En route pour la performance.

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Extrait d’un mémoire Master II Direction des Organisations Sanitaires et Sociales option Management de Pôles Hospitaliers. Dominique Combarnous, cadre supérieure de santé.



Introduction :

Il est fort de constater que les agents des unités de soins ne comprennent pas qu’on mesure leur travail. En effet, ils demeurent encore dans une logique de mission alors que les dirigeants des pôles et la direction ont évolué vers une logique de « productivité ». Pourtant, l’efficience est constitutive du travail des professionnels or ils ne sont pas enclins à la transformer en performance (mot tabou). C’est pourquoi, il est souhaitable de mettre en place une démarche participative et pérenne afin que l’impact de la performance soit sur la qualité, les conditions de travail et l’efficience.

Alors, comment, dans un contexte de changement de stratégie managériale ministérielle afchée à travers les textes et les misions conées, passer d’un mode bureaucratique à un mode Adhocratique an que les acteurs se permettent de passer de l’efcience à la performance, de rendre lisible pour tous les indicateurs et ainsi mettre en oeuvre un management de la performance. Les instructions de la Direction Générale de l’offre de soins et la Mission système d’information des acteurs de l’offre de soins1 précisent en ce sens que les systèmes d’informations hospitaliers (SIH) constituent un « levier important pour le fonctionnement et la performance des établissements de santé ... l’informatisation des structures d’urgence fait partie des domaines fonctionnels concernés ». En ce qui concerne l’exploitation et le partage des informations, il est demandé à ce que les données et l’accès aux principaux tableaux de bord soient accessibles à l’ensemble des acteurs ayant contribué à la mise en oeuvre de ce dispositif (établissement de santé, agences régionales de santé, opérateurs nationaux, DGOS). Cependant pour remplir ces données, il faut que les acteurs de santé connaissent le cap et aient un intérêt à agir.

La performance a un champ d’étude très large qui peut se référer à plusieurs disciplines. Elle est la résultante de comportements et constitue un moyen très important pour le suivi et le contrôle de la production de l’organisation, elle concerne toutes ses composantes. C’est un construit multidisciplinaire complexe. Elle tend à se référer à la tendance des résultats passés et elle peut être positive ou négative. Mais, sans égard à sa dénition, la performance ne peut être évaluée sans mesure. Dans ce sens, Eccles (1991)2 suggère qu’il sera de plus en plus essentiel pour toutes les entreprises de se concentrer sur leurs mesures de performance an de s’adapter à l’évolution rapide et très concurrentielle de l’environnement.


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En route pour la performance.

  1. 1. E d i t o | W ƌ Ġ Ɛ Ğ Ŷ ƚ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ Ě Ğ ů ͛ Ă Ɛ Ɛ Ž Đ ŝ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ | E n r o u t e p o u r l a p e r f o r m a n c e | C o n g r è s A N C I M 2 0 1 2 | W Ƶ ď ů ŝ Đ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ Ɛ | Ƶ ů ů Ğ ƚ ŝ Ŷ Ě ͛ Ă Ě Ś Ġ Ɛ ŝ Ž Ŷ | Ŷ Ŷ Ž Ŷ Đ Ğ Ɛ Ě Ğ ƌ Ğ Đ ƌ Ƶ ƚ Ğ ŵ Ğ Ŷ ƚ En route pour la performance Extrait d’un mémoire Master II Direction des Organisations Sanitaires et Sociales option Management de Pôles Hospitaliers. Dominique Combarnous, cadre supérieure de santé. Introduction Il est fort de constater que les agents des unités de soins ne comprennent pas qu’on mesure leur travail. En effet, ils demeurent encore dans une logique de mission alors que les dirigeants des pôles et la direction ont évolué vers une logique de « productivité ». Pourtant, l’efcience est constitutive du travail des professionnels or ils ne sont pas enclins à la transformer en performance (mot tabou). C’est pourquoi, il est souhaitable de mettre en place une démarche participative et pérenne an que l’impact de la performance soit sur la qualité, les conditions de travail et l’efcience. Alors, comment, dans un contexte de changement de stratégie managériale ministérielle afchée à travers les textes et les misions conées, passer d’un mode bureaucratique à un mode Adhocratique an que les acteurs se per-mettent de passer de l’efcience à la performance, de rendre lisible pour tous les indicateurs et ainsi mettre en oeuvre un management de la performance. Les instructions de la Direction Générale de l’offre de soins et la Mission système d’information des acteurs de l’offre de soins1 précisent en ce sens que les systèmes d’informations hospitaliers (SIH) constituent un « levier important pour le fonctionnement et la performance des établissements de santé ... l’informa-tisation des structures d’urgence fait partie des domaines fonctionnels concernés ». En ce qui concerne l’exploitation et le partage des informations, il est demandé à ce que les données et l’accès aux principaux tableaux de bord soient accessibles à l’ensemble des acteurs ayant contribué à la mise en oeuvre de ce dispositif (établissement de santé, agences régionales de santé, opérateurs nationaux, DGOS). Cependant pour remplir ces données, il faut que les acteurs de santé connaissent le cap et aient un intérêt à agir. La performance a un champ d’étude très large qui peut se référer à plusieurs disciplines. Elle est la résultante de comportements et constitue un moyen très important pour le suivi et le contrôle de la production de l’organisation, elle concerne toutes ses composantes. C’est un construit multidisciplinaire complexe. Elle tend à se référer à la ten-dance des résultats passés et elle peut être positive ou négative. Mais, sans égard à sa dénition, la performance ne peut être évaluée sans mesure. Dans ce sens, Eccles (1991)2 suggère qu’il sera de plus en plus essentiel pour toutes les entreprises de se concentrer sur leurs mesures de performance an de s’adapter à l’évolution rapide et très concurrentielle de l’environnement. Après ce constat, il nous a semblé intéressant de travailler sur la façon dont les outils de mesure de la performance peuvent devenir lisibles par tous et surtout pour les paramédicaux, comment les trier, les classer et les transmettre. Ainsi, comment impulser une culture de la performance dans notre pôle en accompagnant les cadres de proximité et les agents. Ce management se veut stratégique dans la mesure où il doit aboutir à la participation des acteurs à la mise en perspective des objectifs d’activité du pôle tout en donnant du sens aux actions entreprises. Cette démarche doit être une opération de « traduction » dans les deux sens, et tenter de démontrer en quoi chacun contribue à la performance. Pour élaborer les objectifs en matière de performance et établir le diagnostic, nous nous sommes appuyés sur la lit-térature, l’expérience mais aussi sur des entretiens informels, les quelques quatre vingt entretiens auprès des agents effectués dans le cadre des restructurations et enn sur une enquête effectuée lors de deux congrès nationaux. Cent cinquante questionnaires ont été distribués, soixante quatorze renseignés dont trente sept pour les cadres et trente 1 Instruction DGOS/MSIOS n°2010-321 du 1er septembre 2010 relative à l’analyse du déploiement et de l’usage des systèmes d’information hospitaliers dans les établissements de santé 2 ECCLES. R, 1991, « the performance measurement manifesto, Harward Business Review, Janvary-February, pp131-137 sept pour les paramédicaux. L’objectif était de faire l’inventaire des outils existants en France, leur utilisation au quo-tidien et comprendre la représentation que se font les agents de la performance. Le contexte national en lui-même justie le sujet puisqu’il existe une afrmation de la priorité donnée au pilotage médico-économique ainsi qu’un principe de subsidiarité incitant les établissements à donner des marges de décision aux échelons les plus proches de la production de soins. Nous tenterons de montrer ici vers qu’elle performance et objectifs on veut faire tendre chaque acteur en s’appuyant sur le contexte national, institutionnel et l’enquête effec-tuée. Cependant, chaque catégorie d’acteurs (y compris les patients) n’a pas la même perception des critères de performance du fait de son statut et de ses responsabilités. Pour donner du sens, chacun d’entre eux a des besoins spéciques. Le diagnostic de l’existant nous conduit à se questionner sur les concepts même de la performance et d’analyser la différence de point de vue entre les cadres et les paramédicaux en la matière. Nous pourrons constater que beau-coup d’outils de mesure de cette performance existent et sont en place dans les établissements mais peu peuvent être utilisés en l’état par les acteurs de terrain. A partir de ces constats, il convient de proposer des indicateurs qui pourraient être adoptés par les paramédicaux, ainsi que le management qu’il serait utile de mettre en place autour de ces outils. 1. La gouvernance des pôles et leurs objectifs orientés vers la performance Une pression forte de la perfor-mance est actuellement exercée sur les établissements de santé, il est de plus en plus souvent évoqué le fait d’être nancé à la performance. Du fait des freinages ressentis sur les budgets, des injonctions d’ef- cience sont proférées devenant un enjeu fort pour l’avenir. La montée du consumérisme et de l’usager acteur de sa prise en charge, d’une part, le développe-ment de la recherche sur les cri-tères de qualité de la prie en charge d’autre part, enn la prise en compte de l’in$uence du psychologique sur le somatique dans le traitement des pathologies, conduisent aujourd’hui à donner aux enquêtes de satisfac-tion une légitimité pour l’apprécia-tion de la performance de l’activité hospitalière. Les outils de gestion stratégiques et opérationnels aident au pilotage du pôle mais on ne peut pas dire que ces données aient quelque in- $uence sur les agents, sur leur pra-tiques, leur culture professionnelle, ni même sur leur mode de coordina-tion, ainsi on atteint les limites d’utili-sation des outils qui ne sont connus et utilisés que par une poignée de personnes. Ces acteurs tentent de communiquer sur les résultats de la performance mais semblent démunis quant à la manière péda-gogique d’impliquer les agents. En effet, les outils de gestion offrent la plupart du temps une vison simpli- é et compréhensible d’une réalité souvent complexe mais le langage entre gestionnaire et acteurs de santé reste encore souvent à mettre en commun. 1.1 Contexte National L’organisation générale de l’hôpital public a fait l’objet d’une succession de réformes qui vont toutes dans le sens du renforcement progressif du rôle de l’exécutif. La nouvelle gouvernance des éta-blissements publics de santé pro-mue dans les ordonnances de 2005 repose sur quelques principes structurants : l’afrmation de la priorité donnée au pilotage médico-économique dans un contexte de mise en place de la tarication à l’activité, pilotage auquel les médecins doivent désor-mais être étroitement associés ; le principe de subsidiarité : la transmission de l’autorité et des marges de décision aux échelons les plus proches de la production de soins. Au sein du pôle, les cadres sont confrontés à plusieurs dés de ma-nagement et notamment, la difcul-té de créer un sentiment d’apparte-nance collective au pôle quand les 4 ANCIM N° 40 | Avril 2012 ANCIM N° 40 | Avril 2012 5
  2. 2. E d i t o | W ƌ Ġ Ɛ Ğ Ŷ ƚ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ Ě Ğ ů ͛ Ă Ɛ Ɛ Ž Đ ŝ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ | E n r o u t e p o u r l a p e r f o r m a n c e | C o n g r è s A N C I M 2 0 1 2 | W Ƶ ď ů ŝ Đ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ Ɛ | Ƶ ů ů Ğ ƚ ŝ Ŷ Ě ͛ Ă Ě Ś Ġ Ɛ ŝ Ž Ŷ | Ŷ Ŷ Ž Ŷ Đ Ğ Ɛ Ě Ğ ƌ Ğ Đ ƌ Ƶ ƚ Ğ ŵ Ğ Ŷ ƚ services ou les sites représentent, pour les personnels, les lieux d’iden-ti €cation professionnelle. L’idée générale de la gouvernance est de faire prendre les décisions qui peuvent l’être par les acteurs de terrain, l’objectif étant d’améliorer la prise en charge du patient par une meilleure organisation décidée au niveau opérationnel et de respon-sabiliser les équipes soignantes en vue de la réalisation d’économies de gestion. En cela, il est impor-tant d’initier ce travail de mise en perspective des données de per-formance auprès des agents a€n de les inciter à l’amélioration de celle-ci. Selon le rapport de l’IGAS3, la mise en place des pôles bouleverse la géométrie traditionnelle de l’hôpital : les médecins doivent se position-ner sur une ligne verticale vis-à-vis de la direction de l’établissement, les professions soignantes sont, à l’inverse, invitées à « horizontali-ser » leurs pratiques tandis que les équipes de direction doivent pro-gressivement concevoir leur inter-vention comme celle de services supports aux producteurs de soins que sont les pôles médicaux et médico-techniques. Des enjeux de pouvoir et de repositionnement des métiers de chacun bouleversent les habitudes. La mission estime donc urgent de revisiter le positionnement et les métiers des directions fonc-tionnelles et des directions de sites. La réforme de 2005 prépare la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoire » : Cette réforme fait le pari de la res-ponsabilisation des acteurs par la diffusion de la culture médico-éco-nomique et l’appropriation d’outils de pilotage adaptés. Elle s’inscrit dans une logique de subsidiarité et d’ef€cience dans un contexte de passage à la T2A qui modi€e en profondeur le paradigme de gestion des Etablissements Public de San-té, jusque-là essentiellement axé sur le contrôle des dépenses. Par ailleurs, le passage à la T2A a fait basculer le monde hospitalier dans la culture des recettes, domaine dans lequel le corps médical est le prescripteur. Dès lors, le pôle étant devenu l’échelon pertinent de la gestion médico-économique, il n’y a plus d’autres choix que d’impliquer les médecins et plus généralement les soignants dans cette dimension. En ce qui concerne l’intéresse-ment, le rapport de l’IGAS recom-mande : « De fonder l’intéressement des pôles sur une approche de leur per-formance globale : ne pas le fonder sur le résultat €nancier net, tenir compte de ma-nière distincte des efforts de maî-trise des dépenses d’une part, de développement des recettes d’autre part ; enrichir cette analyse de la prise en compte d’objectifs d’organisa-tion, de management, de conduite de projets médicaux et soignants et de qualité. ». L’intéressement collectif peut jouer un rôle important comme moteur de l’activité et facteur de cohé-sion et de dynamisme au sein des pôles, comme l’ont signalé plu-sieurs interlocuteurs de la mission. Ceci en récompensant les efforts parfois non négligeables consentis par l’ensemble des personnels et des équipes pour réaliser des éco-nomies, mener une restructuration dif€cile, ou assurer la continuité des activités de soin dans des périodes de gestion à #ux tendu. « Si la situation €nancière des éta-blissements ne permet pas tou-jours de déployer un intéressement conséquent dans les pôles, les efforts collectifs doivent béné€cier d’un retour sur investissement, même faible. ». La mission de l’IGAS rappelle qu’un tableau de bord n’est ef€cace que si son utilisateur se l’approprie et donc peut lui-même en construire les items qu’il estime pertinents sans en référer à une direction centrale. Le problème est donc moins celui de l’inexistence de tels outils, que celui de l’existence d’une volonté réelle de partage des informations. Jusqu’à aujourd’hui les pôles ont permis une acculturation réciproque des équipes médicales et de direc-tion, l’organisation polaire aura permis de renforcer le dialogue, la solidarité entre services, la connais-sance des autres et de l’administra-tion. Le rapport sur la nouvelle gou-vernance et comptabilité analytique 3 ZEGGAR H., VALLET G., TERCERIE O., Inspection Générale des Affaires Sociales, février 2010 , « Bilan de l’organisation en pôles d’activité et des délégations de gestion mises en place dans les établissements de santé », rapport n°2010-010P. des pôles de l’ANAP4 fait état à ce propos, de l’instauration nécessaire du « dialogue de gestion ». Par contre l’Agence Nationale d’Appui à la Performance ne propose pas de phase ascendante où le person-nel du terrain remonterait les infor-mations nécessaires à éclairer les décisions. Seulement deux niveaux de dialogue de gestion sont pré-vus : l’un stratégique, visant à éta-blir un dialogue entre la direction, le conseil exécutif et les pôles et un niveau opérationnel entre les pôles et les structures internes qui le com-posent, en général avec les chefs de service ou responsables d’unités fonctionnels et les cadres de proxi-mité. Or, au vu de l’enquête effectuée tant pour les cadres que pour les paramédicaux, il est explicite qu’il manque cruellement de temps d’échange et d’écoute entre les équipes médicales et paramédi-cales pour connaître les objectifs de chacun (40 % des cadres de proxi-mité le mettent en avant alors que 26 % des paramédicaux donnent cette priorité). En résumé, si le processus d’accul-turation à la dimension économique des acteurs du pôle urgences est engagé, il est variable en fonction de leur niveau d’implication. Il convien-drait, pour obtenir une meilleure adhésion des personnels paramé-dicaux, de coupler davantage la mesure de la qualité avec la perfor-mance médico-économique. 1.2 Divergences d’opinions et d’interprétations qui ne per-mettent pas d’optimiser la per-formance Si l’on considère que l’ef€cacité d’une organisation est un jugement sur un groupe ou un individu, celui– ci repose souvent sur des valeurs et des attentes. C’est à cet endroit que se situe la plus grosse dif€culté de l’évaluation de la performance en fonction de qui porte le jugement. Si l’on a des personnes s’occupant de ressources humaines, ils parlent d’humains ; si l’on a des gestion-naires, il nous parlent de €nances ; des politiciens s’attachent à la croissance et à l’hôpital ; les cadres parlent en priorité d’ef€cience alors que les personnels parlent eux d’ef- €cacité et de qualité. En fait, les ré-sultats différeront selon qui regarde l’organisation. On est donc obligé de comprendre que l’ef€cacité or-ganisationnelle est un construit mul-tidimensionnel qui représente une variété de groupes d’intérêts. Si les cadres privilégient l’utilisation des données pour le management, ils ne s’écartent pas de la gestion médico-économique a€n de mesu-rer les écarts entre objectifs et résul-tats. A contrario, les paramédicaux ignorent en grande majorité ce à quoi servent les données recueillies. Les personnels soignants partagent souvent l’idée que leur apparte-nance à un établissement de santé les exonère de toutes préoccupa-tions €nancières, « la santé n’ayant pas de prix ». Mais qu’en est-il du désir des patients et/ou de leur famille ? Selon un article de l’ADSP5, du point de vue des patients, toute demande de soins rapide est quali€ée d’ « ur-gence », alors que du point de vue des professionnels, une distinction est faites entre urgences « ressen-ties » et urgences « vitales » ou « fonctionnelles ». Les paramédi-caux ont souvent tendance à pen-ser qu’ils savent ce qui est bien pour le patient ; cependant, on note une régression du modèle paternaliste, un développement de l’autonomi-sation et de responsabilisation du patient et des prises de décisions qui se veulent partagées. Une étude européenne illustre le besoin actuel de communication et d’auto-nomie : “Il est vraisemblable que nous soyons en train d’assister à un changement culturel général par lequel les gens sont de moins en moins satisfaits d’être traités comme des béné‚ciaires passifs des soins de santé”, a déclaré le Professeur Coulter, Directrice Géné-rale du Picker Institute Europe, qui a chapeauté l’étude. “A mesure que l’environnement en matière de soins de santé évolue, en raison de la de-mande croissante, des restrictions budgétaires et de l’avènement de nouvelles technologies, les patients se voient davantage comme partie prenante active dans le système.”6 1.3. Des objectifs de perfor-mance qui varient selon les ca-tégories d’acteurs Les hôpitaux disposent pour la plu- 4 MEAH., 2009, « Nouvelle gouvernance et comptabilité analytique des pôles » (page 103, chapitre V) 5 BRAUN F., (praticien hospitalier, service des urgences, SAMU 55, CH Verdun) septembre 2005, revue actualité et dossiers en santé publique n° 52. 6 COULTER A., MAGEE H., « The European Patient of the Future (Le patient européen du futur) ». 6 ANCIM N° 40 | Avril 2012 ANCIM N° 40 | Avril 2012 7
  3. 3. E d i t o | W ƌ Ġ Ɛ Ğ Ŷ ƚ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ Ě Ğ ů ͛ Ă Ɛ Ɛ Ž Đ ŝ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ | E n r o u t e p o u r l a p e r f o r m a n c e | C o n g r è s A N C I M 2 0 1 2 | W Ƶ ď ů ŝ Đ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ Ɛ | Ƶ ů ů Ğ ƚ ŝ Ŷ Ě ͛ Ă Ě Ś Ġ Ɛ ŝ Ž Ŷ | Ŷ Ŷ Ž Ŷ Đ Ğ Ɛ Ě Ğ ƌ Ğ Đ ƌ Ƶ ƚ Ğ ŵ Ğ Ŷ ƚ part d’une panoplie d’outils qu’il est impératif de mettre en cohérence a l’aide d’objectifs structurants, ainsi le projet d’établissement a pour rôle de xer et cadrer la stratégie de l’hôpital, le projet de pôle et la contractualisation interne de dénir les objectifs d’activité, de qualité et nanciers. Cependant en fonction des catégories d’acteurs, la sensibi-lité n’est pas la même, la participa-tion et l’adhésion non plus. 1.4 Synthèse : un problème d’attente implicite en désyn-chronisation avec les objectifs explicites du pôle Au vue de la « traduction » des ob-jectifs par les équipes de soin, il ap-paraît clairement que pour donner du sens et les faire adhérer à ceux du pôle, il est important qu’elles aient un feed back sur les éléments clefs auxquels elles participent. En effet, le contrat de pôle est instauré entre les responsables et les diri-geants, les tableaux de bords sont mis en place pour rendre compte aux instances et pour le personnel on suppose que cela suivra via les cadres. Les outils de pilotage sont peu connus des paramédicaux, même s’ils sont commentés lors des conseils de pôle, on ne leur explique pas souvent ce que l’on at-tend d’eux. Le dialogue de gestion se situe seulement à deux niveaux et en phase descendante. En quelque sorte, les changements sont subis par le personnel donc pas dans une dynamique participative. Ceci est souvent le symptôme d’un manque d’espace de communication autour des résultats médico-économiques, l’expertise des agents de terrain pourrait pourtant être un atout pour la performance. En tenant compte des préoccupations premières des agents qui sont attachés à leurs mis-sions de soins, le contrôle de ges-tion, et plus largement le dialogue de gestion, pourrait tenter d’aligner les valeurs avec les objectifs du pôle et ceci dans les deux sens. Au regard de cette analyse, il nous a paru important de nous question-ner sur ce qu’est la performance et comment tenter de la piloter au sein du pôle des urgences. 2. De quelle performance parle t-on, de quels outils dispose-t-on ? 2.1. La performance multidi-mensionnelle Le concept de performance est dif- cile à expliciter car il se rapporte au cadre de la rationalité de l’action et fait donc référence à différentes visions du monde et différents sys-tème de valeurs. Les présentations habituelles associent différents termes tels que : efcacité, ef- cience, pertinence et qualité qui es-saient de traduire les tensions entre différents systèmes de valeurs. L’évaluation de la performance est donc un patchwork de ces ap-proches et un concept revêtant un caractère multidimensionnel. Dans le cadre des établissements hospi-taliers, trois dimensions ont été rete-nues par des experts français de la Drees [Drees 2001]7 : l’atteinte des buts (à savoir l’amé-lioration de la santé des individus et des populations et la qualité du ser-vice rendu à la collectivité) ; l’efcacité économique (ou utilisa-tion optimale des moyens) ; la capacité d’adaptation au chan-gement, ainsi qu’un « pré-requis », sous la forme d’une culture com-mune et de conditions de travail favorables. R. Sainsaulieu ajoute à ses dimen-sions celle de la performance so-ciale (taux de grève, climat social, absentéisme, Turn over, Accidents du travail). Le modèle québécois de l’Evalua-tion Globale et Intégrée de la Per-formance des Systèmes de Santé (EGIPSS) intègre également la no-tion de préserver et produire des valeurs et du sens (Accord sur les missions). Certains auteurs considèrent que la performance et l’efcacité sont des concepts interchangeables. La per-formance étant dans l’accomplisse-ment des tâches et l’efcacité dans la production de l’effet attendu. La performance ce conçoit essentielle-ment dans un public de gestionnaire alors que l’efcacité s’adresse à un public plus érudit. Est-ce une ques-tion de sémantique, puisque les paramédicaux associent la perfor-mance à l’efcacité tout en taisant le mot honnit ? 2.1.1 Des dimensions de la perfor-mance différentes selon le statut Pour comprendre comment les pa-ramédicaux intègrent les dimensions de la performance, nous avons uti-lisé l’analyse de notre questionnaire en comparant la vision qu’en ont les cadres et celle qu’en ont les inr-mières, kinésithérapeutes et aides-soignants (que nous appellerons paramédicaux) que nous avons interrogé. Il apparaît qu’à la question de la dénition de la performance, les uns comme les autres sont en difculté pour répondre (50 % de réponses). Dans l’explicitation du terme, les cadres sont partagés entre l’adé-quation des moyens avec activité et l’atteinte d’un niveau de qualité, alors que les paramédicaux dé- nissent majoritairement la perfor-mance comme une adéquation entre les moyens et la qualité de la prise en charge. Les personnes interrogées classent les dimensions de la performance différemment en fonction de leur statut : 7 DREES, 2001, « Dossier Solidarité Santé », n°2 Tableau 1 : Les priorités dans la performance pour les cadres et les personnels Point de vue des Cadres Point de vue des Paramédicaux Classement des dimensions de la performance 1. Pertinence 1. Efcience 2. Efcacité 1. Efcacité 2. Pertinence 3. Efcience Mesure de la performance - Oui 67 % - Non 33 % - Oui 24 % - Non 62 % Classement des items dans la performance collective 1. Qualité 2. Gestion des ressources humaines 3. Données médico-économiques 1. Qualité 2. Données médico-économiques 3. Gestion des ressources humaines Dans le questionnaire, les termes étaient dénis de la manière suivante : „ l’ef!cience : l’articulation entre moyens et résultats ; „ l’ef!cacité : l’articulation entre résultats et objectifs ; „ pertinence : l’articulation entre objectifs et moyens. Il est intéressant de constater que les cadres sont dans une dimension plus globale de la performance en privilégiant d’abord la pertinence puis l’efcience et enn l’efcacité alors que les personnels privilégient d’abord l’efcacité. On remarque également que les cadres comme les paramédicaux favorisent la qualité, les agents quoique très impliqués dans les organisations, mettent les données médico-économiques avant les ressources humaines. Nous allons tenter d’illustrer ces constats selon le schéma du système d’action et processus du GRIS8 8 Groupe de recherche interdisciplinaire en santé , avril 2005, le modèle EGIPSS, « un cadre d’évaluation de la performance des système de services de santé » rapport technique. 8 ANCIM N° 40 | Avril 2012 ANCIM N° 40 | Avril 2012 9
  4. 4. E d i t o | W ƌ Ġ Ɛ Ğ Ŷ ƚ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ Ě Ğ ů ͛ Ă Ɛ Ɛ Ž Đ ŝ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ | E n r o u t e p o u r l a p e r f o r m a n c e | C o n g r è s A N C I M 2 0 1 2 | W Ƶ ď ů ŝ Đ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ Ɛ | Ƶ ů ů Ğ ƚ ŝ Ŷ Ě ͛ Ă Ě Ś Ġ Ɛ ŝ Ž Ŷ | Ŷ Ŷ Ž Ŷ Đ Ğ Ɛ Ě Ğ ƌ Ğ Đ ƌ Ƶ ƚ Ğ ŵ Ğ Ŷ ƚ Tableau 2 : Système organisé d’action, champ d’application selon les cadres et les Paramédicaux. Processus Soins / Services 1. EFFICACITE (paramédicaux) 2. EFFICIENCE (Cadres) Structures Ressources Environnement PRODUCTIVITE et objectifs 1. PERTINENCE (Cadres). 2.PERTINENCE (Paramédicaux) On constate que si le champ de la pertinence et celui de l’ef!cacité sont les priorités des paramédicaux, ils se préoccupent peu de la pro-ductivité et du lien entre les objec-tifs et les résultats !naux, autrement dit du processus. Les cadres eux, couvrent l’ensemble du système d’action. Pour une meilleure per-formance des paramédicaux, il est donc essentiel de leur faire intégrer le champ de la productivité, en s’in-téressant avec eux aux processus de prise en charge qui peuvent les interpeller. 2.1.2 Fusion de culture, cohabitation ou collaboration, coopération ? Le système clinique se distingue de tous les autres secteurs où l’on offre des services (assurances, banques...) par l’existence d’un noyau irréductible d’incertitudes liées au fait que ni le diagnostic, ni l’effet des traitements ne peuvent être prévus avec certitude. Les logiques professionnelles qui guident les décisions à l’hôpital sont dépendantes des groupes d’acteurs et donc des identités profession-nelles. Chacun à son langage par-ticulier, sa conception de la logique hospitalière et en fonction de sa culture, la manière d’appréhender la performance. Par conséquent, des frontières sont parfois présentes entre ces diffé-rentes logiques et sans les faire tom-ber, certaines formes de régulation se mettent en place en redé!nissant les rôles et renforçant les valeurs et les représentions. Au vu des chan-gements structurels dictés par les derniers textes gouvernementaux, les formes de régulation doivent être remises en question et repensées. Résultats Finalités 2.1.3 Piloter la performance dans les pôles La majorité des paramédicaux n’est pas consciente qu’elle peut avoir des tableaux de bord à sa disposi-tion. Dans l’enquête effectuée, les personnes qui déclarent posséder, au niveau de leur pôle, des tableaux de bord sont pour 75 % en CHG, en CHU seulement 13 % pensent pouvoir en disposer. Peut-être peut-on en déduire que le dialogue de gestion est plus facile dans des structures plus petites. Les cadres savent où trouver les informations émanant des outils de gestion alors que les agents sont plus hésitants sur les moyens de les consulter, et évoquent le fait qu’ils ne peuvent avoir les renseignements que par le biais de réunions de service. Cependant, la plupart du temps, la stratégie se fait aussi en marchant et elle émane de la base. Si les pôles et les soignants arrivent à avoir une vision claire de leur rôle dans les ob-jectifs, ils pourront alors eux-même les traduire en stratégies. Les facteurs clefs de succès dans la déclinaison des missions stra-tégiques sont l’implication des ac-teurs dans la lecture et la mise en perspective de leur performance. Il est important de dé!nir les missions stratégiques a!n que l’on puisse décrire les domaines où l’on doit mesurer la performance et déve-lopper les indicateurs correspon-dants. Il est donc souhaitable de dé!nir une cible mesurable sous formes d’indicateurs stratégiques couvrant toutes les dimensions de la performance (ef!cience, ef!ca-cité, qualité). Le contrôle de gestion s’appuie généralement sur un sys-tème d’information, adapté à une utilisation opérationnelle et d’aide à la décision. 2.3 Appropriation et limite des outils de gestion Les indicateurs doivent corres-pondre en grande partie à l’objectif à atteindre, or les agents des uni-tés de soins ne savent pas ou ne veulent pas savoir quels sont les objectifs médico-économiques. Il est donc inutile de leur donner des résultats déconnectés d’un objectif. L’indicateur n’a de sens que dans un contexte de mise en oeuvre en corrélation avec des critères pré-cis accompagnés de ses éléments d’interprétation et suppose l’exis-tence d’une question qu’il contribue à éclairer. A cause de toutes ces raisons, les indicateurs peuvent être l’objet de biais d’analyse et les fac-teurs de confusion dans leur inter-prétation sont habituels. Cependant, la survalorisation des indicateurs !nanciers dans la pra-tique quotidienne de la gestion des équipes occulte les autres dimen-sions de la performance. Il serait souhaitable de valoriser des indi-cateurs de sécurité des soins et de compétences en redonnant du sens au travail, valeur mise à mal par la nouvelle génération. Les profes-sionnels d’aujourd’hui ressemblent beaucoup au modèle américain avec une demande croissante de « Compensation System ». Mais les outils ne font pas tout : Une fois qu’un indicateur a été choisi, il devient très vite un but en soi, susceptible de toutes les mani-pulations. Cela limite la con!ance qu’on peut accorder au système de contrôle de gestion, même si l’on peut mettre en place toutes sortes de parades (renouveler les indica-teurs utilisés, les garder con!den-tiels, etc.). Et cela induit un stress, notamment lorsque les indicateurs sont mal choisis et conduisent à exi-ger l’impossible. Les tableaux de bord ne sont utili-sables que si les informations sont comprises, exploitées et accom-pagnées. La plupart du temps, la résistance culturelle à la lecture des données médico-économiques, l’in-compréhension des informations ou l’absence de marge de manoeuvre ne permettent pas un partage au-tour d’un dialogue de gestion avec les personnels. Les outils de gestion sont des outils de pilotage qui servent aux cadres à mettre en oeuvre des actions correc-tives a!n d’atteindre les objectifs. Si beaucoup de données sont simples à comprendre, d’autres nécessitent des connaissances ou le croisement avec d’autres indicateurs pour ca-ractériser une situation et permettre de prendre des décisions. Par manque de temps et/ou de com-pétences, les acteurs du pôle sous-exploitent les résultats des tableaux de bord. Les données inexpliquées sont soit mal interprétées, soit igno-rées par les destinataires. 2.4 L’accompagnement et le management autour des outils Le concept de gouvernance et donc de pôle est associé la plupart du temps au concept de performance. Or, même si la décentralisation se veut au plus près du terrain, il de-meure un décalage entre les déci-sionnaires du pôle et le personnel qui le compose. Il paraît donc né-cessaire d’outiller, de concevoir et de mettre en oeuvre de nouveaux instruments d’appréciation de la performance qui soient à disposition de l’ensemble du personnel. Le dialogue de gestion n’existe qu’en phase descendante comme nous l’avons vu plus haut. Cepen-dant, pour faire vivre les outils et connaître les raisons d’une per- 10 ANCIM N° 40 | Avril 2012 ANCIM N° 40 | Avril 2012 11
  5. 5. E d i t o | W ƌ Ġ Ɛ Ğ Ŷ ƚ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ Ě Ğ ů ͛ Ă Ɛ Ɛ Ž Đ ŝ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ | E n r o u t e p o u r l a p e r f o r m a n c e | C o n g r è s A N C I M 2 0 1 2 | W Ƶ ď ů ŝ Đ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ Ɛ | Ƶ ů ů Ğ ƚ ŝ Ŷ Ě ͛ Ă Ě Ś Ġ Ɛ ŝ Ž Ŷ | Ŷ Ŷ Ž Ŷ Đ Ğ Ɛ Ě Ğ ƌ Ğ Đ ƌ Ƶ ƚ Ğ ŵ Ğ Ŷ ƚ formance médiocre, les acteurs de terrain ont des explications qui échappent la plupart du temps aux dirigeants. Des idées peuvent émaner des agents qui savent où il y a dysfonctionnement, sans pou-voir régler le problème eux-même, puisqu’ils ne s’occupent pas ou peu du processus. Nous pensons donc que les mana-gers ne doivent pas se contenter des indicateurs du contrôle de ges-tion, mais doivent aussi régulière-ment constater ce qui se passe dans les unités et avec les patients, puisque les indicateurs ne détectent pas tout. Le contrôle de gestion, au car-refour de nombreuses fonctions, peut assez facilement dériver, sous l’effet de ses tendances propres, du contexte, et des pressions des autres acteurs. Il peut ainsi se limi-ter à un contrôle formel et tatillon, devenir un organe d’inspection in-terne, ou de conseil et d’aide à la décision, ou d’analyse économique, ou encore prendre en charge des responsabilités opérationnelles. « 50 % des dirigeants ne passent au-cun temps à discuter de stratégie. ». 3. Plan d’action : Traduire et créer des tableaux de bord pour impliquer les ac-teurs de terrain dans la performance Le contexte national de la gouver-nance donne l’idée générale que les décisions doivent être prises par le terrain en responsabilisant les acteurs. La mise en place des pôles, le contrat de pôle, la négo-ciation des objectifs et des straté-gies ont permis une acculturation réciproque des équipes médicales et des directions. Cependant, pour les équipes de soin, le dialogue de gestion demeure insuf!sant. Les outils de mesure de la performance sont essentiellement des outils de pilotage qui ne permettent pas aux paramédicaux de donner un sens à leur travail. Considérant qu’un indi-cateur est une information qui doit aider un acteur à évaluer le cours d’une action vers l’atteinte d’un ob-jectif ou son résultat, que c’est à la fois un système d’alerte, d’analyse et de décision, nous proposons de mettre en place, des indicateurs in-contournables qui devraient être ap-préciés par les paramédicaux et qui pourraient leurs permettre d’accom-plir leurs missions en améliorant leur performance. Ainsi, il paraît oppor-tun de mettre en place des tableaux de bord synthétiques, stratégiques et opérationnels composés d’indi-cateurs de résultats et d’actions organisés autour d’une vision mul-tidimensionnelle de la performance. 3.1 Trois constats qui déter-minent les besoins des acteurs de terrain 3.1.1 Les patients ont des exigences corroborant les objectifs économiques Les patients sont désireux de passer le moins de temps possible à l’hôpi-tal, d’avoir des parcours de soins optimisés ; pour se faire, les proces-sus de prise en charge doivent être organisés et rationalisés en conser-vant la qualité du service rendu. Les patients veulent être des partenaires de soins et expriment des attentes en tant que consommateurs. Les patients ont donc des souhaits qui peuvent aider les soignants à adhérer à certaines contraintes éco-nomiques et ainsi leur prouver qu’ils sont ef!caces selon leurs voeux. 3.1.2 Un point de convergence entre cadres et paramédicaux : la qualité Au vu des résultats de notre en-quête, nous avons constaté que la qualité est un des éléments essen-tiels pour les deux catégories pro-fessionnelles. Autant la qualité du service rendu que celle des conditions de travail. L’un in#uençant l’autre. Il est ainsi évoqué plusieurs fois : l’intérêt d’avoir des compétences, d’utiliser les !ches d’événements indésirables pour progresser, de diminuer les délais d’attentes aux urgences. Les agents nous disent souvent que : La logique du « tou-jours plus » dominant le « toujours mieux » engendre une dégradation des modes de coopération et dété-riore la qualité des soins, du travail et accentue le stress. Les dimensions de la qualité sont dé!nies par « l’ensemble d’attributs du processus qui favorise le meil-leur résultat possible tel que dé!ni par rapport aux connaissances, à la technologie, aux attentes et aux normes sociales »9. On peut en conclure que la perfor-mance organisationnelle dépendra donc des compétences et de la motivation du personnel. Cepen-dant il faut créer les conditions pour que ces composantes soient effec-tives et puissent être mesurées pour donner le dynamisme indispensable à la réalisation des objectifs. 3.1.3 Les équipes de soins ne s’inté-ressent pas ou peu à la productivité Selon l’enquête effectuée, un champ entier est peu investi par les para-médicaux, celui de la productivité et donc celui qui conduit des objectifs et des ressources aux soins (les processus et l’ef!cience). Pourtant les soignants utilisent tous les jours des processus opération-nels qui leur permettent de réaliser des services de qualité. Il apparaît que ce qui dérange est le mot : « productivité », mais il demeure qu’il est important de retraduire cette étape. Une unité de soins peut être considérée comme une unité de production et cela appelle à un référentiel métier spéci!que, faisant entrer la notion que tout l’hôpital devrait s’organiser autour de ce coeur de métier. L’ef!cience est alors un ratio d’output sur des inputs. L’ef!cience des processus est une dimension importante de la perfor-mance organisationnelle, car elle rend compte de la valeur ajoutée qui est engendrée par les processus et les activités de l’organisation et des économies réalisées par les efforts d’amélioration continue des proces-sus de production de biens ou de services. Pour ce faire, nous avons travaillé sur un document commun au pôle en sélectionnant des indicateurs pertinents qui ont un sens pour les paramédicaux et qui se rapprochent de leurs valeurs. Chaque service a ses indicateurs propres alors que d’autres sont communs au pôle. Ces indicateurs sont sélectionnés pour être abordables et peuvent évoluer avec le temps en fonction du dialogue que nous ambitionnons de mettre en place avec les per-sonnels. Il est souhaitable que ces indicateurs ne soient pas statiques. Ils vont se transformer en fonction de la culture qui, nous espérons va changer, mais aussi en fonction de nouveaux modes de prises en charge ou encore de techniques qui évoluent. Il sera peut être ensuite intéressant d’avoir des objectifs transversaux au pôle pour aider les paramédicaux à être impliqués dans la performance et ainsi participer d’une part à la pertinence des par-cours de soins, d’autre part à la pro-ductivité et aux processus. La !nalité est d’éviter que la performance col-lective ne se résume à une somme de performances individuelles. 3.2 Management : impulser une culture de la performance Selon RH. Anthony, le contrôle de gestion est un Processus par lequel les managers in#uencent les autres membres de l’organisation pour mettre en oeuvre les stratégies de l’organisation. Ainsi nous avons mis en place : une vision partagée de la stratégie et des objectifs issus de la contrac-tualisation ; un engagement des acteurs dans le recueil de l’information et l’analyse des actions d’adaptation, chacun à son niveau ; « une vision et comportement qui sautent du contrôle, orienté vers le passé et l’évaluation des individus, au pilotage orienté vers le futur et l’adaptation des actions, »10. 3.2.1 L’organisation apprenante comme levier d’apprentissage à la performance Cette communication des tableaux de bord caractérise également le système d ‘une organisation appre-nante. L’apprentissage en équipe est le processus qui entraîne l’action dans la mesure où le groupe crée un résultat désiré par chaque indi-vidu et repose sur une vision parta-gée. Les moments informels entre le cadre et son équipe sont souvent des moments privilégiés où l’on peut faire passer des messages. La formation est un attribut important de l’organisation apprenante mais pas suf!sant. Les systèmes d’incitation en termes de récompense peuvent aider aux actions d’apprentissage et des résultats, ne serait ce que la !erté d’appartenir à une institution perfor- 9 Groupe de Recherche Interdisciplinaire en Santé, avril 2005, Université de Montréal, « Un cadre d’évaluation de la performance des systèmes de services de santé : le modèle EGIPSS », rapport technique. 10 Pilotage de la performance des établissements de santé Projet « Kit de base des tableaux de bord » 11 Avril 2006 GMSIH 12 ANCIM N° 40 | Avril 2012 ANCIM N° 40 | Avril 2012 13
  6. 6. E d i t o | W ƌ Ġ Ɛ Ğ Ŷ ƚ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ Ě Ğ ů ͛ Ă Ɛ Ɛ Ž Đ ŝ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ | E n r o u t e p o u r l a p e r f o r m a n c e | C o n g r è s A N C I M 2 0 1 2 | W Ƶ ď ů ŝ Đ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ Ɛ | Ƶ ů ů Ğ ƚ ŝ Ŷ Ě ͛ Ă Ě Ś Ġ Ɛ ŝ Ž Ŷ | Ŷ Ŷ Ž Ŷ Đ Ğ Ɛ Ě Ğ ƌ Ğ Đ ƌ Ƶ ƚ Ğ ŵ Ğ Ŷ ƚ mante. Le rôle de l’encadrement va devoir évoluer vers l’accompagne-ment de comportements adéquats et d’adaptation aux objectifs. La seule richesse que nous avons chez nous, c’est les hommes et il est important de postuler ensemble sur l’éducabilité pour les mener vers des objectifs communs d’optimisation des résultats. Les cadres guident les paramédicaux pour être parte-naires du processus et les orienter au compromis, assurer la régulation et n’oublier personne. Petit à petit les agents vont adhérer à la valeur du débat et comprendre que l’on peut s’éclairer réciproquement. Ils peuvent être force de proposition et se prendre au jeu de la performance en proposant des organisations mais aussi en demandant d’autres indicateurs qui leur permettent de mieux se situer dans l’institution. Dans notre enquête, les paramé-dicaux avaient envie d’être recon-nus pour leurs compétences, c’est pourquoi il faut mettre celles-ci en valeur. La gestion des compétences ainsi que la gestion de la formation sont incontournables. Ce sont des caractéristiques qui relèvent du modèle des organisations appre-nantes par leur contribution aux dynamiques d’apprentissage dans le travail : une autonomie à restaurer auprès des cadres mais aussi des paramé-dicaux laissant la possibilité de trai-ter les événements, problèmes ou incidents mineurs survenant dans l’activité quotidienne ; prendre des décisions opération-nelles ; une importante communication, notamment horizontale, dans le tra-vail ; une participation fréquente à des groupes de qualité ou de résolution de problèmes et à des groupes plu-ridisciplinaires ou de projets. Le travail nous transforme, la com-pétence n’est pas acquise dé!niti-vement, elle reste le lieu d’appren-tissage pour assurer l’excellence. Nous devons veillez à susciter des intérêts aux mesures de la perfor-mance a!n de donner du sens au travail, communiquer autour de ces résultats, ceux-ci étant le lieu entre l’idéal (grand pour le soignant) et la réalité (contraignante). Cependant cet état de fait permet de faire face à ce qu’on ne connaît pas pour dé-velopper ensemble une intelligence inventive et ainsi créer une capacité d’invention. Il est primordiale de se mettre d’ac-cord sur le niveau de qualité que l’on offre et que l’on veut offrir. Il conviendra ensuite de faire le lien entre stratégie et mesure de la per-formance. Il est possible que selon la typologie proposée par Mintzberg, les mécanismes de coordination se mettent en place par « ajustement mutuel » qui correspond à une si-tuation où les opérateurs se mettent d’accord par simple communication informelle et verbale. Le développe-ment de la structure imposant un mode de coordination de « supervi-sion directe ». Conclusion L’ensemble de ce travail s’est construit autour de l’hypothèse que les paramédicaux ne sont pas sensibilisés à la lecture de tableaux de bord de performance, pire même, qu’ils n’y ont pas accès et que la lecture leur est opaque du fait de leur culture et de leur réticence à lire des données médico-économiques. Leur appréhension s’enracine dans la conviction que la majorité des organisations sont administrées avec des critères essentiellement !nanciers, ce qui restreint l’attention des gestionnaires à cette seule dimension de la performance. Cela a des conséquences dans la gestion quotidienne des activités. Par exemple, si la charge en soins des soignants et l’adéquation activités/ ressources ne font pas partie du tableau de bord des gestionnaires, on peut s’attendre à ce qu’ils n’y prêtent pas toute l’attention requise. A contrario, il en est de même pour les paramédicaux, s’ils ne comprennent pas les objectifs et n’ont pas de données comparatives pour mesurer ces derniers, le dialogue de gestion est inexistant et la perfor-mance médiocre. Les divergences de culture professionnelle et de représentation ne permettent pas d’optimiser la performance et pourtant, nous avons vu que le dialogue de gestion ne doit pas se faire de façon unilatérale. Les réformes successives ont postulé sur le fait que les décisions de gestion sont plus pertinentes si elles sont prises par les acteurs de terrain, ceux-ci ayant une connaissance directe des réalités qu’une approche trop centralisée et technocrate ne peut fournir. A charge maintenant aux cadres d’établir ce dialogue de gestion à partir d’indicateurs que nous avons construits autour des aspirations premières des paramédicaux : la qualité et l’ef!cacité. Michel Crozier défend qu’encourager le management de proximité et renforcer son autonomie devraient créer les conditions favo-rables du dialogue entre toutes les catégories de personnel et améliorer la performance globale de l’hôpital et la qualité des soins. Pour cela, il faut rétablir la con!ance et démontrer que les décisions sont prises aux regards de données incontestables et incontestées. La participation de tous est alors rendue possible et l’investissement notoire. Le pôle est l’entité qui facilite un rôle transversal d’intégration en matière de protocoles de soins, de processus et de !lières, d’organisation et d’optimisation de l’utilisation des ressources. Il a été démontré dans ce travail que si les cadres ont une vision globale du système d’action et des champs d’appli-cation de la performance, les soignants occultent la dimension productivité et par la même ont du mal à entrer dans la gestion de processus. Les objectifs institutionnels ne sont pas ou peu connus des paramédicaux. Cependant, un point commun réunit toutes les catégories de personnel : la recherche de la qualité du service rendu. Les paramédi-caux sont très intéressés par la valorisation de leur travail sous différentes formes, pécuniaire mais également dans la reconnaissance de leurs compétences et le regard que l’on porte sur leur contribution. C’est pourquoi la satisfaction du personnel et des usagers est liée. La satisfaction des usagers peut être un objectif à poursuivre en soi, et des patients satisfaits sont aussi plus respectueux du traitement à suivre, plus !dèles et enclins à guérir mieux. Une vigilance s’impose, trop d’information « tue l’information », il s’agit de créer une dynamique autour d’outils dont l’appropriation est en devenir. Il convient de « traduire » ces indicateurs en données pertinentes sans « noyer » les soignants sous les chiffres auxquels ils ne donnent pas sens et de les accompagner sur le chemin de la performance. Cette performance se base également sur la façon de créer les conditions de l’ef!cience en accédant aux demandes d’amélioration des compétences et leur mise en oeuvre par une valorisation de celles-ci. La !nalité de ce travail n’était pas que les agents des unités de soins soient des gestionnaires émérites, ni qu’ils prennent des décisions stratégiques, mais qu’ils aient les informations nécessaires à leur pratique quotidienne, qu’ils disposent des clignotants qui les alertent sur les dysfonctionnements et surtout créer une dynamique autour d’un outil pour conduire des changements, aider à la compréhension des situations et impulser une culture de la perfor-mance « sans en avoir l’air ». Si les tableaux de bord sont des outils clefs pour la communication, ils nous font également passer d’un modèle bureaucratique, hiérarchique et autocratique à un mode adhocratique où les structures sont décloisonnées et sim-pli !ées. Les styles de communication deviennent ascendants et descendants, avec des paramédicaux plus respon-sables et ef!caces. L’acculturation est en marche pour les paramédicaux mais les tabous ne sont pas encore tous levés. Il est également temps d’offrir un cadre favorable à la coopération entre les unités du pôle en proposant des objectifs transversaux. Les outils doivent vivre et à nous de rendre les conditions favorables au dialogue a!n que les paramédicaux accom-pagnés des cadres deviennent les acteurs de leur propre performance et de créer une émulation dans une structure où les agents seraient !ers de travailler. 14 ANCIM N° 40 | Avril 2012 ANCIM N° 40 | Avril 2012 15
  7. 7. E d i t o | W ƌ Ġ Ɛ Ğ Ŷ ƚ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ Ě Ğ ů ͛ Ă Ɛ Ɛ Ž Đ ŝ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ | Ŷ ƌ Ž Ƶ ƚ Ğ Ɖ Ž Ƶ ƌ ů Ă Ɖ Ğ ƌ Ĩ Ž ƌ ŵ Ă Ŷ Đ Ğ | C o n g r è s A N C I M 2 0 1 2 | W Ƶ ď ů ŝ Đ Ă ƚ ŝ Ž Ŷ Ɛ | Ƶ ů ů Ğ ƚ ŝ Ŷ Ě ͛ Ă Ě Ś Ġ Ɛ ŝ Ž Ŷ | Ŷ Ŷ Ž Ŷ Đ Ğ Ɛ Ě Ğ ƌ Ğ Đ ƌ Ƶ ƚ Ğ ŵ Ğ Ŷ ƚ Bibliographie Ouvrages CONTANDRIOPOULOS A.P., SOUTEYRAND Y., l’hôpital stratège, dynamique local et offres de soin, édition John Libbey Eurotext, Paris novembre 1996, 317 pages. CROZIER M., FRIEDBERG E., l’acteur et le système, Edition Le seuil, Paris, 1997, 448 pages. DONABÉDIAN A., The dénition of quality and approches to management, 1980 FERNANDEZ, Alain, Les nouveaux tableaux de bord des managers : le projet décisionnel dans sa totalité, 3ème édition, Les Éditions d’organisation, 1999, 2000, 2003, 481 pages. KAPLAN, Robert S. NORTON, David P., Le tableau de bord prospectif, Pilotage stratégique, les 4 axes du succès, Les Éditions d’organisation, 1998, 311 pages. KAPLAN, Robert S. 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DEBRE) En quoi le management stratégique in#ue sur les conditions de travail (Mr Paul-Marc COLLIN, Pro-fesseur, Directeur du Master Management International IAE - Université Lyon 3) Ambiance de travail et qualité du service rendu (Dominique COMBARNOUS, cadre de Pôle et Céline BERION, cadre de Santé - Hospices Civils de Lyon) Synthèse et Clôture de la journée ANCIM : organisme formateur n°11 75 2211 275 SIRET n°03-79990302 Participation aux frais : „Adhérent : 20€ (adhésion 2012 = 45€) „Non adhérent : 90€ „Formation continue : 120€ Pour toute information : asso.ancim@gmail.com 16 ANCIM N° 40 | Avril 2012 ANCIM N° 40 | Avril 2012 17

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