HAC 2022 - TSB Presentation

Kathy Fox – TSB Chair – Présidente du BST
Helicopter Association of Canada – 3 November 2022 – le 3 novembre 2022
TSB WATCHLIST 2022 | LISTE DE SURVEILLANCE 2022 DU BST

Watchlist 2022 - Liste de surveillance 2022
The Transportation Safety Board of Canada’s (TSB)
Watchlist identifies the key safety issues that need to
be addressed to make Canada’s transportation system
even safer.
These issues are supported by investigation reports,
Board safety concerns and recommendations.
Every issue requires a concerted effort from the
regulator and industry stakeholders to resolve.
La Liste de surveillance du Bureau de la sécurité des
transports du Canada (BST) contient des principaux enjeux
de sécurité auxquels il faut remédier pour rendre le système
de transport canadien encore plus sécuritaire.
Ces enjeux font l’objet de rapports d’enquête, de
préoccupations liées à la sécurité et de recommandations
du Bureau.
La résolution de tous ces enjeux nécessite un effort
concerté de l’organisme de réglementation et des
intervenants de l’industrie.
2

Watchlist 2022 - Liste de surveillance 2022
3

Fatigue management - Gestion de la fatigue
Fatigue can degrade several aspects of human
performance and can lead to accidents.
La fatigue peut dégrader plusieurs aspects de la
performance humaine et mener à des accidents.
4

Actions required - Mesures à prendre
The issue of fatigue management in air
transportation will remain on the Watchlist
until Canadian air operators that operate
under CARs subparts 703 and 704
implement the new regulations on flight
crew fatigue management.
The TSB will assess the effectiveness of these
new regulations on air transportation
operations in Canada through its
investigations.
L’enjeu de la gestion de la fatigue dans le
transport aérien demeurera sur la Liste de
surveillance jusqu’à ce que les exploitants
aériens canadiens assujettis aux sous-
parties 703 et 704 du RAC mettent en œuvre
la nouvelle réglementation sur la gestion de la
fatigue des équipages de conduite.
Le BST examinera l’efficacité de cette nouvelle
réglementation dans les activités de transport
aérien au Canada par l’entremise de ses
enquêtes.
5

Safety management - Gestion de la sécurité
There has been little progress to extend the
application of SMS beyond
CARs Subpart 705 operators.
Peu de progrès ont été réalisés pour ce qui est
d’exiger la mise en œuvre d’un SGS par les
exploitants autres que ceux assujettis à la sous-
partie 705 du RAC.
6

A16-12
the Department of Transport
require all commercial
aviation operators in Canada
to implement a formal safety
management system.
Assessment in March 2022 : Unable to assess
le ministère des Transports
exige que tous les exploitants
d’aviation commerciale au
Canada mettent en œuvre un
système de gestion de la
sécurité en bonne et due forme.
Évaluation en mars 2022 : évaluation impossible
7

A16-13
the Department of Transport
conduct regular SMS
assessments to evaluate the
capability of operators to
effectively manage safety.
Assessment in March 2022 : Satisfactory in Part
le ministère des Transports
effectue des évaluations
régulières des SGS pour
déterminer la capacité des
exploitants de gérer
efficacement la sécurité.
Évaluation en mars 2022 : attention en partie satisfaisante
8

A19-03
industry associations (e.g., ATAC, HAC,
AQTA, FOA, NATA) promote proactive safety
management processes and safety culture
with air-taxi operators to address the safety
deficiencies identified in this safety issue
investigation through training and sharing
of best practices, tools, and safety data
specific to air-taxi operations.
Assessment in March 2022 : Unable to assess
les associations du secteur (p. ex., ATAC, ACH,
AQTA, FOA, NATA) prônent des processus de
gestion proactive de la sécurité et une culture
de sécurité auprès des exploitants de taxis
aériens, pour corriger les lacunes de sécurité
cernées dans cette enquête sur une question
de sécurité, par la formation et par le partage
de pratiques exemplaires, d’outils et de
données sur la sécurité propres au secteur du
taxi aérien.
Évaluation en mars 2022 : évaluation impossible
9

TC implements regulations requiring all
commercial operators to have formal
safety management processes.
Operators that do have an SMS
demonstrate to TC that it is working—that
hazards are being identified and effective
risk-mitigation measures are being
implemented.
TC mette en œuvre de la réglementation
obligeant tous les exploitants
commerciaux à adopter des processus
formels pour la gestion de la sécurité.
Les transporteurs qui ont un SGS
démontrent à TC qu’il fonctionne bien et
qu’il permet donc de cerner les dangers et
de mettre en œuvre des mesures efficaces
pour atténuer les risques.
10

Regulatory surveillance - Surveillance réglementaire
TC is not always effective at identifying gaps in an
air operator’s safety management processes and
intervening in a timely manner.
TC ne parvient pas toujours à cerner efficacement
les lacunes dans les processus de gestion de la
sécurité des exploitants aériens et à intervenir en
temps opportun.
11

A16-14
the Department of Transport enhance
its oversight policies, procedures and
training to ensure the frequency and
focus of surveillance, as well as post-
surveillance oversight activities,
including enforcement, are
commensurate with the capability of
the operator to effectively manage
risk.
Assessment in March 2022 : Satisfactory in Part
le ministère des Transports renforce
ses politiques, ses procédures et sa
formation en matière de surveillance,
afin que la fréquence et l’objet de la
surveillance et des activités de
contrôle après surveillance, y compris
les mesures d’application,
correspondent à la capacité de
l’exploitant de gérer efficacement le
risque.
Évaluation en mars 2022 : attention en partie satisfaisante
12

TC demonstrates, through surveillance
activity assessments, that the new
surveillance procedures are identifying and
rectifying non-compliances, and ensures
that a company returns to compliance in a
timely fashion and is able to manage the
safety of its operations.
Successfully addressing TSB
Recommendation A16-14 will go a long way
to meeting these objectives.
TC démontre, au moyen d’évaluations des
activités de surveillance, que les nouvelles
procédures de surveillance permettent de
déceler et de corriger les non-conformités et
que TC s’assure qu’une entreprise se conforme
à nouveau à la réglementation en temps
opportun et qu’elle est en mesure de gérer la
sécurité de ses activités.
Le fait de répondre de manière pleinement satisfaisante à
la recommandation A16-14 du BST représentera un
progrès considérable dans la réalisation de ces objectifs.
13

The challenge - Le défi
The TSB can’t
assess what we
don’t know
about.
Le BST ne peut
pas évaluer ce
qu’il ne connaît
pas.
14

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ENGLISH FRANÇAIS
15

Recent investigations | Enquêtes récentes
Paul Dittmann, TSB Member – Membre du BST
Helicopter Association of Canada – 3 November 2022 | 3 novembre 2022
16

17
Highlights from 3 recent
TSB investigation reports
Case study
Outline – Aperçu
Faits saillants de 3 rapports
d’enquête récents du BST
Étude de cas

18
Air transportation safety investigation
A22W0005 – Enquête sur la sécurité du
transport aérien A22W0005

A22W0005 – Enquête sur la sécurité du
transport aérien A22W0005
19

Helicopters operated at slow
speed can be at greater risk of
loss of tail rotor effectiveness
(LTE)
Les hélicoptères pilotés à basse
vitesse se prêtent advantage au
risque d’une perte d’efficacité
du rotor de queue
A22W0005: Safety messages –
A22W0005 : messages de sécurité
20

Flying at low altitude leaves
little margin for error
Le fait de piloter à basse
altitude laisse peu de marge
d’erreur
21
A22W0005: Safety messages –
A22W0005 : messages de sécurité

22
A21P0018 – Enquête sur la sécurité du
transport aérien A21P0018

23

24

25

The helicopter entered an area of severe turbulence that led to low-G
conditions and the initial loss of control, which included extreme
attitudes, that resulted in excessive flapping of the main rotor blades.
As a result, the main rotor blades contacted and severed the tail rotor
driveshaft, causing a loss of tail rotor thrust and yaw control.
L’hélicoptère est entré dans une zone de forte turbulence qui a
entraîné des conditions de quasi-apesanteur et une perte de maîtrise
comprenant des assiettes très prononcées, ce qui a mené à un
battement excessif des pales du rotor principal. Par conséquent, les
pales du rotor principal sont entrées en contact avec l’arbre
d’entraînement du rotor de queue et l’ont sectionné, ce qui a entraîné
une perte de la poussée du rotor de queue et de la maîtrise en lacet.
26

The helicopter’s extreme attitude during the initial loss of control
likely caused the hydraulic system to malfunction, the No. 2 engine to
shut down in flight, and the No. 1 engine to reduce fuel flow (resulting
in less power), which subsequently reduced the main rotor speed.
L’assiette très prononcée de l’hélicoptère pendant la perte de maîtrise
initiale a probablement provoqué un défaut de fonctionnement du
circuit hydraulique, l’arrêt du moteur no 2 et une réduction de
l’alimentation en carburant (et donc de la puissance) du moteur no 1,
ce qui a entraîné une baisse de vitesse du rotor principal.
A21P0018: Key findings –
A21P0018 : Faits établis clés
27

The pilots were wearing flight helmets and were
using their 4-point harnesses, reducing the severity
of their injuries, allowing the pilots to egress quickly
from the aircraft unassisted.
Le port d’un casque de vol et d’une ceinture de
sécurité à 4 points d’ancrage a réduit la gravité des
blessures des pilotes, qui ont pu sortir rapidement
de l’aéronef sans assistance.
28

If loose items are stowed, but not adequately secured, there
is a risk that during an in-flight upset the items will be thrown
around the cabin or into the cockpit, possibly distracting the
flight crew or injuring aircraft occupants.
Si des objets non arrimés sont rangés, mais ne sont pas fixés
en place de façon appropriée, il y a un risque qu’en cas de
turbulence en vol, ils soient projetés dans la cabine ou dans le
poste de pilotage, ce qui pourrait distraire l’équipage de
conduite ou blesser les occupants de l’aéronef.
29

30
A20Q0015 – Enquête sur la sécurité du
transport aérien A20Q0015

31

Photo taken on the day of the accident
illustrates the effect of diffused light in
reducing contrast and definition.
Une photo prise le jour de l’accident
illustre l’effet de la lumière diffuse
lorsque le contraste est réduit et que
les objets sont peu définis.
32

Simulated view of the shoreline from the cockpit at
330’ AGL and 50’ AGL shows the challenges of flat light
conditions.
33
La vue simulée de la rive à partir du poste de pilotage
à 330 pieds AGL et 50 pieds AGL illustre les défis de
piloter dans des conditions de lumière plate.

The pilot’s knowledge and training did not provide him with
the skills to recognize the risks associated with low contrast
resulting from flat light during cruise flight and when good
visibility made it possible to see the shoreline in the
distance.
Les connaissances et la formation du pilote ne lui ont pas
permis de reconnaître les risques associés au manque de
contraste dû à la lumière plate, pendant qu’il était en vol de
croisière et que la bonne visibilité lui permettait de voir la
rive au loin.
A20Q0015: Key findings –
A20Q0015 : Faits établis clés
34

Given the significant decrease in reliable visual cues on the
ground, an unexpected descent went unnoticed by the pilot
and the helicopter struck the frozen surface of the lake. It is
highly likely that the helicopter was under control at that
point.
En raison d’une réduction importante des indices visuels
fiables au sol, une descente imprévue est survenue à l’insu
du pilote et l’hélicoptère a percuté la surface gelée du lac. Il
est hautement probable que l’hélicoptère était sous
contrôle à ce moment-là.
35

If the reference documents provided by Transport Canada do
not make a clear distinction between the phenomenon of flat
light and that of whiteout, there is a risk that pilots will not
differentiate between the specific threats associated with
each hazard.
Si les documents de référence fournis par Transports Canada
ne font pas de distinction claire entre le phénomène de
lumière plate et celui de voile blanc, les pilotes risquent de ne
pas différencier les risques spécifiques associés à chacun de
ces dangers.
36

Wearing a flight helmet and fastening the 4-point
shoulder harness helped to reduce the severity of the
injuries to the pilot, who was able to egress from the
aircraft and contact the dispatcher to get help quickly.
Le port du casque de vol et le port de la ceinture-
baudrier à 4 points d’attache ont contribué à réduire la
gravité des blessures du pilote, qui a pu s’extirper de
l’aéronef et appeler le répartiteur pour obtenir de l’aide
rapidement.
37

Aircraft limits
Environmental/operational
limits
Know your limits!
Il faut connaître ses limites!
38
Limites de l’aéronef
Limites opérationnelles et
posées par l’environnement

39

40

41

42
ELT switch locking system similar to
the occurrence system.
Système de verrouillage de
l'interrupteur de l'ELT similaire à celui
en cause.

43
Front profile view of 1 of the 2
broken ELT latches
Tomodensitogramme de l’une des
2 butées brisées de l’ELT

44

It is likely that the adhesive failures that appeared gradually
over time and a pre-existing manufacturing defect
contributed to significantly reducing the stiffness of one of
the blades, which caused strong vibrations during the
occurrence flight.
Il est probable que la progression des défaillances
d’adhésion apparues avec le temps et la préexistence d’un
défaut de fabrication ont contribué à réduire
considérablement la rigidité de l’une des pales, ce qui a
occasionné de fortes vibrations au cours du vol à l’étude.
45

It is likely that when the last inspection was
performed in April 2019, the adhesive failures
were already present and went undetected by
the tap test.
Il est probable qu’au moment de la dernière
inspection en avril 2019, des défaillances
d’adhésion étaient déjà présentes et n’ont pas
été détectées par le « tap test ».
46

During an emergency locator transmitter maintenance inspection,
if an anomaly is not detected or corrected, there is a risk that the
emergency locator transmitter will not activate during an accident,
which would delay search and rescue efforts and can reduce
occupants’ chances of survival.
Lors de l’inspection de maintenance d’une radiobalise de repérage
d’urgence, si une anomalie n’est ni détectée ni corrigée, il y a un
risque que la radiobalise de repérage d’urgence ne se déclenche
pas lors d’un accident, ce qui retarderait les recherches et le
sauvetage et pourrait réduire les chances de survie des occupants.
47

If no flight plan or flight itinerary is filed, there is a risk that a search
will not be initiated within a reasonable timeframe, especially if no
emergency locator transmitter signal is detected. This reduces the
occupants’ chances of survival and deprives search and rescue teams
of important information needed for the search.
Si aucun plan de vol ou un itinéraire de vol n’est déposé, il y a un
risque pour que le déclenchement des recherches ne soit pas effectué
dans un délai raisonnable surtout si aucun signal de la radiobalise de
repérage d’urgence n’est reçu, ce qui réduit les chances de survie des
occupants et prive les équipes de recherche et sauvetage
d’informations importantes pour les recherches.
48

The Joint Rescue Coordination Centre did not have
access to all of the information that could help it
locate the missing aircraft because this information
was privileged.
Le Centre conjoint de coordination des opérations
de sauvetage n’a pas eu accès à toute l’information
pouvant lui permettre de retrouver l’aéronef porté
disparu, car celle-ci était protégée.
49

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