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1• complétez le cadre ci-dessous
• N° de votre certificat d’adhésion :
• Vous, adhérent 1er
assuré :
Nom : Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville :
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• La personne hospitalisée
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2• demandez à votre médecin de compléter le cadre suivant
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• Etes-vous le médecin traitant de la personne examinée : I oui I non
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• en cas d’accident :
la date de l’accident : ae ae azze
les circonstances précises :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Y a-t’il eu procès verbal de gendarmerie ou de police ? I oui I non
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Nous espérons que votre hospitalisation s’est bien déroulée et nous vous souhaitons un prompt rétablissement.
Nous mettons tout en œuvre afin de vous régler rapidement le montant de vos indemnités : pour cela, vous pouvez
nous y aider.
Il est nécessaire que vous nous adressiez les 3 documents suivants :
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n° 2002-303 du 4 mars 2002 - Art. L. 1111-7. “Toute personne a accès à l’ensemble des informations
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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• la durée probable de l’hospitalisation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Avec nos remerciements
3• joindre à votre envoi
• Cette demande de prestation complétée
• Un bulletin de situation ou de sortie ou une copie de la facture mentionnant les dates d’entrée et de sortie ou le
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4• adressez-nous votre dossier
L’ensemble de votre dossier doit être nous être adressé dans un délai de 30 jours à compter de votre 1er
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DÉFENSE ASSURANCES
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adressée à :
DÉFENSE ASSURANCES
11, rue Marsollier - 75002 Paris
Vos indemnités vous seront créditées dans
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de votre dossier complet.
Fait à : le :
Signature
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DÉFENSE ASSURANCES
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M. LE MÉDECIN CONSEIL
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  • 2. • la nature détaillée de la maladie ou des blessures en cas d’accident : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • la durée probable de l’hospitalisation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avec nos remerciements 3• joindre à votre envoi • Cette demande de prestation complétée • Un bulletin de situation ou de sortie ou une copie de la facture mentionnant les dates d’entrée et de sortie ou le nombre de jours de séjour dans l’établissement • Le compte rendu d'hospitalisation 4• adressez-nous votre dossier L’ensemble de votre dossier doit être nous être adressé dans un délai de 30 jours à compter de votre 1er jour d’hospitalisation. Une fois cette demande complétée, adressez-nous votre dossier complet en respectant la procédure suivante : 1. Glissez-la ainsi que les différents documents demandés dans l’enveloppe jointe à votre dossier qui porte la mention suivante : M. LE MÉDECIN CONSEIL DÉFENSE ASSURANCES 2. Glissez le tout dans une enveloppe affranchie adressée à : DÉFENSE ASSURANCES 11, rue Marsollier - 75002 Paris Vos indemnités vous seront créditées dans les 15 jours à compter de la date de réception de votre dossier complet. Fait à : le : Signature • Signature et cachet du médecin : DÉFENSE ASSURANCES 11, rue Marsollier75002 Paris M. LE MÉDECIN CONSEIL DÉFENSE ASSURANCES Défenseassurances 1. 2. • en cas de maladie : la date de la toute première constatation médicale : ae ae azze Défenseassurances