2. CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE ENDOCARDITI INFETTIVE 40 40-45 Streptococcus spp. Staphilococcus spp.(coagulasi-) Su protesi valvolari >2 mesi dall’intervento (endocardite tardiva) 30-35 10-15 5-10 Staphilococcus spp.(coagulasi-) Bacilli Gram- Miceti ( Candida spp.) Su protesi valvolari <2 mesi dall’intervento (endocardite precoce) >50 15 10 10 Staphilococcus ( aureus ) Streptococcus spp. Bacilli Gram- ( Pseudomonas ) Miceti ( Candida spp.) Associata a tossicodipendenza 55 40 5-8 30 3-10 Streptococcus spp. S. viridans Enterococcus Staphilococcus ( aureus ) Gruppo HACEK Su valvole naturali % dei casi Agente responsabile Tipo

3. Brouqui, P, & Raoult, D. Clin Microbiol Rev 14:177-207, 2001 FREQUENZA DEGLI AGENTI CAUSALI DI EI RARI O DIFFICILI DA ISOLARE 67 Corynebacterium diphtheriae 76 Cardiobacterium hominis 78 Haemophilus aphrophilus 93 Actinobacillus actinomycetemcomitans 58 Lysteria monocytogenes 66 Haemophilus parainfluenzae 100 Abiotrophia spp. 120 Brucella spp. 359 Coxiella burnetii NUMERO DI CASI RIPORTATI (>50 volte in letteratura) BATTERIO

4. PATOGENESI DELL’EI ENDOTELIO VALVOLARE DEPOSITI DI PIASTRINE FIBRINA ADERENZA COLONIZZAZIONE VEGETAZIONE MATURA NBTE MUCOSE E ALTRI TESSUTI COLONIZZATI TRAUMA BATTERIEMIA Divisione batterica Fibrina, piastrine, neutrofili, proteasi Trauma, turbolenze alteraz. metaboliche Microambiente, aderenza, proteasi IgA, batteriocine Anticorpi, complemento

5. ESPOSIZIONE AMBIENTALE SOSPETTO DI EI BESTIAME Bartonella Henselae Pasteurella spp CANI GATTI Coxiella burnetii Brucella spp PAPPAGALLI PICCIONI Chlamydia psittaci PESCI SUINI POLLAME Erysipelotrix spp PESCATORI MACELLAI VETERINARI CONTADINI PULCI FELINE Bartonella Henselae PEDICULOSI Bartonella quintana MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE Neisseria gonorrhoeae Neisseria sicca Clostridium spp. Eikenella corrodens IVDU ALCOLISMO CRONICO B.quintana Erysipelotrix rhusiopathiae Campylobacter fetus Aeromonas hydrophila Pasteurella spp. Listeria monocytogenes SENZA TETTO

6. CONDIZIONI PREDISPONENTI Scarsa igiene dentaria Valvola aortica bicuspide Protesi valvolare Stenosi polmonare Diabete Mellito Coartazione aortica Emodialisi a lungo termine Tetralogia di Fallot Tossicodipendenza Difetto settale ventricolare Cardiopatia degenerativa Dotto di Botallo pervio Prolasso mitralico Valvulopatie reumatiche

7. FATTORI DI RISCHIO MEDICI SOSPETTO DI EI VALVOLE PROTESTICHE HACEK Coxiella burnetii Bartonella henselae PROCEDURE DENTARIE CHIRURGIA A CUORE APERTO Legionella spp Mycobacterium Nocardia spp Miceti MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE Neisseria gonorrhoeae Candida spp. Neisseria sicca Clostridium spp. Eikenella corrodens IVDU ALCOLISMO CRONICO CIRROSI B.quintana Erysipelotrix rhusiopathiae Campylobacter fetus Aeromonas hydrophila Pasteurella spp. Listeria monocytogenes FARINGITI IN IVDU Corynebacterium difteriae SINUSITI Haemophilus inlluenzae AIDS Salmonella Neisseria subflava (cuore destro) INF URINARIE Klebsiella spp.

8. CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLE ENDOCARDITI INFETTIVE Exitus in 6 settimane-3 mesi (subacute), >3 mesi (croniche) Lento Febbre bassa, sudorazione notturna, lieve perdita di peso Forme subacute-croniche Exitus in alcuni giorni-6 settimane Fulminante Febbre alta, tossiemia, leucocitosi Forme acute Evoluzione se non trattate Decorso Segni clinici

9. CRITERI MAGGIORI PER LA DIAGNOSI DI ENDOCARDITE INFETTIVA Fournier, PE, Casalta, JP, et al. Am J Med 100:629-633, 1996 A) IgG di fase 1 per agenti della febbre Q a titoli >800 (IFA) SIEROLOGIA A) Ecocardiogramma i. Massa oscillante su valvola o protesi ii. Ascesso su anello valvolare iii. Deiscenza protesica di nuova comparsa B) Insufficienza valvolare di nuova comparsa (non intensificazione di insuff. preesistente) COINVOLGIMENTO DELL’ENDOCARDIO A) 2 EC positive per microorganismo tipico in assenza di un focolaio primario B) Positività di EC multiple a distanza di >12 h C) Positività di 3 EC su 3 o della maggioranza di 4 o più EC raccolte nell’arco di 1 h EMOCULTURA (EC)

10. CRITERI MINORI PER LA DIAGNOSI DI ENDOCARDITE INFETTIVA Fournier, PE, Casalta, JP, et al. Am J Med 100:629-633, 1996 Consistente con la diagnosi di endocardite, ma non in grado di soddisfare i criteri maggiori ECOCARDIOGRAMMA EC positive non soddisfacenti criteri maggiori, sierologia positiva per infezione da agenti tipici EVIDENZE MICROBIOLOGICHE Glomerulonefrite, noduli di Osler, macchie di Roth, fattore reumatoide FENOMENI IMMUNOLOGICI Emboli arteriosi, infarti settici polmonari, aneurisma micotico, emorragia intracranica, emorragie congiuntivali, lesioni di Janeway FENOMENI VASCOLARI >38° C FEBBRE Malattie cardiache o abuso di sostanze per via endovenosa CONDIZIONI PREDISPONENTI

14. INTERESSAMENTO VALVOLARE >20 Aortica Bicuspide <1 Polmonare 0-6 Tricuspide 0-35 Aortica e Mitralica 5-36 Aortica 28-45 Mitralica FREQUENZA (%) DI COINVOLGIMENTO VALVOLA

16. ANATOMIA DELLA VALVOLA MITRALE

17. ANATOMIA DELLA VALVOLA MITRALE

18. ANATOMIA DELLA VALVOLA MITRALE

19. ECOGRAFIA DELLA VALVOLA MITRALE

20. EROSIONE DELLA MITRALE (Sez. lat.) Erosione alla base del lembo P2

21. PROTESI MITRALICA CON VEGETAZIONI Lato Ventricolare Lato Atriale

22. VEGETAZIONI MITRALICHE (Sez. lat.) Vegetazioni sulle corde del lembo P3

28. RAPPORTO DI INFEZIONE

29. ETA’ MEDIA PER EI

30. TASSO DI MORTALITA’ E DI RECIDIVE

31. DIAGNOSI DI LABORATORIO PER EI A COLTURA NEGATIVA EC spesso positive (*) Candida albicans Istologia valvole escisse PCR, Colture vegetazioni Tropheryma whippley EC positive (*), Sierologia Immunoistofluorescenza Chlamydia spp.,di solito C.Psittaci EC positive dopo prolungata incubazione e subcultura (*) Microrganismi HACEK Tests sierologici, PCR Colorazioni Giemsa Immunoistochimica Coxiella burneti (Febbre Q) Ab IgG/IgM (1:400/1:4000) Centrifugazione speciale EC PCR su vegetazioni/emboli Bartonella spp. ( B.henselae o B.quintana ) DIAGNOSI MICRORGANISMI

32. TECNICHE CHE HANNO ALLARGATO LO SPETTRO DEI BATTERI COINVOLTI NELLA DIAGNOSI EZIOLOGICA DI EI Uso di mezzi arricchiti per isolare microorganismi specifici (alcuni Streptococchi, Legionella spp., Mycobacteria spp.) Isolamento di organismi difficili ( Bartonella spp.) e patogeni intracellulari ( C. burnetii and Chlamydia spp.) Nuove tecniche di coltura dei tessuti Identificazione di agenti nuovi ( Bartonella spp.) o difficili da identificare ( Gemella spp.) Identificazione di microbi su valvole infette escisse anche dopo terapia antibiotica Coltura delle valvole escisse in caso di emoculture negative Migliore identificazione di agenti non coltivabili di EI PCR (amplificazione e analisi di sequenze di DNA)

33. TERAPIA EMPIRICA Vancomicina o Teicoplanina Oxacillina Gentamicina Gentamicina Penicillina Penicillina Infezione su valvola protesica Infezione su valvola naturale

34. Profilassi delle Endocarditi Infettive Ripetere dosi ogni 8hx2 Gentamicina 1,5mg/kg 8hx2 indi vancomicina 10mg a fine interv.e poi 7,5mg 6hx3 Elettiva : Cefazolina2g ev e Gentamicina1,5mg/kg ev prima Alternat .: Vancomicina 15mg/kg e Gentamicina 1,5mg/kg prima Interventi di cardio- chirurgia 2,5 g im o ev 8 ore dopo Gentamicina 1,5 mg/kg im o ev 1 h dopo 1,5 g per os 6h dopo Elettiva: Ampicillina 2g im o ev e Gentamicina 1,5 mg/kg im o ev Allerg.Pen : Vancomicina1g ev Pazienti a basso rischio: Amoxicillina 3g per os A carico dell’apparato gastroenterico e genitourinario 1,5 g per os 6 dopo 500mg per os 6 h dopo 150 mg per os 6h dopo Amoxicillina 1,5g per os 6 h dopo Pazienti a basso rischio: Elettiva : Amoxicillina 3g per os Allerg.Pen : Eritromicina1g per os Alternat .: Clindamicina30 mg os Pazienti ad alto rischio: Elettiva : Ampicillina2g ev o im e Gentamicina1,5mg/kg im o ev 30 minuti prima Allerg.Pen: Vancomicina 1g ev in1h A carico di denti bocca e vie respiratorie N h dopo la dose 1 h prima della cura Procedure diagnostiche e Terapeutiche

36. EI SU VALVOLE NATURALI TERAPIA ANTIBIOTICA Streptococchi Penicillino-sensibili, MIC<0,1  g/ml Regime 1 . Pen G,12-18 mU/die in 6 dosi iv x 4 sett Regime 2 . Pen G, 12-18 Mu/die in 6 dosi iv x 4 sett + Gnt 1 mg/kg q 8h iv x 2 sett Regime 3 . Cfx 2g/die iv o im x 4 sett Regime 4 . Vancomicina,15 mg/kg iv q 12h x 4 sett (max 2 g/die) Streptococchi Penicillino-resistenti, MIC>0, 12  g/ml Regime 5 . Pen G,18 mU/die in 6 dosi iv x 4sett. +Gnt 1mg/kg q 8h iv x 2 sett