Bulletin d'adhésion MODEM

1. Bulletin d’adhésion
ou de réadhésion
N°Adhérent Mouvement Démocrate (facultatif) :
Melle, Mme, M. - Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Chef lieu de canton :
N° de circonscription législative :
Tél. • Portable :
• E-mail
(bien lisible)
• Domicile :
:
• Autre :
@
J accepte que mon email soit transmis à mon mouvement départemental
Mandat(s) électif(s) :
Date de naissance :
Le montant de votre cotisation est libre à partir de 20€.
En cas de situation financière difficile vous fixez vous-même votre cotisation à partir de 5€.
J adhère ou
Je renouvelle mon adhésion au Mouvement Démocrate,
je joins un chèque de ……....….. €
Je fais un don au Mouvement Démocrate National,
je joins un chèque de ……....….. €
Je fais un don à mon Mouvement Départemental,
je joins un chèque de ……....….. €
Merci d établir vos chèques à l ordre de : l’ANF-MD
Votre cotisation et vos dons donnent droit à une déduction fiscale de 66% de votre versement.
Par exemple, si vous donnez 100€, vous ne paierez en réalité que 34€.
Vous pouvez renouveler votre adhésion ou faire un don au Mouvement Démocrate en ligne par carte bancaire
(paiement sécurisé) sur www.mouvementdemocrate.fr
A retourner au siège national :
Date et signature obligatoires :
Mouvement Démocrate - Service des adhésions
133 bis, rue de l Université 75007 Paris
Contact : 01 53 59 20 18 ou 20 21
www.mouvementdemocrate.fr
Suite au verso
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2. PROFESSION (case à cocher)
PROFESSIONS AGRICOLES
01 - agriculteur - propriétaire
exploitant
02 - salarié agricole
03 - marin (patron)
04 - marin (salarié)
PROFESSIONS INDUSTRIELLES
05 - industriel chef d entreprise
06 - administrateur de société
07 - agent d affaires
08 - agent immobilier
09 - commerçant
10 - artisan
11 - entrepreneur en bâtiment
12 - propriétaire
SALARIÉS DU PRIVÉ
13 - ingénieur
14 - agent technique
et technicien
15 - contremaître
16 - représentant de commerce
17 - agent d assurance
18 - cadre supérieur
19 - autre cadre
20 - employé
21 - ouvrier
22 - assistante sociale
23 - salarié du secteur médical
PROFESSIONS LIBÉRALES
24 - médecin
25 - chirurgien
26 - dentiste
27 - vétérinaire
28 - pharmacien
29 - avocat
30 - notaire
31 - huissier
32 - conseiller juridique
33 - agent général d assurance
34 - expert comptable
35 - ingénieur conseil
36 - architecte
37 - journaliste et autres
medias
38 - homme de lettres et artiste
39 - autre profession libérale
………………………………………
PROFESSIONS
DE L ENSEIGNEMENT
40 - étudiant en ……………....
………………………………………
41 - professeur de faculté
42 - professeur du secondaire
et technique
43 - enseignant
1er degré–directeur d école
44 - profession rattachée
à l enseignement
FONCTIONNAIRES
(moins les enseignants)
45 - magistrat
46 - grand corps de l Etat
47 - fonctionnaire catégorie A
48 - fonctionnaire catégorie B
49 - fonctionnaire catégorie C
……………………………………..
ENTREPRISES PUBLIQUES
50 - cadre supérieur
51 - cadre
52 - employé
53 - agent
DIVERS
54 - permanent politique
55 - ministre du culte
56 - autre profession
57 - sans profession déclarée
……………………………………
RETRAITÉS
58 - retraité agricole
59 - retraité artisan,
commerçant
et chef d entreprise
60 - retraité de profession
libérale
61 - retraité salarié privé
62 - retraité de l enseignement
63 - retraité de la fonction
publique
64 - retraité des entreprises
publiques
65 - autre retraité
………………………………………
CENTRES D’INTÉRET
- Agriculture
- Culture
- Défense
- Durabilité Energie
- Economie Finances
- Education
- Emploi Travail Formation
- Environnement
- Immigration Intégration
- Institutions collectivités locales
- Justice Sécurité
- Logement Cadre de Vie
- Politique Etrangère
- Recherche Technologie
- Santé Protection Sociale
- Social Emploi
VOTRE ENGAGEMENT
Je suis prêt à
être le relais local d une campagne nationale du Mouvement Démocrate
dans mon canton
dans ma ville
J envisage d être candidat aux prochaines
dans mon quartier
élections législatives
dans mes réseaux personnels
- Circonscription :
appeler un fichier téléphonique
faire du porte à porte
organiser chez moi une réunion de voisinage
J envisage d être candidat aux prochaines
être actif sur Internet
élections municipales
apporter une expertise technique ou professionnelle :
- Commune :
parrainer ou recruter de nouveaux sympathisants
recevoir et diffuser des documents de campagne
collecter des dons
faire un don ponctuel
participer à la tenue d un bureau de vote
POURRIEZ-VOUS ENVOYER DE MA PART UNE DOCUMENTATION
SUR LE MOUVEMENT DÉMOCRATE À :
J ai été candidat aux élections municipales
de 2008 sur la liste de :
« Nous vous remercions
Mme ou M. :
de votre fidélité à notre mouvement.
Adresse :
Jean-Jacques JEGOU
Trésorier du Mouvement Démocrate
Code postal :
Ville :
»