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Lundi 25 & mardi 26 janvier 2015 – Marseille
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 Avez-vous déjà créé une entreprise ? Oui Non
Si oui, dans quel domaine ? En quelle année ?
 Quels sontvosobjectifs professionnels visés par cette création d’entreprise ?
Créer et développer un nouveau produit ou service Créer votre emploi Créer des emplois
Créer votre entreprise Développer une entreprise déjà existante / Internationaliser votre activité
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 Votre disponibilité
 Statut avant et pendant la création d’entreprise (étudiant, chef d’entreprise, salarié, demandeur d’emploi, retraité, …) :
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 Quel est le temps dont vous disposez pour concrétiser votre projet ?
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 Quel est le délai que vous vous êtes fixé pour concrétiser votre projet et lancer votre activité ?
< 3 mois Entre 3 et 6 mois Entre 6 mois et 1 an > 1 an Expliquez :
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Votre projet
 Pays : Algérie Maroc Tunisie
 Ville/région d’implantationprévue :
 Secteur d’activité :
Industrie BTP Énergie/Environnement TIC Transports
Aéronautique Automobile Agro-alimentaire Agriculture Tourisme
Hôtellerie/Restauration Loisirs Santé Éducation
Commerce/Distribution Conseil/Consulting Autres, préciser :
 Description de l’activité, des produits fabriqués ou des prestations de services proposées (10 lignes
maximum) :
 Caractère innovant et valeur ajoutée duprojet :



 Créationd’emplois prévue :
 Nombre d’emplois créés dans les 18 mois suivant le lancement de l’activité : , dont emplois qualifiés
(techniciens, cadres, ingénieurs) : et emplois non qualifiés :
 Financement :
 Montant global du projet :
 Modalités de financement envisagées :
Montant %
Apports en comptes courants d’associés (fonds propres)
Subventions d’investissement
Apport capital-risque
Crédit bancaire
Prêt personnel (famille, proches,…)
Fonds d’investissement
Financement participatif (crowdfunding)
Autre(s), précisez :
Autre(s), précisez :
 Votre modèle économique:Indiquer brièvement votre modèle économique (clientèles, positionnement, marché,
volume, stratégie commerciale ) :
Lundi 25 & mardi 26 janvier 2015 – Marseille
La réalisation de votre projet
 État d’avancement duprojet :
 Étude de marché : Terminée En cours Pas encore réalisée
 Étude de faisabilité financière Terminée En cours Pas encore réalisée
 Étude juridique : Terminée En cours Pas encore réalisée
 Business plan / plan d’affaires : Terminée En cours Pas encore réalisée
 Vos démarches
 Avez-vous entrepris des démarches pour la création de votre entreprise ? Oui Non
 Si oui, auprès de quels organismes, institutions ou administrations :
 Votre projet nécessite-t-il desautorisations ? Oui Non
Si oui, lesquelles :
 Vos besoinsen matière d’accompagnement (plusieurs choix possibles) :
Fiscalité / droit des entreprises Règlementation/Normes
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Formalités administratives
Foncier Zones franches / Incubateurs /
Pépinières
Ressources humaines
Banques / Assurances Financement privé (capital risque,
fonds d’investissement, business
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Subventions publiques
Business plan / Plan d’affaires Étude de marché Marketing / stratégie commerciale
Plan de financement / compte
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  • 1. Lundi 25 & mardi 26 janvier 2015 – Marseille Formulaire de candidature A retourner complété au plus tard le 4 janvier 2016 à : communication-acim@agenceacim.com Nom : Prénom : Téléphone : Email : Adresse : Code postal: Ville : Pays : Votre profil Date de naissance : Nationalité(s) : Profession :  Avez-vous déjà créé une entreprise ? Oui Non Si oui, dans quel domaine ? En quelle année ?  Quels sontvosobjectifs professionnels visés par cette création d’entreprise ? Créer et développer un nouveau produit ou service Créer votre emploi Créer des emplois Créer votre entreprise Développer une entreprise déjà existante / Internationaliser votre activité Développer une activité ou un projet d'utilité sociale Transférer des compétences et/ou des technologies Autres :  Votre disponibilité  Statut avant et pendant la création d’entreprise (étudiant, chef d’entreprise, salarié, demandeur d’emploi, retraité, …) : Avant : Pendant :  Quel est le temps dont vous disposez pour concrétiser votre projet ? Plein temps Mi-temps 1 semaine par mois Expliquez :  Quel est le délai que vous vous êtes fixé pour concrétiser votre projet et lancer votre activité ? < 3 mois Entre 3 et 6 mois Entre 6 mois et 1 an > 1 an Expliquez :
  • 2. Lundi 25 & mardi 26 janvier 2015 – Marseille Votre projet  Pays : Algérie Maroc Tunisie  Ville/région d’implantationprévue :  Secteur d’activité : Industrie BTP Énergie/Environnement TIC Transports Aéronautique Automobile Agro-alimentaire Agriculture Tourisme Hôtellerie/Restauration Loisirs Santé Éducation Commerce/Distribution Conseil/Consulting Autres, préciser :  Description de l’activité, des produits fabriqués ou des prestations de services proposées (10 lignes maximum) :  Caractère innovant et valeur ajoutée duprojet :     Créationd’emplois prévue :  Nombre d’emplois créés dans les 18 mois suivant le lancement de l’activité : , dont emplois qualifiés (techniciens, cadres, ingénieurs) : et emplois non qualifiés :  Financement :  Montant global du projet :  Modalités de financement envisagées : Montant % Apports en comptes courants d’associés (fonds propres) Subventions d’investissement Apport capital-risque Crédit bancaire Prêt personnel (famille, proches,…) Fonds d’investissement Financement participatif (crowdfunding) Autre(s), précisez : Autre(s), précisez :  Votre modèle économique:Indiquer brièvement votre modèle économique (clientèles, positionnement, marché, volume, stratégie commerciale ) :
  • 3. Lundi 25 & mardi 26 janvier 2015 – Marseille La réalisation de votre projet  État d’avancement duprojet :  Étude de marché : Terminée En cours Pas encore réalisée  Étude de faisabilité financière Terminée En cours Pas encore réalisée  Étude juridique : Terminée En cours Pas encore réalisée  Business plan / plan d’affaires : Terminée En cours Pas encore réalisée  Vos démarches  Avez-vous entrepris des démarches pour la création de votre entreprise ? Oui Non  Si oui, auprès de quels organismes, institutions ou administrations :  Votre projet nécessite-t-il desautorisations ? Oui Non Si oui, lesquelles :  Vos besoinsen matière d’accompagnement (plusieurs choix possibles) : Fiscalité / droit des entreprises Règlementation/Normes (labélisation, brevets, marques, autorisations, douanes,…) Formalités administratives Foncier Zones franches / Incubateurs / Pépinières Ressources humaines Banques / Assurances Financement privé (capital risque, fonds d’investissement, business angels, crowdfunding,…) Subventions publiques Business plan / Plan d’affaires Étude de marché Marketing / stratégie commerciale Plan de financement / compte d’exploitation prévisionnel Économie verte Économie Sociale et Solidaire - ESS Coaching Mise en réseau professionnelle / networking Autre, précisez : DiasporaLab est financépar