • Bilan podologique(7) • Avis orthopédique (si raideur des genoux et/ou déformation • Avis orthopédique, urgent si atteinte en regard de tête de métatarse CHIR AVIS du pied et/ou des orteils) • Avis chirurgie vasculaire, si artériopathie • Avis chirurgie vasculaire, si artériopathie • Prise en charge du diabète • Hospitalisation • Mise en décharge* • TRAITEMENT Prise en charge du diabète • Traitement anti-coagulant préventif (HBPM) • Mise en décharge* • Soins locaux(2) • Traitement anti-coagulant préventif (HBPM) • Vaccination anti-tétanique • Soins locaux(2) • Vaccination anti-tétanique Antibiothérapie après prélèvements ANTIBIOTHERAPIE • AMOXICILLINE-AC CLAVULANIQUE, 1 g x 3 IV puis/ou PO • Ou PRISTINAMYCINE 1 g x 3, PO (Allergie) PAS de traitement antibiotique • Adapter selon résultats des prélèvements • Durée 2 semaines • Réévaluation à 1 mois * : plâtre si atteinte du médio-pied, ou chaussure de Barouk, si atteinte de l’avant-pied OMéDIT région Centre – Commission des Anti-infectieux – Infection du pied diabétique 2/12 Disponible sur www/omedit-centre.fr
- 262. PRISE EN CHARGEMULTIDISCIPLINAIRE DE L’INFECTION DE PIED DIABETIQUE SITUATION 2 : Mal perforant ou ulcère, AVEC contact osseux (SANS signe radiologique d’ostéite) SANS inflammation, cellulite AVEC inflammation locale : ou signes généraux d’infection Pus, infection cutanée ou sous-cutanée • PAS de prélèvement local • Prélèvement local(3) • Bilan radiologique : • Bilan infectieux (NFS, CRP, ± Hc) • Radios standard • Bilan radiologique : BILAN • IRM seulement si : atteinte en regard de métatarse ou si • Radios standard évolution non favorable à 2-3 mois • IRM seulement si : atteinte en regard de métatarse ou si évolution • Bilan vasculaire(1) non favorable à 2-3 mois • Bilan podologique(7) • Bilan vasculaire(1) • Bilan podologique(7) • Avis chirurgie vasculaire, si artériopathie • Avis chirurgie vasculaire, si artériopathie AVIS CHIR • Avis orthopédique, • Avis orthopédique, urgent si atteinte de tête de métatarse • urgent si atteinte de tête de métatarse • Si IRM osseuse anormale : Discuter biopsie (bénéfice/risque) ou prélèvement local(3) • Hospitalisation recommandée • Hospitalisation TRAITEMENT • Prise en charge du diabète • Prise en charge du diabète • Mise en décharge* • Mise en décharge* • Traitement anti-coagulant préventif (HBPM) • Traitement anti-coagulant préventif (HBPM) • Soins locaux(2) • Soins locaux(2) • Vaccination anti-tétanique • Vaccination anti-tétanique • PAS de traitement antibiotique Antibiothérapie après prélèvements ANTIBIOTHERAPIE • SAUF si décision de prélèvements • AMOXICILLINE-AC CLAVULANIQUE, 1 g x 3 IV puis/ou PO - traitement selon résultats microbiologiques • Ou PRISTINAMYCINE 1 g x 3, PO (Allergie) • Adapter selon résultats des prélèvements • Durée 2 semaines • Réévaluation à 1 mois * : plâtre si atteinte du médio-pied, ou chaussure de Barouk, si atteinte de l’avant-pied OMéDIT région Centre – Commission des Anti-infectieux – Infection du pied diabétique 3/12 Disponible sur www/omedit-centre.fr
- 263. PRISE EN CHARGEMULTIDISCIPLINAIRE DE L’INFECTION DE PIED DIABETIQUE SITUATION 3 : Ostéite ou ostéoarthrite radiologique SANS inflammation, cellulite AVEC inflammation : ou signes généraux d’infection Pus, infection cutanée ou sous-cutanée • PAS de prélèvements « de surface » • Prélèvement local(3) BILAN • Bilan radiologique : IRM rapidement • Bilan infectieux (NFS, CRP, ± Hc) • Bilan vasculaire(1) • Bilan radiologique : IRM rapidement • Bilan vasculaire(1) • Traitement chirurgical vasculaire(5) puis orthopédique si • Avis chirurgical URGENT artériopathie • Traitement chirurgical vasculaire(5) puis orthopédique si artériopathie CHIR AVIS • Traitement chirurgical orthopédique seul, en l’absence • Traitement chirurgical orthopédique seul, en l’absence d’artériopathie d’artériopathie • Hospitalisation • Hospitalisation TRAITEMENT • Prise en charge du diabète • Mise en décharge • Mise en décharge* • Traitement anti-coagulant préventif (HBPM) • Traitement anti-coagulant préventif (HBPM) • Prise en charge du diabète • Vaccination anti-tétanique • Mise en décharge* • Vaccination anti-tétanique • Antibiothérapie seulement après prélèvements per- • Antibiothérapie dès les prélèvements faits, en privilégiant les opératoires(4) prélèvements per-opératoires - DALACINE 600 mg x 3 PO, + - DALACINE 600 mg x 3 PO, + - CIFLOX 750 mg x 2 (PO) ou 400 mg x 3 (IV) - CIFLOX 750 mg x 2 (PO) ou 400 mg x 3 (IV) ANTIBIOTHERAPIE - Puis adapter selon résultats des prélèvements per-opératoires, - Puis adapter selon résultats des prélèvements per-opératoires, en prenant en prenant toujours en compte les anaérobies toujours en compte les anaérobies • Durée • Durée - Si résection partielle ou amputation segmentaire : 6 semaines - Si résection partielle ou amputation segmentaire : 6 semaines - Si amputation haute (jambe, cuisse) ou trans-méta, à distance - Si amputation haute (jambe, cuisse) ou trans-méta, à distance du foyer du foyer d’ostéite : 2 semaines d’ostéite : 2 semaines • Si atteinte 2ème et/ou 3ème phalange (du IIè au Vè rayon) : - Pas de prélèvement - Pas de traitement AB - Soins locaux / décharge - Selon évolution, discuter résection chirurgicale OMéDIT région Centre – Commission des Anti-infectieux – Infection du pied diabétique 4/12 Disponible sur www/omedit-centre.fr
- 264. PRISE EN CHARGEMULTIDISCIPLINAIRE DE L’INFECTION DE PIED DIABETIQUE SITUATION 4 : Mal perforant ou ulcère, Ostéite ou ostéoarthrite radiologique AVEC sepsis sévère et/ou cellulite ou abcès des parties molles • Prélèvement local(3) • Bilan infectieux (NFS, CRP, Hc) BILAN • Bilan vasculaire(1) • Bilan radiologique : IRM rapidement, sans retarder la prise en charge chirurgicale • Avis/traitement chirurgical vasculaire(5) puis orthopédique si artériopathie • Avis/traitement chirurgical orthopédique seul, en l’absence d’artériopathie CHIR AVIS • Hospitalisation Urgente TRAITEMENT • Prise en charge du diabète • Mise en décharge* • Traitement anti-coagulant préventif (HBPM) • Vaccination anti-tétanique • Dès les hémocultures faites : • CLAVENTIN 4g x 3 IV ou TAZOCILLINE 4 g x 3 IV ANTIBIOTHERAPIE • + GENTAMICINE 3 mg/kg, une administration • Avis chirurgical en urgence, orthopédique ou vasculaire selon l’existence ou non d’une artériopathie • Adapter en fonction des résultats des cultures (Hémocultures, prélèvements per-opératoires) • Durée - Si résection partielle ou amputation segmentaire : 6 semaines - Si amputation haute (jambe, cuisse) ou trans-méta, à distance du foyer d’ostéite : 2 semaines * : plâtre si atteinte du médio-pied, ou chaussure de Barouk, si atteinte de l’avant-pied OMéDIT région Centre – Commission des Anti-infectieux – Infection du pied diabétique 5/12 Disponible sur www/omedit-centre.fr
- 265. PRISE EN CHARGEMULTIDISCIPLINAIRE DE L’INFECTION DE PIED DIABETIQUE ANNEXES Annexe 1 : Bilan vasculaire. • Recherche des pouls • Mesure de l’IPS (Index de Pression Systolique) (Rapport de PA pied/bras, à l’aide d’un doppler continu de poche – Service de Médecine Interne B) : intérêt diagnostique et pronostique • Technique : rapport de la pression humérale la plus élevée des 2 bras/pression de cheville tibiale postérieure ou pédieuse ou péronière (l’artère tibiale postérieure le plus souvent, dans la gouttière rétro malléolaire, car la mieux perçue en général) - IPS < 0.9 : AOMI (+/- compensée) - IPS < 0.5 : ischémie sévère (ou PA pied < 50 mmHg) - IPS >1.3 : ininterprétable, présence d’une mediacalcose (artères incompressibles) • Echographie Doppler artériel : bilan lésionnel et recherche de greffon veineux en vue d’un éventuel pontage • ± TcpO2 – : intérêt pronostique en l’absence de revascularisation ; la cicatrisation est impossible si la TcPO2 est < à 10 mmHg • 65+/- 10 mmHg : valeur normale • 35-65 ischémie d’effort • 10-35 ischémie permanente • <10 ischémie critique • ± Pression digitale (Si IPS > 1.3) mesurée par pléthysmographie : intérêt en présence d’une mediacalcose -(Avis du Service de Médecine Interne B) • ± angiographie (sur avis spécialisé chirurgical) : • angio IRM qui permet, sans injection d’iode, une évaluation rapide et globale du lit artériel. Elle est peu performante au niveau des artères de jambe, elle sera complétée par une artériographie limitée à l’étude de ces dernières. • artériographie conventionnelle, • angioscanner, peu performant sur les artères de jambe et dont l’interprétation est gênée par les calcifications. Il est donc rarement indiqué. OMéDIT région Centre – Commission des Anti-infectieux – Infection du pied diabétique 6/12 Disponible sur www/omedit-centre.fr
- 266. PRISE EN CHARGEMULTIDISCIPLINAIRE DE L’INFECTION DE PIED DIABETIQUE Annexe 2 : Soins locaux d’ulcère ou de mal perforant • Quotidiens par IDE • Nettoyer au sérum physiologique • Eliminer la kératose des bords de la lésion • Eliminer la fibrine du fond de la lésion • Appliquer, sur le fond de la lésion, un pansement non adhérent (trame recouverte de vaseline, ou de paraffine), type Adaptic, Jelonet, Urgotul • Recouvrir de compresses stériles OMéDIT région Centre – Commission des Anti-infectieux – Infection du pied diabétique 7/12 Disponible sur www/omedit-centre.fr
- 267. PRISE EN CHARGEMULTIDISCIPLINAIRE DE L’INFECTION DE PIED DIABETIQUE Annexe 3 : Prélèvement d’ulcère (selon le REMIC- 2004 – 2ème édition) : PROSCRIRE L’ECOUVILLON (+++) • Nettoyer la plaie, éliminer les exsudats, débrider les tissus nécrosés, si nécessaire • Nettoyer le pourtour de l’ulcère à l’aide de Bétadine scrubb, ou de chlorhexidine, puis rincer et sécher, • Nettoyer le fond de l’ulcère avec du serum physiologique stérile, en utilisant une compresse stérile, • Prélèvement proprement dit : - aspirer le liquide inflammatoire, quand il existe, avec ou sans aiguille fine, - Si nécessaire, injecter puis réaspirer 1 ml de serum physiologique, - ou prélever, à l’aide d’une curette ou d’une pince, des fragments de tissus, dans le fond de l’ulcère • Prélèvement - soit laissé dans la seringue, aiguille retirée, obturée à l’aide d’un bouchon stérile - soit en tube sec stérile, à bouchon vissé • Acheminé au laboratoire de microbiologie, à température ambiante, en moins de 2 heures OMéDIT région Centre – Commission des Anti-infectieux – Infection du pied diabétique 8/12 Disponible sur www/omedit-centre.fr
- 268. PRISE EN CHARGEMULTIDISCIPLINAIRE DE L’INFECTION DE PIED DIABETIQUE Annexe 4 : Prélèvements per-opératoires • Au moins trois prélèvements per-opératoires • En zones pathologiques et sur la zone de recoupe osseuse (en cas d’amputation) • Chaque prélèvement (liquide, os, tissu) étant placé dans un tube sec stérile (un tube par prélèvement) • Acheminé, à température ambiante, en moins de 2 heures OMéDIT région Centre – Commission des Anti-infectieux – Infection du pied diabétique 9/12 Disponible sur www/omedit-centre.fr
- 269. PRISE EN CHARGEMULTIDISCIPLINAIRE DE L’INFECTION DE PIED DIABETIQUE Annexe 5 : Principes du traitement vasculaire Les lésions artérielles du diabétique peuvent toucher tous les territoires : artères proximales (aorte et artères iliaques) ou artères distales (axe fémoro-poplité, artères de jambe). Cependant les lésions ont pour particularité d’être souvent calcifiées et situées sur les artères de jambe, l’artère pédieuse étant souvent épargnée. 1) Méthodes : Les lésions courtes relèvent de l’angioplastie avec ou sans mise en place de stent. Les lésions des artères de jambe nécessitent souvent l’utilisation de ballons coupants, de la mise en place de stent, parfois du laser. Les stents actifs n’ont pas actuellement d’AMM. Les lésions longues relèvent du pontage. En sous inguinal le matériel de pontage doit être veineux. La veine grande saphène est le matériau de choix. Si elle n’est pas utilisable on peut utiliser d’autres substituts veineux en particulier les veines du bras. Le pontage poplité pédieux est souvent indiqué compte tenu de la topographie lésionnelle. 2) Indications : 2.1 nécrose cutanée ou d’ulcère artériel : la nécrose cutanée est secondaire à l’ischémie et un geste de revascularisation est indiqué. Cependant une nécrose isolée d’un orteil associée à des lésions artérielles modérées relève dans un premier temps d’une amputation, la revascularisation étant indiquée en cas de non cicatrisation. 2.2 En cas de mal perforant : il s’agit d’une complication de la neuropathie. Un geste de revascularisation n’est indiqué qu’en cas de non cicatrisation après le traitement qui comporte en particulier la mise en décharge. On s’aidera de l’IPS et de la TCPO2 2.3 En cas d’infection : un geste de revascularisation en particulier par angioplastie, doit être discuté pour améliorer la vascularisation et donc l’efficacité des antibiotiques. L’existence d’une infection ne contre indique pas la réalisation d’un pontage mais un geste premier de nettoyage peut être nécessaire. 2.4 L’angioplastie « adjuvante » : En cas de lésions « traînantes » mais qui néanmoins pourront guérir grâce aux soins locaux, peut se discuter un geste d’angioplastie, même s’il existe un risque important de resténose, avec pour but d’accélérer la cicatrisation. 3) Remarques importantes : → les veines des bras doivent être préservées chez le diabétique car elles représentent un matériel pour un pontage, parce qu’il existe un risque de devoir pratiquer un jour une fistule pour hémodialyse. → la réalisation d’un stripping saphène pour varice doit être très discuté chez le diabétique, et pratiquement contre indiqué chez le diabétique artéritique. En effet la veine grande saphène même variqueuse est le meilleur matériel de pontage. OMéDIT région Centre – Commission des Anti-infectieux – Infection du pied diabétique 10/12 Disponible sur www/omedit-centre.fr
- 270. PRISE EN CHARGEMULTIDISCIPLINAIRE DE L’INFECTION DE PIED DIABETIQUE Annexe 6 : Traitement antibiotique Orienté d’après : • Antécédents infectieux • Microorganismes habituellement en cause (Clin Infect Dis 2004;39:885-910) • Streptocoques Béta-hémolytique (A, B, C, G) • S. aureus • Entérobactéries • P. aeruginosa (souvent en association avec autres microorganismes) • Anaérobies Proposition de traitement, selon résultats des prélèvements (Cf situations définies supra) OMéDIT région Centre – Commission des Anti-infectieux – Infection du pied diabétique 11/12 Disponible sur www/omedit-centre.fr
- 271. PRISE EN CHARGEMULTIDISCIPLINAIRE DE L’INFECTION DE PIED DIABETIQUE Annexe 7 : (Bilan Podologue) Prescription à tout patient diabétique : Bilan podologique et soins de pédicurie à faire faire par un pédicure-podologue diplômé Patient diabétique, grade : à préciser Remarque : le grade de gravité permet de fixer le nombre de séances (de 1 à 4 séances) prises en charge (entente préalable demandée par le podologue) Classification internationale de gravité du pied â risque validée par I’ALFEDIAM : Grade Définition Diagnostic Ni neuropathie, ni artérite. Bilan podoloqigue si nécessaire et uniquement à la demande du médecin 0 Possibilités de déformations du pied indépendantes du généraliste, afin de confirmer son diagnostic. diabète Neuropathie sensitive isolée : perte de sensation au Bilan podoloqique + 1 séance d’éducation ou de soins si nécessaire, en appui 1 monofilament de 10g en un des 6 sites explorés, à au moins du diagnostic du médecin traitant. 2 applications sur 3 Neuropathie et déformation du pied et/ou artérite définie par l’absence de palpation de 2 pouls à un pied 2 ou par un antécédent de chirurgie vasculaire d’un membre Bilan podoloqique + 3 séances de soins si nécessaire. inférieur ou par l’existence d’une claudication intermittente. Antécédent d’amputation ou d’ulcération d’un pied ayant duré 3 Bilan podoloqique + 3 ou 4 séances de soins si nécessaire. plus de 3 mois MAL PERFORANT PLANTAIRE ORTHOPLASTIE : HORS DISPOSITIF Au-delà du seuil de séances autorisées, le patient prend à sa charge le montant des séances. Retour Liste Protocoles Antibiothérapie OMéDIT région Centre – Commission des Anti-infectieux – Infection du pied diabétique 12/12 Disponible sur www/omedit-centre.fr
- 272. Fiche Bon Usage: Date de rédaction : avril 2007 ANTIBIOTHERAPIE DES SINUSITES Groupe de Travail AIGUES DE L’ADULTE Date de validation : « antibiotiques » 21 mai 2007 Rédacteur : Madame le Docteur PETAT-HUET PRINCIPES GENERAUX La plupart des sinusites aiguës purulentes sont des complication bactériennes d’une infection primitivement virale des VAS. Les germes : - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae +++ - Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus ++ - Streptocoques, anaérobies (foyer dentaire) plus rarement. Les sinusites aiguës maxillaires sont les plus fréquentes mais les sinusites frontales, ethmoïdales, sphénoïdales et pansinusites ne doivent pas être méconnues car elles exposent à un risque plus élevé de complications. L’antibiothérapie des sinusites purulentes frontales, ethmoïdale et sphénoïdale est indiquée d’emblée ; en cas de signes cliniques pouvant faire craindre une complication (syndrome méningé, exophtalmie, chémosis, trouble de la motilité oculaire,…), l’hospitalisation s’impose en urgence pour avis spécialisé, prélèvements bactériologiques, imagerie, antibiothérapie parentérale. L’antibiothérapie des sinusites purulentes maxillaires est recommandée en cas de forte suspicion de surinfection bactérienne, soit en présence au moins de 2 des 3 critères majeurs suivants : Persistance ou majoration des douleurs infra-orbitaires malgré traitement symptomatique ≥ 48 heures, Douleur unilatérale et/ou ↑ tête penchée en avant et/ou pulsatile et/ou ↑ fin d’AM ou la nuit ↑ rhinorrhée ou ↑ purulence de la rhinorrhée, surtout elle devient unilatérale. Près de 30 % des souches d’ H. influenzae sont sécrétrices de Β-lactamases et 50 % des souches de S. pneumoniae ont une sensibilité diminuée à la Pénicilline et sont résistantes aux Macrolides. Page 1 sur 1
- 273. TRAITEMENT Antibiothérapie d’une sinusitemaxillaire aiguë : - En 1ère intention : monothérapie orale par Amoxicilline-Ac.clavulanique (AUGMENTIN®) : 1 g x 3/jour Céfuroxime-Axétil (ZINNAT®) : 250 mg x 2/jour Cefpodoxime-Proxétil (ORELOX®): 200 mg x 2/jour Céfotiam-Hexétil (TAKETIAM®): 200 mg x 2/jour - Alternatives, notamment en cas d’allergie aux Β-lactamines, en monothérapie orale : Pristinamycine (PYOSTACINE®) : 1 g x 2 à 3/jour Télithromycine (KETEK®) : 800 mg/jour en 1 prise Durée du traitement : - 7 à 10 jours sous AUGMENTIN®, - 5 jours sous ZINNAT®, ORELOX®, TAKETIAM®, KETEK®, - 4 jours sous PYOSTACINE®. Les Fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (Moxifloxacine, Lévofloxacine) sont réservées au traitement des sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales, pansinusites, ou en cas d’échec d’une 1ère antibiothérapie dans les sinusites maxillaires après documentation bactériologique et/ou radiologique. Dans tous ces cas, un avis spécialisé est donc recommandé. BIBLIOGRAPHIE - PILLY, 2006. - Recommandations AFFSAPS, 2005 Retour Liste Protocoles Antibiothérapie Page 2 sur 2
- 274. Fiche Bon Usage: Date de rédaction : avril 2007 FIEVRE CHEZ LE TRANSPLANTE RENAL Groupe de Travail EVALUATION INITIALE AUX URGENCES Date de validation : « antibiotiques » 21 mai 2007 Rédacteur : Monsieur le Docteur PRUNA PRINCIPES GENERAUX - Le patient transplanté fébrile doit être évalué rapidement et traité au plus tôt. - Sauf extrême urgence, il convient d’éviter les traitements probabilistes et de ne pas traiter à l’aveugle. - Il y a 4 périodes dans la « vie fébrile » d’un transplanté d’organe : post-opératoire immédiat, premier mois, entre 1 et 6 mois après la transplantation, plus de 6 mois après. Ainsi, la démarche diagnostique repose sur la clinique et sur le temps écoulé depuis la transplantation. Cette démarche vise à détecter une infection bactérienne, virale, fungique, opportuniste, un rejet, une prolifération lymphoïde. Il convient de prendre l’avis des transplanteurs, ou des spécialistes du CHG concernant l’organe greffé, avant de débuter tout traitement antibiotique ou antiviral. L’évaluation minimale avant tout traitement doit comporter : NFS, plaquettes, LDH, ASAT, ALAT, CRP, fibrinogène, créatinine Antigénémie CMV ECBU, Hémoculture, ECB de l’expectoration si présente, scanner cérébral et PL en cas de symptômes neurologiques (après avis neurologique si hypertension intra-crânienne). Radio de thorax face et profil Echographie du transplant rénal et de sa loge Il faut tenir compte de l’origine géographique du greffé et de séjours récents en zone d’endémie. A. SELON LA DATE DE LA TRANSPLANTATION 1. Post-opératoire immédiat (exceptionnellement aux urgences du CHG) a. Complications post-opératoires classiques i. Atélectasie ii. Infection de la plaie opératoire iii. Infection urinaire iv. Hématome de la loge du transplant v. Infection de l’abord veineux vi. Fièvre aux médicaments (antibiotiques, sérum anti-lymphocytaire et apparentés…) Page 1 sur 6
- 275. A. SELON LADATE DE LA TRANSPLANTATION b. Plus spécifiques de la transplantation i. Rejet aigu (30% sont fébriles) ii. Maladie sérique au sérum anti-lymphocytaire iii. Transmission d’agent infectieux par le greffon ou le liquide de conservation iv. Infection pré-existant à la transplantation (germes banals, virose, tuberculose…) v. Infection de novo : bien tout rechercher ! Les germes responsables sont en général des germes hospitaliers multi-résistants (Entérocoque, Staphylocoque, BGN divers) 1. Peau 2. Abcès axillaire 3. Abcès péri-anal 4. Sinusite, otite, méningite 5. Fistule artério-veineuse, cathéter de Canaud, de dialyse péritonéale 6. Urines 7. Diarrhée 2. Dans le mois qui suit la transplantation : 90 % des fièvres sont liées à un problème technique chirurgical et/ou aux dispositifs médicaux (drains, tubulures, perfusion…) 3. Entre 1 et 6 mois : a. Infection urinaire b. Toutes les causes ci-dessus, sauf les complications chirurgicales (absentes ou déjà traitées) c. Autres causes spécifiques liées à l’immuno-dépression i. Virus : CMV et/ou EBV, VZV, HHV6, adéno-, polyomavirus ii. Parasites : anguillulose, giardiase iii. Opportunistes : Pneumocystis carinii, Listéria monocytogenes, Aspergillus fumigatus 4. Après le 6ème mois a. Bonne fonction rénale et immuno-dépression minimale : le risque rejoint celui de la population générale. Diagnostic orienté par les signes d’appel cliniques. i. Virus : tous ceux cités ci-dessus, penser aux voyages (Dengue, West Nile) ii. Pneumocoque, Légionnella iii. Infection urinaire b. Fonction rénale problématique ayant nécessité une immuno-dépression forte et prolongée i. Infection virale chronique en poussée : HBs, HCV, CMV, EBV, VZV, HHV6 et 8 ii. Opportunistes : P. Carinii, L. monocytogenes, Aspergillus fumigatus, C. neoformans, Histoplasma capsulatum, Toxoplasma Gondii, Nocardia asteroides, Mycobactéries. iii. Rejet iv. Lymphome EBV induit ou non v. Raretés : Rochalimea (Bartonnella), Rhodococcus, Brucella, Rickettsia. Page 2 sur 6
- 276. B. SELON LESSYMPTOMES OBSERVES 1. Signes neurologiques : scanner et rachicentèse comportant encre de chine et Ag cryptocoque 2. Signes urinaires : ECBU et Echographie. Penser au reflux et à la lithiase (fil ou sténose canalaire) 3. Signes respiratoires : radio thoracique, scanner, éventuelle fibro-LBA avant tout traitement 4. Signes digestifs (diarrhée, douleur de la fosse iliaque) : copro, parasito, Baerman, scanner 5. Signes cutanés et /ou muqueux : ne pas hésiter à faire une biopsie pour anapath et microbio a. Ictère : penser à la Dengue b. Localisations multiviscérales : penser au Cryptocoque c. Virus du groupe herpès, dont CMV Eviter au maximum les traitements probabilistes sans documentation microbiologique. SYNOPSIS Période post transplantation Site Premier mois 6 premiers mois Après 6 mois infectieux Urine Entérocoque, BGN, CMV inf. urinaire (rarement fébrile) Candida Poumon Toutes bactéries, CMV, P. Carinii Nocardia, Aspergillose, dont Légionelles Aspergillose Mucormycose, Histoplasmose Légionellose Mycobactéries SNC CMV (encéphalite) CMV (rétinite) Listéria Listéria, Cryptocoque (méningite) (méningite) Toxoplasmose Aspergillose Nocardiose Mycobactéries Digestif Tous germes CMV (iléite, colite) CMV (iléite, colite) C.Difficile Anguillulose Anguillulose Cryptosporidies Toxicité des immuno- suppresseurs Page 3 sur 6
- 277. TRANSPLANTE FEBRILE :PARTICULARITES LIEES A L’ORGANE TRANSPLANTE EVALUATION INITIALE AUX URGENCES A. Cœur L’immuno-suppression est plus lourde et plus prolongée. Le découpage chronologique en phases est identique. 1. Phase précoce Sternite et ou médiastinite, instabilité sternale, retard de cicatrisation. Germes : Staphylococcus epidermidis, aureus, P. aeruginosa. Mycoplasma hominis justifie de demander une culture en anaérobiose. Le traitement peut comporter clindamycine, tétracyclines et chirurgie. 2. Phase intermédiaire a. Le risque de toxoplasmose est grand et justifie une prophylaxie systématique. Le traitement (également curatif) est TMP-Sulfa qui a l’avantage de prévenir aussi P. carinii, Nocardia, autres micro-organismes de son spectre classique. b. Nocardia et Aspergillus fumigatus, responsables d’atteinte neurologique et cardiaque. c. CMV donnant une atteinte digestive, pulmonaire, systémique. 3. Phase tardive a. HHV8 : Kaposi ou lymphome. b. EBV responsable de lymphome B post-transplantation d’évolution parfois fulminante. Le lymphome B peut survenir en phase 2. Il faut impérativement prouver de façon urgente le diagnostic (PCR-EBV et anatomopathologie) car la diminution sensible de l’immuno-suppression et l’administration d’anticorps monoclonaux anti-CD20 doivent être minutieusement mais rapidement décidées. Ces mesures peuvent induire une rémission. Chez les sujets EBV-, la prophylaxie systématique et prolongée de la primo- infection EBV (Valganciclovir) est de règle. B/ Poumon (ou cœur-poumon) Comme les autres greffés, ces patients ne sont jamais vus à la phase précoce dans les CHG. La grande prévalence des pneumopathies est expliquée par la dénervation et l’absence de drainage lymphatique. Elle est réduite des 2/3 par l’antibioprophylaxie systématique à fortes doses. 1. Phase précoce Le traitement curatif en cas de fièvre est très urgent. Les prélèvements faits, on cible les germes suivants : Au 3ème-4ème jour : Entérobactéries, Pseudomonas sp. Avant le 15ème jour : micro-organismes qui avaient probablement colonisé le donneur. Candida sp, Aspergillus, Cryptococcus. CMV : plutôt réactivation du CMV du Receveur Les localisations : sternite et médiastinite encore plus fréquentes qu’après transplantation cœur seul. Page 4 sur 6
- 278. TRANSPLANTE FEBRILE :PARTICULARITES LIEES A L’ORGANE TRANSPLANTE EVALUATION INITIALE AUX URGENCES B/ Poumon (ou cœur-poumon) 2. Phase intermédiaire, 1er au 6ème mois CMV : plutôt primo-infection par le CMV du Donneur. Observée dans 75 à 100 % des cas. Maladie systémique plus sévère chez les poumon et cœur- poumon que chez les cœur seul. La pneumopathie à CMV touche 1 greffé sur 2. Il est souvent difficile de la distinguer du rejet, car CMV peut aussi induire des bronchiolites oblitérantes. Prophylaxie systématique (Gancyclovir iv puis Valgancyclovir po). 3. Phase tardive Pneumocystis : prophylaxie systématique EBV : MNI et lymphome, tout particulièrement en raison du homing pulmonaire préférentiel des blastes B. Rapidité du diagnostic idem greffés cardiaques C/ Foie 1. Phase précoce : scanner ! a. Infection loco-régionale à pyogènes. i. D’autant plus fréquente que l’intervention a été longue (>12h), ii. Infection fungique plus fréquente si l’anastomose est bilio-digestive (avec remontée d’une anse jéjunale suivant la technique Roux en Y) que si elle est bilio-biliaire. b. Péritonite en cas de fuite biliaire surinfectée c. Abcès intra-abdominal dont 1/3 avec Hémoculture positive. i. Toutes localisations : foie, rate, gouttières pariéto-coliques, pelvis ii. Souvent multi-microbien : Entérocoques, BGN, anaérobies, Staphylocoques, Candida (corrélé à l’administration de corticoïdes per op, à l’intensité de l’immuno-dépression et à la durée de l’antibiothérapie). 2. Phase intermédiaire a. Sténose des voies biliaires : cholangite, parfois fièvre isolée sans ictère ni douleurs abdominales. Difficile à distinguer du rejet. Antibiothérapie systématique si cholangio et/ou wirsungographie rétrograde. Viser les micro- organismes ci-dessus. b. Hépatite aiguë virale B ou C (Lamivudine, Cidofovir) c. EBV et lymphome : forte propension à atteindre le foie, possiblement EBV du donneur d. CMV, en général de gravité moyenne. Responsable du syndrome Vanishing Bile Duct. Symptomatologie aggravée par la co-infection par HHV6 et HHV7 : à dépister. D/ Pancréas 1. Phase précoce. Infection abdominale, fuite de liquide : scanner ! 2. Pour les autres manifestations, rejoint la transplantation rénale, la double greffe rein- pancréas étant la règle. Page 5 sur 6
- 279. CAS PARTICULIERS NB :Concernant la tuberculose, elle est plus fréquente chez les transplantés non-rein, elle est favorisée par l’intensité de l’immuno-suppression, les anti-TNF. Elle est souvent très grave et parfois mortelle. Ne jamais l’oublier dans la conduite diagnostique. Prudence pour INH chez les greffés de foie. BIBLIOGRAPHIE European best practice guidelines for renal transplantation (part 1). Nephrol Dial Transplant 2000, 15 (Suppl 7) : 70-71 Finberg R, Fingeroth J. Infections in transplant recipients. In Harrison’s, Principles of Internal Medicine, 16th Edition ; 2005, pp781-789. Retour Liste Protocoles Antibiothérapie Page 6 sur 6