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Bulletin d'adhesion 2014 Organismes

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Un bulletin pour les membres

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Maison de l’Agriculture Urbaine / 34 rue de la Chalouère 49100 Angers 
E-mail: contact.agriurbain@gmail.com Site Web: www.maisonagricultureurbaine.com 
Identification R.N.A. :W491013722 SIRET : 79878619000016 
BULLETIN D'ADHESION 2014 ORGANISME 
Nom de l’organisme :……………………………………………………………………………… 
Statut juridique :……………………………………………………………………………………………… 
Numéro de Siret :……………………………… Numéro INE :…………………………………………… 
Nombre de personnes au sein de l’organisme :…………………………………………………………… 
Adresse de l’organisme :……………………………………………………………………………………... 
Ville : …………………………………………… Code Postal : …………………………………………… 
Nom et Prénom du Référent :………………………………………………………………………………… 
Fonction du Référent :………………………………………………………………………………………… 
Email :…………………………………………………………………………………………………………… 
Téléphone :……………………………………………………………………………………………………… Je désire adhérer à l'association Maison de l’Agriculture Urbaine et je verse une cotisation pour l’année 2014 en tant que : □ Entreprise 95 € □ Collectivité Territoriale, ONG : 125 € □ Association, 45 € Je soutiens l'association Maison de l’Agriculture Urbaine et je fais un don à ma convenance. J’adresse un chèque à l’Ordre de la Maison de l’Agriculture Urbaine d’un Montant :…………€ Et j’envoie mon chèque, ainsi que ce bulletin dûment rempli à l’adresse ci-dessous Date :…………………………… ...... Signature : ......................................................................... La Maison de l’Agriculture Urbaine vous remercie de votre adhésion 
Vos droits d’Adhérents : 
Newsletter trimestrielle par email 
Site internet (Partie avec adhérent) 
Fiches Techniques 
2 Ateliers par an 
Réductions pour Ateliers et Conférences 
Participation à l’Assemblée Générale

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