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N°12539*04




                                                         PROCURATION
                                                          PAIEMENT DES BOURSES DE COLLÈGE
                                                          Établissements d’enseignement privés

                                                           ANNEE SCOLAIRE ‫…02 / …02 ׃‬
      Département de : |__I__II__I

      Établissement (1): –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––



      Je soussigné(e) (nom et prénom) :–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
      __________________________________________________________________________________________________________________
      Agissant en tant que (2) : père              ou mère            ou représentant légal de l’enfant


      Votre adresse : ___________________________________________________________________________________________________
      __________________________________________________________________________________________________________________
      __________________________________________________________________________________________________________________
      Code postal : |__I__I__I__|__| Commune :_______________________________________________________________________________


      Autorise (3) –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––


      Agissant en tant que chef de l’établissement indiqué ci-dessus :


                      1-    à percevoir, en mon nom, le montant de la bourse de collège attribuée
                            à (mon fils) (ma fille) (4) nom et prénom :
                            élève de cet établissement en classe de :
                            pour l’année scolaire :

                      2-    à donner décharge de cette somme au comptable public qui versera au compte de l’établissement la somme
                            correspondant aux frais de pension ou de demi-pension de (mon fils) (ma fille) (4), et à me verser le solde éventuel par
                            virement bancaire.



                      A                                  , le                                             A                             , le



                                 Signature                                                                    Signature du chef d’établissement




(1)   Nom et adresse exacte de l’établissement.
(2)   Cocher la case correspondante.
(3)   Nom et prénom du chef d’établissement.
(4)   Rayer la mention inutile.

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  • 1. N°12539*04 PROCURATION PAIEMENT DES BOURSES DE COLLÈGE Établissements d’enseignement privés ANNEE SCOLAIRE ‫…02 / …02 ׃‬ Département de : |__I__II__I Établissement (1): ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Je soussigné(e) (nom et prénom) :––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– __________________________________________________________________________________________________________________ Agissant en tant que (2) : père ou mère ou représentant légal de l’enfant Votre adresse : ___________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Code postal : |__I__I__I__|__| Commune :_______________________________________________________________________________ Autorise (3) ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Agissant en tant que chef de l’établissement indiqué ci-dessus : 1- à percevoir, en mon nom, le montant de la bourse de collège attribuée à (mon fils) (ma fille) (4) nom et prénom : élève de cet établissement en classe de : pour l’année scolaire : 2- à donner décharge de cette somme au comptable public qui versera au compte de l’établissement la somme correspondant aux frais de pension ou de demi-pension de (mon fils) (ma fille) (4), et à me verser le solde éventuel par virement bancaire. A , le A , le Signature Signature du chef d’établissement (1) Nom et adresse exacte de l’établissement. (2) Cocher la case correspondante. (3) Nom et prénom du chef d’établissement. (4) Rayer la mention inutile.