1. MJB/IB - 12.07.2019
Fiche d’inscription annuelle
Accueils périscolaires municipaux d’Orgerus
Année 2019-2020
L’enfant 1er
enfant 2ème
enfant 3ème
enfant
Nom ..................................... ..................................... .....................................
Prénom ..................................... ..................................... .....................................
Né(e) le ..................................... ..................................... .....................................
Classe ..................................... ..................................... .....................................
Les parents ou représentants légaux
Nom .................................................. Nom ...................................................
Prénom .................................................. Prénom ...................................................
Adresse .........................................................................................................................................................
Adresse Mail .........................................................................................................................................................
Numéro Allocataire CAF
En cas d’urgence :
Mr ............................................... Mme ................................................
Observations particulières (lunettes, régime sans porc, végétarien, allergies, etc…… fournir un PAI si nécessaire)
.....................................................................................................................................................................................
RESTAURATION ACCUEIL DU MATIN ET DU SOIR
❑ tous les jours ❑ tous les matins ❑ tous les soirs
ou tous les lundis ❑ mardis ❑ ou tous les lundis ❑ mardis ❑ ou tous les lundis ❑ mardis ❑
jeudis ❑ vendredis ❑ jeudis ❑ vendredis ❑ jeudis ❑ vendredis ❑
❑ selon un planning ❑ selon un planning
remis au plus tard le 25 du mois précédent
❑ occasionnellement ❑ occasionnellement
Par mail periscolaire@orgerus.fr
ETUDE PAIEMENT
L’inscription à l’étude oblige la présence de
l’enfant jusqu’à 18h30
Lundi ❑ Jeudi ❑
A terme échu par prélèvement entre le 5 et le 12 de chaque mois ❑
A échoir en mairie impérativement avant la date d’inscription ❑
Autorisation et engagement
Je soussigné(e) ……………………………………………………….
• Déclare exacts les renseignements portés sur le présent dossier,
• Autorise le Maire ou le personnel municipal à prendre toutes les mesures d’urgences rendues nécessaires
par l’état de l’enfant,
• Atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur des accueils périscolaires municipaux d’Orgerus et
m’engage à le respecter.
Fait le : Signature,
MAIRIE D’ORGERUS
78910
