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Présentation du système de santé français dm 2016 2017
1. 1
Le Système de Santé français
Bénédicte Devictor
Le Système de Santé français
Plan du cours
1. Organisation et pilotage du système
2. L'offre de soins et de biens médicaux
3. Les agents de financement du système
2. 2
Caractéristiques générales
possibles des systèmes de santé
Le Système de Santé français
1. Organisation et pilotage du système
2. L'offre de soins et de biens médicaux
3. Les agents de financement du système
4. Les recettes de l’Assurance Maladie
3. 3
Organisation et pilotage du système
• Les compétences en matière de politique de
Santé et de régulation du système de soins
sont partagées entre :
– L’État et les collectivités territoriales
– Les organismes d’Assurance maladie obligatoire
Préserver et améliorer l’état de santé de la population
- en veillant à l’utilisation rationnelle des ressources
qui y sont consacrées,
- en garantissant l’égalité de l’accès aux soins et
- en assurant la sécurité sanitaire, notamment face
aux risques épidémiques, environnementaux et
technologiques.
Mission de l’Etat dans le domaine de la santé
4. 4
L’organisation du système de Santé
• Au niveau national
- Le Parlement
- Le Gouvernement
• Au niveau régional
– Les ARS
– …
Organisation et pilotage du système
L’État au niveau national
• 1. Le Parlement
– vote LFSS (ONDAM), Loi de Santé publique, Loi HPST, Loi sur
la bioéthique…
• 2. Le Gouvernement
– Ministère chargé de la Santé
– Ministère chargé des Affaires sociales
– Ministère chargé du Budget
– …
– Direction Générale de la Santé (DGS),
– Direction Générale de l‘Offre de Soins (DGOS)
– Direction de la Sécurité Sociale (DSS),
– …
• 3. Organismes et agences de Santé
– Haute Autorité de Santé (HAS)
– Haut Conseil de Santé Publique
– L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits
de santé (ANSM)
– ……
5. 5
- L’ANSM a été créée par la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la
sécurité sanitaire des médicaments et des produits de santé.
- L’ANSM s’est substituée le 1er mai 2012 à l’Agence française de sécurité sanitaire du
médicament et des produits de santé (Afssaps) dont elle a repris les missions, droits et
obligations. Elle a été dotée de responsabilités et de missions nouvelles, de pouvoirs et
de moyens renforcés.
- C'est un établissement public placé sous la tutelle du ministère chargé de la santé
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
(ANSM)
- L’ANSM développe plusieurs activités en France et pour le compte de l’Union européenne :
• l’évaluation scientifique et technique de la qualité, de l’efficacité et la sécurité d’emploi des
médicaments et produits biologiques ;
• la surveillance continue des effets indésirables prévisibles ou inattendus des produits des
produits de santé ;
• l’inspection des établissements exerçant des activités de fabrication ; d’importation, de
distribution, de pharmacovigilance et qui mènent des essais cliniques ;
• le contrôle en laboratoires pour libérer des lots de vaccins et de médicaments dérivés du sang,
le contrôle de produits présents sur le marché, prélevés lors d’inspections, saisis par les
autorités judiciaires ou les douanes
- Ces actions débouchent sur la prise de décisions de police sanitaire pour le compte de
l’Etat français :
• autorisation de mise sur le marché (AMM), retrait ou suspension d’AMM
• autorisation d’essais cliniques
• autorisation temporaire d’utilisation (ATU) nominative d’un médicament et ATU de cohorte
• recommandations temporaires d’utilisation de spécialités pharmaceutiques
• libération de lots de vaccins et de produits dérivés du sang
• retrait de produit ou de lots
• interdiction de dispositifs médicaux sur le marché français
• autorisation d’importation
• autorisation préalable ou interdiction de publicité …
6. 6
- L’ANSM développe également l’information des patients, des professionnels de santé,
des relais professionnels et sociétés savantes, de la presse… et assure sa diffusion à
travers les outils adaptés. Elle assure la transparence des travaux des différentes
instances.
- L’ANSM travaille en étroite collaboration avec les partenaires institutionnels (autres
agences sanitaires, Agences régionales de santé (ARS), Assurance maladie…), les
sociétés savantes des professionnels de santé et les associations de patients.
- L’ANSM promeut une vision française de la sécurité et de l’innovation en participant
activement aux travaux normatifs et d’harmonisation de l’Union européenne.
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
(ANSM)
- Sur la politique du médicament
AMM (Autorisation de mise sur le marché)
prix et taux de remboursement fixés par arrêté ministériel en fonction du SMR
ANSM Agence nationale de sécurité du médicament et des
produits de santé (anciennement AFSSAPS Agence Française de Sécurité Sanitaire et des
Produits de Santé)
contrôle les essais thérapeutiques, surveille les événements indésirables dus
aux médicaments
- Sur sa distribution
Nombre et lieu d installation des officines de pharmacie soumis à autorisation
Industrie pharmaceutique très concentrée : 20 entreprises = 47% du CA.
Contrôle de l’État sur les médicaments
8. 8
Organisation et pilotage du système
L’État au niveau local à partir de 2010
ARS : Agence Régionale de Santé
• Loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires)
• Elles sont le pilier de la réforme du système de
santé.
9. 9
Organisation et pilotage du système
Les agences régionales de santé (ARS)
4 objectifs stratégiques:
1. Contribuer à réduire les inégalités territoriales en santé
2. Assurer un meilleur accès aux soins
3. Organiser les parcours de soins en fonction des
patients
4. Assurer une meilleure efficacité des dépenses de santé
Organisation et pilotage du système
Les agences régionales de santé (ARS)
Champ d'intervention
! La santé publique :
- la prévention (campagnes contre le cancer, l’obésité, le diabète…),
- la promotion de la santé (favoriser une bonne hygiène de vie) et
- la veille et la sécurité sanitaires (qualité de l’environnement,
contrôle des établissements, veille épidémiologique…).
! L’organisation de l’offre de soins :
- l’organisation des professionnels de santé
- l’organisation des établissements de santé (hôpitaux, cliniques)
- l’organisation des structures d’accueil médico-social (maisons
d’accueil pour les personnes âgées et les personnes handicapées).
Elle comporte
- une dimension territoriale (meilleure répartition des médecins et de
l’offre de soins sur le territoire)
- une dimension économique (meilleure utilisation des ressources et
la maîtrise des dépenses de santé.)
10. 10
Organisation et pilotage du système
• Les compétences en matière de politique
de Santé et de régulation du système de
soins sont partagées entre :
– L’État et les collectivités territoriales
– Les organismes d’Assurance maladie
obligatoire
La Sécurité Sociale
La Sécurité Sociale est un système d'assurance
obligatoire garantissant les travailleurs et leurs
familles contre les risques de toute nature,
susceptibles de réduire ou de supprimer leur
capacité de gains, et couvrant également les
charges de maternité et les charges de famille
qu'ils supportent.
11. 11
1. Organisation et pilotage du système
La Sécurité Sociale
• Créée en 1945, la Sécurité sociale regroupe un
ensemble de prestations et d’institutions de
protection sociale.
• Elle repose sur le principe de solidarité : chacun
contribue en fonction de ses ressources et reçoit
en fonction de ses besoins. L’affiliation à la
Sécurité sociale est obligatoire.
1. Organisation et pilotage du système
La Sécurité Sociale
• Le principe de l affiliation obligatoire aux différents
régimes de Sécurité sociale est un des piliers de la
solidarité nationale.
• Au travers de ce principe, deux types de solidarité
s exercent :
– une solidarité horizontale entre les différentes catégories
d assurés : solidarité intergénérationnelle entre actifs et
retraités, solidarité entre bien portants et malades, solidarité
entre familles et ménages sans enfants ;
– une solidarité verticale entre les hauts et les bas revenus.
Ces deux types de solidarité sont souvent résumés dans la formule
« De chacun selon ses revenus, à chacun selon ses besoins ».
12. 12
Susceptibles de provoquer une baisse de ressources ou une hausse de dépenses
Sydo
La Protection sociale
Famille
La Sécurité Sociale
• Branche Maladie
• Branche Accidents du Travail et Maladies
professionnelles
• Branche Vieillesse
• Branche Famille
13. 13
La branche maladie de la Sécurité sociale est
gérée par différents régimes, organisés sur une
base professionnelle
• Le Régime Général (CNAMTS)
• Le Régime Agricole (MSA)
• Le Régime Social des Indépendants ou
régime des « non-non » (RSI)
• Régimes spéciaux
1. Organisation et pilotage du système
Qu’est ce que la branche maladie ?
La branche maladie de la Sécurité sociale assure la prise en charge des dépenses de santé
des assurés malades et garantit l accès aux soins. Elle mène également différents
programmes de prévention, et grâce à son action sociale, favorise l accès à la santé des plus
démunis et contribue au fonctionnement d établissements médico-sociaux.
Dans la plupart des régimes, la branche maladie gère aussi, lorsqu ils
existent, les risques :
• Maternité : prise en charge des examens pré et postnataux et octroi d indemnités
journalières pendant le congé de maternité
• Invalidité : octroi d une pension lorsque l assuré présente une invalidité réduisant sa
capacité de travail ou de gains dans des proportions déterminées.
• Décès : paiement d un capital égal à un multiple de gain journalier de base en cas de
décès de l assuré.
• La gestion du risque est également au cœur de la mission de la branche maladie. Elle consiste dans
la maîtrise de l évolution des dépenses tout en améliorant l état de santé de la population. La
maîtrise médicalisée qui permet des gains de productivité dans le système de soins fait partie des
outils utilisés.
14. 14
L’organisation de la branche
La branche maladie est gérée principalement par les trois principaux
régimes d assurance maladie : le régime général (CNAMTS), le régime
agricole (MSA) et le Régime social des indépendants (RSI), tous trois
regroupés au sein de l Union nationale des caisses d assurance
maladie) (Uncam).
Le rôle de l Uncam est de :
• Conduire la politique conventionnelle qui détermine les liens entre
l assurance maladie et les professionnels de santé libéraux
• Définir le champ des prestions admises au remboursement
• Fixer le taux de prise en charge des soins.
• La CNAMTS (caisse nationale d’assurance maladie
des travailleurs salariés) gère la branche maladie du
régime général de la Sécurité sociale et pilote le
réseau des CPAM (caisses primaires d’assurance
maladie).
• Le régime général compte près de 60 millions de
bénéficiaires.
• 91 % de la population est assurée par la CNAMTS qui
finance 86 % de l’ensemble des dépenses d’assurance
maladie.
• 159,2 milliards d’euros de prestations nettes ont été
versés en 2015.
• Les dépenses totales de Santé représentent 11 % du
PIB en 2015
Quelques chiffres
15. 15
Comment est-on affilié ou rattaché à l'Assurance
maladie ?
L Assurance maladie obligatoire
Avant&loi&de&financement&de&la&sécurité&sociale&pour&2016!
• Prise en charge :
– Base professionnelle
– Base familiale : Ayants droit
• Conjoint, concubin ou PACS
• Enfants < 16 ans (ou <20 ans si études*, infirmité, maladie chronique)
• Personne à la charge
– CMU
• Conditions de résidence
! Stable
! Régulière
* Pour les étudiants ayant 20 ans en cours d'année universitaire ou plus de 20 ans,
l'affiliation à la sécurité sociale étudiante est obligatoire et payante, sauf si boursier
(exonéré du paiement de la cotisation).
18. 18
L’Assurance Maladie Obligatoire
• Prestations en nature :
– Remboursement total ou partiel des frais
engagés à l’occasion de la maladie,
maternité, accident du travail…
• Prestations en espèces
– Indemnités journalières
– Pension d'invalidité
L’Assurance Maladie Obligatoire
Pour une prise en charge par l assurance maladie, les
soins et produits doivent remplir deux conditions :
• Être dispensés par un établissement public ou privé
autorisé ou un praticien ou personnel paramédical dûment
habilité à exercer,
• Figurer dans la nomenclature des actes professionnels ou
sur la liste des médicaments et produits remboursables.
L assurance maladie intervient sur la base de tarifs fixés
par convention ou d autorité. Tout dépassement par
rapport à ces tarifs est à la charge de l assuré ou d une
protection complémentaire.
19. 19
L’architecture du système de Soins
Ministère de la Santé Ministère des Affaires Sociales
DGS DGOS DSS
HCSP
Conférence
Nat. de Santé
ANSM,
InVS,
EFS,
INPES,
…
Conférence
Rég. de Santé et de
l’autonomie
Caisses nationales
d’Assurance
Maladie obligatoire
Ministèrescentraux
etdirections
ministérielles
Régions
HAS
Caisses régionales
et/ou départementales
(selon les régimes)
UNCAM
Ministère de
l’Économie
et des
Finances
Conseil national
de pilotage des
ARS
Délégation
Terrritoriale
De l’ARS
Professions
de santé
Ambulatoire Hôpital Médico-social
Veille et
Sécurité sanitaire
Prévention et
Promotion de
la santé
Départements
Agence Régionale
de Santé
Le Système de Santé français
1. Organisation et pilotage du système
2. L'offre de soins et de biens médicaux
3. Les agents de financement du système
20. 20
L’offre de soins et de biens
médicaux
• Les professionnels de Santé
• L’offre hospitalière
L’offre de soins et de biens
médicaux
• Les professionnels de Santé
• L’offre hospitalière
21. 21
" les professions médicales :
- les médecins,
- les sages-femmes et
- les odontologistes ;
" les professions de la pharmacie :
- les pharmaciens, les préparateurs en pharmacie ;
" les professions d’auxiliaires médicaux :
- les infirmiers,
- les masseur-kinésithérapeutes,
- les pédicures-podologues,
- les ergothérapeutes,
- les psychomotriciens,
- les orthophonistes,
- les orthoptistes,
- les manipulateurs d’électroradiologie médicale,
- les audioprothésistes,
- les opticiens-lunetiers,
- les prothésistes et orthésistes,
- les diététiciens.
Les professionnels de Santé
Les professionnels de Santé
D’autres professions exercent dans le secteur de la
santé,
Exemple : les ambulanciers, les aides soignants,
auxiliaires de puériculture, les conseillers en
génétique…
22. 22
Au 1er janvier 2016, le tableau de l’Ordre recense 198144 médecins inscrits au tableau de
l’Ordre en activité régulière ; soit une légère diminution de 0,3% sur la période 2007/2016.
La densité médicale métropolitaine est de 284,4 médecins pour 100 000 habitants.
27. 27
Les officines en 2009
- 22 386 officines (-0,33% par rapport à 2008)
- 36 pharmacies pour 100 000 habitants,
- une pharmacie pour 2 800 habitants.
- un pharmacien pour environ 1200 habitants.
28. 28
L’offre de soins et de biens
médicaux
• Les professionnels de Santé
• L’offre hospitalière : les établissements
de Santé
Les Etablissements de Santé
Selon leur statut juridique :
On distingue :
• Les établissements de Santé publics
• Les établissements de Santé Privés
d'Intérêt Collectif (ESPIC) (anciennement privés à
but non lucratif)
• Les établissements privés à but lucratif
(cliniques privées)
29. 29
Établissements hospitaliers :
un paysage très varié
• Les établissements publics
- Les centres hospitaliers (CHR/CHU)
- Les centres hospitaliers (CH)
- Les centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie (CHS)
• Les établissements de Santé Privés d'Intérêt Collectif
(ESPIC)
– Les établissements privés à but non lucratif
– Les centres de lutte contre le cancer (CLCC)
• Les établissements privés à but lucratif (cliniques privées)
30. 30
Différents modes de prises en charge
– Hospitalisation complète
• Soins de courte durée
• Soins de suite et de réadaptation
• Soins de longue durée
– Hospitalisation partielle
• De jour
• De nuit
– Anesthésie ou chirurgie ambulatoire
– Hospitalisation à domicile
– Consultations externes
Le Système de Santé français
1. Organisation et pilotage du système
2. L'offre de soins et de biens médicaux
3. Les agents de financement du système
32. 32
Le financement de la Consommation de
soins et de biens médicaux
• L’assurance maladie obligatoire (AM)
• Les organismes complémentaires
d’assurance maladie (OCAM)
• Les ménages
• L’État
Structure du financement des Soins et de Biens Médicaux
en 2015
Assurance maladie 76,8%
Assurances complémentaires 13,3%
Ménages 8,4%
Etat 1,4%
33. 33
• Que prend en charge l'Assurance maladie
et à quelle hauteur ?
Presta&ons!en!nature!!
Honoraires
Honoraires des praticiens : médecins, chirurgiens-
dentistes, sages-femmes
70%
Honoraires des auxiliaires médicaux : infirmières,
masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes,
orthoptistes, pédicures-podologues
60%
Analyses et examens de laboratoire
Actes en B (actes de biologie) 60%
Actes en P (actes d'anatomie et de cytologie
pathologiques)
70%
Médicaments
Médicaments à vignette blanche 65%
Médicaments à vignette bleue 30%
Médicaments à vignette orange 15%
Médicaments reconnus comme irremplaçables et
particulièrement coûteux
100%
Autres frais médicaux
Optique 60%
Prothèses auditives 60%
Pansements, accessoires, petit appareillage 60%
Orthopédie 60%
Grand appareillage (prothèses oculaires et faciales,
orthoprothèses, véhicules pour handicapé physique)
100%
Produits d'origine humaine (sang, lait, sperme) 100%
Frais de transport 65%
Hospitalisation
Frais d'hospitalisation 80%
Principaux taux de remboursement des actes et soins
médicaux pris en charge par l’Assurance Maladie (Cas général)
34. 34
Ticket modérateur!
!
!
!
C!C’est!la!part!des!frais!de!soins!qui!reste&à&la&charge!de!l’assuré!(ou!de!
sa!complémentaire)!et!n’est!pas!couverte!par!l’Assurance!Maladie.!!
Le& ;cket& modérateur! correspond! à! la! part! restant! à! la! charge! des!
assurés! sur! toute! dépense! faisant! l'objet! d'un! remboursement! par!
l'assurance!maladie!de!base!
!
C !Son!taux!varie&en!fonc&on!des!actes!et!médicaments,!de!la!situa&on!
du!pa&ent,!et!du!respect!ou!non!du!parcours!de!soins!coordonnés.!!
C !Il!s'applique!sur!tous!les!soins!et!frais!médicaux!remboursables,!qu'il!
s'agisse! d'une! consulta&on! chez! un! médecin,! d'un! achat! de!
médicaments!sur!prescrip&on!médicale,!etc.!
C ! Il! peut! être! exonéré! (prise! en! charge! à! 100%)! dans! diverses!
circonstances!(ex!ALD)!
!
!
!
!
!
!
!
Qui finance
la Consommation de Soins et de Biens médicaux ?
• L’assurance maladie obligatoire (AM)
76,8 %
• Les organismes complémentaires
d’assurance maladie (OCAM) 13,3 %
• Les ménages
• L’État
35. 35
Assurance complémentaire
Santé
Une assurance complémentaire santé est
un contrat qui a pour objet de pendre en
charge tout ou partie des dépenses de santé
concernant la maladie, l'accident et la
maternité, non couvertes par l'assurance
maladie obligatoire
Les Organismes Complémentaires
d’Assurance Maladie (OCAM)
• Les mutuelles
• Les assurances privées
• Les institutions de prévoyance
36. 36
Contrats d'assurance maladie
complémentaire
- Coûts d’acquisition variables
- Niveaux de qualité différents
- À partir du 1er janvier 2016, une
couverture complémentaire santé
collective obligatoire doit être proposée
par l employeur du secteur privé à tous
les salariés, n en disposant pas déjà, en
complément des garanties de base
d assurance maladie
Assurances complémentaires Santé
• La couverture collective obligatoire doit remplir
les conditions suivantes :
– la participation financière de l employeur doit être
au moins égale à 50 % de la cotisation (le reste à la
charge du salarié),
– le contrat doit respecter un socle de garanties
minimales (panier de soins minimum),
– le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf
dans certains cas.
37. 37
Qu est qu un contrat responsable ?
• Depuis le 1er avril 2015, pour continuer à bénéficier de
leurs avantages sociaux et fiscaux, les entreprises
doivent souscrire un contrat santé « responsable »,
respectant les planchers et les plafonds de
remboursement prévus par le décret.
• La notion de contrat responsable s'applique aux contrats
santé collectifs à adhésion obligatoire ou facultative ainsi
qu'aux contrats individuels.
• La notion de contrat responsable a pour objectif
d'encadrer les dépenses de santé grâce à un cahier des
charges comprenant le respect d'un certain nombre
d'obligations et d'interdictions en termes de
prestations santé.
Les&critères&précédents&restent&en&vigueur&&
mais&sont&renforcés&par&le&décret&du&18&novembre&2014&
C des! obliga&ons! générales! :! le! caractère! «! solidaire! »! du!
contrat! (interdic&on! pour! l organisme! complémentaire! de!
recueillir! des! informa&ons! médicales! auprès! de! l assuré! ou!
des!personnes!souhaitant!bénéficier!de!la!couverture,!primes!
et!co&sa&ons!ne!doivent!pas!être!fixées!en!fonc&on!de!l état!
de!santé),!la!communica&on!annuelle!des!frais!de!ges&on!!
C au! moins! 2! presta&ons! de! préven&on! (liste! arrêtée! par!
décret).!
C des!interdic&ons!de!prise!en!charge!la!par&cipa&on!forfaitaire!
de! 1! €,! des! 3! franchises! médicales! et! de! la! majora&on! de!
&cket! modérateur! en! l absence! de! respect! du! parcours! de!
soins.!!
C pour!être!responsable,!un!contrat!devra!désormais!respecter!
des!planchers!et!des!plafonds!de!prise!en!charge!!
39. 39
Que prend en charge la CMU
complémentaire ?
Les agents de financement du système
La CMU complémentaire (CMUC)
• Ouvre droit à la prise en charge avec dispense
d’avance des frais :
– du ticket modérateur sur
• les honoraires et les actes des professionnels de santé,
• les médicaments,
• les frais d’hospitalisation ;
– du forfait hospitalier ;
– des dépassements tarifaires pour lunettes prothèses
auditives et appareillages dentaires dans la limite de
forfaits fixés par des arrêtés interministériels ;
– de la participation forfaitaire de 1 € pour chaque
consultation ou acte médical
– des franchises médicales
Si parcours de soins coordonné : pas de dépassement
de la part des médecins conventionnés à honoraires
libres
40. 40
Aide à l’acquisition d’une complémentaire
ACS
Ce dispositif est entré en vigueur le 1er janvier 2005
• Il concerne les personnes :
- non admises à la CMU complémentaire ;
- dont les ressourcessont comprises entre le plafond pour
bénéficier de la Couverture maladie universelle
complémentaire et ce même plafond majoré de 35 %. (le
plafond dépend de la taille du foyer).
- et adhérant à un contrat complémentaire individuel.
Aide à l’acquisition d’une complémentaire
ACS
C dispense!totale!d'avance!des!frais!
C tarifs!médicaux!sans!dépassement!d'honoraires!dans!le!cadre!d'un!parcours!de!soins!coordonnés,!de!la!part!
des!médecins!conven&onnés!à!honoraires!libres!
C dispense!des!franchises!médicales!et!de!la!par&cipa&on!forfaitaire!de!1!€.!
