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Bulletin d'adhesion 2014 organisme
- 1. BULLETIN D'ADHESION ORGANISME Nom del’organisme :……………………………………………………………………………… Statut juridique :……………………………………………………………………………………………… Numéro de Siret :……………………………… Numéro INE :…………………………………………… Nombre de personnes au sein de l’organisme :…………………………………………………………… Adresse de l’organisme :……………………………………………………………………………………... Ville : …………………………………………… Code Postal : …………………………………………… Nom et Prénom du Référent :………………………………………………………………………………… Fonction du Référent :………………………………………………………………………………………… Email :…………………………………………………………………………………………………………… Téléphone :……………………………………………………………………………………………………… Je désire adhérer à l'association Maison de l’Agriculture Urbaine et je verse une cotisation en tant que : □ Entreprise 95 € Vos droits d’Adhérents : □ Collectivité Territoriale, ONG : 125 € Newsletter trimestrielle par email □ Association, 45 € Site internet (Partie avec adhérent) Je soutiens l'association Maison de l’Agriculture Fiches Techniques Urbaine et je fais un don à ma convenance. 2 Ateliers par an J’adresse un chèque à l’Ordre de la Maison de Réductions pour Ateliers et Conférences l’Agriculture Urbaine d’un Montant :…………€ Participation à l’Assemblée Générale Et j’envoie mon chèque, ainsi que ce bulletin dûment rempli à l’adresse ci-dessous Date :…………………………… ..... Signature : .......................................................................... La Maison de l’Agriculture Urbaine vous remercie de votre adhésion Maison de l’Agriculture Urbaine / 73 rue de Bressigny, appartement 2, 49000 Angers E-‐mail: contact.agriurbain@gmail.com Site Web: www.maisonagricultureurbaine.com Identification R.N.A. :W491013722 SIRET : 79878619000016