Le manuel du généraliste 2 les recommandations thérapeutiques

VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'adulte - Copyright VIDAL 2012

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Dermatite atopique de l'adulte
La maladie
La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et récurrente souvent liée à d'autres manifestations de l'atopie (comme
l'asthme et la rhinoconjonctivite allergique).

Physiopathologie
La dermatite atopique est la composante dermatologique de l'atopie. Sa physiopathologie fait intervenir une prédisposition génétique,
un mécanisme immunologique et des facteurs environnementaux (aggravation en cas de surinfection, stress, irritation mécanique). La
prévalence chez les femmes pourrait aussi faire discuter le rôle des œstroprogestatifs dans la survenue de cette dermatose.

Epidémiologie
Elle touche près de 10 % des adultes jeunes (20-30 ans) pour atteindre moins de 3 % des patients après 50 ans.

Complications
La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie. Les autres complications sont la surinfection à
staphylocoque doré, la surinfection herpétique potentiellement grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg) et la lichénification. L'application
récurrente de produits topiques peut également favoriser l'apparition d'eczémas de contact. L'existence d'une dermatite atopique
augmente, statistiquement, le risque de survenue d'un asthme.

Diagnostic
La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et récurrente dont le diagnostic est clinique. Accord Pro Les poussées
associent des lésions prurigineuses et érythématosquameuses, aux contours émiettés, à une sécheresse cutanée permanente. Elle est
volontiers lichénifiée (épaississement de la peau secondaire à un prurit chronique, difficile à traiter), voire érythrodermique. Sa localisation
peut être limitée à la tête et au cou.
Des tests allergologiques peuvent être utiles en cas d'échec du traitement bien conduit, de localisations prédominantes anormales telles
que les poignets (métaux), les mains (allergènes professionnels) ou le visage (allergènes aéroportés). En dehors de ces situations, les
tests allergologiques ne sont d'aucune utilité.
En cas de début tardif, une biopsie cutanée peut être utile pour éliminer d'autres dermatoses prurigineuses.

Quels patients traiter ?
Tout patient présentant une dermatite atopique doit bénéficier d'un traitement des poussées et d'un traitement d'entretien.

Objectifs de la prise en charge
Guérison des lésions et prévention du risque de surinfection lors des poussées.
Prévention des rechutes précoces et de la xérodermie.
Amélioration de la qualité de vie.


Prise en charge
Dermatite atopique de l'adulte

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1 Lésions inflammatoires
Elles sont caractérisées par des plaques érythémateuses, squameuses, excoriées le plus souvent, pouvant être papuleuses ou
œdémateuses. L'existence d'un suintement doit faire éliminer une surinfection bactérienne ou virale.
Une exposition récente à un allergène doit être recherchée en cas de poussée sévère.
2 Dermocorticoïdes
La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. Accord Pro
Les dermocorticoïdes d'activité faible (classe IV) sont inefficaces dans la dermatite atopique.
Ceux d'activités modérée (classe III) et forte (classe II) sont prescrits en cure courte sur les lésions très inflammatoires, et plus
prolongées sur les lésions lichénifiées. Accord Pro
Les dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) sont indiqués en cure courte sur les lésions très inflammatoires.
La forme galénique dépend des lésions : crème pour lésions suintantes et plis, pommade pour lésions sèches et/ou lichénifiées,
lotion pour cuir chevelu.
Il n'y a pas de place pour la corticothérapie générale dans la prise en charge de la dermatite atopique.
3 Antihistaminiques H1
Ils peuvent être prescrits en cas de prurit important pour des durées courtes. Grade A Aucune étude n'a montré leur efficacité sur les
poussées au long cours.
4 Mesures adjuvantes
Les émollients ont une efficacité démontrée sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes. Grade B Ils peuvent être
utilisés en alternance avec les dermocorticoïdes.
Les mesures d'hygiène sont utiles pour prévenir les surinfections (bain tiède, pains ou gels sans savon). Accord Pro
5 Tacrolimus topique
Il est indiqué en cas de mauvaise réponse ou d'intolérance aux traitements conventionnels. Médicament d'exception, sa
prescription est réservée au dermatologue.
Un traitement d'entretien par tacrolimus (pommade à 0,1 %) est approprié pour les patients ayant répondu à un traitement 2 fois par
jour pendant 6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lésions ou lésions légères). La pommade sera appliquée une
fois par jour, 2 fois par semaine, sur les zones habituellement affectées, pour prévenir l'apparition des poussées. En cas de
nouveaux signes de poussée, reprendre le traitement biquotidien.

Cas particuliers
Lichénification
Une corticothérapie locale forte ou très forte en cure prolongée peut être prescrite, après avis spécialisé, jusqu'à la guérison
complète.

Érythrodermie
Il s'agit d'une éruption érythémateuse et squameuse, souvent suintante et généralisée, sans espace de peau saine, d'installation
aiguë ou subaiguë.
Elle doit être prise en charge en milieu spécialisé afin d'éliminer une autre cause d'érythrodermie et de discuter d'un traitement
systémique.

Atteinte isolée des paupières
Le tacrolimus pommade trouve une bonne indication sur l'atteinte isolée des paupières de l'adulte.

Conseils aux patients
Bien expliquer le bon maniement des dermocorticoïdes et leurs effets indésirables, dont la crainte ne doit pas limiter l'usage. Préciser
qu'il ne faut pas les appliquer en quantité excessive, ni sur la peau saine.
L'utilisation des émollients doit être la plus large possible.
Pains ou gels sans savon doivent être conseillés pour la toilette. Accord Pro
Les régimes d'éviction alimentaire n'ont pas d'intérêt.
Le port de vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau est déconseillé : préférer le coton ou la soie.
Une personne ayant une poussée d'herpès doit absolument éviter d'entrer en contact étroit avec un patient atteint de dermatite
atopique du fait du risque d'infection herpétique grave chez celui-ci, surtout en période de poussée.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Dermocorticoïdes


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La classification des dermocorticoïdes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activité
forte (classe II), activité modérée (classe III), activité faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre
inverse. Les dermocorticoïdes sont indiqués dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont
contre-indiqués en cas d'infections cutanées, de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants. Parmi les effets
indésirables communs à l'ensemble des dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après plusieurs
mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact. Ces effets
secondaires sont directement liés à la puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'occlusion, à la surface traitée, à
l'intégrité cutanée et à l'âge du patient. Le choix des dermocorticoïdes est lié au type de la maladie à traiter et à sa sévérité, au
caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, et au risque d'effets secondaires. La forme galénique des dermocorticoïdes
est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crème est indiquée pour les lésions
suintantes et les plis, la pommade pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, la lotion pour le cuir chevelu. La quantité à ne pas
dépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire, une quantité de 15 à
20 g de crème couvre le corps d'un adulte.

dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I)
Les dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) sont indiqués en cure courte sur les lésions très inflammatoires.
bétaméthasone
DIPROLENE 0,05 % crème
DIPROLENE 0,05 % pom
clobétasol
CLOBETASOL 0,05 % crème
DERMOVAL 0,05 % crème
DERMOVAL 0,05 % gel capil

dermocorticoïdes d'activité forte (classe II)
Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être utilisés en cure courte sur les lésions très inflammatoires ou en
cure plus prolongée sur des lésions lichénifiées.
bétaméthasone
BETNEVAL 0,1 % crème
BETNEVAL 0,1 % pom
DIPROSONE 0,05 % crème
DIPROSONE 0,05 % lotion
DIPROSONE 0,05 % pom
chlorquinaldol + diflucortolone
NERISONE C crème
désonide
LOCATOP 0,1 % crème
diflucortolone
NERISONE 0,1 % crème
NERISONE 0,1 % pom
NERISONE GRAS 0,1 % pom
difluprednate
EPITOPIC 0,05 % crème
fluticasone
FLIXOVATE 0,005 % pom
FLIXOVATE 0,05 % crème
FLUTICASONE 0,05 % crème
hydrocortisone
EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crème
EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crème
LOCOID 0,1 % crème
LOCOID 0,1 % émuls p appl loc fluide
LOCOID crème épaisse
LOCOID lotion
LOCOID pom

dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)
Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés dans certaines localisations telles que lésions des plis,
du siège et du visage, notamment en cas d'atteinte palpébrale, en cure courte.
bétaméthasone
CELESTODERM RELAIS 0,05 % crème
désonide
LOCAPRED 0,1 % crème
TRIDESONIT 0,05 % crème

Tacrolimus topique


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Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un médicament d'exception qui ne peut être prescrit que par un
dermatologue chez l'adulte. Il est indiqué dans le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère en cas de réponse
inadéquate ou d'intolérance aux traitements conventionnels tels que les dermocorticoïdes. Ses effets secondaires sont une possible
sensation de brûlure et de prurit modéré et transitoire (quelques jours) et un effet antabuse chez l'adulte. Il n'entraîne pas d'atrophie
cutanée. Le risque d'infection bactérienne ou virale n'est pas augmenté de façon significative par la prise de tacrolimus.
poso La posologie est de 2 applications de la pommade à 0,1 % par jour et doit être poursuivie jusqu'à disparition des lésions. Si
aucune amélioration n'est observée après 2 semaines, un autre traitement doit être envisagé.
Un traitement d'entretien est approprié pour les patients ayant répondu à un traitement par tacrolimus 2 fois par jour pendant
6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lésions ou lésions légères).
La pommade doit être appliquée une fois par jour, 2 fois par semaine (par exemple les lundis et jeudis) sur les zones
habituellement affectées, pour prévenir l'apparition des poussées. En cas de nouveaux signes de poussées, un traitement
biquotidien doit être redémarré.
Au-delà de 12 mois, le patient doit être revu par le médecin afin de décider de la poursuite du traitement d'entretien (en l'absence
de données de tolérance au-delà de cette période dans le traitement d'entretien).
Le tacrolimus a des propriétés immunosuppressives qui pourraient être à l'origine d'une éventuelle carcinogenèse (cancers
cutanés et lymphomes). Selon l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), des cas de tumeurs
malignes, incluant des lymphomes et des cancers cutanés, ont été rapportés chez des patients traités par le tacrolimus pommade.
Des études épidémiologiques ont également suggéré une augmentation du risque de lymphome chez les patients traités par les
inhibiteurs de la calcineurine topiques, dont le tacrolimus pommade. L'ANSM rappelle que ce médicament ne doit pas être utilisé en
cas de déficit immunitaire ni chez des patients traités par des médicaments entraînant une immunosuppression, qu'une
lymphadénopathie doit être recherchée avant l'instauration du traitement, que la persistance d'une lymphadénopathie doit conduire à
l'arrêt du traitement et que l'exposition au soleil est déconseillée pendant le traitement ( ANSM, mai 2012).
tacrolimus
PROTOPIC 0,03 % pom
PROTOPIC 0,1 % pom

Antihistaminiques H1
Les antihistaminiques H1 peuvent être utilisés en cas de prurit important en traitement de courte durée.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Émollients
Certains émollients ont une indication d'AMM spécifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique. Leur efficacité sur la
sécheresse cutanée a été démontrée. Grade B Les données de la littérature ne permettent pas de privilégier une formulation
émolliente particulière ni une posologie précise. Ils peuvent être utilisés en alternance avec les dermocorticoïdes.
glycérol + paraffine liquide + vaseline
DEXERYL crème
GLYCEROL/VASELINE/PARAFFINE LIQUIDE 15% - 8% - 2 % crème en tube

Ciclosporine
La ciclosporine, médicament immunosuppresseur, est indiquée dans les formes sévères de dermatite atopique de l'adulte, en cas
d'inefficacité, d'intolérance ou de contre-indication des traitements classiques. Grade B
poso Sa dose cible est de 2,5 à 5 mg/kg par jour per os.
La surveillance se concentre sur sa néphrotoxicité et le risque de survenue d'hypertension artérielle. La prescription initiale est
hospitalière, d'une durée de 6 mois.
ciclosporine
NEORAL 10 mg caps molle
NEORAL 100 mg/ml sol buv
SANDIMMUN 100 mg caps
SANDIMMUN 100 mg/ml sol buv

Azathioprine
L'azathioprine est un immunosuppresseur pouvant être utilisé, hors AMM, dans les dermatites atopiques résistantes aux autres
thérapeutiques. Accord Pro Sa dose cible est 1 à 3 mg/kg par jour et peut être prédéfinie par l'évaluation de l'activité de la thiopurine
méthyl transférase (enzyme métabolisant l'azathioprine). La surveillance se concentre sur la myélotoxicité, l'hépatotoxicité et les
troubles gastro-intestinaux. L'azathioprine au long cours favorise l'apparition de cancers cutanés.

Mycophénolate et méthotrexate
D'autres immunosuppresseurs, le mycophénolate et le méthotrexate, sont parfois utilisés, hors AMM, dans les dermatites
atopiques résistantes aux autres thérapeutiques.


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Photosensibilisants
Les photosensibilisants sont utilisés dans le cadre de la photochimiothérapie (PUVAthérapie), dans les dermatites atopiques ayant
résisté aux thérapeutiques locales et en alternative aux traitements immunosuppresseurs systémiques ou aux autres photothérapies.
Dans la dermatite atopique, le choix premier se fait vers la photothérapie UVA-UVB ou UVB TL01. La PUVAthérapie peut être
proposée en cas d'échec ou en alternative thérapeutique chez l'adulte.
méthoxsalène
MELADININE 0,1 % sol p appl loc
MELADININE 0,75 % sol p appl loc
MELADININE 10 mg cp

Traitements non médicamenteux cités dans les références
Émollients
Les émollients réduisent la sécheresse cutanée. Ils sont bien tolérés.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATODERM crème, ATODERM PO Zinc crème, ATODERM PP antirécidive,
ATOPICLAIR (remboursé dans l'indication « dermatite légère à modérée chez l'adulte et l'enfant de 6 mois et plus »), AVÈNE cold
cream émulsion corporelle, CICABIAFINE baume/crème/lait, CODEXIAL cold cream fluide, COLD CREAM naturel La Roche-Posay,
URIAGE CU ZN+ crème, DERMACHRONIC crème XL, ECZEBIO liniment, EFFADIANE baume relipidant, EUCERIN OMEGA corps,
EXCIPIAL U10 Lipolotion, EXOMEGA bain apaisant/baume/crème/lait, GINKOLIUM lait, ICTYANE mousse de crème, LAINO soin
ultra-nourrissant, LIPIKAR AP baume relipidant, SVR cold cream, TOPIALYSE SENSITIVE crème émolliente, TRIXÉRA +
SÉLECTIOSE baume/crème émollient(e), XÉMOSE cérat/crème.
Mesures d'hygiène
Des mesures d'hygiène (bain court quotidien et tiède, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la
dermatite atopique. Accord Pro
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATODERM gel moussant, CETAPHIL pain, CICABIAFINE baume douche/crème
douche, CODEXIAL soin lavant, URIAGE CU-ZN+ gel nettoyant, DERMACHRONIC gel moussant XL, DUOSKIN pain
dermatologique, ECZEBIO savon surgras, EUCERIN pH 5 gel lavant/huile de douche, EUCERIN urée gel nettoyant, EXOMEGA huile
nettoyante, GINKOLIUM syndet liquide/pain dermatologique surgras, ICTYANE crème lavante/pain dermatologique, LIPIKAR huile
lavante/pain surgras/surgras/syndet, PROVÉGOL gel surgras/pain surgras, SENSIFLUID huile lavante, TOPIALYSE SENSITIVE gel
surgras, TRIXÉRA + SÉLECTIOSE gel/bain, XÉMOSE Syndet.

Traitements non médicamenteux non cités dans les références
Cures thermales
Leur efficacité n'a pas été validée dans cette pathologie.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : AVÈNE-LES-BAINS (Hérault), LA BOURBOULE (Puy-de-Dôme),
FUMADES-LES-BAINS (Gard), MOLITG-LES-BAINS (Pyrénées-Orientales), NEYRAC-LES-BAINS (Ardèche),
ROCHEFORT-SUR-MER (Charente-Maritime), SAINT-CHRISTAU (Pyrénées-Atlantiques), SAINT-GERVAIS-LES-BAINS-LE FAYET
(Haute-Savoie), URIAGE (Isère).
Acupuncture
L'efficacité de l'acupuncture n'a pas été validée dans cette pathologie.

Références
« ATFAD/EADV Eczema Task Force 2009 Position Paper on Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis », Darsow U., et all., Journal
of the European Academy of Dermatology and Venereology, mars 2010, n° 24, supp. 3, pp. 317-328.
http://www.fimp.org/dermatologia/documenti/ETFAD_EADV_2009_atopic_dermatits.pdf
« Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults : European Academy of Allergology and Clinical
Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report », Allergy, 2006, n° 61, pp. 969-87.
« Clinical Practice. Atopic Dermatitis », Williams H.C., New England Journal of Medicine, 2005, n° 352, pp. 2314-24.

Mise à jour de la Reco : 22/05/2012
Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012

VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'enfant - Copyright VIDAL 2012

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Dermatite atopique de l'enfant
La maladie
La dermatite atopique, ou eczéma atopique, est une dermatose inflammatoire chronique récurrente survenant sur un terrain atopique et
caractérisée par des poussées prurigineuses d'eczéma aigu, sur fond de xérose cutanée permanente.

Physiopathologie
Il s'agit d'une maladie à composante génétique faisant intervenir des anomalies de la perméabilité cutanée et une hypersensibiltié à des
antigènes environnementaux. Un asthme, une rhinoconjonctivite allergique ou une allergie alimentaire peuvent également être
associés.

Epidémiologie
Elle touche préférentiellement le nourrisson. Elle touche 10 à 20 % des enfants et sa prévalence est en augmentation depuis 20 à
30 ans dans les pays occidentaux. La prévalence diminue progressivement avec l'âge. Les signes disparaissent dans environ 80 % des
cas avant l'adolescence.

Complications
La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie de l'enfant et de son entourage. Les autres complications
sont la surinfection à staphylocoque doré, la surinfection herpétique pouvant être très grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg), et la
lichénification (épaississement de la peau secondaire à un prurit chronique), difficile à traiter. La dermatite atopique pourrait aussi
entraîner un retard de croissance dans les cas sévères. Enfin, l'application récurrente de produits topiques favorise l'apparition
d'eczémas de contact.

Diagnostic
Le diagnostic de dermatite atopique est clinique Accord Pro : il s'agit d'une dermatose chronique et récurrente associant des lésions
prurigineuses érythématosquameuses, aux contours émiettés, à une sécheresse cutanée.
Chez le nourrisson, la dermatite atopique se caractérise par une atteinte symétrique prédominant sur les convexités du visage et des
membres. Chez l'enfant après 2 ans, les lésions sont localisées préférentiellement aux plis de flexion et aux extrémités. L'évolution se fait
par poussées.
Des tests allergologiques peuvent être utiles dans 3 situations : échec du traitement bien conduit, stagnation ou cassure de la courbe
pondérale, manifestations associées (troubles digestifs, troubles respiratoires, ou eczéma de contact).

Tout patient présentant une dermatite atopique doit bénéficier d'un traitement des poussées et d'un traitement d'entretien.

Guérison des lésions et prévention du risque de surinfection (traitement des poussées).
Prévention des rechutes précoces et de la xérose (traitement d'entretien).


Prise en charge
Dermatite atopique de l'enfant

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1 Dermocorticoïdes
La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. Accord Pro
Les dermocorticoïdes d'activités faible (classe IV), inefficaces dans la dermatite atopique, ou très forte (classe I) ne doivent pas être
utilisés chez l'enfant.
Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés chez l'enfant et le nourrisson, sur le visage (y compris les
paupières), les plis et le siège. Accord Pro
Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être prescrits en cure courte (lésions très inflammatoires) ou plus prolongée
(lésions lichénifiées). Accord Pro
La posologie est de 1 application par jour jusqu'à guérison des lésions. Aucune donnée ne permet de définir la dose de
dermocorticoïdes à ne pas dépasser selon le poids.
La forme galénique dépend des lésions : crème pour lésions suintantes et plis, pommade pour lésions sèches et/ou lichénifiées,
lotion pour cuir chevelu.
Il n'y a pas de place pour la corticothérapie générale dans la prise en charge de la dermatite atopique.
2 Antihistaminiques H1
Ils peuvent être prescrits en cas de prurit important pour des durées courtes. Grade A Aucune étude n'a montré leur efficacité sur les
poussées au long cours.
3 Mesures adjuvantes
L'utilisation des émollients doit être la plus large possible.
Le bain doit être quotidien, tiède (27 à 30 °C) et de courte durée (5 à 10 min) ; utiliser des pains ou gels sans savon. Accord Pro
Le port de vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau doit être évité (préférer le coton ou la soie).
L'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes a été démontrée. Grade B Il est recommandé
de les appliquer immédiatement après le bain sur une peau légèrement humide, de préférence 2 fois par jour.
Aucun régime d'éviction alimentaire ne doit être initié sans un bilan allergologique préalable, particulièrement pour les protéines du
lait de vache chez le nourrisson. Sans amélioration à 1 mois, le régime ne doit pas être poursuivi. Le rôle bénéfique ou non de
l'allaitement n'a jamais été démontré.
Une prise en charge psychologique peut être proposée si la famille est en grande souffrance.
4 Tacrolimus topique
Il s'agit d'un médicament d'exception, qui ne peut être prescrit que par un dermatologue ou un pédiatre.
Enfant > 2 ans : tacrolimus pommade 0,03 %. Adolescent > 16 ans : tacrolimus pommade 0,1 %.
Un traitement d'entretien par tacrolimus (pommade) est approprié pour les enfants ayant répondu à un traitement 2 fois par jour
pendant 6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lésions ou lésions légères). La pommade sera appliquée une fois
par jour, 2 fois par semaine, sur les zones habituellement affectées, pour prévenir l'apparition des poussées. En cas de nouveaux
signes de poussée, reprendre le traitement biquotidien.

Cas particuliers
Dermatite atopique et varicelle
Le traitement par dermocorticoïde doit être momentanément interrompu en cas de varicelle.

Dermatite atopique et herpès
Tout contact proche avec une personne atteinte d'herpès en poussée est strictement interdit en raison du risque d'infection
herpétique grave chez l'enfant atteint de dermatite atopique, surtout en poussée.

Vaccinations
Il est prudent de retarder transitoirement les vaccinations au cours des fortes poussées. Accord Pro

Lichénification
Une corticothérapie locale forte en cure prolongée peut être prescrite, après avis spécialisé, jusqu'à la guérison complète.

Le bain doit être quotidien, tiède (27 à 30 °C) et de courte durée (5 à 10 min) ; utiliser des pains ou gels sans savon. Accord Pro Le
port de vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau doit être évité (préférer le coton ou la soie).
L'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes a été démontrée. Grade B Il est recommandé de
les appliquer immédiatement après le bain sur une peau légèrement humide, de préférence 2 fois par jour.
Aucun régime d'éviction alimentaire ne doit être initié sans un bilan allergologique préalable, particulièrement pour les protéines du lait
de vache chez le nourrisson. Sans amélioration à 1 mois, le régime ne doit pas être poursuivi. Le rôle bénéfique ou non de l'allaitement
n'a jamais été démontré.
Les parents doivent être informés de l'évolution favorable de la maladie, qui régresse habituellement avant l'adolescence.
L'utilisation des dermocorticoïdes ne doit pas être limitée par la crainte de leurs effets secondaires. Il convient toutefois de ne pas les
appliquer en quantité excessive ni sur la peau saine.
Le calendrier vaccinal doit être respecté chez les enfants atteints de dermatite atopique, sauf en période de forte poussée.
Accord Pro

Tout contact avec le tabac doit être évité.
L'adoption d'animaux domestiques (chats en particulier) est déconseillée.


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Il faut préférer des vêtements en coton et éviter les vêtements en laine ou tissus synthétiques, ainsi que les vêtements trop chauds
favorisant la sudation.
Éviter les « nids à poussières » (tapis, doubles rideaux, peluches, etc.), et bien aérer la chambre tous les jours.

Traitements
Dermocorticoïdes
La classification des dermocorticoïdes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activité
forte (classe II), activité modérée (classe III), activité faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre
inverse. Les dermocorticoïdes sont indiqués dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont
contre-indiqués en cas d'infections cutanées, de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants. Parmi les effets
indésirables communs à l'ensemble des dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après plusieurs
mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact. Ces effets
secondaires sont directement liés à la puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'occlusion, à la surface traitée, à
l'intégrité cutanée et à l'âge du patient. Le choix des dermocorticoïdes est lié au type de la maladie à traiter et à sa sévérité, au
caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, ainsi qu'au risque d'effets secondaires. La forme galénique des
dermocorticoïdes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crème est
indiquée pour les lésions suintantes et les plis, la pommade pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, la lotion pour le cuir chevelu.
La quantité à ne pas dépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire,
une quantité de 15 à 20 g de crème couvre le corps d'un adulte.

dermocorticoïdes d'activité forte (classe II)
Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être utilisés en cure courte sur les lésions très inflammatoires ou en
cure plus prolongée sur les lésions lichénifiées.
bétaméthasone
BETNEVAL 0,1 % crème
BETNEVAL 0,1 % pom
DIPROSONE 0,05 % crème
DIPROSONE 0,05 % lotion
DIPROSONE 0,05 % pom
chlorquinaldol + diflucortolone
NERISONE C crème
désonide
LOCATOP 0,1 % crème
diflucortolone
NERISONE 0,1 % crème
NERISONE 0,1 % pom
NERISONE GRAS 0,1 % pom
difluprednate
EPITOPIC 0,05 % crème
fluticasone
FLIXOVATE 0,005 % pom
FLIXOVATE 0,05 % crème
FLUTICASONE 0,05 % crème
hydrocortisone
EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crème
EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crème
LOCOID 0,1 % crème
LOCOID 0,1 % émuls p appl loc fluide
LOCOID crème épaisse
LOCOID lotion
LOCOID pom

dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)
Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés chez le nourrisson et dans certaines localisations
telles que lésions des plis, du siège et du visage, notamment en cas d'atteinte palpébrale, en cure courte.
bétaméthasone
CELESTODERM RELAIS 0,05 % crème
désonide
LOCAPRED 0,1 % crème
TRIDESONIT 0,05 % crème

Tacrolimus topique


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Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un médicament d'exception qui ne peut être prescrit que par un
dermatologue ou un pédiatre. Il est indiqué dans le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l'enfant de plus de
2 ans (dosage à 0,03 %) en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance aux traitements conventionnels tels que les
dermocorticoïdes. Ses effets secondaires sont une possible sensation de brûlure et de prurit modéré et transitoire (quelques jours). Il
n'entraîne pas d'atrophie cutanée. Le risque d'infection bactérienne ou virale n'est pas augmenté de façon significative par la prise
de tacrolimus.
poso La posologie chez l'enfant de plus de 2 ans est de 2 applications par jour jusqu'à disparition des lésions, pendant 3 semaines
au maximum et arrêt. Si aucune amélioration n'est observée après 2 semaines, un autre traitement doit être envisagé.
Un traitement d'entretien est approprié pour les enfants ayant répondu à un traitement par tacrolimus 2 fois par jour pendant
6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lésions ou lésions légères).
La pommade doit être appliquée une fois par jour, 2 fois par semaine (par exemple les lundis et jeudis) sur les zones
habituellement affectées, pour prévenir l'apparition des poussées. En cas de nouveaux signes de poussées, un traitement
biquotidien doit être redémarré.
Au-delà de 12 mois, le patient doit être revu par le médecin afin de décider de la poursuite du traitement d'entretien (en l'absence
de données de tolérance au-delà de cette période dans le traitement d'entretien). Chez l'enfant, cet examen doit être précédé d'une
interruption du traitement, afin d'évaluer la nécessité de le poursuivre et de suivre l'évolution de la maladie.
Le tacrolimus a des propriétés immunosuppressives qui pourraient être à l'origine d'une éventuelle carcinogenèse (cancers
cutanés et lymphomes). Selon l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), des cas de tumeurs
malignes, incluant des lymphomes et des cancers cutanés, ont été rapportés chez des patients traités par le tacrolimus pommade.
Des études épidémiologiques ont également suggéré une augmentation du risque de lymphome chez les patients traités par les
inhibiteurs de la calcineurine topiques, dont le tacrolimus pommade. L'ANSM rappelle que ce médicament ne doit pas être utilisé en
cas de déficit immunitaire ni chez des patients traités par des médicaments entraînant une immunosuppression, qu'une
lymphadénopathie doit être recherchée avant l'instauration du traitement, que la persistance d'une lymphadénopathie doit conduire à
l'arrêt du traitement et que l'exposition au soleil est déconseillée pendant le traitement ( ANSM, mai 2012).
tacrolimus
PROTOPIC 0,03 % pom

Émollients
L'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée a été démontrée. Grade B Les données de la littérature ne permettent pas de
privilégier une formulation émolliente particulière ni une posologie précise. L'association glycérol, vaseline et paraffine liquide
dispose d'une indication d'AMM spécifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique.
glycérol + paraffine liquide + vaseline
DEXERYL crème
GLYCEROL/VASELINE/PARAFFINE LIQUIDE 15% - 8% - 2 % crème en tube

Antihistaminiques H1
Les antihistaminiques H1 peuvent être utilisés en cas de prurit important en traitement de courte durée.

Ciclosporine
La ciclosporine, médicament immunosuppresseur, est parfois utilisée chez l'enfant dans les formes sévères (hors AMM).
Accord Pro La surveillance se concentre sur la néphrotoxicité et le risque de survenue d'hypertension artérielle. La prescription
initiale est hospitalière, d'une durée de 6 mois.

Émollients
Les émollients réduisent la sécheresse cutanée. Ils sont bien tolérés.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATODERM crème, ATODERM PO Zinc crème, ATODERM PP antirécidive,
ATOPICLAIR (remboursé dans l'indication « dermatite légère à modérée chez l'adulte et l'enfant de 6 mois et plus »), AVÈNE cold
cream émulsion corporelle, CICABIAFINE baume/crème/lait, CODEXIAL cold cream fluide, COLD CREAM naturel La Roche-Posay,
CU ZN+ crème, DERMACHRONIC crème XL, ECZEBIO liniment, EFFADIANE baume relipidant, EUCERIN OMEGA corps,
EXCIPIAL U10 Lipolotion, EXOMEGA bain apaisant/baume/crème/lait, GINKOLIUM lait, ICTYANE mousse de crème, LAINO soin
ultra-nourrissant, LIPIKAR AP baume relipidant, SVR cold cream, TOPIALYSE SENSITIVE crème émolliente, TRIXÉRA +
SÉLECTIOSE baume/crème émollient(e), XÉMOSE cérat/crème.
Mesures d'hygiène
Des mesures d'hygiène (bain court quotidien et tiède, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la
dermatite atopique. Accord Pro
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATODERM gel moussant, CETAPHIL pain, CICABIAFINE baume douche/crème
douche, CODEXIAL soin lavant, URIAGE CU-ZN+ gel nettoyant, DERMACHRONIC gel moussant XL, DUOSKIN pain
dermatologique, ECZEBIO savon surgras, EUCERIN pH 5 gel lavant/huile de douche, EUCERIN urée gel nettoyant, EXOMEGA huile
nettoyante, GINKOLIUM syndet liquide/pain dermatologique surgras, ICTYANE crème lavante/pain dermatologique, LIPIKAR huile
lavante/pain surgras/surgras/syndet, PROVÉGOL gel surgras/pain surgras, SENSIFLUID huile lavante, TOPIALYSE SENSITIVE gel
surgras, TRIXÉRA + SÉLECTIOSE gel/bain, XÉMOSE Syndet.


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Traitements non médicamenteux non cités dans les références
Cures thermales
Leur efficacité n'a pas été validée dans cette pathologie.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : AVÈNE-LES-BAINS (Hérault), LA BOURBOULE (Puy-de-Dôme),
FUMADES-LES-BAINS (Gard), MOLITG-LES-BAINS (Pyrénées-Orientales), NEYRAC-LES-BAINS (Ardèche),
ROCHEFORT-SUR-MER (Charente-Maritime), SAINT-CHRISTAU (Pyrénées-Atlantiques), SAINT-GERVAIS-LES-BAINS-LE FAYET
(Haute-Savoie), URIAGE (Isère).
Acupuncture
L'efficacité de l'acupuncture n'a pas été validée dans cette pathologie.

Références
« Prise en charge de la dermatite atopique de l'enfant », Société française de dermatologie, octobre 2004.
« ETFAD/EADV Eczema Task Force 2009 Position Paper on Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis », Darsow U., et al., Journal
of the European Academy of Dermatology and Venereology, mars 2010, n° 24, supp. 3, pp. 317-328.
http://www.fimp.org/dermatologia/documenti/ETFAD_EADV_2009_atopic_dermatits.pdf
« Atopic Eczema in Children », NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), Clinical Guideline, n° 57, décembre 2007.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG057NICEGuideline.doc
« Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults : European Academy of Allergology and Clinical
Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report », Allergy, 2006, n° 61, pp. 969-87.
« Clinical Practice. Atopic Dermatitis », Williams H.C, New England Journal of Medicine, 2005, n° 352, pp. 2314-24.


VIDAL Recos - Rhinite allergique - Copyright VIDAL 2012

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Rhinite allergique
La maladie
La rhinite allergique (RA) est l'expression de symptômes dus à une inflammation de la muqueuse nasale lors du contact avec un
allergène auquel le patient est déjà sensibilisé (présence d'IgE).

Physiopathologie
L'inflammation, à l'origine des symptômes de la RA, est médiée par les IgE après exposition des muqueuses aux allergènes concernés.
Ces derniers sont le plus souvent des pollens d'arbres ou de graminées, des acariens (fréquence moindre des conjonctivites), des poils
d'animaux, des traces de moisissures (fin d'été et automne) et, pour les maladies professionnelles principalement, la farine et le latex.

Epidémiologie
La prévalence de la RA est estimée à 25 % dans les pays développés. Sa fréquence est en augmentation constante. L'affection peut
débuter à tout âge, mais son incidence est plus élevée à l'adolescence. La RA concerne 9 fois sur 10 un patient de moins de 40 ans.
Lorsqu'elles débutent après 40 ans, seules 10 % des rhinites sont d'origine allergique. Les sujets de sexe masculin sont plus
fréquemment atteints. Il existe un lien entre asthme et RA : 80 % des asthmatiques présentent ou ont présenté une RA, et 15 à 40 %
des sujets atteints de RA ont présenté des crises d'asthme. Des études au long cours montrent une guérison spontanée de la RA dans
10 à 20 % des cas et une amélioration dans 40 à 65 % des cas.

Complications
Dans sa forme sévère, la RA provoque des troubles du sommeil, un absentéisme scolaire ou professionnel qui nuisent à la qualité de
vie. Elle augmente la fréquence des infections : rhinoviroses, sinusites, otites moyennes. L'évolution vers un asthme ou l'apparition
d'une polypose nasale est possible.

Diagnostic
La rhinite allergique (RA) est évoquée en présence d'au moins 2 symptômes parmi : écoulement nasal, obstruction nasale, prurit nasal,
éternuements, conjonctivite associée. L'histoire clinique est fondamentale pour l'identification de l'allergène confirmée par tests
allergéniques spécifiques. Le diagnostic est posé 9 fois/10 avant 40 ans.
La rhinite est dite intermittente si elle dure moins de 4 semaines. Elle est dite persistante si elle dure plus de 4 semaines consécutives
(selon les recommandations ARIA : Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma).
Il est préférable d'objectiver l'allergène en cause. Pour le médecin généraliste, lorsque l'histoire clinique est évocatrice, un dosage d'IgE
spécifiques indique l'allergène responsable. En cas de rhinite persistante, l'histoire clinique peut être moins éloquente. Un test
multi-allergénique de dépistage positif et la reprise de l'interrogatoire conduisent le plus souvent à l'identification de l'allergène. La
réalisation par l'allergologue des tests cutanés et/ou le dosage des IgE spécifiques confirment le diagnostic.

Tous les patients gênés par leurs symptômes.

Réduction ou suppression des symptômes.
Éviction des allergènes si possible.


Prise en charge
Rhinite d'origine allergique

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1 Orientation clinique
L'origine allergique est très probable s'il existe une conjonctivite associée, un rythme d'apparition des symptômes évoquant un
allergène, une exposition professionnelle, ou des antécédents personnels ou familiaux d'atopie.
L'interrogatoire minutieux identifie l'allergène 9 fois sur 10 et doit conduire au dosage sanguin des IgE spécifiques et/ou à la
réalisation de tests cutanés (voir Suivi et adaptation du traitement).
2 Tests allergéniques spécifiques
Si l'histoire clinique est évocatrice d'un allergène donné : recherche des IgE spécifiques correspondantes ; si le résultat est flou,
prescription d'un test multi-allergénique de dépistage (type Phadiatop) : test d'une quinzaine d'aéro-allergènes sur prélèvement
sanguin (test sensible à 80-90 % mais non spécifique). L'identification précise de l'allergène sera obtenue par le spécialiste par la
réalisation de tests cutanés et/ou par le dosage des IgE spécifiques.
3 Mesures d'éviction
1er élément de la prise en charge Grade C , elles sont essentielles et mises en œuvre chaque fois que possible.
4 Traitement médicamenteux
Les antihistaminiques H1 (anti-H1) per os non anticholinergiques (dits de 2e génération, non sédatifs) sont le traitement de 1re
intention de la rhinite allergique, les anti-H1 par voie locale pouvant également être efficaces Grade A .
Les corticoïdes par voie nasale sont associés aux anti-H1, en présence de symptômes plus sévères, situation dans laquelle leur
efficacité est prouvée Grade A . Ils peuvent être prescrits isolément chez l'adulte, en cas de RA persistante.
Les cromones, d'efficacité moindre mais présentant moins de risques d'intolérance que les corticoïdes à long terme, peuvent être
utilisées localement.
Le traitement est poursuivi tant que persistent les symptômes.
Les corticoïdes oraux, déconseillés, peuvent être utilisés exceptionnellement et sur de très courtes périodes.
Les corticoïdes d'action prolongée administrés par voie IM n'ont pas de place dans le traitement de la rhinite allergique.
5 Désensibilisation
Elle est envisagée après échec des traitements précédents ou quand la pathologie chronique devient très gênante. Administrée par
injections sous-cutanées (hebdomadaires puis plus espacées) pendant 3 à 5 ans, elle a démontré son efficacité sur les symptômes
de l'allergie Grade A .

Cas particuliers
Rhinite allergique de l'enfant
La conduite thérapeutique est la même chez l'enfant à partir de 4 ans dans le cadre du respect des indications d'AMM de chacun des
médicaments.

Asthme allergique
La rhinite, qu'elle soit allergique ou non, est un facteur de risque de développement d'une maladie asthmatique.
Un tiers des patients porteurs d'une RA présentent un asthme associé.
En cas de rhinite allergique persistante, un asthme nécessitant une exploration est présent près de 3 fois sur 4 : avis spécialisé
pneumologique et éventuellement ORL.
Dans la rhinite allergique intermittente, l'asthme est moins fréquent, retrouvé chez 1 patient sur 4. Il se présente davantage sous la
forme de crises ponctuelles. La nécessité d'un avis spécialisé est évaluée au cas par cas.
Chez l'enfant, la désensibilisation d'une RA diminue le risque d'évolution vers une maladie asthmatique.
Pour la prise en charge de l'asthme associé : Lire Asthme de l'adulte, Asthme de l'enfant : traitement de fond et Asthme de l'enfant :
traitement de la crise.

Rhinite non allergique
Son étiologie est multifactorielle. L'examen ORL permet d'en faire le diagnostic étiologique : rhinite médicamenteuse (aspirine et
AINS, abus de vasoconstricteurs locaux), rhinite liée à une anomalie de la cloison nasale, rhinite d'origine hormonale (grossesse,
puberté), retentissement ORL d'un reflux gastro-œsophagien et rhinite vasomotrice. Plus rarement, la rhinite sera liée à une
polypose, une tumeur ou un granulome.
La rhinorrhée de la grossesse concerne 1 femme sur 5 et peut se manifester pendant les 3 trimestres.
Il convient évidemment d'éliminer les diagnostics différentiels, comme la rhinorrhée de liquide céphalorachidien, lors de rhinorrhée
unilatérale.


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Suivi et adaptation du traitement
Évaluation de la sévérité de la rhinite allergique
La rhinite allergique est considérée comme sévère si elle retentit sur la qualité de vie du patient : troubles du sommeil, activités sociales
et loisirs perturbés, activités professionnelle et/ou scolaire perturbées, symptômes gênants.
Principaux allergènes retrouvés
Les données cliniques permettent d'orienter vers des tests cutanés ou le dosage des IgE spécifiques correspondantes. L'identification
de l'allergène est importante car elle conditionne l'éviction, le suivi et l'éventualité d'une désensibilisation. Les acariens représentent la
cause majeure des rhinites allergiques persistantes. Les pollens d'arbres (principalement le bouleau, de fin février jusqu'en avril) ou de
graminées (mai, juin et juillet) représentent la cause principale des rhinites intermittentes (rhume des foins). Les animaux (chats, chiens,
chevaux et rats) provoquent des sensibilisations à des allergènes contenus dans leurs sécrétions. Ils sont plutôt à l'origine de rhinites
allergiques persistantes. Les moisissures peuvent entraîner des rhinites allergiques intermittentes ou persistantes.
Les 3 principaux allergènes responsables d'une évolution de la rhinite allergique vers la maladie asthmatique sont les acariens (
Dermatophagoïdes pteronissimus), les poils de chat, et la moisissure Alternaria (symptômes d'août à début octobre). La rhinite
allergique engendrée par cette moisissure, en raison de sa période d'apparition, peut être cliniquement confondue avec la rhinite
allergique induite par les pollens, d'où l'intérêt d'identifier précisément l'allergène, d'autant qu'une désensibilisation peut être proposée
précocement si l'éviction est impossible.
La rhinite allergique d'origine professionnelle (exposition aux farines, latex, animaux de laboratoire) est réversible si le diagnostic est
précoce, permettant une réorientation qui empêchera l'évolution vers un asthme professionnel Grade B .
Tests cutanés
Les tests cutanés à lecture immédiate, pratiqués par prick tests, consistent à piquer la peau au travers d'une goutte d'histamine à 10
mg/ml comme témoin positif, de chlorure de sodium comme témoin négatif, et enfin de l'allergène suspecté. Ces tests cutanés sont lus
après 15 à 20 minutes. Le diamètre de la papule est celui de l'érythème. Le test est positif si le diamètre de la papule atteint au moins 4
à 5 mm. Ces tests imposent l'arrêt des antihistaminiques H1 au moins 4 jours auparavant. Les prick tests sont réalisables dès l'âge de
3 ans. Ils confirment la RA si leurs résultats sont concordants avec l'histoire clinique. En effet, 15 % des patients positifs pour un
allergène donné ne développent pas de symptôme lors de l'exposition à l'allergène. Ils ont une grande valeur prédictive négative. Ils
sont plus sensibles et moins spécifiques que le dosage sanguin des IgE spécifiques.
Dosage des IgE spécifiques
Il s'effectue couramment dans les laboratoires d'analyse, en ville. Le contact continu ou répété avec un ou plusieurs allergènes de
l'environnement induit la production d'IgE spécifiques. Un taux d'IgE positif peut être le signe d'une simple sensibilisation
immunologique sans réaction clinique. Un taux supérieur à 0,35 kU/l correspond à un dosage positif. Corrélé à l'histoire clinique, il
identifie l'allergène responsable.
Surveillance annuelle
Elle permet de réévaluer le traitement, de dépister l'apparition d'une éventuelle sinusite ou d'un asthme et de renouveler les conseils
concernant l'éviction des allergènes. En effet, la sensibilisation aux allergènes augmente avec le temps, excepté si les mesures
d'éviction sont respectées.

Lorsque l'allergène est connu du patient, lui rappeler les principaux conseils pratiques pour éviter l'apparition des symptômes :
Pour les allergènes de la maison :
la chambre doit être aérée et nettoyée régulièrement ;
les matériaux textiles étant les principaux réservoirs d'acariens, il convient de les éviter au maximum dans la chambre (tapis,
moquette, peluches, etc.) ;
pour la literie, préférer les sommiers à lattes, entourer matelas et oreillers de housses de protection anti-acariens et laver le
linge de lit 2 fois par mois à 60 °C ;
éviter les animaux domestiques, en particulier les chats.
Pour les allergies saisonnières dues aux pollens :
ne pas dormir la fenêtre ouverte ;
éviter toute entrée d'air dans la voiture lors des déplacements ;
dans les jardins, éviter les espèces les plus allergisantes (cyprès, tuyas, bouleaux), éviter de tondre soi-même le gazon
pendant la saison pollinique et jardiner de préférence en portant lunettes et masque de protection.
Dans tous les cas, supprimer ou diminuer fortement la consommation de tabac.

Traitements
Antihistaminiques H1 oraux
Les antihistaminiques H1 oraux sont recommandés dans le traitement de la rhinite allergique. Ils sont surtout efficaces sur la
rhinorrhée, le prurit nasal et les éternuements, moins sur la congestion nasale.

antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques


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Les antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques représentent le traitement de 1re intention de la rhinite allergique
Grade A . Antihistaminiques dits de 2e génération, ils sont les plus étudiés. Il n'existe pas de différence significative entre ces
médicaments. Leur durée d'action est longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Ils sont moins sédatifs et sont
pratiquement dépourvus d'effets anticholinergiques. Certains d'entre eux peuvent allonger l'espace QT et entraîner des torsades
de pointes, ce risque étant accru en cas de troubles de la kaliémie et/ou de l'association à d'autres médicaments hypokaliémiants
ou allongeant l'espace QT. Ce risque est mentionné dans l'AMM des médicaments concernés. Il convient également de prendre en
compte le risque d'interaction de certains médicaments avec le cytochrome P 450 (notamment 3A4).
bilastine
BILASKA 20 mg cp
INORIAL 20 mg cp
cétirizine
ALAIRGIX 10 mg cp à sucer
CETIRIZINE 10 mg cp pellic séc
CETIRIZINE 10 mg/ml sol buv
CETIRIZINE EG 10 mg cp à sucer
VIRLIX 10 mg cp pellic séc
VIRLIX 10 mg/ml sol buv
ZYRTEC 10 mg/ml sol buv
ZYRTECSET 10 mg cp pellic séc
desloratadine
AERIUS 5 mg cp pellic
DESLORATADINE 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE 5 mg cp pellic
DESLORATADINE ARROW 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE BIOGARAN 5 mg cp pellic
DESLORATADINE EG 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE GNR 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE GNR 5 mg cp pellic
DESLORATADINE TEVA SANTE 5 mg cp pellic
DESLORATADINE ZENTIVA 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE ZENTIVA 5 mg cp pellic
ébastine
EBASTINE TEVA 10 mg cp orodispers
KESTIN 10 mg cp pellic
KESTINLYO 10 mg lyoph oral
fexofénadine
FEXOFENADINE 120 mg cp
TELFAST 120 mg cp pellic
lévocétirizine
LEVOCETIRIZINE 5 mg cp
LEVOCETIRIZINE ACTAVIS 5 mg cp pellic
LEVOCETIRIZINE MYLAN 5 mg cp pellic
LEVOCETIRIZINE RATIOPHARM 5 mg cp pellic
LEVOCETIRIZINE TEVA 5 mg cp pellic
XYZALL 5 mg cp pellic
loratadine
CLARITYNE 1 mg/ml sirop
CLARITYNE 10 mg cp
LORATADINE 1 mg/ml sirop
LORATADINE 10 mg cp
mizolastine
MIZOLLEN 10 mg cp LM
rupatadine
WYSTAMM 10 mg cp

antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques
Les antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques (dits de 1re génération) présentent souvent un effet sédatif imposant d'éviter
la conduite automobile pendant leur administration. Leur demi-vie courte conduit à une prise pluriquotidienne. Ils peuvent avoir des
effets anticholinergiques : sécheresse muqueuse, constipation, trouble de l'accomodation, mydriase). De ce fait, leur utilisation est
contre-indiquée en association avec d'autres médicaments à activité anticholinergique et chez les patients atteints de glaucome
par fermeture de l'angle ou à risque de rétention aiguë d'urine. Les dérivés des phénothiazines (alimémazine, méquitazine,
prométhazine) présentent par ailleurs un risque d'agranulocytose lié à la classe thérapeutique et sont strictement contre-indiqués
en cas d'antécédent d'agranulocytose à la phénothiazine. Ils peuvent également entraîner confusion mentale et hallucinations.
alimémazine
THERALENE 0,05 % sirop
THERALENE 4 % sol buv en gte
THERALENE 5 mg cp pellic séc
bromphéniramine
DIMEGAN 0,04 % sirop


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DIMEGAN 12 mg gél
cyproheptadine
PERIACTINE 4 mg cp
dexchlorphéniramine
POLARAMINE 0,01 % sirop
POLARAMINE 2 mg cp séc
isothipendyl
HISTAPAISYL 12 mg cp pellic
méquitazine
PRIMALAN 10 mg cp séc
PRIMALAN sirop
prométhazine
PHENERGAN 0,1 % sirop
PHENERGAN 25 mg cp enr

Antihistaminiques H1 non anticholinergiques par voie intranasale
Les antihistaminiques H1 non anticholinergiques par voie intranasale peuvent également être efficaces Grade A dans le
traitement de la rhinite allergique (notamment saisonnière). Ils sont sans action sur les symptômes oculaires.
poso Ils sont administrés 1 à 2 fois par jour. Certains médicaments sont indiqués à partir de 6 ans, d'autres à partir de 12 ans.
azélastine
ALLERGODIL 0,127 mg sol p pulv nasal
PROALLERGODIL 0,127 mg sol p pulv nasal

Corticoïdes par voie intranasale
Les corticoïdes par voie intranasale ont été plus étudiés que les autres médicaments dans le traitement de la rhinite allergique.
Ils sont parmi les médicaments les plus efficaces, agissant à la fois sur les symptômes nasaux et conjonctivaux. Il n'y a pas de
différence significative entre les molécules disponibles.
poso Ils s'administrent 1 à 4 fois par jour, pendant 1 semaine. Le traitement peut être poursuivi au-delà dans le cadre d'un
traitement de fond si nécessaire.
Après 3 à 10 jours de traitement, 60 à 90 % des patients ne présentent plus de symptômes. Des effets indésirables liés à la
diffusion systémique sont à prendre en compte, en fonction des doses utilisées et de la durée du traitement. Chez les enfants, le
risque d'effets systémiques est plus élevé que chez les adultes. Bien entendu, en cas d'asthme associé, il faudra tenir compte des
traitements du patient, notamment de la prescription éventuelle de corticoïdes inhalés. L'usage prolongé des corticoïdes administrés
par voie intranasale expose à un risque de glaucome.
béclométasone
BECLO RHINO 50 µg susp p pulv nasal en flacon
BECONASE 50 µg susp nasal en flacon pulvérisateur
HUMEX RHUME DES FOINS A LA BECLOMETASONE 50 µg/dose susp p pulv nasal
RHINOMAXIL 100 µg/dose susp p pulv nasal
RINOCLENIL 100 µg/dose susp p pulv nasal
budésonide
RHINOCORT 64 µg/dose susp p pulv nasal
flunisolide
NASALIDE 25 µg sol nasal
fluticasone
AVAMYS 27,5 µg/pulverisation susp p pulv nasal
FLIXONASE 50 µg/dose susp nasal
mométasone
NASONEX 50 µg susp p pulv nasal
tixocortol
PIVALONE 1 % susp nasal
triamcinolone acétonide
NASACORT 55 µg susp p pulv nasal

Cromoglicate de sodium en solution pour pulvérisation nasale
Le cromoglicate de sodium en solution pour pulvérisation nasale (cromone) est indiqué dans le traitement de la rhinite
allergique. Il agit en inhibant la libération des médiateurs chimiques responsables de l'anaphylaxie.
poso Il s'administre à raison de 1 pulvérisation nasale dans chaque narine 2 à 6 fois par jour, selon le médicament. Le bénéfice du
traitement apparaît après un délai de quelques jours.
acide cromoglicique
CROMORHINOL 2 % sol nasal
LOMUSOL 4 % sol p pulv nasal

Collyres anti-allergiques


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Les collyres anti-allergiques sont indiqués en cas de conjonctivite allergique associée à la rhinite. Il est préférable d'utiliser des
collyres en unidoses qui ne contiennent pas de chlorure de benzalkonium.

antihistaminiques H1 en collyre
Les antihistaminiques H1 en collyre sont efficaces dans le traitement de la conjonctivite allergique lorsqu'elle est associée à la
rhinite. Leur utilisation est conseillée en cas de contact intermittent avec des allergènes.
poso Ils sont administrés 2 fois par jour.
azélastine
ALLERGODIL 0,05 % collyre
épinastine
PURIVIST 0,5 mg/ml collyre sol
lévocabastine
ALLERGIFLASH 0,05 % collyre sol en récipient unidose
LEVOFREE 0,05 % collyre sol en récipient unidose
LEVOPHTA 0,05 % collyre
olopatadine
OPATANOL 1 mg/ml collyre sol

cromoglicate de sodium
Le cromoglicate de sodium en collyre est indiqué dans le traitement symptomatique des affections ophtalmiques d'origine
allergique. Il est à privilégier lorsque la prévention de la conjonctivite allergique est souhaitable sur une longue période.
poso Il s'administre à raison de 1 goutte dans chaque œil, 2 à 6 fois par jour, selon le médicament.
acide cromoglicique
ALLERGOCOMOD collyre
CROMABAK 20 mg/ml collyre
CROMEDIL 2 % collyre en fl
CROMEDIL 2 % collyre en unidoses
CROMOGLICATE DE SODIUM 2 % collyre unidose
CROMOGLICATE DE SODIUM 2 g/100 ml collyre
CROMOPTIC 2 % collyre sol
CROMOPTIC 2 % collyre sol réc unid
HUMEX CONJONCTIVITE ALLERGIQUE 2 % collyre sol réc unid
MULTICROM 2 % collyre
MULTICROM UNIDOSES 2 % collyre
OPHTACALM 2 % collyre sol unidose
OPHTACALMFREE 2 % collyre sol
OPTICRON 2 % collyre en fl
OPTICRON collyre en unidose
nédocromil
TILAVIST 2 % collyre

Allergènes préparés spécialement pour des individus (APSI)
Les allergènes préparés spécialement pour des individus (APSI) visent à répondre à des situations particulières relevant de
choix et de doses d'allergènes spécifiques.
allergènes
ALLERGENES ALK-ABELLO sol pour tests cutanés
ALLERGENES ALK-ABELLO sol subling
ALLERGENES ALK-ABELLO susp inj
ALLERGENES STALLERGENES pdre/solv p sol p test intraderm
ALLERGENES STALLERGENES pdre/solv p sol p test provoc conjonctiv
ALLERGENES STALLERGENES pdre/solv p sol p test provoc nasale
ALLERGENES STALLERGENES sol inj
ALLERGENES STALLERGENES sol pour tests cutanés
ALLERGENES STALLERGENES sol subling
ALLERGENES STALLERGENES susp inj

Médicaments en attente d'évaluation à long terme
Allergènes de désensibilisation spécifique par voie sublinguale
Des allergènes de désensibilisation spécifique par voie sublinguale disposent d'une AMM. Il s'agit d'extrait allergénique
standardisé de pollen de graminée (phléole des prés) qui se présente sous forme de lyophilisat oral. Ils sont indiqués comme
traitement de désensibilisation, afin de modifier l'évolution de la rhinite et de la conjonctivite allergiques déclenchées par les pollens
de graminées, chez les adultes et les enfants (à partir de 5 ans) ayant une symptomatologie clinique imputable à une allergie aux
pollens de graminées, avec confirmation diagnostique par un test cutané positif aux pollens de graminées et/ou la présence d'IgE
spécifiques aux pollens de graminées.
Le traitement doit être initié uniquement par des médecins expérimentés dans le traitement des pathologies allergiques et en
mesure de traiter les réactions allergiques éventuelles.


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Afin de permettre au patient et au médecin d'évaluer d'éventuels effets indésirables (réactions allergiques systémiques sévères) et
de définir la conduite à tenir, la première prise de lyophilisat oral doit être effectuée sous surveillance médicale pendant environ 20 à
30 minutes.
extrait allergénique de pollen de graminée
GRAZAX 75 000 SQ-T lyoph oral

Médicaments non cités dans les références
Corticoïdes par voie générale
Les corticoïdes par voie générale, corticoïdes per os ou corticoïdes d'action prolongée par voie intramusculaire, sont généralement
déconseillés. Ils sont proscrits chez l'enfant et la femme enceinte. La voie orale peut être utilisée dans des cas exceptionnels et sur
de courtes périodes : au maximum 2 semaines tous les 3 mois.
bétaméthasone
BETAMETHASONE 0,05 % sol buv
BETAMETHASONE 2 mg cp dispers séc
BETNESOL 0,5 mg cp efferv
CELESTENE 0,05 % sol buv
CELESTENE 2 mg cp dispers séc
CELESTENE CHRONODOSE 5,7 mg/ml susp inj
DIPROSTENE susp inj en seringue préremplie
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
DEPO-MEDROL 40 mg susp inj fl
MEDROL 16 mg cp séc
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone
PREDNISOLONE 20 mg cp efferv
PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp
PREDNISOLONE 5 mg cp efferv
PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp
SOLUPRED 1 mg/ml sol buv
SOLUPRED 20 mg cp efferv
SOLUPRED 20 mg cp orodispers
SOLUPRED 5 mg cp efferv
SOLUPRED 5 mg cp orodispers
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 20 mg cp séc
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 20 mg cp séc
PREDNISONE 5 mg cp
triamcinolone acétonide
KENACORT RETARD 40 mg/1 ml susp inj
KENACORT RETARD 80 mg/2 ml susp inj

Kétotifène
Le kétotifène, médicament antihistaminique de 1re génération, a une indication d'AMM dans le traitement symptomatique de la
rhinoconjonctivite allergique (comprimés, gélules, solution buvable) et dans le traitement symptomatique de la conjonctivite
allergique saisonnière (collyre).
kétotifène
ZADITEN 0,25 mg/ml collyre en sol
ZADITEN 0,25 mg/ml collyre en unidose
ZADITEN 1 mg gél
ZADITEN 1 mg/5 ml sol buv
ZADITEN LP 2 mg cp pellic LP
ZALERG 0,25 mg/ml collyre sol

Bromure d'ipratropium
Le bromure d'ipratropium, médicament à effet anticholinergique, est indiqué dans le traitement d'appoint de la rhinorrhée
séromuqueuse des rhinites allergiques non infectées. Ce médicament n'agit que sur l'écoulement nasal : il peut être proposé lorsque
la rhinorrhée reste abondante malgré l'administration d'antihistaminiques H1 et/ou de corticoïdes par voie nasale.
ipratropium bromure
ATROVENT 0,03 % sol nasal


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Acide spaglumique
L'acide spaglumique dispose d'une indication d'AMM dans le traitement des conjonctivites et blépharoconjonctivites d'origine
allergique.
acide spaglumique
NAABAK 4,9 % collyre
NAAXIA 19,6 mg/0,4 ml collyre en récipient unidose
NAAXIA collyre

Associations d'antihistaminiques et de vasoconstricteurs
Certaines associations d'antihistaminiques et de vasoconstricteurs ont une indication d'AMM dans le traitement symptomatique
de la rhinite allergique saisonnière, lorsque celle-ci s'accompagne de congestion nasale. L'action des vasoconstricteurs (ou
décongestionnants) n'a pas été contrôlée dans des études contre placebo. Leur association avec un antihistaminique H1 per os,
suffisamment documentée, montre une efficacité supérieure à la monothérapie par antihistaminique H1 au prix d'une augmentation
des effets indésirables. De plus, l'association n'est pas supérieure aux corticoïdes administrés par voie nasale. L'utilisation prolongée
de ces médicaments peut entraîner une rhinite médicamenteuse. Les médicaments contenant un vasoconstricteur
(pseudoéphédrine) sont susceptibles d'entraîner des effets indésirables de type cardiovasculaire (hypertension artérielle, angor) ou
neurologique (convulsions, troubles du comportement, voire accident vasculaire cérébral) ; ils doivent être utilisés dans le respect du
bon usage et ne doivent pas être utilisés avant l'âge de 15 ans ( Point d'information, Afssaps, décembre 2011).
cétirizine + pseudoéphédrine
ACTIFED LP RHINITE ALLERGIQUE cp pellic LP
HUMEX RHINITE ALLERGIQUE cp pellic

Associations d'antihistaminiques et d'antiseptiques
Certaines associations d'antihistaminiques et d'antiseptiques ont une indication d'AMM dans le traitement local d'appoint
antiseptique et antiallergique des rhinites.
phényltoloxamine + céthexonium
BIOCIDAN sol p pulv nasal

Autres médicaments
D'autres médicaments ont une indication d'AMM dans le traitement d'appoint des manifestations allergiques diverses : rhinite
spasmodique (périodique ou apériodique), urticaire. Certains collyres sont indiqués dans les affections oculaires d'origine allergique.
lodoxamide
ALMIDE 0,1 % collyre
ALMIDE 0,1 % collyre en réc unidose
LODOXAL 0,1 % collyre en unidoses

Dispositifs antiacariens
Il s'agit de housses de plastique ou de toile cirée permettant d'isoler la personne allergique des tissus contenant les acariens :
matelas, oreillers, canapés peuvent être emballés hermétiquement, après avoir été aspirés au préalable pendant 10 minutes.
Acaricides
Leur usage ne dispense pas des mesures d'éviction habituelles. Ils représentent une aide supplémentaire dans la lutte anti-acariens.
Ils permettent notamment de traiter des surfaces ou des éléments peu accessibles à un entretien qui permettrait d'éliminer la plus
grande quantité d'acariens. Leur application doit être renouvelée plusieurs fois par an.

Références
« BSACI Guidelines for the Management of Allergic et Non Allergic Rhinitis », Clinical and Experimental Allergy, 2008, vol. 38, n° 1,
pp. 19-42.
« Prise en charge de la rhinite allergique », Revue française d'allergologie et d'immunologie clinique, 2008, vol. 48, n° 5, pp. 399-408.
« Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Guidelines : 2010 Revision », The Journal of Allergy and Clinical Immunology,
septembre 2010, vol. 126, n° 3, pp. 466-476.
http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0091-6749/PIIS00916749...
« Recommandations de la Société de pneumologie de langue française sur asthme et allergie », Revue des Maladies Respiratoires,
octobre 2007, vol. 24, n° 8.
« Traitement médicamenteux de la rhinoconjonctivite allergique saisonnière (rhume des foins) », mai 2006, fiche de transparence,
centre belge d'informations pharmacothérapeutiques.


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Urticaire chronique
La maladie
L'urticaire chronique est une éruption cutanée prurigineuse d'évolution prolongée et de nature (au moins en partie) immunologique.

Physiopathologie
L'urticaire est due à une vasodilatation aiguë, secondaire à la libération d'histamine par les mastocytes du derme.

Epidémiologie
15 à 20 % de la population ferait au moins une poussée aiguë d'urticaire au cours de sa vie. L'urticaire représenterait 1 à 2 % des
motifs de consultation en dermatologie et en allergologie.

Complications
L'urticaire chronique peut avoir un retentissement psychosocial important, et être responsable de troubles du sommeil et de
manifestations anxiodépressives.

Diagnostic
L'éruption urticarienne aiguë se compose de papules érythémateuses et œdémateuses, mobiles, fugaces (durée habituellement
< 24 heures) et prurigineuses. Les lésions sont de taille, de forme et de nombre variables, ubiquitaires, confluentes ou non, à contours
nets et réguliers.
L'urticaire chronique (UC) est définie par la persistance de lésions pendant plus de 6 semaines. Elles peuvent persister plusieurs
années, en moyenne 3 à 5 ans.

Tout patient atteint d'urticaire chronique.

Soulagement des patients (œdème et prurit).
Traitement de la cause lorsqu'il y en a une.
Suppression des facteurs déclenchants.


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Prise en charge
Urticaire chronique


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1 Diagnostic d'urticaire chronique isolée Grade B
Il est posé après élimination par l'interrogatoire et l'examen clinique d'éléments évocateurs d'une forme particulière d'urticaire
chronique ou d'une maladie associée. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire.
2 Traitement antihistaminique Grade A
On privilégie l'utilisation d'anti-H1 non anticholinergiques (dits de 2e génération), qui entraînent moins d'effets secondaires et
d'interactions médicamenteuses que les anti-H1 anticholinergiques.
3 Arrêt du traitement Accord Pro
En cas de rémission complète et durable, un arrêt progressif du traitement est proposé.
4 Bithérapie antihistaminique Accord Pro
Elle associe le plus souvent un anti-H1 non anticholinergique (dit de 2e génération) le matin et un anti-H1 anticholinergique (dit de 1re
génération) sédatif le soir.
5 Prise en charge psychologique
Assurée par le médecin traitant ou un spécialiste, elle peut être justifiée en cas de fort retentissement de l'urticaire sur la qualité de
vie et le psychisme.
Elle peut faire appel à des techniques de gestion du stress (relaxation, thérapie cognitivocomportementale, etc.).
Un anti-H1 anticholinergique peut être indiqué en cas de trouble du sommeil.
6 Alternatives thérapeutiques
Les inhibiteurs de la dégranulation des mastocytes n'ont pas fait la preuve de leur efficacité et ne disposent pas d'une AMM dans
cette indication en France.
Il n'y a pas d'argument pour proposer les antileucotriènes en pratique courante.
Les corticoïdes par voie générale, les immunosuppresseurs (ciclosporine) et les traitements par ultraviolets ne sont pas indiqués
dans le traitement de l'urticaire.

Cas particuliers
Formes cliniques particulières avec facteurs déclenchants
En cas d'interrogatoire et/ou d'examen clinique évoquant une forme particulière d'urticaire chronique, un bilan paraclinique adapté
doit être réalisé Accord Pro avant instauration d'un traitement étiologique.
Angio-œdème : dosage de l'inhibiteur de la C1 estérase. En cas d'angio-œdème facial, localisé et inexpliqué (non
médicamenteux en particulier) : bilan stomatologique et ORL à la recherche d'un foyer infectieux. Grade C En cas
d'angio-œdème du visage récidivant chez l'enfant : tests cutanés à la recherche d'une allergie alimentaire vraie et éviction de
l'aliment suspect pendant 3 semaines. En cas d'amélioration : test de provocation orale. Si positif : éviction de l'aliment et de
ceux contenant le même allergène.
UC physiques : éviction de certaines situations déclenchantes associée à un traitement antihistaminique H1 non
anticholinergique. Accord Pro Urticaire au froid : cryoglobulines, cryofibrinogène, agglutinines froides, électrophorèse et
immunoélectrophorèse des protéines. Grade B Urticaire solaire : phototests. Autres urticaires physiques : pas d'examen
paraclinique.
UC de contact : pricktests ; éviction de l'allergène.
UC d'origine alimentaire : aucun examen complémentaire spécifique n'est nécessaire. La fausse allergie alimentaire par
surconsommation d'aliments riches en histamine ou histaminolibérateurs est la cause la plus fréquente d'UC alimentaire :
l'éviction des aliments riches en amines biogènes est recommandée. Grade B
UC médicamenteuse : aucun examen complémentaire spécifique n'est nécessaire. Grade B 25 à 55 % des UC seraient
aggravées, voire déclenchées, par l'aspirine ou les AINS par un mécanisme pharmacologique non allergique. Les inhibiteurs de
l'enzyme de conversion (IEC) peuvent entraîner des angio-œdèmes de la face, sans lésion urticarienne. Tout antécédent
d'angio-œdème est une contre-indication aux IEC.

Causes et maladies associées
Présence d'autres signes cutanés (nodules, purpura, livedo) et de lésions fixes évocatrices de vascularite : biopsie cutanée
± immunofluorescence.
Dysthyroïdie : la fréquence des thyroïdites auto-immunes est significativement augmentée chez les sujets présentant une UC.
Signes d'appel d'ulcère gastroduodénal : fibroscopie et recherche d'Helicobacter pylori. Grade B
UC syndromiques de l'enfant : syndrome CINCA (Chronic Infantil Neurological Cutaneus and Articular Syndrome), syndrome
d'hyper-IgD, maladie de Still, etc. : prise en charge spécialisée.

L'urticaire est une maladie de la peau fréquente, non contagieuse, dont les causes sont multiples, le plus souvent allergiques ou
immunologiques. Dans un grand nombre de cas, on ne retrouve pas l'élément déclenchant.
Les facteurs environnementaux aggravants ou déclenchant des poussées doivent être identifiés et évités : froid pour l'urticaire
apparaissant sur les zones exposées au froid, exposition au soleil, allergène en cause dans l'urticaire de contact, éviction d'aliments
riches en histamine ou histaminolibérateurs (cause la plus fréquente d'urticaire alimentaire), prise de médicaments (aspirine ou
anti-inflammatoires non stéroïdiens, etc.).
Les traitements locaux et les corticoïdes généraux sont déconseillés. Accord Pro


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En cas de rémission durable, le traitement doit toujours être arrêté progressivement.

Traitements
Antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques
Les antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques (dits antihistaminiques de 2e génération) sont indiqués dans le
traitement symptomatique de l'urticaire. Leur durée d'action est longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Ils sont moins
sédatifs que les antihistaminiques dits de 1re génération et sont pratiquement dépourvus d'effets anticholinergiques.
Certains d'entre eux peuvent allonger l'espace QT et entraîner des torsades de pointes, risque accru en cas de troubles de la
kaliémie et/ou d'association à d'autres médicaments hypokaliémiants ou allongeant l'espace QT. Ce risque est mentionné dans
l'AMM des médicaments concernés. Il convient également de prendre en compte le risque d'interaction de certains médicaments
avec le cytochrome P450 (notamment 3A4).
bilastine
BILASKA 20 mg cp
INORIAL 20 mg cp
cétirizine
ALAIRGIX 10 mg cp à sucer
CETIRIZINE 10 mg cp pellic séc
CETIRIZINE 10 mg/ml sol buv
CETIRIZINE EG 10 mg cp à sucer
VIRLIX 10 mg cp pellic séc
VIRLIX 10 mg/ml sol buv
ZYRTEC 10 mg/ml sol buv
ZYRTECSET 10 mg cp pellic séc
desloratadine
AERIUS 5 mg cp pellic
DESLORATADINE 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE 5 mg cp pellic
DESLORATADINE ARROW 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE BIOGARAN 5 mg cp pellic
DESLORATADINE EG 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE GNR 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE GNR 5 mg cp pellic
DESLORATADINE TEVA SANTE 5 mg cp pellic
DESLORATADINE ZENTIVA 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE ZENTIVA 5 mg cp pellic
ébastine
EBASTINE TEVA 10 mg cp orodispers
KESTIN 10 mg cp pellic
KESTINLYO 10 mg lyoph oral
fexofénadine
FEXOFENADINE 180 mg cp
TELFAST 180 mg cp pellic
lévocétirizine
LEVOCETIRIZINE 5 mg cp
LEVOCETIRIZINE ACTAVIS 5 mg cp pellic
LEVOCETIRIZINE MYLAN 5 mg cp pellic
LEVOCETIRIZINE RATIOPHARM 5 mg cp pellic
LEVOCETIRIZINE TEVA 5 mg cp pellic
XYZALL 5 mg cp pellic
loratadine
CLARITYNE 10 mg cp
LORATADINE 10 mg cp
mizolastine
MIZOLLEN 10 mg cp LM
rupatadine
WYSTAMM 10 mg cp

Antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques
Les antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques (antihistaminiques dits de 1re génération) présentent souvent un effet sédatif
imposant d'éviter la conduite automobile pendant leur administration. Leur demi-vie courte conduit à une prise pluriquotidienne. Ils
sont indiqués dans le traitement symptomatique de l'urticaire. Ils peuvent avoir des effets anticholinergiques : sécheresse muqueuse,
constipation, trouble de l'accommodation, mydriase). De ce fait, leur utilisation est contre-indiquée en association avec d'autres
médicaments à activité anticholinergique et chez les patients atteints de glaucome par fermeture de l'angle ou à risque de rétention
aiguë d'urine. Les dérivés des phénothiazines (alimémazine, méquitazine, prométhazine) présentent par ailleurs un risque
d'agranulocytose lié à la classe thérapeutique et sont strictement contre-indiqués en cas d'antécédent d'agranulocytose à la
phénothiazine. Ils peuvent également entraîner confusion mentale et hallucinations.


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alimémazine
THERALENE 0,05 % sirop
THERALENE 4 % sol buv en gte
THERALENE 5 mg cp pellic séc
bromphéniramine
DIMEGAN 0,04 % sirop
DIMEGAN 12 mg gél
cyproheptadine
PERIACTINE 4 mg cp
dexchlorphéniramine
POLARAMINE 0,01 % sirop
POLARAMINE 2 mg cp séc
hydroxyzine
ATARAX 100 mg cp pellic séc
ATARAX 25 mg cp pellic séc
ATARAX sirop
isothipendyl
HISTAPAISYL 12 mg cp pellic
méquitazine
PRIMALAN sirop
prométhazine
PHENERGAN 0,1 % sirop
PHENERGAN 25 mg cp enr

Références
« Prise en charge de l'urticaire chronique », conférence de consensus, Société française de dermatologie, avec la participation de
l'Anaes, janvier 2003.
http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_267516
« European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)/Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN)/European
Dermatology Forum (EDF)/World Allergy Organization (WAO) Guideline : Management of Urticaria », Zuberbier T et al., Allergy, 2009,
n° 64, pp 1427-43.
http://www.ga2len.net/464D9d01.pdf
« Les recommandations dans l'urticaire », Grob J.J. et al., Annales de dermatologie et de vénéréologie, 2010, n° 137, 5 suppl. 1,
pp. 19-23.
« Antihistaminiques », Stœbner P. E. et al., in Thérapeutique dermatologique, Dubertret L., Flammarion Médecine-Sciences, 2e éd.,
2001, pp. 929-935.


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Angor stable
La maladie
L'angor stable est la manifestation clinique de l'ischémie myocardique. Son diagnostic doit être précoce pour organiser la prise en charge
de la coronaropathie athéromateuse, et donc la prévention du syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST (ST+),
ou infarctus du myocarde.

Physiopathologie
L'angor stable est la manifestation clinique d'un déséquilibre entre les apports et les besoins du myocarde en oxygène, souvent à
l'effort, responsable d'une ischémie myocardique transitoire. Ce déséquilibre est le plus souvent dû à une atteinte athéromateuse
oblitérante des artères coronaires.

Epidémiologie
Il survient plus volontiers après 50 ans et plus fréquemment chez l'homme, favorisé par les facteurs de risque associés : diabète,
dyslipidémie, tabagisme, hypertension artérielle, obésité, hérédité. La prévalence précise est difficile à chiffrer, très variable suivant les
pays, plus élevée dans les pays industrialisés (2 000/100 000 environ). En France, la prévalence est plus élevée dans le nord du pays
que dans le sud.

Complications
Les complications de l'angor stable sont : un syndrome coronarien aigu ST+ (infarctus du myocarde), des troubles du rythme, une
ischémie chronique entraînant une insuffisance cardiaque, la mort subite.

Diagnostic
Dans sa forme typique, l'angor stable, ou angine de poitrine, se caractérise par l'apparition, en général à l'effort, d'une douleur
rétrosternale en barre, à type de striction ou de brûlures, de pesanteur, parfois de blocage respiratoire. La douleur peut présenter des
irradiations ascendantes dans la mâchoire inférieure et les membres supérieurs. La douleur cède habituellement en quelques minutes.
Elle est en général soulagée par la prise de trinitrine sublinguale.
Fréquemment, la douleur peut être atypique, et toute douleur thoracique doit être considérée comme suspecte, surtout si elle survient à
l'effort. Parfois, seule une irradiation est présente (mâchoire ou épaule gauche), mais sa survenue à l'effort doit attirer l'attention. Enfin,
une simple dyspnée ou blockpnée d'effort peut traduire une insuffisance coronaire débutante.
L'ECG de base, le plus souvent normal, n'exclut en rien le diagnostic, qui peut être suggéré par un sous-décalage du segment ST lors
d'un ECG en crise ou d'une épreuve d'effort.
La troponine, lorsqu'elle est dosée, n'est pas augmentée.

Tous les patients angineux doivent bénéficier d'un traitement médicamenteux adapté, d'une prise en charge des facteurs de risque
cardiovasculaire associés et d'une surveillance régulière.

Diminution de la morbimortalité par infarctus du myocarde.
Diminution de la fréquence et de l'intensité des épisodes douloureux.


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Prise en charge
Angor stable


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1 Élimination des étiologies non coronariennes
Les principales sont un obstacle à l'éjection ventriculaire gauche (rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive) et une
insuffisance aortique majeure. L'anémie et la tachycardie sont très rarement la seule cause d'un angor fonctionnel.
2 Traitement médicamenteux
Le traitement associe systématiquement : aspirine (75 à 160 mg par jour) Grade A ou clopidogrel en cas de contre-indication à
l'aspirine Grade B + statine + bêtabloquant Grade A +/- inhibiteurs calciques (diltiazem, vérapamil) ou ivabradine (inhibiteur du
courant pacemaker IF) en cas de contre-indication aux bêtabloquants +/- dérivés nitrés d'action prolongée.
Certains inhibiteurs calciques, comme les dihydropyridines, peuvent éventuellement être associés aux bêtabloquants, mais ne
doivent pas être prescrits en monothérapie.
3 Prise en charge des facteurs aggravants associés
Une anémie sévère, une hypertension sévère, une hyperthyroïdie, une hypoxie, une tachyarythmie, une sténose aortique, une
cardiomyopathie hypertrophique, un traitement par vasoconstricteurs doivent être pris en charge.
4 Règles hygiénodiététiques
La suppression du tabac, un régime alimentaire de type méditerranéen, une perte de poids, un exercice physique régulier
d'endurance (marche, etc.) sont recommandés. (Lire Diététique : Obésité.) Une réadaptation à l'effort peut être proposée. (Lire
Rééducation : Maladie coronaire.)
5 Imagerie coronaire
Les indications de la coronarographie doivent être larges. Il est préférable de documenter avant l'ischémie myocardique par un test
d'effort, l'idéal étant de localiser au préalable la zone de souffrance myocardique par une scintigraphie myocardique ou une
échocardiographie de stress.
Le scanner permet actuellement de visualiser les artères coronaires avec une résolution cependant insuffisante sur le degré de
sténose pour poser une indication thérapeutique. Cet examen ayant une bonne spécificité, il peut être envisagé à la place d'une
coronarographie chez des sujets jeunes ayant une faible probabilité pré-test de maladie coronaire. Il ne nécessite pas d'abord
artériel, mais occasionne une irradiation non négligeable, et la quantité de produit de contraste injecté nécessite de contrôler la
fonction rénale auparavant et au décours.

Suivi et adaptation du traitement
Au décours d'une crise douloureuse, comme après un geste de revascularisation, il est essentiel de faire une évaluation précise des
facteurs de risque cardiovasculaire et de les prendre en charge. Lire Risque cardiovasculaire : prévention.
Certaines recommandations insistent sur les points suivants, à mettre en œuvre par le médecin traitant :
arrêt du tabac Grade A ,
contrôle de la pression artérielle Grade A ,
traitement hypocholestérolémiant (avec un objectif de LDL-cholestérol inférieur à 1 g/l) Grade A ,
activité physique à organiser (30 à 60 minutes, au moins 5 jours par semaine ) Grade A avec programme de réadaptation
cardiaque,
correction de la surcharge pondérale par une diététique individualisée Grade A ,
objectif concernant le périmètre abdominal : < 88 cm chez la femme et < 102 cm chez l'homme Grade A ,
traitement d'un diabète Grade A .

Bien connaître le mécanisme de la maladie et ses facteurs de risque permet une meilleure adhésion du patient au traitement. Les
risques doivent être expliqués, sans nier la gravité de la maladie.
Il faut apprendre au patient à se « prendre en charge », c'est-à-dire à reconnaître la douleur angineuse et à prendre le traitement
nécessaire. Il doit avoir à portée de main des dérivés nitrés d'action rapide, et ne pas hésiter à appeler directement le 15 en cas de
douleur forte (ces mesures doivent être inscrites sur l'ordonnance).
Le patient doit bien comprendre l'importance d'une bonne observance des traitements. Le prévenir en particulier des risques liés à
l'arrêt brutal et non justifié des antiagrégants, notamment s'il a bénéficié d'une angioplastie avec stent, car il s'agit de la première cause
de thrombose de stent, accident grave aux conséquences parfois fatales. Aussi, en cas de signes d'hémorragie (urines ou selles
rouges, apparition de taches sur la peau, saignements du nez ou des gencives, etc.), le patient doit immédiatement avertir son
médecin.
L'arrêt du tabac est une nécessité absolue et le patient doit recevoir toute l'aide nécessaire au sevrage tabagique.
Le patient doit être encouragé à pratiquer un exercice physique d'effort régulier. Lire Rééducation : Maladie coronaire. Il doit
également adapter son régime alimentaire en fonction des maladies associées (diabète, dyslipidémie, obésité). Voir les annexes
« Diététique », en fin d'ouvrage.
Le patient doit être informé que l'effort physique fourni lors d'un rapport sexuel est l'équivalent d'une marche de 30 minutes en terrain
plat (phase d'excitation), suivie d'une montée d'escaliers (pénétration). La capacité du patient à fournir un tel effort doit être appréciée
avant la prescription d'un traitement. En cas de doute, un bilan cardiovasculaire est nécessaire.

Traitements
Antiagrégants plaquettaires (AAP)


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Aspirine
L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygénase. Elle est efficace en réduisant les
événements cardiovasculaires d'environ 35 % chez les patients souffrant d'angor stable. Sa prescription est systématique en
l'absence de contre-indications. Grade A
poso La dose recommandée est de 75 à 160 mg. Des doses plus fortes n'ont pas démontré d'efficacité supplémentaire et
augmentent le risque hémorragique.
Seuls sont listés ci-dessous les médicaments ayant une AMM spécifique dans cette indication.
acétylsalicylate de lysine
KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv
acide acétylsalicylique
ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorésis
ASPIRINE UPSA 325 mg gél

Clopidogrel
Le clopidogrel est une thiénopyridine qui inhibe la voie de l'agrégation plaquettaire via les récepteurs plaquettaires P2Y12 à
l'ADP. Il est utilisé comme alternative à l'aspirine lorsque celle-ci est contre-indiquée.
Le clopidogrel doit être donné en association avec l'aspirine durant l'année suivant une angioplastie avec stent.
À ce jour, le clopidogrel ne dispose pas d'indication dans l'angor stable alors qu'il est indiqué dans le syndrome coronarien aigu
sans sus-décalage du segment ST et à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde en association à l'aspirine chez les patients
éligibles à un traitement thrombolytique.

Hypolipémiants
Inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase (statines)
Les inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase (statines) ont démontré leur efficacité sur la réduction de la morbimortalité
coronarienne chez les patients ayant un LDL-cholestérol > 1,3 g/l, mais aussi chez ceux ayant un LDL-cholestérol compris entre 1
et 1,3 g/l. Bien que les preuves de leur efficacité dans la réduction des événements secondaires après un 1 er événement
coronarien soient plus nettes après un 1er infarctus du myocarde ou en cas de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du
segment ST (SCA ST-), la prescription d'une statine est actuellement systématique dans l'angor stable. L'objectif est d'obtenir un
LDL-cholestérol < 1 g/l.
atorvastatine
ATORVASTATINE 10 mg cp pellic
TAHOR 10 mg cp à croquer
TAHOR 10 mg cp pellic
TAHOR 20 mg cp à croquer
fluvastatine
FLUVASTATINE 20 mg gél
FLUVASTATINE 40 mg gél
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
pravastatine
ELISOR 10 mg cp séc
PRAVASTATINE 10 mg cp séc
PRAVASTATINE 20 mg cp séc
PRAVASTATINE 40 mg cp
PRAVASTATINE SANDOZ 40 mg cp
VASTEN 10 mg cp séc
VASTEN 20 mg cp séc
VASTEN 40 mg cp
rosuvastatine
CRESTOR 10 mg cp pellic
simvastatine
LODALES 20 mg cp enr séc


Page 5/8

LODALES 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 10 mg cp enr
SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 5 mg cp enr
SIMVASTATINE ZYDUS FRANCE 20 mg cp pellic séc
ZOCOR 40 mg cp pellic

Ézétimibe
L'ézétimibe, qui inhibe de façon sélective l'absorption intestinale du cholestérol, est indiqué comme traitement de
l'hypercholestérolémie en association à une statine chez les patients insuffisamment contrôlés par une statine seule, ou en
monothérapie chez les patients pour lequels un traitement par statine est inapproprié ou mal toléré.
ézétimibe
EZETIMIBE MSD 10 mg cp
EZETROL 10 mg cp

Fibrates
Les fibrates peuvent également être utilisés en cas de contre-indications ou de mauvaise tolérance des statines, pour diminuer le
taux de LDL-cholestérol.
bézafibrate
BEFIZAL 200 mg cp pellic
BEFIZAL LP 400 mg cp enr LP
ciprofibrate
CIPROFIBRATE 100 mg gél
LIPANOR 100 mg gél
fénofibrate
FEGENOR 140 mg gél
FENOFIBRATE 100 mg gél
FENOFIBRATE 145 mg cp pellic
FENOFIBRATE 160 mg cp pellic
LIPANTHYL 145 mg cp pellic
LIPANTHYL 160 mg cp pellic
LIPANTHYL MICRONISE 200 mg gél
LIPANTHYL MICRONISE 67 mg gél
gemfibrozil
LIPUR 450 mg cp pellic

Bêtabloquants
Bêtabloquants
Les bêtabloquants diminuent la fréquence cardiaque et la pression artérielle à l'effort, et retardent le seuil d'apparition de l'angor.
Il convient d'ajuster les posologies afin de diminuer la fréquence cardiaque de repos (< 70 battements/min), dans le respect de
leurs contre-indications.
acébutolol
ACEBUTOLOL 200 mg cp
ACEBUTOLOL 400 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
SECTRAL 400 mg cp pellic
SECTRAL LP 500 mg cp pellic LP
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
ATENOLOL SANDOZ 100 mg cp pellic séc
TENORMINE 100 mg cp enr séc
bétaxolol
KERLONE 20 mg cp pellic séc
bisoprolol
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp
DETENSIEL 10 mg cp pellic séc
céliprolol
CELECTOL 200 mg cp pellic
CELIPROLOL 200 mg cp
métoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic séc


Page 6/8

LOPRESSOR LP 200 mg cp séc LP
METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp séc
SELOKEN 200 mg cp pellic LP
nadolol
CORGARD 80 mg cp séc
pindolol
VISKEN 5 mg cp
VISKEN QUINZE 15 mg cp séc
propranolol
AVLOCARDYL 40 mg cp séc
AVLOCARDYL LP 160 mg gél LP
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gél LP
PROPRANOLOL RATIOPHARM LP 160 mg gél LP
timolol
TIMACOR 10 mg cp séc

Inhibiteurs calciques
Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem, et antagonistes calciques de type dihydropyridines : amlodipine, félodipine et
nifédipine) diminuent les résistances coronaires et augmentent le flux sanguin coronaire. Tous ces produits provoquent une
dilatation des vaisseaux épicardiques. Les inhibiteurs calciques diminuent également la consommation myocardique d'oxygène,
principalement par diminution des résistances vasculaires systémiques et de la pression artérielle. Les dihydropyridines à durée
d'action courte (tachycardisantes) doivent être évitées en monothérapie (risque de vol coronaire), et doivent toujours être associés
aux bêtabloquants. Les antagonistes calciques bradycardisants, type vérapamil ou diltiazem, peuvent être donnés en
monothérapie. Le vérapamil ne doit jamais être associé aux bêtabloquants en raison du risque de bradycardie et de dépression de
la fonction ventriculaire gauche. Le diltiazem freine la conduction sur le nœud auriculoventriculaire. La nifédipine n'a pas d'effet sur
la conduction mais entraîne une vasoplégie veineuse parfois gênante (œdèmes des membres inférieurs).
amlodipine
AMLODIPINE 10 mg gél
AMLODIPINE 5 mg gél
AMLOR 10 mg gél
AMLOR 5 mg gél
amlodipine + périndopril arginine
COVERAM 10 mg/10 mg cp
PERINDOPRIL ARGININE-AMLODIPINE BIOPHARMA 5 mg/5 mg cp
PERINDOPRIL ARGININE-AMLODIPINE SERVIER 5 mg/5 mg cp
diltiazem
BI TILDIEM 120 mg cp enr LP
BI TILDIEM 90 mg cp enr LP
DILTIAZEM 120 mg cp LP
DILTIAZEM 120 mg gél LP
DILTIAZEM 60 mg cp
DILTIAZEM 90 mg cp LP
DILTIAZEM 90 mg gél LP
MONO TILDIEM LP 200 mg gél LP
MONO TILDIEM LP 300 mg gél LP
TILDIEM 60 mg cp
félodipine
FELODIPINE 5 mg cp LP
FLODIL LP 5 mg cp enr LP
nifédipine
ADALATE 10 mg caps
CHRONADALATE LP 30 mg cp osmot pellic LP
NIFEDIPINE 30 mg cp osm pellic LP
vérapamil
ISOPTINE 120 mg gél
ISOPTINE 40 mg cp enr
ISOPTINE LP 240 mg cp pellic séc LP
VERAPAMIL 120 mg gél
VERAPAMIL LP 240 mg cp séc
VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic

Inhibiteur du courant pacemaker IF


Page 7/8

Ivabradine
L'ivabradine est un inhibiteur du courant pacemaker IF qui contrôle la dépolarisation au niveau du nœud sinusal et régule la
fréquence cardiaque. Elle entraîne une réduction dose-dépendante de la fréquence cardiaque sans effet sur la contractilité
myocardique. L'ivabradine est indiquée dans le traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez les patients en rythme
sinusal normal et présentant une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants. La HAS précise que l'ivabradine peut
être utilisée en cas de contre-indication et d'intolérance aux bêtabloquants et aux inhibiteurs calciques bradycardisants, en
particulier en cas de dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 45 %), asymptomatique (fiche de bon usage du médicament,
juillet 2007). En 2009, l'indication de l'ivabradine a été étendue en association aux bêtabloquants chez les patients insuffisamment
contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 battements/min.
ivabradine
PROCORALAN 5 mg cp pellic
PROCORALAN 7,5 mg cp pellic

Dérivés nitrés
Nitrés d'action immédiate
Les nitrés d'action immédiate constituent le traitement de la crise d'angor. Ils s'administrent par voie sublinguale. Ils se
présentent sous forme de pilule à croquer lentement et à garder en bouche, ou de solution pour pulvérisation buccale (spray).
isosorbide dinitrate
ISOCARD sol subling
trinitrine
NATISPRAY 0,15 mg sol p pulv bucc
NATISPRAY 0,30 mg sol p pulv bucc
TRINITRINE SIMPLE LALEUF 0,15 mg pil enr

Dérivés nitrés d'action prolongée
Les dérivés nitrés d'action prolongée augmentent la tolérance à l'effort des patients atteints d'angor d'effort stable, et retardent
le délai d'apparition de l'angor et le sous-décalage du segment ST. En combinaison avec les bêtabloquants ou les inhibiteurs
calciques, ils produisent un effet antiangineux et anti-ischémique plus marqué chez les patients avec angor stable. Ils ont un effet
vasodilatateur et un effet antispastique sur les coronaires. Des phénomènes de tolérance interviennent très rapidement et incitent
à administrer le produit de façon discontinue (12 heures par jour). La prescription d'inhibiteurs sélectifs de la PDE5
(phosphodiestérase de type 5) est contre-indiqué chez les patients traités par dérivés nitrés.
isosorbide dinitrate
ISOSORBIDE DINITRATE LP 20 mg gél
ISOSORBIDE DINITRATE LP 40 mg gél
LANGORAN LP 20 mg gél LP
RISORDAN 20 mg cp séc
isosorbide mononitrate
MONICOR LP 20 mg gél LP
trinitrine
CORDIPATCH 10 mg/24 h disp transderm
CORDIPATCH 5 mg/24 h disp transderm
DIAFUSOR 10 mg/24 h disp transderm
DISCOTRINE 10 mg/24 h disp transderm
EPINITRIL 10 mg/24 heures disp transderm
NITRIDERM TTS 10 mg/24 h disp transderm
TRINIPATCH 10 mg/24 h disp transderm
TRINITRINE MYLAN 10 mg/24 h disp transderm
TRINITRINE MYLAN 5 mg/24 h disp transderm

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