1. BULLETIN D'ADHESION
ORGANISME
Nom de l’organisme :………………………………………………………………………………
Statut juridique :………………………………………………………………………………………………
Numéro de Siret :……………………………… Numéro INE :……………………………………………
Nombre de personnes au sein de l’organisme :……………………………………………………………
Adresse de l’organisme :……………………………………………………………………………………...
Ville : …………………………………………… Code Postal : ……………………………………………
Nom et Prénom du Référent :…………………………………………………………………………………
Fonction du Référent :…………………………………………………………………………………………
Email :……………………………………………………………………………………………………………
Téléphone :………………………………………………………………………………………………………
Je désire adhérer à l'association Maison de l’Agriculture Urbaine et je verse une cotisation en
tant que :
□ Entreprise 95 €
Vos
droits
d’Adhérents
:
□ Collectivité Territoriale, ONG : 125 €
Newsletter
trimestrielle
par
email
□ Association, 45 €
Site
internet
(Partie
avec
adhérent)
Je soutiens l'association Maison de l’Agriculture
Fiches
Techniques
Urbaine et je fais un don à ma convenance.
2
Ateliers
par
an
J’adresse un chèque à l’Ordre de la Maison de
Réductions
pour
Ateliers
et
Conférences
l’Agriculture Urbaine d’un Montant :…………€
Participation
à
l’Assemblée
Générale
Et j’envoie mon chèque, ainsi que ce bulletin dûment rempli à l’adresse ci-dessous
Date :…………………………… ..... Signature : ..........................................................................
La Maison de l’Agriculture Urbaine vous remercie de votre adhésion
Maison
de
l’Agriculture
Urbaine
/
73
rue
de
Bressigny,
appartement
2,
49000
Angers
E-­‐mail:
contact.agriurbain@gmail.com
Site
Web:
www.maisonagricultureurbaine.com
Identification
R.N.A.
:W491013722
SIRET
:
79878619000016