C'est un bulletin d'adhésion

1. Maison de l’Agriculture Urbaine / 34 rue de la Chalouère 49100 Angers
E-mail: contact.agriurbain@gmail.com Site Web: www.maisonagricultureurbaine.com
Identification R.N.A. :W491013722 SIRET : 79878619000016
BULLETIN D'ADHESION 2017
ORGANISME
Nom de l’organisme :………………………………………………………………………………
Statut juridique :………………………………………………………………………………………………
Numéro de Siret :……………………………… Numéro INE :……………………………………………
Nombre de personnes au sein de l’organisme :……………………………………………………………
Adresse de l’organisme :……………………………………………………………………………………...
Ville : …………………………………………… Code Postal : ……………………………………………
Nom et Prénom du Référent :…………………………………………………………………………………
Fonction du Référent :…………………………………………………………………………………………
Email :……………………………………………………………………………………………………………
Téléphone :………………………………………………………………………………………………………
Je désire adhérer à l'association Maison de l’Agriculture Urbaine et je verse une cotisation pour
l’année 2017 en tant que :
□ Entreprise 95 €
□ Collectivité Territoriale, ONG : 125 €
□ Association, 70 €
Je soutiens l'association Maison de l’Agriculture
Urbaine et je fais un don à ma convenance.
J’adresse un chèque à l’Ordre de la Maison de
l’Agriculture Urbaine d’un Montant :…………€
Et j’envoie mon chèque, ainsi que ce bulletin dûment rempli à l’adresse ci-dessous
Date :……………………………......Signature : .........................................................................
La Maison de l’Agriculture Urbaine vous remercie de votre adhésion
Vos droits d’Adhérents :
Newsletter trimestrielle par email
Site internet (Partie avec adhérent)
Fiches Techniques
2 Ateliers par an
Réductions pour Ateliers et Conférences