Cette revue systématique examine les effets de la télésurveillance à domicile sur la gestion des maladies chroniques, mettant en lumière des résultats positifs concernant l'état de santé, la satisfaction des patients et la réduction des hospitalisations. Bien que des résultats encourageants aient été constatés, la pénurie de professionnels de santé et la nécessité de conditions propices à l'adhésion des patients sont des défis majeurs. La conclusion plaide en faveur de l'implantation progressive de la télésurveillance, tout en soulignant que la technologie seule ne suffit pas à garantir des résultats positifs.

1. Revue systématique des effets de la télésurveillance à domicile dans le contexte des maladies chroniques Guy Paré, Ph.D. Titulaire de la Chaire de recherche du Canada en TI dans le secteur de la santé HEC Montréal HEC Montréal - 27 avril 2009

2. Remerciements Étude menée à l’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS) dans le cadre de mon congé sabbatique 2007-2008 Mes collaborateurs: Khalil Moqadem, M.D. Gilles Pineau, M.D. Carole St-Hilaire, Ph.D.

3. Remerciements Direction scientifique de l’AETMIS Alicia Framarin et Jean-Marie R. Lance Évaluateurs externes: Sylvie Colette Patrice Degoulet Johanne Desrochers Marielle Fortin 11 membres du conseil scientifique de l’Agence

4. Notre système de santé sous pression Source: Institut de la Statistique du Québec, 2003.

5. Notre système de santé sous pression Source: Institut de la Statistique du Québec, 2003. Le vieillissement rapide de la population aura un impact sur les finances publiques et sur l'équilibre budgétaire du gouvernement. Le ratio de la population qui supporte la majorité des charges sociales, à savoir les gens de 20 à 64 ans, passera de cinq pour un à deux pour un d'ici 2050.

6. Notre système de santé sous pression Source: Institut de la statistique du Québec

7. Notre système de santé sous pression Source: Institut de la statistique du Québec L’allongement de la durée de vie des personnes âgées s’accompagnera d’une hausse du nombre de malades chroniques  incidence sur la demande pour les services de santé

8. Notre système de santé sous pression Source: Statistique Canada

9. Notre système de santé sous pression Source: Statistique Canada Les maladies cardiovasculaires ont été à l’origine de près de 20% de toutes les hospitalisations en 2003 au Québec. 57% des montréalais souffrant d’insuffisance cardiaque ont obtenu 10 consultations et plus auprès de médecins, 72% sont allées à l’urgence et 63% ont été hospitalisées en 2003-2004. 1 diabétique sur 3 à Montréal est allé à l’urgence alors que 1 sur 4 a été hospitalisé en 2003-2004. On estime à 700 000 le nombre d’asthmatiques au Québec. Cette maladie occasionne chaque année plus de 760 000 visites chez le médecin et 100 000 visites à l’urgence, 56 000 jours d’hospitalisation, 3 235 journées de travail perdues, etc. Enfin, le nombre de personnes atteintes d’une MPOC atteint 386 000. C’est au Québec que le taux de mortalité attribuable aux MPOC est le plus élevé au pays.

10. Notre système de santé sous pression La pénurie des professionnels de la santé impose également ses contraintes Médecins Au Québec: 1,7 médecin/habitant Au Canada: 2,1 médecins/habitant Dans le monde: 2,9 médecins/habitant 36,5% des médecins québécois ont plus de 65 ans ! Infirmières Pénurie de 3 500 infirmières au Québec en 2008-2009 Pénurie de 7 300 en 2012 et 23 000 infirmières en 2022 Rétention des effectifs dans les régions éloignées

11. Notre système de santé sous pre $$ ion

12. Notre système de santé sous pre $$ ion L’effet unique du vieillissement de la population entraîne une augmentation annuelle moyenne d’environ 1% des dépenses par habitant  incidence directe sur la pérennité du système de santé.

13. Une des solutions mises de l’avant Virage ambulatoire Déplacement graduel des services de l’établissement vers le milieu de vie (désinstitutionalisation) Politique de soutien à domicile du Québec adoptée en 2003 « Chez soi, le premier choix » C’est au Québec qu’on a enregistré en 2005 le plus grand nombre d’utilisateurs de services de soins à domicile au Canada, soit 9,3 % de la population québécoise Les soins à domicile constituent l’un des volets de notre système de santé qui évoluent le plus rapidement

14. Limites du virage ambulatoire La pénurie de professionnels de la santé va continuer de s’aggraver Besoin d’outils pour favoriser une plus grande productivité du personnel La propension des patients à respecter leur plan individuel de traitement sur une base régulière est déficiente Besoin de responsabiliser davantage les patients Soins à domicile ne sont pas nécessairement offerts au bon moment Besoin de viser des interventions juste à temps

15. La télésurveillance à domicile Internet sécurisé Infirmière (Détecte les problèmes et propose des solutions palliatives) Médecin Patient Plan de soins individualisé préprogrammé Contacts téléphoniques Conseils cliniques préprogrammés Données cliniques (ex. signes vitaux, symptômes, médication)

16. La télésurveillance à domicile Internet sécurisé Infirmière (Détecte les problèmes et propose des solutions palliatives) Médecin Patient Plan de soins individualisé préprogrammé Contacts téléphoniques Conseils cliniques préprogrammés Données cliniques (ex. signes vitaux, symptômes, médication) La télésurveillance à domicile est une forme particulière de télésoins à domicile. La téléconsultation (visite virtuelle) à domicile constitue une autre forme populaire de télésoins. La télé-enseignement représente une troisième forme de télésoins à domicile. Il faut également distinguer la télésurveillance des signes vitaux et autres paramètres cliniques du monitoring de la perte d’autonomie.

17. Question de recherche Quels sont les principaux effets associés à la télésurveillance à domicile dans le contexte des maladies chroniques ? Effets cliniques (état de santé des patients) Effets attitudinaux et comportementaux (satisfaction, sentiment de sécurité, fidélité médicamenteuse, responsabilisation) Effets structurels (consommation des services de santé) Effets économiques (viabilité du mode d’intervention)

18. Méthodologie Outils de recherche utilisés Bases de données: MEDLINE, Cochrane Library, INAHTA Engin de recherche sur Internet: Google Période couverte Janvier 1966 à décembre 2007 (rapport officiel) Extension jusqu’à décembre 2008 Principaux mots-clés Home telemonitoring, home telehealth, home telecare, home telemetry, telehomecare, télésoins à domicile, télésurveillance à domicile

19. Méthodologie Résultats de la recherche initiale: 968 articles dans les 3 bases de données 12 études sur Internet Critères d’inclusion: Études portant sur les effets de la télésurveillance à domicile Sources: revues arbitrées, comptes-rendus de conférences ou rapports publics relatifs à des projets d’évaluation de la télésurveillance à domicile

20. Méthodologie Critères d’exclusion: Éditoriaux Études effectuées pour le compte de fournisseurs d’applications informatiques ou parrainées par ces derniers Articles ou rapports publiés dans une autre langue que l’anglais, le français ou l’espagnol

21. Méthodologie Affections considérées (n=129) Diabète Type 1, type 2, gestationnel Maladies pulmonaires Asthme et MPOC (bronchite chronique et emphysème) Maladies cardiovasculaires Insuffisance cardiaque et hypertension Maladies multiples Affections non considérées (n=12 jusqu’en 12/07) Obésité, fibrose kystique, VIH/SIDA, troubles psychiatriques, maladies dégénératives, lésions de la moelle épinière, etc.

22. Méthodologie Grille de codification des études répertoriées Paramètres généraux (année, pays, type de publication) Type et qualité du plan de recherche utilisé * Caractéristiques des patients Caractéristiques des interventions Caractéristiques des dispositifs technologiques Effets * Guide pratique en évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé, AETMIS, 2007.

23. Méthodologie Validation de la grille de codification 10 études ont été choisies aléatoirement puis codifiées indépendamment par deux des chercheurs Taux d’accord de 95% Différences réconciliées par consensus Ajustements mineurs ont été apportés à la grille Saisie de la codification des articles dans le logiciel d’analyses statistiques SPSS

24. Profil des 129 études

25. Nombre d’études recensées dans le temps 78% 22%

26. Provenance des études

27. Sources des articles

28. Nombre d’études recensées selon les affections

29. Nombre d’études selon le type de devis

30. Caractéristiques des interventions Taille moyenne des échantillons (ECR) : Groupe expérimental : 68 patients Groupe témoin: 71 patients Durée moyenne de l’observation 7 mois (variant de 6 à 8 mois dans la très grande majorité des études) Fréquence de transmission des données Malades pulmonaires et cardiaques (1/jour) Diabétiques (1/jour ou 1/semaine) Hypertendus (1/semaine)

31. Données fréquemment saisies Diabète Taux de glucose sanguin Symptômes, activité physique et respect de la diète Maladies pulmonaires Débit expiratoire de pointe (DEP) Signes respiratoires (ex. toux sèche, difficulté à respirer) et prise médicamenteuse Maladies cardiovasculaires Poids, fréquence cardiaque, pression artérielle, ECG Symptômes et prise médicamenteuse

32. Variété des technologies utilisées

33. Synthèse des effets En raison de leur niveau de preuve et de leur qualité plus élevés, nous avons accordé un poids prépondérant aux résultats des 55 ECR de grande et petite tailles dans le cadre de notre analyse des effets

34. Nature des effets évalués Diabète Maladies pulmonaires Maladies cardiovasculaires Maladies multiples Nombre total d’études 30 20 66 13 Effets Cliniques 24 11 27 3 Effets Comportementaux 16 16 55 9 Effets Structuraux 11 12 23 5 Effets Économiques 6 5 13 0

35. La télésurveillance permet-elle une amélioration de l’état de santé chez les malades chroniques?

36. Diabète La télésurveillance à domicile permet une meilleure maîtrise glycémique Les 2 ECR de grande taille révèlent que la télésurveillance à domicile permet un plus grand contrôle de la glycémie (taux moyens d’HbA1c) Ce résultat est également observé dans 10 autres études, dont 6 ECR de petite taille Les 12 autres études concluent que la télésurveillance est aussi efficace que l’approche traditionnelle en ce qui concerne le contrôle de la glycémie

37. Maladies pulmonaires Asthme 6 des 8 ECR de petite taille révèlent une amélioration significative du DEP chez les patients du groupe expérimental en comparaison à ceux du groupe témoin Les 2 autres ECR avaient une taille d’échantillon très petite MPOC Peu de données probantes à ce stade-ci mais les résultats sont encourageants Le seul ECR de petite taille a démontré une chute significative du nombre de décompensations chez les patients du groupe expérimental. Ce résultat fut supporté par les 3 EC non randomisés ayant mesuré ce type d’effets

38. Insuffisance cardiaque Seulement 11 études sur les 48 associées à l’IC se sont intéressées aux effets cliniques Les résultats à ce jour sont toutefois encourageants: 2 des 3 ECR de grande taille révèlent un taux de mortalité inférieur chez les patients télésurveillés en comparaison avec les patients du groupe témoin Les 8 autres études, dont 4 ECR de petite taille, révèlent un effet significatif et positif sur la qualité de vie des patients

39. Hypertension La télésurveillance permet un meilleur contrôle de la tension artérielle Les résultats de 3 des 4 ECR ainsi que ceux de 6 des 8 études non randomisées convergent et montrent la supériorité de la télésurveillance à ce niveau Notons que la baisse significative de la tension artérielle a été observée, dans la très grande majorité des cas, durant les 3 premiers mois du suivi à distance

40. La télésurveillance permet-elle une plus grande motivation et une plus grande responsabilisation des patients en matière de gestion de la maladie chronique?

41. Effets attitudinaux et comportementaux La quasi-totalité des études révèlent un taux de satisfaction très élevé chez les patients télésurveillés en raison de plusieurs avantages : Convivialité de la technologie En comparaison avec les patients suivis en mode traditionnel: Sentiment de sécurité accru Meilleure compréhension de l’état de santé Meilleur contrôle des symptômes

42. Effets attitudinaux et comportementaux Cependant, on note que la fidélité à transmettre les données diminue avec le temps , notamment chez les asthmatiques et les hypertendus dont l’état de santé ne nécessite pas un suivi serré La présence d’alertes et de rappels intégrés au dispositif technologique favorise une plus grande fidélité au programme de suivi à distance

43. La télésurveillance permet-elle une diminution de la consommation des services de santé chez les malades chroniques?

44. Diabète Le peu de données probantes ne nous permet pas de conclure que la télésurveillance permet une diminution de la consommation de services de santé chez les diabétiques 11 études sur 30 se sont intéressés à ce type d’effets Des effets positifs (baisse de consommation) ont été observés dans 4 études non randomisées De plus, aucune étude parmi les 7 autres n’a montré d’effets négatifs (hausse) sur la consommation de services

45. Maladies pulmonaires Asthme 8 des 14 études ont examiné ce type d’effets Aucune preuve définitive n’a été trouvée en ce qui a trait à la réduction des services de santé utilisés pour les patients atteints d’asthme MPOC 4 des 6 études ont examiné ce type d’effets Le seul ECR de petite taille et 3 EC non randomisés ont révélé une baisse significative de la consommation de soins de santé chez les patients MPOC

46. Insuffisance cardiaque Les résultats sont positifs et significatifs. En effet, 18 des 22 études s’étant intéressées à ce type d’effets ont observé une baisse significative du nombre d’hospitalisations, du nombre de visites à l’urgence et/ou de la durée de séjour à l’hôpital Les 4 autres études ont montré des résultats équivalents

47. Hypertension Manque de données probantes Une seule étude s’est intéressée à ce type d’effets et a observé un nombre de visites en clinique médicale similaire chez les patients télésurveillés et ceux suivis par une infirmière à domicile

48. Viabilité économique Peu de données probantes 24 des 129 études ont abordé l’aspect économique du mode d’intervention Résultats sont peu concluants Problèmes /faiblesses méthodologiques : Échantillons de petite taille (ex. Paré et al. 2006) Données insuffisantes (ex. résumé de conférence) Écarts-types largement supérieurs aux moyennes Faible robustesse des résultats (ex. économies de coûts hypothétiques; sources des économies non décrites)

49. Synthèse des effets observés Diabète Maladies pulmonaires Insuffisance cardiaque Hypertension Effets Cliniques Effets Attitudinaux et Comportementaux Effets Structurels ? Effets Économiques ? ? ? ?

50. Conclusion « Les résultats fort encourageants sur le plan clinique, comportemental et structurel, conjugués aux changements démographiques, à la prévalence des maladies chroniques et à la pénurie anticipée d’infirmières au Québec, justifient l’implantation progressive de la télésurveillance à domicile dans l’ensemble des services de soins de santé offerts aux malades chroniques » (p.44)

51. Conclusion « … [mais] à eux seuls, les dispositifs technologiques mis à la disposition des patients ne pourront garantir la concrétisation des effets escomptés. Seul le respect de [diverses] conditions de réussite pourra faire augmenter de manière significative les probabilités d’observer des effets positifs » (p.44).

52. Conditions de réussite Conditions associées aux patients visés par la télésurveillance à domicile Certains critères d’exclusion (ex. déficience cognitive, espérance de vie limitée) doivent être naturellement appliqués Les effets bénéfiques sont observés surtout chez les patients dont l’état de santé initial est jugé grave, ceux qui acceptent leur condition et ceux qui désirent jouer un rôle actif dans la gestion de leur maladie

53. Conditions de réussite Conditions associées aux dispositifs technologiques La convivialité et la non-intrusion de la technologie dans la vie des patients constituent des critères d’acceptation importants Le recours à des instruments de mesure électronique est aussi recommandé Les dispositifs doivent favoriser l’accès aux connaissances en vue d’aider les patients à accroître leurs capacités de réflexion et d’action en matière de santé personnelle

54. Conditions de réussite Conditions associées à l’organisation des programmes de télésurveillance Un mode de suivi permanent Un mode d’intervention complémentaire aux soins de première ligne (maintien des suivis téléphoniques et des visites à domicile)

55. Pour en savoir davantage… Référence: Revue systématique des effets de la télésurveillance à domicile dans le contexte du diabète, des maladies pulmonaires et des maladies cardiovasculaires . AETMIS, 2009, 5(3):1-75. Disponible sur le site Web de l’Agence dès le 28 avril 2009: http://www.aetmis.gouv.qc.ca/

56. Merci! Questions & Commentaires [email_address]