Lg1lzzfetrbhcrqlce9s

1. Feuille de
demande d’examen
CORONAVIRUS
(SARS-CoV-2),
COVID-19
PATIENT(E)
Nom : ................................................................................................................................................................
Prénom : ........................................................................................................................................................
Nom de naissance : ..........................................................................................................................
Date de naissance : qq qq qqqq
Adresse : .......................................................................................................................................................
CP : qqqqq Ville : .....................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Email : ...............................................................................................................................................................
Téléphone portable : qq qq qq qq qq
N° Sécurité Sociale : q qq qq qq qqq qqq qq
Centre/N° organisme affiliation : …………………………….....… qqqqqqqqq
Nom Mutuelle et N° AMC : ………………………………………....…….....… qqqqqqqq
Je suis professionnel de santé :
Médecin Infirmière Autre : ............................................................
Lieu exercice : HPL Louvière HPL Bois En ville
Autre : .............................................................................................................................................
Patient hospitalisé ou en collectivité
LIEN AVEC UN CAS CONFIRMÉ
Si oui, nature du lien avec le cas confirmé :
Conjoint
Enfant
Autre personne vivant sous le même toit
Personnel soignant non hospitalier
Voisins, collègues de travail
Co-voyageur, même groupe de voyage
Personnel en charge du ménage
Autre (préciser) :............................................................................................................................
RENSEIGNEMENTS / SIGNES CLINIQUES
Date de début des symptômes : qq qq qqqq
Fièvre (≥38°C)
Céphalées
Fatigue intense
Signes respiratoires : Toux / essoufflement / dyspnée
Perte de goût et/ou d’odorat
Douleurs musculaires/articulaires
Patient sous oxygène : Intubé Ventilé
Grossesse - DDG : qq qq qqqq
Vaccination contre la grippe saisonnières (année 2019/2020)
Prise d’antiviraux
Autre : .....................................................................................................................................................
NATURE DE PRÉLÈVEMENT
Ecouvillonnage naso-pharyngé dans milieu M4RT (ou milieu
de transport virus) ou aspiration naso-pharyngée
Expectoration
LBA
Aspiration bronchique
Autre prélèvement respiratoire (préciser) :
...................................................................................................................................................................................
Contact laboratoire :
Cerballiance Compiègne
Tél. : +33 (0)3 44 36 79 49
www.cerballiance.fr
Patient à risque ou fragile :
Personne de 70 ans et plus
ATCD cardiovasculaires : HTA, ACTCD d’AVC,
coronaropathie, chirurgie cardiaque
Insuffisantrespiratoirechronique,asthmatique,mucovisidose
Malade atteint d’un cancer ou d’hémopathie
sous traitement
Obésité (IMC 40 kg/m3
)
Insuffisance cardiaque
Insuffisance rénale dialysée
Diabétique insulinodépendant
Cirrhose B ou C
Immunodépression
OISE
PREMIER DIAGNOSTIC OU SUIVI D’UN PATIENT CONFIRMÉ COVID-19
Date de fin des symptômes : qq qq qqqq
Prélèvement réalisé le : qq qq qqqq à : qq h qq min