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3e édition


             DOSSIER DE CANDIDATURE
Cadre réservé à Rhône-Alpes Initiative


N° Dossier :              ................................................................................................
Dossier reçu le :         ................................................................................................
PF ou FT :                ................................................................................................
Nom et Prénom :           ................................................................................................
Raison sociale :          ................................................................................................
Candidate au prix :       ................................................................................................


5 PRIX DES NOUVEAUX MÉTIERS “O” FÉMININ

5 PRIX DE L’INNOVATION DURABLE ET RESPONSABLE “O” FÉMININ

5 PRIX DU SERVICE AUX ENTREPRISES “O” FÉMININ

5 PRIX DE LA CRÉATION DANS LES CITÉS “O” FÉMININ

5 PRIX DE LA CRÉATION EN TERRITOIRE RURAL “O” FÉMININ

5 PRIX DE L’ESPRIT D’ENTREPRISE “O” FÉMININ

5 PRIX DU DÉVELOPPEMENT “O” FÉMININ
Merci de bien vouloir remplir toutes les rubriques du dossier puis de
                                            l’imprimer et l’envoyer avant le 15 octobre 2012 minuit, cachet de La
                                            Poste faisant foi, à :
                                                      Rhône-Alpes Initiative 2 place Latarjet 69008 LYON.

                          Pour votre information, la qualité de la rédaction ou l’orthographe ne constitueront
                    pas des critères d’évaluation de votre dossier. Par ailleurs, la Plateforme ou le Fonds
                    Territorial qui vous a financée sera consulté pour avis sur votre projet et votre parcours


    • FICHE SIGNALÉTIQUE

     5          Création                            5          Reprise     Date de création ou de reprise : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                                                                      (avoir créé ou repris avant le 31/08/2012)
    Nom, Prénom ou Raison sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    Adresse :                                                .......................................................................................................
                                                             .......................................................................................................
    Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    Téléphone :                    .....................................................                                        Commune :                        .....................................................
    Site Internet : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   E mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    Activité :                       ....................................................                                       SIRET : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    Code APE :                     .....................................................                                        Forme juridique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    Nombre d’associés : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .               Capital social : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    g Nom et prénom de la dirigeante :                                                                  ...................................................................
    g Adresse de la dirigeante :                                                                        ...................................................................
    g Part du capital détenu par la dirigeante : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


    •PRÉSENTATION DE LA(LES) PORTEUSE(S) DE PROJET :

                  PORTEUSE DE PROJET 1                                                                                                       PORTEUSE DE PROJET 2

                  g Situation économique avant création                                                                                      g Situation économique avant création
                                5   Demandeuse d’emploi                                                                                                      5   Demandeuse d’emploi
                                5 Bénéficiaire de minima sociaux                                                                                             5 Bénéficiaire de minima sociaux
                                5 Salariée                                                                                                                   5 Salariée
                                5 Étudiante                                                                                                                  5 Étudiante
                                5 Congé parental                                                                                                             5 Congé parental
                                Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                            Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                  g Situation familiale                                                                                                      g Situation familiale
                           Célibataire
                                5                                                                                                                     Célibataire
                                                                                                                                                             5
                       5 En couple                                                                                                                5 En couple
                       5 Divorcée                                                                                                                 5 Divorcée
                       5 Veuve                                                                                                                    5 Veuve
                  Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                            Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                  Nb enfants à charge : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                              Nb enfants à charge : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


1
PORTEUSE DE PROJET 1                                        PORTEUSE DE PROJET 2

g Niveau de formation                                       g Niveau de formation
     5   Sans diplôme                                              5   Sans diplôme
     5 CAP/BEP                                                     5 CAP/BEP
     5 BAC                                                         5 BAC
     5 BAC + 2                                                     5 BAC + 2
     5 BAC + 3                                                     5 BAC + 3
     5 BAC + 5 ou plus                                             5 BAC + 5 ou plus
     Diplôme obtenu / formation suivie :                           Diplôme obtenu / formation suivie :
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  • Expériences professionnelles                            • Expériences professionnelles 

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• ÉMERGENCE DU PROJET
    Comment est née l’idée de la création ou de la reprise de l’entreprise ? Motivation ? Déclic ?
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    • L’ACTIVITÉ, LES PRODUITS, LES SERVICES
    Décrivez votre offre (concept, produits, secteur d’activité ) :
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    Décrivez votre clientèle :
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    Part des clients professionnels :                         % de votre clientèle


    Qu’est-ce qui vous différencie de la concurrence ?
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3
• VOTRE PARCOURS DE CRÉATRICE OU REPRENEUSE D’ENTREPRISE
          Avec quels autres organismes du réseau CREAFIL1 avez-vous été en contact pour créer ou
          reprendre votre entreprise ?
               5 Chambre de Commerce et d’Industrie
               5 Chambre de Métiers et de l’Artisanat
               5 Pôle Emploi
               5 Centre d’Information sur les Droits des Femmes et des Familles (CIDFF)
               5 Réseau des Sociétés Coopératives et Participatives (SCOP)
               5 Coopérative d’activité type (COPEA)
               5 Autres organismes de financement : Adie, réseau entreprendre
               5 Autres partenaires CREAFIL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
               5 Autres organismes hors CREAFIL ( Experts comptables, avocats, etc...) :
                    ..............................................................................

          Quel type d’appui y avez-vous trouvé ?
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              ..........................................................................................................
              ..........................................................................................................

          Comment s’est déroulé votre parcours de création / reprise d’entreprise ? Avez-vous rencontré
          des difficultés ou des freins ? Si oui, lesquels, et comment les avez-vous surmontés (démarches,
          stages) ?
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1CREAFIL Rhône-Alpes est né en 2006 de l’initiative des organismes régionaux d’appui à la création d’entreprise pour mieux
accompagner les créateurs d’entreprise dans leur parcours


          • OBJECTIFS FIXÉS
          Êtes-vous parvenue à atteindre votre prévisionnel aujourd’hui ? Si non, comment l’expliquez-
          vous ?
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          • PLAN DE DÉVELOPPEMENT DE VOTRE ENTREPRISE
          Quelles sont les perspectives de développement de votre entreprise pour les années à venir ?
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• RETOUR SUR EXPÉRIENCE
        Qu’est-ce qui vous a manqué dans votre parcours de création ou votre reprise d’entreprise ?
        Quels conseils pourriez-vous apporter aux futures créatrices ou repreneuses d’entreprise ?
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           De quels types de conseils auriez-vous besoin ?
                     5 Négociation                       5 Communication

                     5 Recherche de fonds                 5 autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .




    • CATÉGORIE DANS LAQUELLE CONCOURT VOTRE ENTREPRISE

                 5 PRIX DES NOUVEAUX MÉTIERS “O” FÉMININ

                 5 PRIX DE L’INNOVATION DURABLE ET RESPONSABLE “O” FÉMININ

                 5 PRIX DU SERVICE AUX ENTREPRISES “O” FÉMININ

                 5 PRIX DE LA CRÉATION DANS LES CITÉS “O” FÉMININ

                 5 PRIX DE LA CRÉATION EN TERRITOIRE RURAL “O” FÉMININ

                 5 PRIX DE L’ESPRIT D’ENTREPRISE “O” FÉMININ

                 5 PRIX DU DÉVELOPPEMENT “O” FÉMININ

    Quels éléments vous amènent à concourir dans cette catégorie ? En quoi votre entreprise mérite-t-elle
    de gagner dans cette catégorie ?

    Argument 1 :
       ..........................................................................................................
       ..........................................................................................................
       ..........................................................................................................
    Argument 2 :
       ..........................................................................................................
       ..........................................................................................................
       ..........................................................................................................
    Argument 3 :
       ..........................................................................................................
       ..........................................................................................................
       ..........................................................................................................
    Argument 4 :
       ..........................................................................................................
       ..........................................................................................................
       ..........................................................................................................


5
• COMMENT AVEZ-VOUS CONNU L’EXISTENCE DU CONCOURS : INITIATIVE “O” FÉMININ ?
          5 Plateforme ou Fonds Territorial qui m’a financée
          5 Presse / Radio
          5 Banque
          5 Salon des entrepreneurs
          5 Réseaux d’accompagnement à la création
          5 Autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .




• ACCOMPAGNEMENT ET FINANCEMENT DE VOTRE CRÉATION OU REPRISE D’ENTREPRISE

g Plateforme France Initiative ou Fonds Territorial France Active qui a financé l’entreprise :
                                                 ................................................................................................
g L’entreprise a-t-elle bénéficié d’un parrainage ?                                                                     5          oui             5         non



EXPLOITATION                                 N -3                            N -2                            N -1                               N                   Prévisions 2011 Prévisions 2012
Durée de l’exercice                   . . . . . . . mois               . . . . . . . mois             . . . . . . . mois              . . . . . . . mois

Chiffre
d’affaires                            ...............                 ...............                ................                ................                     .................                    .................



Nombre
de salariés                         .................                .................              .................               .................                     .................                    .................



Joindre à ce dossier le plan de financement et le budget prévisionnel présentés lors de votre
passage en comité de la Plateforme France Initiative ou du Fonds Territorial France Active. (Vous
pouvez vous les procurer auprès de ces derniers).
Pour les entreprises de plus d’une année d’existence, joindre également vos derniers bilan et comp-
te de résultats disponibles.

FINANCEMENT
g Financements mobilisés pour la création ou la reprise de l’entreprise :

         5         Prêt d’honneur 5 Prêt d’honneur INOVIZI
         5         Prêt Nacre
         5         FGIF (Fonds de Garantie à l’Initiative des Femmes)
         5         FAG (France Active Garantie)
         5         Subvention IDéclic Prim’
         5         FAPE
         5         Autres

g Autres types de financements, prix de concours :

         5         ELI                                          5         INNOV’R                                                   5          IDéclic Potentiel
         5         Talents                                      5         Concours Oséo                                             5          Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

g Banque : auprès de laquelle avez-vous obtenu votre emprunt bancaire ?
   ..........................................................................................................
                                                                                                                                                                                                                                                6
Je soussignée :
       ..........................................................................................................
       ..........................................................................................................
       ..........................................................................................................

    - Déclare sur l’honneur n’avoir encouru aucune condamnation pénale, ni sanction civile ou
    administrative de nature à m’interdire :

                • l’exercice d’une activité commerciale ou artisanale
                • les fonctions de Gérant ou d’Administrateur de Société

    - Certifie exacts et sincères les renseignements fournis dans ce dossier, et autorise leur diffusion
    aux membres des jurys du concours ;

    - Autorise Rhône-Alpes Initiative et Rhône-Alpes Active à utiliser mon image et m’engage à
    répondre aux éventuelles sollicitations de la presse, concernant ma participation à ce concours ;

    - M’engage à me rendre disponible toute la journée du 4 décembre 2012 afin de pouvoir être pré-
    sente à LYON (audition des finalistes par le jury puis remise des prix).

    - Atteste avoir pris connaissance du présent règlement et en accepte toutes les conditions sans
    exception.

                Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                Signature :



    Le dossier de candidature doit contenir les pièces suivantes pour être éligible :

    g Le dossier de candidature, dûment rempli et signé par la candidate
    (téléchargeable sur le site internet www.rhonealpesinitiative.fr, ou disponible dans les
    Plateformes France Initiative et dans les Fonds Territoriaux France Active de Rhône-Alpes)
    g La photocopie d’une pièce d’identité de la candidate, en cours de validité (Carte Nationale
    d’Identité, Passeport ou titre de séjour)
    g Extrait KBIS définitif (avec date de début d’activité)
    g Une copie des statuts signés et enregistrés aux services des impôts
    g Le budget prévisionnel et le plan de financement présentés, lors de votre passage en comité
    g Pour la catégorie “Développement“ : vos derniers bilans et comptes de résultats disponibles

    Documents facultatifs :
    g Photos (de la boutique ou des produits par exemple…) : 2 maximum
    g Une page maximum de documents complémentaires (plaquettes, article de presse, …) que la
    candidate jugera utiles


    Le dossier de candidature doit impérativement être imprimé et retourné par courrier à :
                                        RHÔNE-ALPES INITIATIVE
                                   Concours INITIATIVE “O” FÉMININ
                                             2 place Latarjet
                                              69008 LYON
                     avant le 15 octobre 2012 minuit (cachet de la Poste faisant foi)
7
3e édition




Pour plus d’informations,
Contact :
                            Bernadette SOZET / accueil@rhonealpesinitiative.fr
                            Marianne EMERIC / accueil@rhonealpesactive.org

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Dossier candidature 2012-Initiative "O" Féminin

  • 1. 3e édition DOSSIER DE CANDIDATURE Cadre réservé à Rhône-Alpes Initiative N° Dossier : ................................................................................................ Dossier reçu le : ................................................................................................ PF ou FT : ................................................................................................ Nom et Prénom : ................................................................................................ Raison sociale : ................................................................................................ Candidate au prix : ................................................................................................ 5 PRIX DES NOUVEAUX MÉTIERS “O” FÉMININ 5 PRIX DE L’INNOVATION DURABLE ET RESPONSABLE “O” FÉMININ 5 PRIX DU SERVICE AUX ENTREPRISES “O” FÉMININ 5 PRIX DE LA CRÉATION DANS LES CITÉS “O” FÉMININ 5 PRIX DE LA CRÉATION EN TERRITOIRE RURAL “O” FÉMININ 5 PRIX DE L’ESPRIT D’ENTREPRISE “O” FÉMININ 5 PRIX DU DÉVELOPPEMENT “O” FÉMININ
  • 2. Merci de bien vouloir remplir toutes les rubriques du dossier puis de l’imprimer et l’envoyer avant le 15 octobre 2012 minuit, cachet de La Poste faisant foi, à : Rhône-Alpes Initiative 2 place Latarjet 69008 LYON. Pour votre information, la qualité de la rédaction ou l’orthographe ne constitueront pas des critères d’évaluation de votre dossier. Par ailleurs, la Plateforme ou le Fonds Territorial qui vous a financée sera consulté pour avis sur votre projet et votre parcours • FICHE SIGNALÉTIQUE 5 Création 5 Reprise Date de création ou de reprise : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (avoir créé ou repris avant le 31/08/2012) Nom, Prénom ou Raison sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : ....................................................................................................... ....................................................................................................... Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone : ..................................................... Commune : ..................................................... Site Internet : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Activité : .................................................... SIRET : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code APE : ..................................................... Forme juridique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre d’associés : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capital social : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . g Nom et prénom de la dirigeante : ................................................................... g Adresse de la dirigeante : ................................................................... g Part du capital détenu par la dirigeante : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . •PRÉSENTATION DE LA(LES) PORTEUSE(S) DE PROJET : PORTEUSE DE PROJET 1 PORTEUSE DE PROJET 2 g Situation économique avant création g Situation économique avant création 5 Demandeuse d’emploi 5 Demandeuse d’emploi 5 Bénéficiaire de minima sociaux 5 Bénéficiaire de minima sociaux 5 Salariée 5 Salariée 5 Étudiante 5 Étudiante 5 Congé parental 5 Congé parental Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . g Situation familiale g Situation familiale Célibataire 5 Célibataire 5 5 En couple 5 En couple 5 Divorcée 5 Divorcée 5 Veuve 5 Veuve Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nb enfants à charge : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nb enfants à charge : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
  • 3. PORTEUSE DE PROJET 1 PORTEUSE DE PROJET 2 g Niveau de formation g Niveau de formation 5 Sans diplôme 5 Sans diplôme 5 CAP/BEP 5 CAP/BEP 5 BAC 5 BAC 5 BAC + 2 5 BAC + 2 5 BAC + 3 5 BAC + 3 5 BAC + 5 ou plus 5 BAC + 5 ou plus Diplôme obtenu / formation suivie : Diplôme obtenu / formation suivie : .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. • Expériences professionnelles  • Expériences professionnelles  ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... 2
  • 4. • ÉMERGENCE DU PROJET Comment est née l’idée de la création ou de la reprise de l’entreprise ? Motivation ? Déclic ? .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... • L’ACTIVITÉ, LES PRODUITS, LES SERVICES Décrivez votre offre (concept, produits, secteur d’activité ) : .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... Décrivez votre clientèle : .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... Part des clients professionnels : % de votre clientèle Qu’est-ce qui vous différencie de la concurrence ? .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... 3
  • 5. • VOTRE PARCOURS DE CRÉATRICE OU REPRENEUSE D’ENTREPRISE Avec quels autres organismes du réseau CREAFIL1 avez-vous été en contact pour créer ou reprendre votre entreprise ? 5 Chambre de Commerce et d’Industrie 5 Chambre de Métiers et de l’Artisanat 5 Pôle Emploi 5 Centre d’Information sur les Droits des Femmes et des Familles (CIDFF) 5 Réseau des Sociétés Coopératives et Participatives (SCOP) 5 Coopérative d’activité type (COPEA) 5 Autres organismes de financement : Adie, réseau entreprendre 5 Autres partenaires CREAFIL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Autres organismes hors CREAFIL ( Experts comptables, avocats, etc...) : .............................................................................. Quel type d’appui y avez-vous trouvé ? .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... Comment s’est déroulé votre parcours de création / reprise d’entreprise ? Avez-vous rencontré des difficultés ou des freins ? Si oui, lesquels, et comment les avez-vous surmontés (démarches, stages) ? .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... 1CREAFIL Rhône-Alpes est né en 2006 de l’initiative des organismes régionaux d’appui à la création d’entreprise pour mieux accompagner les créateurs d’entreprise dans leur parcours • OBJECTIFS FIXÉS Êtes-vous parvenue à atteindre votre prévisionnel aujourd’hui ? Si non, comment l’expliquez- vous ? .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... • PLAN DE DÉVELOPPEMENT DE VOTRE ENTREPRISE Quelles sont les perspectives de développement de votre entreprise pour les années à venir ? .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... 4
  • 6. • RETOUR SUR EXPÉRIENCE Qu’est-ce qui vous a manqué dans votre parcours de création ou votre reprise d’entreprise ? Quels conseils pourriez-vous apporter aux futures créatrices ou repreneuses d’entreprise ? .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... De quels types de conseils auriez-vous besoin ? 5 Négociation 5 Communication 5 Recherche de fonds 5 autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • CATÉGORIE DANS LAQUELLE CONCOURT VOTRE ENTREPRISE 5 PRIX DES NOUVEAUX MÉTIERS “O” FÉMININ 5 PRIX DE L’INNOVATION DURABLE ET RESPONSABLE “O” FÉMININ 5 PRIX DU SERVICE AUX ENTREPRISES “O” FÉMININ 5 PRIX DE LA CRÉATION DANS LES CITÉS “O” FÉMININ 5 PRIX DE LA CRÉATION EN TERRITOIRE RURAL “O” FÉMININ 5 PRIX DE L’ESPRIT D’ENTREPRISE “O” FÉMININ 5 PRIX DU DÉVELOPPEMENT “O” FÉMININ Quels éléments vous amènent à concourir dans cette catégorie ? En quoi votre entreprise mérite-t-elle de gagner dans cette catégorie ? Argument 1 : .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... Argument 2 : .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... Argument 3 : .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... Argument 4 : .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... 5
  • 7. • COMMENT AVEZ-VOUS CONNU L’EXISTENCE DU CONCOURS : INITIATIVE “O” FÉMININ ? 5 Plateforme ou Fonds Territorial qui m’a financée 5 Presse / Radio 5 Banque 5 Salon des entrepreneurs 5 Réseaux d’accompagnement à la création 5 Autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • ACCOMPAGNEMENT ET FINANCEMENT DE VOTRE CRÉATION OU REPRISE D’ENTREPRISE g Plateforme France Initiative ou Fonds Territorial France Active qui a financé l’entreprise : ................................................................................................ g L’entreprise a-t-elle bénéficié d’un parrainage ? 5 oui 5 non EXPLOITATION N -3 N -2 N -1 N Prévisions 2011 Prévisions 2012 Durée de l’exercice . . . . . . . mois . . . . . . . mois . . . . . . . mois . . . . . . . mois Chiffre d’affaires ............... ............... ................ ................ ................. ................. Nombre de salariés ................. ................. ................. ................. ................. ................. Joindre à ce dossier le plan de financement et le budget prévisionnel présentés lors de votre passage en comité de la Plateforme France Initiative ou du Fonds Territorial France Active. (Vous pouvez vous les procurer auprès de ces derniers). Pour les entreprises de plus d’une année d’existence, joindre également vos derniers bilan et comp- te de résultats disponibles. FINANCEMENT g Financements mobilisés pour la création ou la reprise de l’entreprise : 5 Prêt d’honneur 5 Prêt d’honneur INOVIZI 5 Prêt Nacre 5 FGIF (Fonds de Garantie à l’Initiative des Femmes) 5 FAG (France Active Garantie) 5 Subvention IDéclic Prim’ 5 FAPE 5 Autres g Autres types de financements, prix de concours : 5 ELI 5 INNOV’R 5 IDéclic Potentiel 5 Talents 5 Concours Oséo 5 Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . g Banque : auprès de laquelle avez-vous obtenu votre emprunt bancaire ? .......................................................................................................... 6
  • 8. Je soussignée : .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... - Déclare sur l’honneur n’avoir encouru aucune condamnation pénale, ni sanction civile ou administrative de nature à m’interdire : • l’exercice d’une activité commerciale ou artisanale • les fonctions de Gérant ou d’Administrateur de Société - Certifie exacts et sincères les renseignements fournis dans ce dossier, et autorise leur diffusion aux membres des jurys du concours ; - Autorise Rhône-Alpes Initiative et Rhône-Alpes Active à utiliser mon image et m’engage à répondre aux éventuelles sollicitations de la presse, concernant ma participation à ce concours ; - M’engage à me rendre disponible toute la journée du 4 décembre 2012 afin de pouvoir être pré- sente à LYON (audition des finalistes par le jury puis remise des prix). - Atteste avoir pris connaissance du présent règlement et en accepte toutes les conditions sans exception. Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature : Le dossier de candidature doit contenir les pièces suivantes pour être éligible : g Le dossier de candidature, dûment rempli et signé par la candidate (téléchargeable sur le site internet www.rhonealpesinitiative.fr, ou disponible dans les Plateformes France Initiative et dans les Fonds Territoriaux France Active de Rhône-Alpes) g La photocopie d’une pièce d’identité de la candidate, en cours de validité (Carte Nationale d’Identité, Passeport ou titre de séjour) g Extrait KBIS définitif (avec date de début d’activité) g Une copie des statuts signés et enregistrés aux services des impôts g Le budget prévisionnel et le plan de financement présentés, lors de votre passage en comité g Pour la catégorie “Développement“ : vos derniers bilans et comptes de résultats disponibles Documents facultatifs : g Photos (de la boutique ou des produits par exemple…) : 2 maximum g Une page maximum de documents complémentaires (plaquettes, article de presse, …) que la candidate jugera utiles Le dossier de candidature doit impérativement être imprimé et retourné par courrier à : RHÔNE-ALPES INITIATIVE Concours INITIATIVE “O” FÉMININ 2 place Latarjet 69008 LYON avant le 15 octobre 2012 minuit (cachet de la Poste faisant foi) 7
  • 9. 3e édition Pour plus d’informations, Contact : Bernadette SOZET / accueil@rhonealpesinitiative.fr Marianne EMERIC / accueil@rhonealpesactive.org