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Demande Etude : Défense Mutuelle Santé

  • 1. Défense assurances Mutuelle Santé certificat d’adhésion n° : Certificat d’adhésion au Contrat Collectif Santé à adhésion facultative règlement mutualiste ouvert, souscrit par l’Association pour le Développement des Assurances pour Mieux vivre (ADAM) enregistrée à la préfecture de police de Paris sous le n° W751212956 auprès de Mutuelle PRÉVIFRANCE, mutuelle régie par le livre II du Code de la Mutualité, SIREN N° 776 950 669. OUI, je souhaite adhérer. Mme M Nom Prénom Profession Situation de famille Célibataire Marié Concubin(e) Régime d’assurance maladie : Régime Général Régime Travailleur Non Salarié Alsace/Moselle Adresse Code postal ^qtttttttttte Ville Téléphone fixe qtttttttttttttttttttte Téléphone Mobile qtttttttttttttttttttte Email • LES BÉNÉFICIAIRES NOM PRÉNOM SEXE DATE DE NAISSANCE N° SÉCURITÉ SOCIALE N° ORG. AFFILIATION R 1 qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte 2 qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte 3 qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte 4 qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte 5 qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte • LE CHOIX DE MA COUVERTURE BASIC COOL CONFORT • LES DATES À RETENIR F M F M F M F M F M ENFANTS Divorcé Veuf(ve) Nouvelle adhésion Formules (la formule choisie s’applique automatiquement à tous les bénéficiaires) Renfort (tous les adhérents bénéficient du même Renfort) 1 2 3 4 5 FEUILLET 1 : VOUS ET VOS GARANTIES Date d’effet de mon adhésion qtttttttte Date anniversaire de mon adhésion : 1er janvier de chaque année Votre Certificat d’adhésion à Défense assurances Mutuelle Santé se compose de deux feuillets. Complétez le feuillet 2 6 7 8 F M F M F M Signature de l’adhérent • ADHÉRENT • MES COORDONNÉES RENFORT 1 RENFORT 2
  • 2. FEUILLET 2 : VOUS ET VOS COTISATIONS • MA COTISATION feuillet 2 Ma cotisation mensuelle est de : (inclus 1€/mois par adhésion à ADAM) SANTÉ/mois RENFORT/mois TOTAL/mois adhérent € € € conjoint € € € enfant € € € enfant € € € enfant € € € enfant € € € enfant € € € enfant € € € €* €** Je souhaite règler chaque : Mois Semestre Trimestre An = Reportez dans ce cadre le montant de la case “cotisation mensuelle”, si vous règlez par mois. Pour un règlement par trimestre, reportez ce même montant x 3, pour un règlement par semestre x 6, pour un règlement annuel x 12. Cotisation Assistance = 100 € Cotisation suivante = 100 € Le prochain prélèvement est fixé au : qttttttte 1 2 3 4 5 6 Ma cotisation mensuelle est de *Reportez dans ce cadre le total des cotisations (Santé + Renforts) de tous les bénéficiaires : vous, votre conjoint, vos enfants. Ma cotisation annuelle est de **Elle pourra être modifiée chaque année à la date anniversaire de la convention d’assurance souscrite entre ADAM et Identités Mutuelle. 7 8 Première Cotisation 100 € Je suis bénéficiaire d’un chèque santé d’un montant total de : • À LIRE ATTENTIVEMENT Je règle ma 1ère cotisation par carte bancaire 1/12e de ce montant sera déduit de 100 € votre cotisation tous les mois Conformément à la loi “ Informatique et Libertés “ (loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée), tout assuré peut demander communication et rectification des informations le concernant qui figureraient sur tout fichier de Mutuelle PRÉVIFRANCE et de ses réassureurs, en écrivant à l’adresse suivante : Mutuelle PRÉVIFRANCE, 80, rue Matabiau - BP 71269 - 31012 TOULOUSE Cedex 6. Tout assuré peut, dans les mêmes conditions, s’opposer à ce que les informations le concernant soient transmises à des organismes tiers. Vente à distance. L’achat d’un contrat d’assurance par correspondance, y compris Internet, est soumis à l’application des articles L 221-18 du Code de la Mutualité et R 121-2-1 du Code de la Consommation, à l'exception des articles L. 121-20-10, L. 121-20-12 et L. 121-20-17. L’assureur : Mutuelle PRÉVIFRANCE - Mutuelle régie par le livre II du Code de la Mutualité - Siren n° 776 950 669 - Siège social : 15 quai du Docteur Calabet - 47910 AGEN Cedex 9 • Le souscripteur : Association pour le Développement des Assurances pour Mieux Vivre (ADAM) enregistrée à la préfecture de police de Paris sous le n° W751212956 - Siège social : 19, Boulevard Morland - 75004 PARIS • Le distributeur : AZIMUT - département courtage d’Assurances - RCS Paris 392 378 154 - Orias : 13001943 - Siège social : 11, rue Marsollier - 75002 PARIS. A.D.A.M. DASanté_PREV_DA_10/10/14 Je souhaite que ma cotisation soit prélevée le : 5 10 15 de chaque mois Je souhaite que mes prestations soient créditées sur un second RIB. • Je reconnais avoir reçu et pris connaissance du contenu des deux feuillets qui composent la demande d’Adhésion ainsi que du Contrat Collectif Santé n° CC 75 04073 souscrit par l’Association pour le Développement des Assurances du Mieux vivre A.D.A.M. • J’ai bien noté que pour bénéficier des garanties du Contrat Collectif Santé, je devais être adhérent à l’association ADAM enregistrée à Paris, sous le N° W751212956 et que la perte du statut d’Adhérent me faisait perdre le bénéfice des garanties du Contrat Collectif Santé. La cotisation annuelle à l’Association est fixée au 01/01/14 chaque année. • Par la présente, je donne pouvoir à A.D.A.M. de choisir les entreprises d’assurances qui lui sembleront les mieux correspondre à l’objet social de l’Association. • Loi Informatique et liberté : « les informations nominatives recueillies dans le cadre de votre adhésion et celles des Fait à : le : bénéficiaires sont exclusivement utilisées pour la gestion des adhésions et pour l’envoi de documents, de propositions et d’information sur les produits et services proposés par AZIMUT - département courtage d’Assurances. Signature de l’adhérent précédée de la mention “lu et approuvé”