1. 3350-201697-102011 – exemplaire assureur – G2s / MISP / Prépresse
Bulletin individuel d’affiliation
Réservé à l’assureur
N° de contrat : ........................................................ N° d’affiliation : ................................................................. Effet ac ac abbc PTF : ...............
Vous êtes déja client ? Non ❏ Oui ❏ ➩ N° de contrat : ..........................................................................................................................................................
assurances
collectives
Raison sociale / cachet
Nom : .................................................................................................................................................................................................................................... Prénoms : ...............................................................................................................................................................
Nom de jeune fille : ........................................................................................................... Date de naissance : ac ac abbc Lieu de naissance : ...........................................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal : acbbc Commune : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
N° de téléphone fixe : ac ac ac ac ac N° de portable : ac ac ac ac ac e-mail : ................................................................................................................................................
Situation : ❏ Célibataire ❏ Marié(e) ❏ Veuf(ve) ❏ Divorcé(e) ❏ Pacsé(e) ❏ Séparé(e) de corps judiciairement ❏ Vivant en concubinage
Sexe : ❏ M ❏ F Numéro immat. R.S.B. : abbbbbbbbbbbbbc Numéro organisme affiliation : abbbbbbbc
Fonction : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... Catégorie : ❏ Cadre ou assimilé ❏ Non cadre
Date d’entrée dans la fonction : ac ac abbc Salarié à employeurs multiples : Oui ❏ Non ❏
Traitement annuel brut (1) : .............................................................................. Taux de temps de travail : ....................... % si inférieur à 100 %, préciser raison : ❏ personnelle ❏ médicale(2)
Suspension du contrat de travail : Oui ❏ Non ❏ Date de suspension : ac ac abbc Date de retour prévue : ac ac abbc
Motif : ❏ Maternité ❏ Arrêt de travail(2) ❏ Invalidité(2) ❏ Congé parental ❏ Congé formation ❏ Congé sabbatique ❏ Autre : .....................................................................................
(1) Correspondant au temps travaillé (2) Dans ce cas, complétez obligatoirement un questionnaire de santé
Identification du conjoint, partenaire ou concubin et de ses enfants à charge
Nom, Prénoms Date de Lieu de Sexe Numéro d’immatriculation Numéro Organisme du Rattachement au
naissance naissance au régime obligatoire régime obligatoire régime obligatoire
Affiliation à un contrat santé
Joindre un R.I.B. (relevé d’identité bancaire) pour vos remboursements de santé et obligatoirement la photocopie de votre attestation Vitale ainsi que celle de vos ayants droit et, le
cas échéant, les certificats de scolarité de vos enfants à charge.
Si le contrat prévoit une cotisation Adulte/Enfant ou Isolé/Ménage, le rattachement à l’une ou l’autre de ces catégories, selon les dispositions par l’accord instituant le régime, est :
❏ Obligatoirement déterminé en fonction de votre situation de famille
❏ Laissé à votre choix. Dans ce cas, cochez : ❏ Adulte - Nombre : ac ❏ Enfant - Nombre : ac
❏ Isolé (moi seul) ❏ Ménage (moi-même et mon conjoint, partenaire ou concubin et enfants à charge)
Si une(des) garantie(s) optionnelle(s) est(sont) prévue(s) au contrat, indiquer votre(vos) choix : ................................................................................................................................................................................
Affiliation à un contrat Prévoyance et/ou Dépendance - Clause Bénéficiaire Particulière
Si vous désirez que le capital garanti ne soit pas attribué suivant la clause bénéficiaire type contractuelle prévue dans la notice d’information ou si, en cours de contrat, vous
souhaitez désigner un ou plusieurs autres bénéficiaires, vous devez désigner expressément le(s) bénéficiaire(s) de votre choix en indiquant ci-après leur(s) nom, prénoms, date et lieu de naissance.
Bénéficiaire particulier : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Bénéficiaire par défaut : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
L’assureur attire votre attention sur la nécessité de mettre à jour régulièrement votre désignation de bénéficiaire(s) particulier(s). Avec votre accord, toute attribution bénéficiaire
peut faire l’objet d’une acceptation. Il est précisé que l’attribution faite au profit d’un bénéficiaire déterminé devient irrévocable par l’acceptation de celui-ci dans les conditions
suivantes : tant que vous êtes en vie, toute acceptation de bénéficiaire doit faire l’objet au moins trente jours après la date d’effet de votre affiliation lorsque la désignation
est effectuée à titre gratuit, soit d’un avenant signé de l’assureur, de vous-même et du bénéficiaire, soit d’un acte authentique ou sous seing privé signé de vous-même et du
bénéficiaire. L’acceptation n’est opposable à l’assureur que lorsqu’elle lui a été notifiée par écrit. La preuve de cette notification incombe à la personne qui entend s’en prévaloir.
INFORMATIQUE ET LIBERTÉS Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions relatives à loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, ci-jointes au verso. Vos données peuvent être utilisées pour vous proposer des offres
commerciales du groupe Groupama et de ses partenaires. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre ❏.
Vous souhaitez recevoir ces offres commerciales via votre adresse mail ou par SMS : ❏ oui ❏ non. Si vous souhaitez vous abonner à notre newsletter, cochez la case ci-contre ❏.
Je soussigné(e) .................................................................................................................................................................... certifie l’exactitude et la sincérité des déclarations servant de base à affiliation au(x) contrat(s) dont je
prends la responsabilité même si elles sont écrites par une autre personne. J’atteste par ailleurs avoir pris connaissance de l’avis à l’affilié figurant au verso de mon exemplaire du ­bulletin.
Je reconnais que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraînerait la nullité de mon affiliation conformément à l’article L.113-8 du code des assurances.
www.groupama.fr
Nouvel affilié : ❏ Oui - Date d’effet : ac ac abbc
❏ Non ➩ Dans ce cas : ❏ Modification ❏ Radiation - Date d’effet : ac ac abbc
Contrat souscrit : ❏ Santé ❏ Prévoyance ❏ Dépendance
Nom du contrat : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................
Identification de l’entreprise
Identification de l’affilié (à remplir par le salarié)
Cachet de la Caisse Régionale Signature de l’affilié(e), à faire précéder de la mention «Lu et approuvé»
Fait à ............................................................................................ le ...........................................
Groupama Gan Vie - Siège social : 8-10 rue d’Astorg, 75008 Paris - Société anonyme au capital de 413 036 043 euros (entièrement versé)
340 427 616 RCS Paris - APE : 6511Z - Entreprise régie par le Code des assurances.
Caisse Régionale des Assurances Mutuelles Agricoles - Entreprise régie par le code des assurances et l’article L.771-1 du nouveau Code rural.
Entreprises soumises à l’Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout - 75009 Paris

2. assurances collectives avis à l’affilié
Contrat SANTÉ
Au titre du contrat santé, les remboursements peuvent être effectués à partir de la télétransmission à l’assureur par le régime social de base de l’image des décomptes. Pour
cela, l’Assureur transmet à la caisse primaire d’assurance maladie ou à l’organisme de base votre identification et celles des membres de votre famille, nom, date de naissance,
numéro de sécurité sociale.
Vous pouvez à tout moment, conformément à la clause informatique et libertés ci-dessous, vous opposer à la communication de ces informations.
Contrat PRÉVOYANCE
Clause bénéficiaire
Garantie Décès
Sauf stipulation contraire valable au jour de votre décès, le capital garanti revient à votre conjoint survivant non divorcé ni séparé de corps judiciairement ou partenaire survivant
avec lequel vous êtes lié par un pacte civil de solidarité, à défaut à vos enfants nés et à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à vos autres
héritiers.
Garantie rente de conjoint
RPS Prévoyance
Affilié sans conjoint ou partenaire : sauf stipulation contraire valable au jour du décès, le capital garanti (à l’exclusion de toute rente de conjoint ou de partenaire lié par un pacte
civil de solidarité) revient à vos enfants nés et à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à vos autres héritiers.
Synergie Prévoyance
Affilié sans conjoint, partenaire ou concubin : sauf stipulation contraire valable au jour du décès, le capital garanti (à l’exclusion de toute rente de conjoint ou de partenaire lié
par un pacte civil de solidarité ou de concubin) revient à vos enfants nés et à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à vos autres héritiers.
Informatique et Libertés
Les données personnelles vous concernant sont traitées dans le respect de la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée. Leur traitement est nécessaire à la gestion
de votre affiliation et de vos garanties. Elles sont destinées à l’intermédiaire d’assurance, votre assureur et son distributeur, ses mandataires et sous traitants, aux réassureurs et
organismes professionnels dans le cadre des dispositions légales. Elles peuvent par ailleurs être utilisées à des fins de contrôle interne et dans le cadre des dispositions légales
concernant la lutte contre le financement du terrorisme.
Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition en vous adressant par courrier à votre assureur.
Vous acceptez expressément le recueil et le traitement des données concernant votre santé nécessaires à la gestion de vos garanties. Ces données sont traitées dans le respect
du secret médical. Elles sont exclusivement destinées au médecin conseil de l’assureur et à son service médical. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification en vous
adressant au médecin conseil de l’assureur.

3. 3350-201697-102011 – exemplaire affilié – G2s / MISP / Prépresse
Bulletin individuel d’affiliation
Réservé à l’assureur
N° de contrat : ........................................................ N° d’affiliation : ................................................................. Effet ac ac abbc PTF : ...............
Vous êtes déja client ? Non ❏ Oui ❏ ➩ N° de contrat : ..........................................................................................................................................................
assurances
collectives
Raison sociale / cachet
Nom : .................................................................................................................................................................................................................................... Prénoms : ...............................................................................................................................................................
Nom de jeune fille : ........................................................................................................... Date de naissance : ac ac abbc Lieu de naissance : ...........................................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal : acbbc Commune : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
N° de téléphone fixe : ac ac ac ac ac N° de portable : ac ac ac ac ac e-mail : ................................................................................................................................................
Situation : ❏ Célibataire ❏ Marié(e) ❏ Veuf(ve) ❏ Divorcé(e) ❏ Pacsé(e) ❏ Séparé(e) de corps judiciairement ❏ Vivant en concubinage
Sexe : ❏ M ❏ F Numéro immat. R.S.B. : abbbbbbbbbbbbbc Numéro organisme affiliation : abbbbbbbc
Fonction : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... Catégorie : ❏ Cadre ou assimilé ❏ Non cadre
Date d’entrée dans la fonction : ac ac abbc Salarié à employeurs multiples : Oui ❏ Non ❏
Traitement annuel brut (1) : .............................................................................. Taux de temps de travail : ....................... % si inférieur à 100 %, préciser raison : ❏ personnelle ❏ médicale(2)
Suspension du contrat de travail : Oui ❏ Non ❏ Date de suspension : ac ac abbc Date de retour prévue : ac ac abbc
Motif : ❏ Maternité ❏ Arrêt de travail(2) ❏ Invalidité(2) ❏ Congé parental ❏ Congé formation ❏ Congé sabbatique ❏ Autre : .....................................................................................
(1) Correspondant au temps travaillé (2) Dans ce cas, complétez obligatoirement un questionnaire de santé
Identification du conjoint, partenaire ou concubin et de ses enfants à charge
Nom, Prénoms Date de Lieu de Sexe Numéro d’immatriculation Numéro Organisme du Rattachement au
naissance naissance au régime obligatoire régime obligatoire régime obligatoire
Affiliation à un contrat santé
Joindre un R.I.B. (relevé d’identité bancaire) pour vos remboursements de santé et obligatoirement la photocopie de votre attestation Vitale ainsi que celle de vos ayants droit et, le
cas échéant, les certificats de scolarité de vos enfants à charge.
Si le contrat prévoit une cotisation Adulte/Enfant ou Isolé/Ménage, le rattachement à l’une ou l’autre de ces catégories, selon les dispositions par l’accord instituant le régime, est :
❏ Obligatoirement déterminé en fonction de votre situation de famille
❏ Laissé à votre choix. Dans ce cas, cochez : ❏ Adulte - Nombre : ac ❏ Enfant - Nombre : ac
❏ Isolé (moi seul) ❏ Ménage (moi-même et mon conjoint, partenaire ou concubin et enfants à charge)
Si une(des) garantie(s) optionnelle(s) est(sont) prévue(s) au contrat, indiquer votre(vos) choix : ................................................................................................................................................................................
Affiliation à un contrat Prévoyance et/ou Dépendance - Clause Bénéficiaire Particulière
Si vous désirez que le capital garanti ne soit pas attribué suivant la clause bénéficiaire type contractuelle prévue dans la notice d’information ou si, en cours de contrat, vous
souhaitez désigner un ou plusieurs autres bénéficiaires, vous devez désigner expressément le(s) bénéficiaire(s) de votre choix en indiquant ci-après leur(s) nom, prénoms, date et lieu de naissance.
Bénéficiaire particulier : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Bénéficiaire par défaut : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
L’assureur attire votre attention sur la nécessité de mettre à jour régulièrement votre désignation de bénéficiaire(s) particulier(s). Avec votre accord, toute attribution bénéficiaire
peut faire l’objet d’une acceptation. Il est précisé que l’attribution faite au profit d’un bénéficiaire déterminé devient irrévocable par l’acceptation de celui-ci dans les conditions
suivantes : tant que vous êtes en vie, toute acceptation de bénéficiaire doit faire l’objet au moins trente jours après la date d’effet de votre affiliation lorsque la désignation
est effectuée à titre gratuit, soit d’un avenant signé de l’assureur, de vous-même et du bénéficiaire, soit d’un acte authentique ou sous seing privé signé de vous-même et du
bénéficiaire. L’acceptation n’est opposable à l’assureur que lorsqu’elle lui a été notifiée par écrit. La preuve de cette notification incombe à la personne qui entend s’en prévaloir.
INFORMATIQUE ET LIBERTÉS Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions relatives à loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, ci-jointes au verso. Vos données peuvent être utilisées pour vous proposer des offres
commerciales du groupe Groupama et de ses partenaires. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre ❏.
Vous souhaitez recevoir ces offres commerciales via votre adresse mail ou par SMS : ❏ oui ❏ non. Si vous souhaitez vous abonner à notre newsletter, cochez la case ci-contre ❏.
Je soussigné(e) .................................................................................................................................................................... certifie l’exactitude et la sincérité des déclarations servant de base à affiliation au(x) contrat(s) dont je
prends la responsabilité même si elles sont écrites par une autre personne. J’atteste par ailleurs avoir pris connaissance de l’avis à l’affilié figurant au verso de mon exemplaire du ­bulletin.
Je reconnais que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraînerait la nullité de mon affiliation conformément à l’article L.113-8 du code des assurances.
www.groupama.fr
Nouvel affilié : ❏ Oui - Date d’effet : ac ac abbc
❏ Non ➩ Dans ce cas : ❏ Modification ❏ Radiation - Date d’effet : ac ac abbc
Contrat souscrit : ❏ Santé ❏ Prévoyance ❏ Dépendance
Nom du contrat : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................
Identification de l’entreprise
Identification de l’affilié (à remplir par le salarié)
Cachet de la Caisse Régionale Signature de l’affilié(e), à faire précéder de la mention «Lu et approuvé»
Fait à ............................................................................................ le ...........................................
Groupama Gan Vie - Siège social : 8-10 rue d’Astorg, 75008 Paris - Société anonyme au capital de 413 036 043 euros (entièrement versé)
340 427 616 RCS Paris - APE : 6511Z - Entreprise régie par le Code des assurances.
Caisse Régionale des Assurances Mutuelles Agricoles - Entreprise régie par le code des assurances et l’article L.771-1 du nouveau Code rural.
Entreprises soumises à l’Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout - 75009 Paris

4. assurances collectives avis à l’affilié
Contrat SANTÉ
Au titre du contrat santé, les remboursements peuvent être effectués à partir de la télétransmission à l’assureur par le régime social de base de l’image des décomptes. Pour
cela, l’Assureur transmet à la caisse primaire d’assurance maladie ou à l’organisme de base votre identification et celles des membres de votre famille, nom, date de naissance,
numéro de sécurité sociale.
Vous pouvez à tout moment, conformément à la clause informatique et libertés ci-dessous, vous opposer à la communication de ces informations.
Contrat PRÉVOYANCE
Clause bénéficiaire
Garantie Décès
Sauf stipulation contraire valable au jour de votre décès, le capital garanti revient à votre conjoint survivant non divorcé ni séparé de corps judiciairement ou partenaire survivant
avec lequel vous êtes lié par un pacte civil de solidarité, à défaut à vos enfants nés et à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à vos autres
héritiers.
Garantie rente de conjoint
RPS Prévoyance
Affilié sans conjoint ou partenaire : sauf stipulation contraire valable au jour du décès, le capital garanti (à l’exclusion de toute rente de conjoint ou de partenaire lié par un pacte
civil de solidarité) revient à vos enfants nés et à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à vos autres héritiers.
Synergie Prévoyance
Affilié sans conjoint, partenaire ou concubin : sauf stipulation contraire valable au jour du décès, le capital garanti (à l’exclusion de toute rente de conjoint ou de partenaire lié
par un pacte civil de solidarité ou de concubin) revient à vos enfants nés et à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à vos autres héritiers.
Informatique et Libertés
Les données personnelles vous concernant sont traitées dans le respect de la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée. Leur traitement est nécessaire à la gestion
de votre affiliation et de vos garanties. Elles sont destinées à l’intermédiaire d’assurance, votre assureur et son distributeur, ses mandataires et sous traitants, aux réassureurs et
organismes professionnels dans le cadre des dispositions légales. Elles peuvent par ailleurs être utilisées à des fins de contrôle interne et dans le cadre des dispositions légales
concernant la lutte contre le financement du terrorisme.
Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition en vous adressant par courrier à votre assureur.
Vous acceptez expressément le recueil et le traitement des données concernant votre santé nécessaires à la gestion de vos garanties. Ces données sont traitées dans le respect
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