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Maison des Sports du Bas-Rhin
4 rue Jean Mentelin – BP 95028
67035 Strasbourg cedex 2
Tél : 03.88.26.94.79 - Fax : 03.88.26.94.81
E-mail : crtalsace@crosa.com
Site : www.tkdalsace.com

DEMANDE DE PASSEPORT SPORTIF
DEMANDE DE PASSEPORT SPORTIF 2013/14
Saison : 2011/12

CLUB : …………………………………….…N° d’affiliation : …………………...
CLUB : …………………………………….…N° d’affiliation : …………………...
NOM : ………………………………………………………………………………….
NOM : ..……………………………………………………………………………….
PRENOM : …………………………………………………………..........................
PRENOM : ………..………………………………………………..........................
Date de naissance : …………………………………………………….................
Date de naissance : …………………………………………………..................
Lieu de naissance : ……………………………………………………..................
Lieu de naissance : …………………………………………………..................
Nationalité : ………………………………………………………...............…….
Nationalité : …………………………………………………………...............…….
Adresse : ………………………………………………………………..............…..
Adresse : ………………………………………………………………..............…..
Code Postal : ……………… Ville : ……………………….................................
Code Postal : ……………… Ville : ………………………..................................
E-mail : ……………………………………………………………………………….
E-mail : ………………………………………………………………………………..

Pièce d’identité fournie (CNI, passeport, etc) : ………………................…..
Pièce d’identité fournie (CNI, passeport, etc) : ………………................……
N° : ……………………………………….............................................................
N° : ………………………………………...............................................................
délivrée le ……………………….......par ……………………..........…………….
délivrée le ……………………….......par ……………………..........……………..

Pièces à fournir :
- 1 photo d’identité (aucun scan ou photocopie ne sera accepté) ;
Pièces à fournir :
- 20 € ;
Nationalité Française : Photocopie de la carte d’identité ou du passeport
-- 1 photo d’identité (aucun scan ou photocopie ne sera accepté) ;
Nationalité Etrangère : Photocopie d’une pièce d’identité
-- 20 € ;
- Nationalité Française : Photocopie de la carte d’identité ou du passeport
- Nationalité Etrangère
Notifications importantes : : Photocopie d’une pièce d’identité
- Le passeport sportif est obligatoire pour tous les pratiquants enfants, adultes, président et dirigeants du club.
- Il vous permet importantes :
Notifications de passer des grades officiels, de participer à des championnats, des coupes, stages...

Sa validité est de 8 est à compter pour date d’établissement.
--Le passeport sportif ansobligatoire de satous les pratiquants enfants, adultes, président et dirigeants du club.
Pour être valable, le passeport doit posséder : participer fédéral sur la photo des coupes, de licences collés + Tampon du médecin en
--Il vous permet de passer des grades officiels, de le tampon à des championnats, + les timbresstages...
-facevalidité est de licence + autorisation parentale (pour les mineurs).
Sa du timbre de 8 ans à compter de sa date d’établissement.
Les être valable, le passeport doit posséder : le e passe avec le club photo être timbres de
--Pour grades jusqu’à la ceinture rouge 1°keup qui stampon fédéral sur la doivent+ les paraphés. licences collés + Tampon du médecin
- face du timbre de licence + commandé parentale qui en fait la dem21ande à la Ligue Régionale.
enLe passeport sportif doit être autorisation par le club(pour les mineurs).
Toute demande de passeport non complète sera refusée.
--Les grades jusqu’à la ceinture rouge 1°keup qui se passe avec le club doivent être paraphés.
- Le passeport sportif doit être commandé par le club qui en fait la demande à la Ligue Régional.
- Toute demande de passeport non complète sera refusée.

Cadre réservé à la Ligue :

Cadre réservé au Comité :
N° attribué : ___________

N° attribué : ___________
Date : ________________

Date : ________________

Signature du demandeur ou
Signature du demandeur
représentant légal pour les mineurs

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