More than Just Lines on a Map: Best Practices for U.S Bike Routes
fiche d'adhésion
1. DOSSIER D’INSCRIPTION 2013-2014
ADHÉSION POUR 1 AN À LA DATE D’INSCRIPTION
RELAIS JEUNES
FAMILLES RURALES DE BRAIN SUR ALLONNES
RÉGIME D’AFFILIATION à renseigner obligatoirement
CAF d’Angers (Familles allocataires) No allocataire: _______________
Quotient Familial: _______________
MSA Maine et Loire No allocataire: ________________
Quotient familial: ________________
Familles du régime divers demeurant en Maine et Loire (PTT...) No allocataire _________________
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) _________________________père, mère ou tuteur de _______________________________________
à donner tous les soins et/ou interventions, nécessaires, de façon urgente, pour
l’état de santé de mon enfant.
dans le cadre d’une sortie organisée par le Relais, de transporter mon enfant au
moyen de covoiturage parental ou par les animateurs.
-
l’association dans le cadre de ses activités (photo, vidéo, journalisme) la diffu-
sion de l’image de mon enfant.
Mon enfant à sortir du Relais Jeunes quand il le souhaite (libre accès).
Fait à _______________________ Signature du responsable de l’enfant :
le __________________________
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter
IDENTITÉ du Jeune
Nom de l’enfant _______________________________ Prénom___________________________
Date de naissance de l’enfant ____/____/______
Adresse du jeune:___________________________________________________________________________
Adresse E-mail:______________________________________acceptes tu de recevoir les infos par mail / sms oui non
perso:______________________________________
Souhaits d’activités : ……………………………………………………………………………………………………………...
J’autorise Je n’autorise pas
J’autorise Je n’autorise pas
J’autorise Je n’autorise pas
J’autorise Je n’autorise pas
IDENTITÉ du Responsable légal
Nom _______________________________ Prénom ___________________________
Adresse :___________________________________________________________________________
Adresse E-mail:____________________________________acceptez-vous de recevoir les infos par mail / sms oui non
perso:_____________________________________ portable ___________________________
Souhaitez-vous vous investir bénévolement au sein du Relais Jeunes Oui Non
N° adhérent : 2014 -