1. GERENCIA EN SERVICIOS DE SALUD PUBLICA
Gestión de Riesgos y Seguridad
del Paciente
Dr. Luis Humberto Legua García
luislegua@yahoo.com

2. Paradigmas en la Asistencia Sanitaria
HACER
HACER CORRECTAMENTE
HACER LAS HACER LAS
HACER MEJOR CORRECTAMENTE LAS COSAS
COSAS A COSAS
LAS COSAS LAS COSAS CORRECTAS EN
MENOR COSTO CORRECTAMENTE
CORRECTAS UN ENTORNO
SEGURO
MEJORA MEJORA
EFICIENCIA EFECTIVIDAD
CALIDAD CONTINUA
SEGURIDAD
CLINICA
DECADA 70 DECADA 80 DECADA 90 2000 +

4. Error en Medicina
• UCI = 1.7 errores día
paciente = pericia 99%.
• 1% muy alto = 02 aterrizajes
peligrosos diarios.
• Muertes = 3 accidentes de
jumbo cada 02 días.
Leape, L.L. JAMA (ed. esp.), vol. 4, núm. 7, 1995

6. Mapa de la Adversidad Médica
(Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)
Hospitalizaciones
EVENTOS
ADVERSOS
El 58% de los eventos
adversos son evitables,
producidos por error.
El 2,6% del total de eventos
adversos resultan en muerte
58% por
error
27,6% por
negligencia

7. ¿La prestación de salud …… es una actividad peligrosa?
???
Log10 -7
•Saltar en Paracaídas: Riesgo 10
Tasa
veces mayor que estadía en hospital
-6
de •Escalada extrema montaña
Error -5 •Carrera motocicleta
•Transporte aéreo: Riesgo 20 veces
-4
menor que estadía en Hospital
•Conducción •Plantas nucleares
-3
automóvil
•Portaaviones USA
-2 •Industria química
•Ferrocarriles europeos
Hospitales: Riesgo 20 veces
-1 mayor que accidente de transito
Sistemas Sistemas Sistemas ultra Sistema
peligrosos regulados seguros ideal
Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health. 2000 .

8. Casi errores
Efectos adversos
Evitables Inevitables Incidentes
Negligencias
Litigios y demandas Riesgos
Asistenciales
Carlos Aibar Remón - Universidad de Zaragoza. Jesús M. Aranaz Andrés - Universidad Miguel
Hernández. España.

9. Modelo Explicativo
Prof. James Reason. BMJ 2000

10. Modelo de Reason: Queso Suizo
Fallas activas
Cometidas por las personas que están
en contacto directo con paciente o
sistema
Fallas latentes
Son las graves fallas en el diseño y
organización que estaban presentes
mucho antes de que se produzca el
accidente.

11. Errar, es parte de la condición
humana:
No podemos cambiar la condición
humana, pero sí podemos cambiar las
condiciones en las que el humano
trabaja.
James Reason BMJ Volume 320 18 March 2000

12. Caso
 Jorge llega a la emergencia con un paciente con fractura
de fémur, a quien administro una ampolla de morfina.
 La emergencia esta muy llena y hay dificultades en
encontrar un cubículo
 Jorge trata de hacer una entrega de paciente breve y da
un reporte sin precisar que el paciente recibió una dosis
de morfina
 El reporte fue traspapelado y no fue leído por la
enfermera
 Mas tarde la enfermera administra una dosis mas de
morfina

13. Intervención
 Jorge debió consultar sus
anotaciones para hacer el reporte y
no confiar en su memoria
 La enfermera debió estar mas atenta
al reporte y confirmar
inmediatamente con la hoja de
transferencia los datos brindados

14. ESTUDIO IBEAS
PREVALENCIA DE E.A EN HOSPITALES DE LATINOAMÉRICA
MAS SALUD PARA MAS PERUANOS
PERÚ: 5 Hospitales: Dos de Mayo, Cayetano Heredia, Santa Rosa, Grau y Rebagliati Martíns

15. Frecuencia de Eventos
Adversos En el Mundo y Latinoamérica
Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente

16. ESTUDIO IBEAS PERU: DISTRIBUCIÓN DE LOS EA

17. ESTUDIO IBEAS PERU : EVITABILIDAD DE LOS EA
EVITABILIDAD DE EA EVITABILIDAD DE LOS EA
IBEAS PERU IBEAS PERU
31.9
Inevitable (31,9%)
68.1
Evitable (68,1%)
TOTAL 100% Inevitable Evitable

19. INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTION DE
RIESGOS
ORGANIZACIÓN Y FACTORES ACCIONES BARRERAS Y
CULTURA CONTRIBUTIVOS INSEGURAS DEFENSAS
F
AD
I
MI
DECISIONES PACIENTE S
NIS
I
GERENCIALES E TRA
C
TAREA Y ACCIONES TI
R A
VAS
TECNOLOGIA S
R
Y INDIVIDUO OMISIONES
O
EA
R H N
VIOLACIONES
PROCESOS EQUIPO E U A
CONSCIENTES M
ORGANIZA_ S T
A U
AMBIENTE
CIONALES N R
A A
S L
CONDICIONES QUE FALLAS E
FALLAS PREDISPONEN ACTIVAS S
LATENTES A EJECUTAR
ACCIONES INSEGURAS CASI EA
… PROTOCOLO DE LONDRES …

20. CARACTERISTICAS DE UN SISTEMA DE
NOTIFICACION

21. Objetivos de la Prevención
• Prevención primaria
– Disminuir la incidencia.
– Incrementar factores que mejoran la seguridad del paciente.
– Reducir aquellos factores de riesgo de aparición de errores y fallos
latentes del sistema.
• Prevención secundaria
– Detección y abordaje precoz.
– Mitigar consecuencias para el paciente y los servicios sanitarios.
• Prevención terciaria
– Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del efecto adverso
– Evitar su reaparición.

22. Tipos de Barreras. Análisis
Físicas Código de barras
Naturales Diagnostico de muerte cerebral por
dos evaluadores espaciados 6h
Acción humana Comprobar la temperatura del agua
antes de sumergir a un paciente
Administrativas Implementar una política de
administración de opiáceos

23. Formato de Herramienta
Centro quirúrgico: Identificación del paciente
¿Grado de
¿Qué ¿Grado de Barrera Impacto en SP
con la Impacto ¿Quien?
Riesgos barreras Impacto en adicional
modificación? Costes Resp.
hay? SP? mejora
Nombre Involucrar al
Operar Jefe de
en la paciente en
a otro Alto Bajo 50 soles centro
historia su
paciente quirúrgico
clínica identificación

24. DIAGRAMA DE ISHIKAWA (CAUSA – EFECTO)
MODELO PARA CATEGORIZACION DE PROBLEMAS EN EL ANALISIS DE CAUSAS RAIZ
Modificación de la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente del Reino Unido
- NPSA -

25. IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR
DAÑOS
RM N° 308-2010/MINSA

26. Higiene de Manos

29. ALERTA DE SEGURIDAD: IDENTIFICACION
INEQUIVOCA DE PACIENTES
http://www.fadq.org/

31. Indicadores de seguridad del paciente (AHRQ)
1. Reacciones y complicaciones 11. Fallo respiratorio postoperatorio
anestésicas
12. Tromboembolismo postoperatorio
2. Mortalidad en GRDs de baja
mortalidad 13. Sepsis postoperatoria
3. Ulceras de decúbito 14. Dehiscencia de sutura en cirugía
abdominopélvica
4. Fallos de atención urgente
15. Cortes y pinchazos accidentales
5. Olvidos de cuerpo extraño
16. Transfusión errónea
6. Neumotórax iatrógeno
17. Trauma obstétrico neonatal
7. Infección asociada a cuidados
médicos 18. Trauma obstétrico en partos
vaginales con instrumentación
8. Fracturas postoperatorias de cadera
19. Trauma obstétrico en partos
9. Hemorragia y hematomas vaginales sin instrumentación
postoperatorios
20. Trauma obstétrico en cesáreas
10. Fracaso renal postoperatorio
University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report
for measures of patient safety based on hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville,
MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.

32. “ Lo peor no es cometer un error, sino
tratar de justificarlo en vez de
aprovecharlo como aviso providencial de
nuestra ligereza o ignorancia”
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)
Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906
Muchas Gracias !!!