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3350-201697-102011 – exemplaire assureur – G2s / MISP / Prépresse 
Bulletin individuel d’affiliation 
Réservé à l’assureur 
N° de contrat : ........................................................ N° d’affiliation : ................................................................. Effet ac ac abbc PTF : ............... 
Vous êtes déja client ? Non ❏ Oui ❏ ➩ N° de contrat : .......................................................................................................................................................... 
assurances 
collectives 
Raison sociale / cachet 
Nom : .................................................................................................................................................................................................................................... Prénoms : ............................................................................................................................................................... 
Nom de jeune fille : ........................................................................................................... Date de naissance : ac ac abbc Lieu de naissance : ........................................................................................................... 
Adresse : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 
Code postal : acbbc Commune : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 
N° de téléphone fixe : ac ac ac ac ac N° de portable : ac ac ac ac ac e-mail : ................................................................................................................................................ 
Situation : ❏ Célibataire ❏ Marié(e) ❏ Veuf(ve) ❏ Divorcé(e) ❏ Pacsé(e) ❏ Séparé(e) de corps judiciairement ❏ Vivant en concubinage 
Sexe : ❏ M ❏ F Numéro immat. R.S.B. : abbbbbbbbbbbbbc Numéro organisme affiliation : abbbbbbbc 
Fonction : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... Catégorie : ❏ Cadre ou assimilé ❏ Non cadre 
Date d’entrée dans la fonction : ac ac abbc Salarié à employeurs multiples : Oui ❏ Non ❏ 
Traitement annuel brut (1) : .............................................................................. Taux de temps de travail : ....................... % si inférieur à 100 %, préciser raison : ❏ personnelle ❏ médicale(2) 
Suspension du contrat de travail : Oui ❏ Non ❏ Date de suspension : ac ac abbc Date de retour prévue : ac ac abbc 
Motif : ❏ Maternité ❏ Arrêt de travail(2) ❏ Invalidité(2) ❏ Congé parental ❏ Congé formation ❏ Congé sabbatique ❏ Autre : ..................................................................................... 
(1) Correspondant au temps travaillé (2) Dans ce cas, complétez obligatoirement un questionnaire de santé 
Identification du conjoint, partenaire ou concubin et de ses enfants à charge 
Nom, Prénoms Date de Lieu de Sexe Numéro d’immatriculation Numéro Organisme du Rattachement au 
naissance naissance au régime obligatoire régime obligatoire régime obligatoire 
Affiliation à un contrat santé 
Joindre un R.I.B. (relevé d’identité bancaire) pour vos remboursements de santé et obligatoirement la photocopie de votre attestation Vitale ainsi que celle de vos ayants droit et, le 
cas échéant, les certificats de scolarité de vos enfants à charge. 
Si le contrat prévoit une cotisation Adulte/Enfant ou Isolé/Ménage, le rattachement à l’une ou l’autre de ces catégories, selon les dispositions par l’accord instituant le régime, est : 
❏ Obligatoirement déterminé en fonction de votre situation de famille 
❏ Laissé à votre choix. Dans ce cas, cochez : ❏ Adulte - Nombre : ac ❏ Enfant - Nombre : ac 
❏ Isolé (moi seul) ❏ Ménage (moi-même et mon conjoint, partenaire ou concubin et enfants à charge) 
Si une(des) garantie(s) optionnelle(s) est(sont) prévue(s) au contrat, indiquer votre(vos) choix : ................................................................................................................................................................................ 
Affiliation à un contrat Prévoyance et/ou Dépendance - Clause Bénéficiaire Particulière 
Si vous désirez que le capital garanti ne soit pas attribué suivant la clause bénéficiaire type contractuelle prévue dans la notice d’information ou si, en cours de contrat, vous 
souhaitez désigner un ou plusieurs autres bénéficiaires, vous devez désigner expressément le(s) bénéficiaire(s) de votre choix en indiquant ci-après leur(s) nom, prénoms, date et lieu de naissance. 
Bénéficiaire particulier : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
Bénéficiaire par défaut : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
L’assureur attire votre attention sur la nécessité de mettre à jour régulièrement votre désignation de bénéficiaire(s) particulier(s). Avec votre accord, toute attribution bénéficiaire 
peut faire l’objet d’une acceptation. Il est précisé que l’attribution faite au profit d’un bénéficiaire déterminé devient irrévocable par l’acceptation de celui-ci dans les conditions 
suivantes : tant que vous êtes en vie, toute acceptation de bénéficiaire doit faire l’objet au moins trente jours après la date d’effet de votre affiliation lorsque la désignation 
est effectuée à titre gratuit, soit d’un avenant signé de l’assureur, de vous-même et du bénéficiaire, soit d’un acte authentique ou sous seing privé signé de vous-même et du 
bénéficiaire. L’acceptation n’est opposable à l’assureur que lorsqu’elle lui a été notifiée par écrit. La preuve de cette notification incombe à la personne qui entend s’en prévaloir. 
INFORMATIQUE ET LIBERTÉS Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions relatives à loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, ci-jointes au verso. Vos données peuvent être utilisées pour vous proposer des offres 
commerciales du groupe Groupama et de ses partenaires. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre ❏. 
Vous souhaitez recevoir ces offres commerciales via votre adresse mail ou par SMS : ❏ oui ❏ non. Si vous souhaitez vous abonner à notre newsletter, cochez la case ci-contre ❏. 
Je soussigné(e) .................................................................................................................................................................... certifie l’exactitude et la sincérité des déclarations servant de base à affiliation au(x) contrat(s) dont je 
prends la responsabilité même si elles sont écrites par une autre personne. J’atteste par ailleurs avoir pris connaissance de l’avis à l’affilié figurant au verso de mon exemplaire du ­bulletin. 
Je reconnais que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraînerait la nullité de mon affiliation conformément à l’article L.113-8 du code des assurances. 
www.groupama.fr 
Nouvel affilié : ❏ Oui - Date d’effet : ac ac abbc 
❏ Non ➩ Dans ce cas : ❏ Modification ❏ Radiation - Date d’effet : ac ac abbc 
Contrat souscrit : ❏ Santé ❏ Prévoyance ❏ Dépendance 
Nom du contrat : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. 
Identification de l’entreprise 
Identification de l’affilié (à remplir par le salarié) 
Cachet de la Caisse Régionale Signature de l’affilié(e), à faire précéder de la mention «Lu et approuvé» 
Fait à ............................................................................................ le ........................................... 
Groupama Gan Vie - Siège social : 8-10 rue d’Astorg, 75008 Paris - Société anonyme au capital de 413 036 043 euros (entièrement versé) 
340 427 616 RCS Paris - APE : 6511Z - Entreprise régie par le Code des assurances. 
Caisse Régionale des Assurances Mutuelles Agricoles - Entreprise régie par le code des assurances et l’article L.771-1 du nouveau Code rural. 
Entreprises soumises à l’Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout - 75009 Paris
assurances collectives avis à l’affilié 
Contrat SANTÉ 
Au titre du contrat santé, les remboursements peuvent être effectués à partir de la télétransmission à l’assureur par le régime social de base de l’image des décomptes. Pour 
cela, l’Assureur transmet à la caisse primaire d’assurance maladie ou à l’organisme de base votre identification et celles des membres de votre famille, nom, date de naissance, 
numéro de sécurité sociale. 
Vous pouvez à tout moment, conformément à la clause informatique et libertés ci-dessous, vous opposer à la communication de ces informations. 
Contrat PRÉVOYANCE 
Clause bénéficiaire 
Garantie Décès 
Sauf stipulation contraire valable au jour de votre décès, le capital garanti revient à votre conjoint survivant non divorcé ni séparé de corps judiciairement ou partenaire survivant 
avec lequel vous êtes lié par un pacte civil de solidarité, à défaut à vos enfants nés et à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à vos autres 
héritiers. 
Garantie rente de conjoint 
RPS Prévoyance 
Affilié sans conjoint ou partenaire : sauf stipulation contraire valable au jour du décès, le capital garanti (à l’exclusion de toute rente de conjoint ou de partenaire lié par un pacte 
civil de solidarité) revient à vos enfants nés et à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à vos autres héritiers. 
Synergie Prévoyance 
Affilié sans conjoint, partenaire ou concubin : sauf stipulation contraire valable au jour du décès, le capital garanti (à l’exclusion de toute rente de conjoint ou de partenaire lié 
par un pacte civil de solidarité ou de concubin) revient à vos enfants nés et à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à vos autres héritiers. 
Informatique et Libertés 
Les données personnelles vous concernant sont traitées dans le respect de la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée. Leur traitement est nécessaire à la gestion 
de votre affiliation et de vos garanties. Elles sont destinées à l’intermédiaire d’assurance, votre assureur et son distributeur, ses mandataires et sous traitants, aux réassureurs et 
organismes professionnels dans le cadre des dispositions légales. Elles peuvent par ailleurs être utilisées à des fins de contrôle interne et dans le cadre des dispositions légales 
concernant la lutte contre le financement du terrorisme. 
Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition en vous adressant par courrier à votre assureur. 
Vous acceptez expressément le recueil et le traitement des données concernant votre santé nécessaires à la gestion de vos garanties. Ces données sont traitées dans le respect 
du secret médical. Elles sont exclusivement destinées au médecin conseil de l’assureur et à son service médical. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification en vous 
adressant au médecin conseil de l’assureur.
3350-201697-102011 – exemplaire affilié – G2s / MISP / Prépresse 
Bulletin individuel d’affiliation 
Réservé à l’assureur 
N° de contrat : ........................................................ N° d’affiliation : ................................................................. Effet ac ac abbc PTF : ............... 
Vous êtes déja client ? Non ❏ Oui ❏ ➩ N° de contrat : .......................................................................................................................................................... 
assurances 
collectives 
Raison sociale / cachet 
Nom : .................................................................................................................................................................................................................................... Prénoms : ............................................................................................................................................................... 
Nom de jeune fille : ........................................................................................................... Date de naissance : ac ac abbc Lieu de naissance : ........................................................................................................... 
Adresse : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 
Code postal : acbbc Commune : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 
N° de téléphone fixe : ac ac ac ac ac N° de portable : ac ac ac ac ac e-mail : ................................................................................................................................................ 
Situation : ❏ Célibataire ❏ Marié(e) ❏ Veuf(ve) ❏ Divorcé(e) ❏ Pacsé(e) ❏ Séparé(e) de corps judiciairement ❏ Vivant en concubinage 
Sexe : ❏ M ❏ F Numéro immat. R.S.B. : abbbbbbbbbbbbbc Numéro organisme affiliation : abbbbbbbc 
Fonction : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... Catégorie : ❏ Cadre ou assimilé ❏ Non cadre 
Date d’entrée dans la fonction : ac ac abbc Salarié à employeurs multiples : Oui ❏ Non ❏ 
Traitement annuel brut (1) : .............................................................................. Taux de temps de travail : ....................... % si inférieur à 100 %, préciser raison : ❏ personnelle ❏ médicale(2) 
Suspension du contrat de travail : Oui ❏ Non ❏ Date de suspension : ac ac abbc Date de retour prévue : ac ac abbc 
Motif : ❏ Maternité ❏ Arrêt de travail(2) ❏ Invalidité(2) ❏ Congé parental ❏ Congé formation ❏ Congé sabbatique ❏ Autre : ..................................................................................... 
(1) Correspondant au temps travaillé (2) Dans ce cas, complétez obligatoirement un questionnaire de santé 
Identification du conjoint, partenaire ou concubin et de ses enfants à charge 
Nom, Prénoms Date de Lieu de Sexe Numéro d’immatriculation Numéro Organisme du Rattachement au 
naissance naissance au régime obligatoire régime obligatoire régime obligatoire 
Affiliation à un contrat santé 
Joindre un R.I.B. (relevé d’identité bancaire) pour vos remboursements de santé et obligatoirement la photocopie de votre attestation Vitale ainsi que celle de vos ayants droit et, le 
cas échéant, les certificats de scolarité de vos enfants à charge. 
Si le contrat prévoit une cotisation Adulte/Enfant ou Isolé/Ménage, le rattachement à l’une ou l’autre de ces catégories, selon les dispositions par l’accord instituant le régime, est : 
❏ Obligatoirement déterminé en fonction de votre situation de famille 
❏ Laissé à votre choix. Dans ce cas, cochez : ❏ Adulte - Nombre : ac ❏ Enfant - Nombre : ac 
❏ Isolé (moi seul) ❏ Ménage (moi-même et mon conjoint, partenaire ou concubin et enfants à charge) 
Si une(des) garantie(s) optionnelle(s) est(sont) prévue(s) au contrat, indiquer votre(vos) choix : ................................................................................................................................................................................ 
Affiliation à un contrat Prévoyance et/ou Dépendance - Clause Bénéficiaire Particulière 
Si vous désirez que le capital garanti ne soit pas attribué suivant la clause bénéficiaire type contractuelle prévue dans la notice d’information ou si, en cours de contrat, vous 
souhaitez désigner un ou plusieurs autres bénéficiaires, vous devez désigner expressément le(s) bénéficiaire(s) de votre choix en indiquant ci-après leur(s) nom, prénoms, date et lieu de naissance. 
Bénéficiaire particulier : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
Bénéficiaire par défaut : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
L’assureur attire votre attention sur la nécessité de mettre à jour régulièrement votre désignation de bénéficiaire(s) particulier(s). Avec votre accord, toute attribution bénéficiaire 
peut faire l’objet d’une acceptation. Il est précisé que l’attribution faite au profit d’un bénéficiaire déterminé devient irrévocable par l’acceptation de celui-ci dans les conditions 
suivantes : tant que vous êtes en vie, toute acceptation de bénéficiaire doit faire l’objet au moins trente jours après la date d’effet de votre affiliation lorsque la désignation 
est effectuée à titre gratuit, soit d’un avenant signé de l’assureur, de vous-même et du bénéficiaire, soit d’un acte authentique ou sous seing privé signé de vous-même et du 
bénéficiaire. L’acceptation n’est opposable à l’assureur que lorsqu’elle lui a été notifiée par écrit. La preuve de cette notification incombe à la personne qui entend s’en prévaloir. 
INFORMATIQUE ET LIBERTÉS Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions relatives à loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, ci-jointes au verso. Vos données peuvent être utilisées pour vous proposer des offres 
commerciales du groupe Groupama et de ses partenaires. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre ❏. 
Vous souhaitez recevoir ces offres commerciales via votre adresse mail ou par SMS : ❏ oui ❏ non. Si vous souhaitez vous abonner à notre newsletter, cochez la case ci-contre ❏. 
Je soussigné(e) .................................................................................................................................................................... certifie l’exactitude et la sincérité des déclarations servant de base à affiliation au(x) contrat(s) dont je 
prends la responsabilité même si elles sont écrites par une autre personne. J’atteste par ailleurs avoir pris connaissance de l’avis à l’affilié figurant au verso de mon exemplaire du ­bulletin. 
Je reconnais que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraînerait la nullité de mon affiliation conformément à l’article L.113-8 du code des assurances. 
www.groupama.fr 
Nouvel affilié : ❏ Oui - Date d’effet : ac ac abbc 
❏ Non ➩ Dans ce cas : ❏ Modification ❏ Radiation - Date d’effet : ac ac abbc 
Contrat souscrit : ❏ Santé ❏ Prévoyance ❏ Dépendance 
Nom du contrat : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. 
Identification de l’entreprise 
Identification de l’affilié (à remplir par le salarié) 
Cachet de la Caisse Régionale Signature de l’affilié(e), à faire précéder de la mention «Lu et approuvé» 
Fait à ............................................................................................ le ........................................... 
Groupama Gan Vie - Siège social : 8-10 rue d’Astorg, 75008 Paris - Société anonyme au capital de 413 036 043 euros (entièrement versé) 
340 427 616 RCS Paris - APE : 6511Z - Entreprise régie par le Code des assurances. 
Caisse Régionale des Assurances Mutuelles Agricoles - Entreprise régie par le code des assurances et l’article L.771-1 du nouveau Code rural. 
Entreprises soumises à l’Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout - 75009 Paris
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Contrat SANTÉ 
Au titre du contrat santé, les remboursements peuvent être effectués à partir de la télétransmission à l’assureur par le régime social de base de l’image des décomptes. Pour 
cela, l’Assureur transmet à la caisse primaire d’assurance maladie ou à l’organisme de base votre identification et celles des membres de votre famille, nom, date de naissance, 
numéro de sécurité sociale. 
Vous pouvez à tout moment, conformément à la clause informatique et libertés ci-dessous, vous opposer à la communication de ces informations. 
Contrat PRÉVOYANCE 
Clause bénéficiaire 
Garantie Décès 
Sauf stipulation contraire valable au jour de votre décès, le capital garanti revient à votre conjoint survivant non divorcé ni séparé de corps judiciairement ou partenaire survivant 
avec lequel vous êtes lié par un pacte civil de solidarité, à défaut à vos enfants nés et à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à vos autres 
héritiers. 
Garantie rente de conjoint 
RPS Prévoyance 
Affilié sans conjoint ou partenaire : sauf stipulation contraire valable au jour du décès, le capital garanti (à l’exclusion de toute rente de conjoint ou de partenaire lié par un pacte 
civil de solidarité) revient à vos enfants nés et à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à vos autres héritiers. 
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Affilié sans conjoint, partenaire ou concubin : sauf stipulation contraire valable au jour du décès, le capital garanti (à l’exclusion de toute rente de conjoint ou de partenaire lié 
par un pacte civil de solidarité ou de concubin) revient à vos enfants nés et à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à vos autres héritiers. 
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de votre affiliation et de vos garanties. Elles sont destinées à l’intermédiaire d’assurance, votre assureur et son distributeur, ses mandataires et sous traitants, aux réassureurs et 
organismes professionnels dans le cadre des dispositions légales. Elles peuvent par ailleurs être utilisées à des fins de contrôle interne et dans le cadre des dispositions légales 
concernant la lutte contre le financement du terrorisme. 
Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition en vous adressant par courrier à votre assureur. 
Vous acceptez expressément le recueil et le traitement des données concernant votre santé nécessaires à la gestion de vos garanties. Ces données sont traitées dans le respect 
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Bulletin individuel affiliation 20201697-102011[1]

  • 1. 3350-201697-102011 – exemplaire assureur – G2s / MISP / Prépresse Bulletin individuel d’affiliation Réservé à l’assureur N° de contrat : ........................................................ N° d’affiliation : ................................................................. Effet ac ac abbc PTF : ............... Vous êtes déja client ? Non ❏ Oui ❏ ➩ N° de contrat : .......................................................................................................................................................... assurances collectives Raison sociale / cachet Nom : .................................................................................................................................................................................................................................... Prénoms : ............................................................................................................................................................... Nom de jeune fille : ........................................................................................................... Date de naissance : ac ac abbc Lieu de naissance : ........................................................................................................... Adresse : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Code postal : acbbc Commune : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. N° de téléphone fixe : ac ac ac ac ac N° de portable : ac ac ac ac ac e-mail : ................................................................................................................................................ Situation : ❏ Célibataire ❏ Marié(e) ❏ Veuf(ve) ❏ Divorcé(e) ❏ Pacsé(e) ❏ Séparé(e) de corps judiciairement ❏ Vivant en concubinage Sexe : ❏ M ❏ F Numéro immat. R.S.B. : abbbbbbbbbbbbbc Numéro organisme affiliation : abbbbbbbc Fonction : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... Catégorie : ❏ Cadre ou assimilé ❏ Non cadre Date d’entrée dans la fonction : ac ac abbc Salarié à employeurs multiples : Oui ❏ Non ❏ Traitement annuel brut (1) : .............................................................................. Taux de temps de travail : ....................... % si inférieur à 100 %, préciser raison : ❏ personnelle ❏ médicale(2) Suspension du contrat de travail : Oui ❏ Non ❏ Date de suspension : ac ac abbc Date de retour prévue : ac ac abbc Motif : ❏ Maternité ❏ Arrêt de travail(2) ❏ Invalidité(2) ❏ Congé parental ❏ Congé formation ❏ Congé sabbatique ❏ Autre : ..................................................................................... (1) Correspondant au temps travaillé (2) Dans ce cas, complétez obligatoirement un questionnaire de santé Identification du conjoint, partenaire ou concubin et de ses enfants à charge Nom, Prénoms Date de Lieu de Sexe Numéro d’immatriculation Numéro Organisme du Rattachement au naissance naissance au régime obligatoire régime obligatoire régime obligatoire Affiliation à un contrat santé Joindre un R.I.B. (relevé d’identité bancaire) pour vos remboursements de santé et obligatoirement la photocopie de votre attestation Vitale ainsi que celle de vos ayants droit et, le cas échéant, les certificats de scolarité de vos enfants à charge. Si le contrat prévoit une cotisation Adulte/Enfant ou Isolé/Ménage, le rattachement à l’une ou l’autre de ces catégories, selon les dispositions par l’accord instituant le régime, est : ❏ Obligatoirement déterminé en fonction de votre situation de famille ❏ Laissé à votre choix. Dans ce cas, cochez : ❏ Adulte - Nombre : ac ❏ Enfant - Nombre : ac ❏ Isolé (moi seul) ❏ Ménage (moi-même et mon conjoint, partenaire ou concubin et enfants à charge) Si une(des) garantie(s) optionnelle(s) est(sont) prévue(s) au contrat, indiquer votre(vos) choix : ................................................................................................................................................................................ Affiliation à un contrat Prévoyance et/ou Dépendance - Clause Bénéficiaire Particulière Si vous désirez que le capital garanti ne soit pas attribué suivant la clause bénéficiaire type contractuelle prévue dans la notice d’information ou si, en cours de contrat, vous souhaitez désigner un ou plusieurs autres bénéficiaires, vous devez désigner expressément le(s) bénéficiaire(s) de votre choix en indiquant ci-après leur(s) nom, prénoms, date et lieu de naissance. Bénéficiaire particulier : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bénéficiaire par défaut : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... L’assureur attire votre attention sur la nécessité de mettre à jour régulièrement votre désignation de bénéficiaire(s) particulier(s). Avec votre accord, toute attribution bénéficiaire peut faire l’objet d’une acceptation. Il est précisé que l’attribution faite au profit d’un bénéficiaire déterminé devient irrévocable par l’acceptation de celui-ci dans les conditions suivantes : tant que vous êtes en vie, toute acceptation de bénéficiaire doit faire l’objet au moins trente jours après la date d’effet de votre affiliation lorsque la désignation est effectuée à titre gratuit, soit d’un avenant signé de l’assureur, de vous-même et du bénéficiaire, soit d’un acte authentique ou sous seing privé signé de vous-même et du bénéficiaire. L’acceptation n’est opposable à l’assureur que lorsqu’elle lui a été notifiée par écrit. La preuve de cette notification incombe à la personne qui entend s’en prévaloir. INFORMATIQUE ET LIBERTÉS Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions relatives à loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, ci-jointes au verso. Vos données peuvent être utilisées pour vous proposer des offres commerciales du groupe Groupama et de ses partenaires. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre ❏. Vous souhaitez recevoir ces offres commerciales via votre adresse mail ou par SMS : ❏ oui ❏ non. Si vous souhaitez vous abonner à notre newsletter, cochez la case ci-contre ❏. Je soussigné(e) .................................................................................................................................................................... certifie l’exactitude et la sincérité des déclarations servant de base à affiliation au(x) contrat(s) dont je prends la responsabilité même si elles sont écrites par une autre personne. J’atteste par ailleurs avoir pris connaissance de l’avis à l’affilié figurant au verso de mon exemplaire du ­bulletin. Je reconnais que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraînerait la nullité de mon affiliation conformément à l’article L.113-8 du code des assurances. www.groupama.fr Nouvel affilié : ❏ Oui - Date d’effet : ac ac abbc ❏ Non ➩ Dans ce cas : ❏ Modification ❏ Radiation - Date d’effet : ac ac abbc Contrat souscrit : ❏ Santé ❏ Prévoyance ❏ Dépendance Nom du contrat : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Identification de l’entreprise Identification de l’affilié (à remplir par le salarié) Cachet de la Caisse Régionale Signature de l’affilié(e), à faire précéder de la mention «Lu et approuvé» Fait à ............................................................................................ le ........................................... Groupama Gan Vie - Siège social : 8-10 rue d’Astorg, 75008 Paris - Société anonyme au capital de 413 036 043 euros (entièrement versé) 340 427 616 RCS Paris - APE : 6511Z - Entreprise régie par le Code des assurances. Caisse Régionale des Assurances Mutuelles Agricoles - Entreprise régie par le code des assurances et l’article L.771-1 du nouveau Code rural. Entreprises soumises à l’Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout - 75009 Paris
  • 2. assurances collectives avis à l’affilié Contrat SANTÉ Au titre du contrat santé, les remboursements peuvent être effectués à partir de la télétransmission à l’assureur par le régime social de base de l’image des décomptes. Pour cela, l’Assureur transmet à la caisse primaire d’assurance maladie ou à l’organisme de base votre identification et celles des membres de votre famille, nom, date de naissance, numéro de sécurité sociale. Vous pouvez à tout moment, conformément à la clause informatique et libertés ci-dessous, vous opposer à la communication de ces informations. Contrat PRÉVOYANCE Clause bénéficiaire Garantie Décès Sauf stipulation contraire valable au jour de votre décès, le capital garanti revient à votre conjoint survivant non divorcé ni séparé de corps judiciairement ou partenaire survivant avec lequel vous êtes lié par un pacte civil de solidarité, à défaut à vos enfants nés et à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à vos autres héritiers. Garantie rente de conjoint RPS Prévoyance Affilié sans conjoint ou partenaire : sauf stipulation contraire valable au jour du décès, le capital garanti (à l’exclusion de toute rente de conjoint ou de partenaire lié par un pacte civil de solidarité) revient à vos enfants nés et à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à vos autres héritiers. Synergie Prévoyance Affilié sans conjoint, partenaire ou concubin : sauf stipulation contraire valable au jour du décès, le capital garanti (à l’exclusion de toute rente de conjoint ou de partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou de concubin) revient à vos enfants nés et à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à vos autres héritiers. Informatique et Libertés Les données personnelles vous concernant sont traitées dans le respect de la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée. Leur traitement est nécessaire à la gestion de votre affiliation et de vos garanties. Elles sont destinées à l’intermédiaire d’assurance, votre assureur et son distributeur, ses mandataires et sous traitants, aux réassureurs et organismes professionnels dans le cadre des dispositions légales. Elles peuvent par ailleurs être utilisées à des fins de contrôle interne et dans le cadre des dispositions légales concernant la lutte contre le financement du terrorisme. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition en vous adressant par courrier à votre assureur. Vous acceptez expressément le recueil et le traitement des données concernant votre santé nécessaires à la gestion de vos garanties. Ces données sont traitées dans le respect du secret médical. Elles sont exclusivement destinées au médecin conseil de l’assureur et à son service médical. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification en vous adressant au médecin conseil de l’assureur.
  • 3. 3350-201697-102011 – exemplaire affilié – G2s / MISP / Prépresse Bulletin individuel d’affiliation Réservé à l’assureur N° de contrat : ........................................................ N° d’affiliation : ................................................................. Effet ac ac abbc PTF : ............... Vous êtes déja client ? Non ❏ Oui ❏ ➩ N° de contrat : .......................................................................................................................................................... assurances collectives Raison sociale / cachet Nom : .................................................................................................................................................................................................................................... Prénoms : ............................................................................................................................................................... Nom de jeune fille : ........................................................................................................... Date de naissance : ac ac abbc Lieu de naissance : ........................................................................................................... Adresse : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Code postal : acbbc Commune : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. N° de téléphone fixe : ac ac ac ac ac N° de portable : ac ac ac ac ac e-mail : ................................................................................................................................................ Situation : ❏ Célibataire ❏ Marié(e) ❏ Veuf(ve) ❏ Divorcé(e) ❏ Pacsé(e) ❏ Séparé(e) de corps judiciairement ❏ Vivant en concubinage Sexe : ❏ M ❏ F Numéro immat. R.S.B. : abbbbbbbbbbbbbc Numéro organisme affiliation : abbbbbbbc Fonction : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... Catégorie : ❏ Cadre ou assimilé ❏ Non cadre Date d’entrée dans la fonction : ac ac abbc Salarié à employeurs multiples : Oui ❏ Non ❏ Traitement annuel brut (1) : .............................................................................. Taux de temps de travail : ....................... % si inférieur à 100 %, préciser raison : ❏ personnelle ❏ médicale(2) Suspension du contrat de travail : Oui ❏ Non ❏ Date de suspension : ac ac abbc Date de retour prévue : ac ac abbc Motif : ❏ Maternité ❏ Arrêt de travail(2) ❏ Invalidité(2) ❏ Congé parental ❏ Congé formation ❏ Congé sabbatique ❏ Autre : ..................................................................................... (1) Correspondant au temps travaillé (2) Dans ce cas, complétez obligatoirement un questionnaire de santé Identification du conjoint, partenaire ou concubin et de ses enfants à charge Nom, Prénoms Date de Lieu de Sexe Numéro d’immatriculation Numéro Organisme du Rattachement au naissance naissance au régime obligatoire régime obligatoire régime obligatoire Affiliation à un contrat santé Joindre un R.I.B. (relevé d’identité bancaire) pour vos remboursements de santé et obligatoirement la photocopie de votre attestation Vitale ainsi que celle de vos ayants droit et, le cas échéant, les certificats de scolarité de vos enfants à charge. Si le contrat prévoit une cotisation Adulte/Enfant ou Isolé/Ménage, le rattachement à l’une ou l’autre de ces catégories, selon les dispositions par l’accord instituant le régime, est : ❏ Obligatoirement déterminé en fonction de votre situation de famille ❏ Laissé à votre choix. Dans ce cas, cochez : ❏ Adulte - Nombre : ac ❏ Enfant - Nombre : ac ❏ Isolé (moi seul) ❏ Ménage (moi-même et mon conjoint, partenaire ou concubin et enfants à charge) Si une(des) garantie(s) optionnelle(s) est(sont) prévue(s) au contrat, indiquer votre(vos) choix : ................................................................................................................................................................................ Affiliation à un contrat Prévoyance et/ou Dépendance - Clause Bénéficiaire Particulière Si vous désirez que le capital garanti ne soit pas attribué suivant la clause bénéficiaire type contractuelle prévue dans la notice d’information ou si, en cours de contrat, vous souhaitez désigner un ou plusieurs autres bénéficiaires, vous devez désigner expressément le(s) bénéficiaire(s) de votre choix en indiquant ci-après leur(s) nom, prénoms, date et lieu de naissance. Bénéficiaire particulier : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bénéficiaire par défaut : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... L’assureur attire votre attention sur la nécessité de mettre à jour régulièrement votre désignation de bénéficiaire(s) particulier(s). Avec votre accord, toute attribution bénéficiaire peut faire l’objet d’une acceptation. Il est précisé que l’attribution faite au profit d’un bénéficiaire déterminé devient irrévocable par l’acceptation de celui-ci dans les conditions suivantes : tant que vous êtes en vie, toute acceptation de bénéficiaire doit faire l’objet au moins trente jours après la date d’effet de votre affiliation lorsque la désignation est effectuée à titre gratuit, soit d’un avenant signé de l’assureur, de vous-même et du bénéficiaire, soit d’un acte authentique ou sous seing privé signé de vous-même et du bénéficiaire. L’acceptation n’est opposable à l’assureur que lorsqu’elle lui a été notifiée par écrit. La preuve de cette notification incombe à la personne qui entend s’en prévaloir. INFORMATIQUE ET LIBERTÉS Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions relatives à loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, ci-jointes au verso. Vos données peuvent être utilisées pour vous proposer des offres commerciales du groupe Groupama et de ses partenaires. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre ❏. Vous souhaitez recevoir ces offres commerciales via votre adresse mail ou par SMS : ❏ oui ❏ non. Si vous souhaitez vous abonner à notre newsletter, cochez la case ci-contre ❏. Je soussigné(e) .................................................................................................................................................................... certifie l’exactitude et la sincérité des déclarations servant de base à affiliation au(x) contrat(s) dont je prends la responsabilité même si elles sont écrites par une autre personne. J’atteste par ailleurs avoir pris connaissance de l’avis à l’affilié figurant au verso de mon exemplaire du ­bulletin. Je reconnais que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraînerait la nullité de mon affiliation conformément à l’article L.113-8 du code des assurances. www.groupama.fr Nouvel affilié : ❏ Oui - Date d’effet : ac ac abbc ❏ Non ➩ Dans ce cas : ❏ Modification ❏ Radiation - Date d’effet : ac ac abbc Contrat souscrit : ❏ Santé ❏ Prévoyance ❏ Dépendance Nom du contrat : .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Identification de l’entreprise Identification de l’affilié (à remplir par le salarié) Cachet de la Caisse Régionale Signature de l’affilié(e), à faire précéder de la mention «Lu et approuvé» Fait à ............................................................................................ le ........................................... Groupama Gan Vie - Siège social : 8-10 rue d’Astorg, 75008 Paris - Société anonyme au capital de 413 036 043 euros (entièrement versé) 340 427 616 RCS Paris - APE : 6511Z - Entreprise régie par le Code des assurances. Caisse Régionale des Assurances Mutuelles Agricoles - Entreprise régie par le code des assurances et l’article L.771-1 du nouveau Code rural. Entreprises soumises à l’Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout - 75009 Paris
  • 4. assurances collectives avis à l’affilié Contrat SANTÉ Au titre du contrat santé, les remboursements peuvent être effectués à partir de la télétransmission à l’assureur par le régime social de base de l’image des décomptes. Pour cela, l’Assureur transmet à la caisse primaire d’assurance maladie ou à l’organisme de base votre identification et celles des membres de votre famille, nom, date de naissance, numéro de sécurité sociale. Vous pouvez à tout moment, conformément à la clause informatique et libertés ci-dessous, vous opposer à la communication de ces informations. Contrat PRÉVOYANCE Clause bénéficiaire Garantie Décès Sauf stipulation contraire valable au jour de votre décès, le capital garanti revient à votre conjoint survivant non divorcé ni séparé de corps judiciairement ou partenaire survivant avec lequel vous êtes lié par un pacte civil de solidarité, à défaut à vos enfants nés et à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à vos autres héritiers. Garantie rente de conjoint RPS Prévoyance Affilié sans conjoint ou partenaire : sauf stipulation contraire valable au jour du décès, le capital garanti (à l’exclusion de toute rente de conjoint ou de partenaire lié par un pacte civil de solidarité) revient à vos enfants nés et à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à vos autres héritiers. Synergie Prévoyance Affilié sans conjoint, partenaire ou concubin : sauf stipulation contraire valable au jour du décès, le capital garanti (à l’exclusion de toute rente de conjoint ou de partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou de concubin) revient à vos enfants nés et à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à vos autres héritiers. Informatique et Libertés Les données personnelles vous concernant sont traitées dans le respect de la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée. Leur traitement est nécessaire à la gestion de votre affiliation et de vos garanties. Elles sont destinées à l’intermédiaire d’assurance, votre assureur et son distributeur, ses mandataires et sous traitants, aux réassureurs et organismes professionnels dans le cadre des dispositions légales. Elles peuvent par ailleurs être utilisées à des fins de contrôle interne et dans le cadre des dispositions légales concernant la lutte contre le financement du terrorisme. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition en vous adressant par courrier à votre assureur. Vous acceptez expressément le recueil et le traitement des données concernant votre santé nécessaires à la gestion de vos garanties. Ces données sont traitées dans le respect du secret médical. Elles sont exclusivement destinées au médecin conseil de l’assureur et à son service médical. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification en vous adressant au médecin conseil de l’assureur.