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ROYAUME DU MAROC




                            Centre socio-sportif de proximité

                           Prince Moulay El Hassan -Kenitra-

                                  FICHE D’INSCRIPTION
                         N° d’adhésion:……………………..
NOM :…………………………….………………..                          PRENOM :…………………………..….………

Date de naissance : …./…./……..

Téléphone :………………………………….…..                       Email :……………………………………………

Adresse :……………………………………………………………………………………………………..……..

                                    CERTIFICAT MEDICAL

Je soussigné……………………………………………………………………………………………………….
certifie que l’état de santé de…………………………………………………………………………….
Ne présente pas de contre indication a la pratique de toute activité sportive.

               Fait à : ………………………………………… date :…………………………………..



                                  AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e)…………………………..…………autorise mon fils, ma fille :…………………............
à bénéficier des activités et les services fournis au sein du centre.
       Je consens à ce qu’il (qu’elle) relève de l’autorité des encadreurs diplômés, chargés de faire
respecter la discipline nécessaire au bon fonctionnement des séances d’encadrement et
d’animation.

KENITRA, le………………………….

Signature du représentant légal

                                                                     Pièces complémentaires :

                                                                 -   02 photos d’identité.

                                                                 -   01 acte de naissance.

                                                                 -   01 photocopie CIN du tuteur.

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  • 1. ROYAUME DU MAROC Centre socio-sportif de proximité Prince Moulay El Hassan -Kenitra- FICHE D’INSCRIPTION N° d’adhésion:…………………….. NOM :…………………………….……………….. PRENOM :…………………………..….……… Date de naissance : …./…./…….. Téléphone :………………………………….….. Email :…………………………………………… Adresse :……………………………………………………………………………………………………..…….. CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné………………………………………………………………………………………………………. certifie que l’état de santé de……………………………………………………………………………. Ne présente pas de contre indication a la pratique de toute activité sportive. Fait à : ………………………………………… date :………………………………….. AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e)…………………………..…………autorise mon fils, ma fille :…………………............ à bénéficier des activités et les services fournis au sein du centre. Je consens à ce qu’il (qu’elle) relève de l’autorité des encadreurs diplômés, chargés de faire respecter la discipline nécessaire au bon fonctionnement des séances d’encadrement et d’animation. KENITRA, le…………………………. Signature du représentant légal Pièces complémentaires : - 02 photos d’identité. - 01 acte de naissance. - 01 photocopie CIN du tuteur.