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Bulletin d'adhesion 2018 organisme

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Maison de l’Agriculture Urbaine / 34 rue de la Chalouère 49100 Angers
E-mail: contact.agriurbain@gmail.com Site Web: www.maisonagricultureurbaine.com
Identification R.N.A. :W491013722 SIRET : 79878619000016
BULLETIN D'ADHESION 2018
ORGANISME
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Ville : …………………………………………… Code Postal : ……………………………………………
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Fonction du Référent :…………………………………………………………………………………………
Email :……………………………………………………………………………………………………………
Téléphone :………………………………………………………………………………………………………
Je désire adhérer à l'association Maison de l’Agriculture Urbaine et je verse une cotisation pour
l’année 2017 en tant que :
□ Entreprise 95 €
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Urbaine et je fais un don à ma convenance.
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l’Agriculture Urbaine d’un Montant :…………€
Et j’envoie mon chèque, ainsi que ce bulletin dûment rempli à l’adresse ci-dessous
Date :……………………………......Signature : .........................................................................
La Maison de l’Agriculture Urbaine vous remercie de votre adhésion
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