Le document présente un certificat d'adhésion à un contrat collectif de mutuelle santé souscrit par l'association Adam, en indiquant les informations nécessaires à l'adhésion, les options de couverture et les modalités de cotisation. Les membres doivent être adhérents à l'association et des dispositions sur la gestion des données personnelles sont incluses. La mutuelle est régie par le code de la mutualité et des informations concernant l'assureur et le distributeur sont également fournies.

1. Défense assurances
Mutuelle Santé
certificat d’adhésion n° :
Certificat d’adhésion au Contrat Collectif Santé à adhésion facultative règlement mutualiste ouvert, souscrit par l’Association pour le Développement des Assurances pour
Mieux vivre (ADAM) enregistrée à la préfecture de police de Paris sous le n° W751212956 auprès de Mutuelle PRÉVIFRANCE, mutuelle régie par le livre II du Code de la
Mutualité, SIREN N° 776 950 669.
OUI, je souhaite adhérer.
Mme M
Nom
Prénom
Profession
Situation de famille Célibataire Marié Concubin(e)
Régime d’assurance maladie :
Régime Général Régime Travailleur Non Salarié
Alsace/Moselle
Adresse
Code postal ^qtttttttttte
Ville
Téléphone fixe qtttttttttttttttttttte
Téléphone Mobile qtttttttttttttttttttte
Email
• LES BÉNÉFICIAIRES
NOM PRÉNOM SEXE DATE DE NAISSANCE N° SÉCURITÉ SOCIALE N° ORG. AFFILIATION R
1 qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte
2 qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte
3 qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte
4 qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte
5 qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte
qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte
qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte
qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte
• LE CHOIX DE MA COUVERTURE
BASIC COOL CONFORT
• LES DATES À RETENIR
F M
F M
F M
F M
F M
ENFANTS
Divorcé Veuf(ve)
Nouvelle adhésion
Formules (la formule choisie s’applique automatiquement à tous les bénéficiaires)
Renfort (tous les adhérents bénéficient du même Renfort)
1
2
3
4
5
FEUILLET 1 : VOUS ET VOS GARANTIES
Date d’effet de mon adhésion qtttttttte
Date anniversaire de mon adhésion : 1er janvier de chaque année
Votre Certificat d’adhésion à Défense assurances Mutuelle Santé se compose de deux feuillets.
Complétez le feuillet 2
6
7
8
F M
F M
F M
Signature de l’adhérent
• ADHÉRENT • MES COORDONNÉES
RENFORT 1 RENFORT 2

2. FEUILLET 2 : VOUS ET VOS COTISATIONS
• MA COTISATION
feuillet 2
Ma cotisation mensuelle est de : (inclus 1€/mois par adhésion à ADAM)
SANTÉ/mois RENFORT/mois TOTAL/mois
adhérent € € €
conjoint € € €
enfant € € €
enfant € € €
enfant € € €
enfant € € €
enfant € € €
enfant € € €
€*
€**
Je souhaite règler chaque :
Mois Semestre
Trimestre An
=
Reportez dans ce cadre le montant de la case “cotisation mensuelle”,
si vous règlez par mois. Pour un règlement par trimestre,
reportez ce même montant x 3,
pour un règlement par semestre x 6, pour un règlement annuel x 12.
Cotisation Assistance = 100 €
Cotisation suivante = 100 €
Le prochain prélèvement est fixé au :
qttttttte
1
2
3
4
5
6
Ma cotisation mensuelle est de
*Reportez dans ce cadre le total des cotisations (Santé + Renforts) de tous les bénéficiaires :
vous, votre conjoint, vos enfants.
Ma cotisation annuelle est de
**Elle pourra être modifiée chaque année à la date anniversaire de la convention d’assurance
souscrite entre ADAM et Identités Mutuelle.
7
8
Première Cotisation 100 €
Je suis bénéficiaire d’un chèque santé d’un montant total de :
• À LIRE ATTENTIVEMENT
Je règle ma 1ère cotisation par carte bancaire
1/12e de ce montant sera déduit de 100 €
votre cotisation tous les mois
Conformément à la loi “ Informatique et Libertés “ (loi n° 78-17 du 6 janvier 1978
modifiée), tout assuré peut demander communication et rectification des informations
le concernant qui figureraient sur tout fichier de Mutuelle PRÉVIFRANCE et de ses réassureurs, en écrivant à l’adresse suivante : Mutuelle PRÉVIFRANCE,
80, rue Matabiau - BP 71269 - 31012 TOULOUSE Cedex 6. Tout assuré peut, dans les mêmes conditions, s’opposer à ce que les informations le concernant
soient transmises à des organismes tiers.
Vente à distance. L’achat d’un contrat d’assurance par correspondance, y compris Internet, est soumis à l’application des articles L 221-18 du Code de la
Mutualité et R 121-2-1 du Code de la Consommation, à l'exception des articles L. 121-20-10, L. 121-20-12 et L. 121-20-17.
L’assureur : Mutuelle PRÉVIFRANCE - Mutuelle régie par le livre II du Code de la Mutualité - Siren n° 776 950 669 - Siège social : 15 quai du Docteur
Calabet - 47910 AGEN Cedex 9 • Le souscripteur : Association pour le Développement des Assurances pour Mieux Vivre (ADAM) enregistrée à la
préfecture de police de Paris sous le n° W751212956 - Siège social : 19, Boulevard Morland - 75004 PARIS • Le distributeur : AZIMUT - département
courtage d’Assurances - RCS Paris 392 378 154 - Orias : 13001943 - Siège social : 11, rue Marsollier - 75002 PARIS.
A.D.A.M.
DASanté_PREV_DA_10/10/14
Je souhaite que ma cotisation soit prélevée le : 5 10 15 de chaque mois
Je souhaite que mes prestations soient créditées sur un second RIB.
• Je reconnais avoir reçu et pris connaissance du contenu des deux feuillets qui composent la demande d’Adhésion
ainsi que du Contrat Collectif Santé n° CC 75 04073 souscrit par l’Association pour le Développement des Assurances
du Mieux vivre A.D.A.M.
• J’ai bien noté que pour bénéficier des garanties du Contrat Collectif Santé, je devais être adhérent à l’association
ADAM enregistrée à Paris, sous le N° W751212956 et que la perte du statut d’Adhérent me faisait perdre le
bénéfice des garanties du Contrat Collectif Santé. La cotisation annuelle à l’Association est fixée au 01/01/14
chaque année.
• Par la présente, je donne pouvoir à A.D.A.M. de choisir les entreprises d’assurances qui lui sembleront les mieux
correspondre à l’objet social de l’Association.
• Loi Informatique et liberté : « les informations nominatives
recueillies dans le cadre de votre adhésion et celles des
Fait à : le :
bénéficiaires sont exclusivement utilisées pour la gestion des
adhésions et pour l’envoi de documents, de propositions
et d’information sur les produits et services proposés par
AZIMUT - département courtage d’Assurances.
Signature de l’adhérent
précédée de la mention “lu et approuvé”