1. ADML63 - Association pour le Développement de
Monnaies Locales dans le Puy-de-Dôme
Adhésion N° Année 20 . .
Actif Utilisateur Professionnel Association
Collectivité Locale Autre
Nom Prénom : ……………………………………………………….
Né(e) le : ……………………… H - F
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Code Postal : ……………….. Ville : ..…………………………
Messagerie : …………………………… @ …………………………
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Cotisation : ……………….. Don : …….…………………
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Reçu de : ……………………………….. la somme de : …………
pour cotisation 20 . . / ………… en don. Pour l’ADML63 :
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