1. Bulletin d’inscription
Garderie Trail du Val de Loue 2013
Renseignements sur la famille
NOM :…………………………………………… PRENOM :…………………………………
ADRESSE :
………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL :…………………… COMMUNE ……………….........……………………
Tel fixe : …………………………………………….
Tel portable :…………………………………….
Profession mère :……………………………………………………….Tel prof. :…………….....
Profession père :…………….............................…………………… Tel prof. …………....……
Déclare inscrire mon enfant :
NOM :…………………………………… PRENOM :………………………..
Né(e) le :……………………………………………
A la garderie mise en place durant le Trail du Val de Loue le 17 mars 2013 en
partenariat entre les Francas et le Trail Club du Val de Loue
Autorise tout médecin à pratiquer tout traitement ou intervention en cas d’urgence
J’autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant :
• ……………………………………………………………………………….
• ……………………………………………………………………………
Le………………………………….. Signature (lu et approuvé)