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HAC 2022 - TSB Presentation

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HAC 2022 - TSB Presentation

  1. 1. Kathy Fox – TSB Chair – Présidente du BST Helicopter Association of Canada – 3 November 2022 – le 3 novembre 2022 TSB WATCHLIST 2022 | LISTE DE SURVEILLANCE 2022 DU BST
  2. 2. Watchlist 2022 - Liste de surveillance 2022 The Transportation Safety Board of Canada’s (TSB) Watchlist identifies the key safety issues that need to be addressed to make Canada’s transportation system even safer. These issues are supported by investigation reports, Board safety concerns and recommendations. Every issue requires a concerted effort from the regulator and industry stakeholders to resolve. La Liste de surveillance du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) contient des principaux enjeux de sécurité auxquels il faut remédier pour rendre le système de transport canadien encore plus sécuritaire. Ces enjeux font l’objet de rapports d’enquête, de préoccupations liées à la sécurité et de recommandations du Bureau. La résolution de tous ces enjeux nécessite un effort concerté de l’organisme de réglementation et des intervenants de l’industrie. 2
  3. 3. Watchlist 2022 - Liste de surveillance 2022 3
  4. 4. Fatigue management - Gestion de la fatigue Fatigue can degrade several aspects of human performance and can lead to accidents. La fatigue peut dégrader plusieurs aspects de la performance humaine et mener à des accidents. 4
  5. 5. Actions required - Mesures à prendre The issue of fatigue management in air transportation will remain on the Watchlist until Canadian air operators that operate under CARs subparts 703 and 704 implement the new regulations on flight crew fatigue management. The TSB will assess the effectiveness of these new regulations on air transportation operations in Canada through its investigations. L’enjeu de la gestion de la fatigue dans le transport aérien demeurera sur la Liste de surveillance jusqu’à ce que les exploitants aériens canadiens assujettis aux sous- parties 703 et 704 du RAC mettent en œuvre la nouvelle réglementation sur la gestion de la fatigue des équipages de conduite. Le BST examinera l’efficacité de cette nouvelle réglementation dans les activités de transport aérien au Canada par l’entremise de ses enquêtes. 5
  6. 6. Safety management - Gestion de la sécurité There has been little progress to extend the application of SMS beyond CARs Subpart 705 operators. Peu de progrès ont été réalisés pour ce qui est d’exiger la mise en œuvre d’un SGS par les exploitants autres que ceux assujettis à la sous- partie 705 du RAC. 6
  7. 7. A16-12 the Department of Transport require all commercial aviation operators in Canada to implement a formal safety management system. Assessment in March 2022 : Unable to assess le ministère des Transports exige que tous les exploitants d’aviation commerciale au Canada mettent en œuvre un système de gestion de la sécurité en bonne et due forme. Évaluation en mars 2022 : évaluation impossible 7
  8. 8. A16-13 the Department of Transport conduct regular SMS assessments to evaluate the capability of operators to effectively manage safety. Assessment in March 2022 : Satisfactory in Part le ministère des Transports effectue des évaluations régulières des SGS pour déterminer la capacité des exploitants de gérer efficacement la sécurité. Évaluation en mars 2022 : attention en partie satisfaisante 8
  9. 9. A19-03 industry associations (e.g., ATAC, HAC, AQTA, FOA, NATA) promote proactive safety management processes and safety culture with air-taxi operators to address the safety deficiencies identified in this safety issue investigation through training and sharing of best practices, tools, and safety data specific to air-taxi operations. Assessment in March 2022 : Unable to assess les associations du secteur (p. ex., ATAC, ACH, AQTA, FOA, NATA) prônent des processus de gestion proactive de la sécurité et une culture de sécurité auprès des exploitants de taxis aériens, pour corriger les lacunes de sécurité cernées dans cette enquête sur une question de sécurité, par la formation et par le partage de pratiques exemplaires, d’outils et de données sur la sécurité propres au secteur du taxi aérien. Évaluation en mars 2022 : évaluation impossible 9
  10. 10. Actions required - Mesures à prendre TC implements regulations requiring all commercial operators to have formal safety management processes. Operators that do have an SMS demonstrate to TC that it is working—that hazards are being identified and effective risk-mitigation measures are being implemented. TC mette en œuvre de la réglementation obligeant tous les exploitants commerciaux à adopter des processus formels pour la gestion de la sécurité. Les transporteurs qui ont un SGS démontrent à TC qu’il fonctionne bien et qu’il permet donc de cerner les dangers et de mettre en œuvre des mesures efficaces pour atténuer les risques. 10
  11. 11. Regulatory surveillance - Surveillance réglementaire TC is not always effective at identifying gaps in an air operator’s safety management processes and intervening in a timely manner. TC ne parvient pas toujours à cerner efficacement les lacunes dans les processus de gestion de la sécurité des exploitants aériens et à intervenir en temps opportun. 11
  12. 12. A16-14 the Department of Transport enhance its oversight policies, procedures and training to ensure the frequency and focus of surveillance, as well as post- surveillance oversight activities, including enforcement, are commensurate with the capability of the operator to effectively manage risk. Assessment in March 2022 : Satisfactory in Part le ministère des Transports renforce ses politiques, ses procédures et sa formation en matière de surveillance, afin que la fréquence et l’objet de la surveillance et des activités de contrôle après surveillance, y compris les mesures d’application, correspondent à la capacité de l’exploitant de gérer efficacement le risque. Évaluation en mars 2022 : attention en partie satisfaisante 12
  13. 13. Actions required - Mesures à prendre TC demonstrates, through surveillance activity assessments, that the new surveillance procedures are identifying and rectifying non-compliances, and ensures that a company returns to compliance in a timely fashion and is able to manage the safety of its operations. Successfully addressing TSB Recommendation A16-14 will go a long way to meeting these objectives. TC démontre, au moyen d’évaluations des activités de surveillance, que les nouvelles procédures de surveillance permettent de déceler et de corriger les non-conformités et que TC s’assure qu’une entreprise se conforme à nouveau à la réglementation en temps opportun et qu’elle est en mesure de gérer la sécurité de ses activités. Le fait de répondre de manière pleinement satisfaisante à la recommandation A16-14 du BST représentera un progrès considérable dans la réalisation de ces objectifs. 13
  14. 14. The challenge - Le défi The TSB can’t assess what we don’t know about. Le BST ne peut pas évaluer ce qu’il ne connaît pas. 14
  15. 15. Follow the TSB - Suivre le BST ENGLISH FRANÇAIS 15
  16. 16. Recent investigations | Enquêtes récentes Paul Dittmann, TSB Member – Membre du BST Helicopter Association of Canada – 3 November 2022 | 3 novembre 2022 16
  17. 17. 17 Highlights from 3 recent TSB investigation reports Case study Outline – Aperçu Faits saillants de 3 rapports d’enquête récents du BST Étude de cas
  18. 18. 18 Air transportation safety investigation A22W0005 – Enquête sur la sécurité du transport aérien A22W0005
  19. 19. Air transportation safety investigation A22W0005 – Enquête sur la sécurité du transport aérien A22W0005 19
  20. 20. Helicopters operated at slow speed can be at greater risk of loss of tail rotor effectiveness (LTE) Les hélicoptères pilotés à basse vitesse se prêtent advantage au risque d’une perte d’efficacité du rotor de queue A22W0005: Safety messages – A22W0005 : messages de sécurité 20
  21. 21. Flying at low altitude leaves little margin for error Le fait de piloter à basse altitude laisse peu de marge d’erreur 21 A22W0005: Safety messages – A22W0005 : messages de sécurité
  22. 22. 22 Air transportation safety investigation A21P0018 – Enquête sur la sécurité du transport aérien A21P0018
  23. 23. 23 Air transportation safety investigation A21P0018 – Enquête sur la sécurité du transport aérien A21P0018
  24. 24. 24 Air transportation safety investigation A21P0018 – Enquête sur la sécurité du transport aérien A21P0018
  25. 25. 25 Air transportation safety investigation A21P0018 – Enquête sur la sécurité du transport aérien A21P0018
  26. 26. The helicopter entered an area of severe turbulence that led to low-G conditions and the initial loss of control, which included extreme attitudes, that resulted in excessive flapping of the main rotor blades. As a result, the main rotor blades contacted and severed the tail rotor driveshaft, causing a loss of tail rotor thrust and yaw control. L’hélicoptère est entré dans une zone de forte turbulence qui a entraîné des conditions de quasi-apesanteur et une perte de maîtrise comprenant des assiettes très prononcées, ce qui a mené à un battement excessif des pales du rotor principal. Par conséquent, les pales du rotor principal sont entrées en contact avec l’arbre d’entraînement du rotor de queue et l’ont sectionné, ce qui a entraîné une perte de la poussée du rotor de queue et de la maîtrise en lacet. 26 Air transportation safety investigation A21P0018 – Enquête sur la sécurité du transport aérien A21P0018
  27. 27. The helicopter’s extreme attitude during the initial loss of control likely caused the hydraulic system to malfunction, the No. 2 engine to shut down in flight, and the No. 1 engine to reduce fuel flow (resulting in less power), which subsequently reduced the main rotor speed. L’assiette très prononcée de l’hélicoptère pendant la perte de maîtrise initiale a probablement provoqué un défaut de fonctionnement du circuit hydraulique, l’arrêt du moteur no 2 et une réduction de l’alimentation en carburant (et donc de la puissance) du moteur no 1, ce qui a entraîné une baisse de vitesse du rotor principal. A21P0018: Key findings – A21P0018 : Faits établis clés 27
  28. 28. The pilots were wearing flight helmets and were using their 4-point harnesses, reducing the severity of their injuries, allowing the pilots to egress quickly from the aircraft unassisted. Le port d’un casque de vol et d’une ceinture de sécurité à 4 points d’ancrage a réduit la gravité des blessures des pilotes, qui ont pu sortir rapidement de l’aéronef sans assistance. 28 A21P0018: Key findings – A21P0018 : Faits établis clés
  29. 29. If loose items are stowed, but not adequately secured, there is a risk that during an in-flight upset the items will be thrown around the cabin or into the cockpit, possibly distracting the flight crew or injuring aircraft occupants. Si des objets non arrimés sont rangés, mais ne sont pas fixés en place de façon appropriée, il y a un risque qu’en cas de turbulence en vol, ils soient projetés dans la cabine ou dans le poste de pilotage, ce qui pourrait distraire l’équipage de conduite ou blesser les occupants de l’aéronef. 29 A21P0018: Key findings – A21P0018 : Faits établis clés
  30. 30. 30 Air transportation safety investigation A20Q0015 – Enquête sur la sécurité du transport aérien A20Q0015
  31. 31. 31 Air transportation safety investigation A20Q0015 – Enquête sur la sécurité du transport aérien A20Q0015
  32. 32. Photo taken on the day of the accident illustrates the effect of diffused light in reducing contrast and definition. Une photo prise le jour de l’accident illustre l’effet de la lumière diffuse lorsque le contraste est réduit et que les objets sont peu définis. 32 Air transportation safety investigation A20Q0015 – Enquête sur la sécurité du transport aérien A20Q0015
  33. 33. Simulated view of the shoreline from the cockpit at 330’ AGL and 50’ AGL shows the challenges of flat light conditions. 33 La vue simulée de la rive à partir du poste de pilotage à 330 pieds AGL et 50 pieds AGL illustre les défis de piloter dans des conditions de lumière plate. Air transportation safety investigation A20Q0015 – Enquête sur la sécurité du transport aérien A20Q0015
  34. 34. The pilot’s knowledge and training did not provide him with the skills to recognize the risks associated with low contrast resulting from flat light during cruise flight and when good visibility made it possible to see the shoreline in the distance. Les connaissances et la formation du pilote ne lui ont pas permis de reconnaître les risques associés au manque de contraste dû à la lumière plate, pendant qu’il était en vol de croisière et que la bonne visibilité lui permettait de voir la rive au loin. A20Q0015: Key findings – A20Q0015 : Faits établis clés 34
  35. 35. Given the significant decrease in reliable visual cues on the ground, an unexpected descent went unnoticed by the pilot and the helicopter struck the frozen surface of the lake. It is highly likely that the helicopter was under control at that point. En raison d’une réduction importante des indices visuels fiables au sol, une descente imprévue est survenue à l’insu du pilote et l’hélicoptère a percuté la surface gelée du lac. Il est hautement probable que l’hélicoptère était sous contrôle à ce moment-là. 35 A20Q0015: Key findings – A20Q0015 : Faits établis clés
  36. 36. If the reference documents provided by Transport Canada do not make a clear distinction between the phenomenon of flat light and that of whiteout, there is a risk that pilots will not differentiate between the specific threats associated with each hazard. Si les documents de référence fournis par Transports Canada ne font pas de distinction claire entre le phénomène de lumière plate et celui de voile blanc, les pilotes risquent de ne pas différencier les risques spécifiques associés à chacun de ces dangers. 36 A20Q0015: Key findings – A20Q0015 : Faits établis clés
  37. 37. Wearing a flight helmet and fastening the 4-point shoulder harness helped to reduce the severity of the injuries to the pilot, who was able to egress from the aircraft and contact the dispatcher to get help quickly. Le port du casque de vol et le port de la ceinture- baudrier à 4 points d’attache ont contribué à réduire la gravité des blessures du pilote, qui a pu s’extirper de l’aéronef et appeler le répartiteur pour obtenir de l’aide rapidement. 37 A20Q0015: Key findings – A20Q0015 : Faits établis clés
  38. 38. Aircraft limits Environmental/operational limits Know your limits! Il faut connaître ses limites! 38 Limites de l’aéronef Limites opérationnelles et posées par l’environnement
  39. 39. 39 Air transportation safety investigation A19Q0109 – Enquête sur la sécurité du transport aérien A19Q0109
  40. 40. 40 Air transportation safety investigation A19Q0109 – Enquête sur la sécurité du transport aérien A19Q0109
  41. 41. 41 Air transportation safety investigation A19Q0109 – Enquête sur la sécurité du transport aérien A19Q0109
  42. 42. 42 ELT switch locking system similar to the occurrence system. Système de verrouillage de l'interrupteur de l'ELT similaire à celui en cause. Air transportation safety investigation A19Q0109 – Enquête sur la sécurité du transport aérien A19Q0109
  43. 43. 43 Front profile view of 1 of the 2 broken ELT latches Tomodensitogramme de l’une des 2 butées brisées de l’ELT Air transportation safety investigation A19Q0109 – Enquête sur la sécurité du transport aérien A19Q0109
  44. 44. 44 Air transportation safety investigation A19Q0109 – Enquête sur la sécurité du transport aérien A19Q0109
  45. 45. It is likely that the adhesive failures that appeared gradually over time and a pre-existing manufacturing defect contributed to significantly reducing the stiffness of one of the blades, which caused strong vibrations during the occurrence flight. Il est probable que la progression des défaillances d’adhésion apparues avec le temps et la préexistence d’un défaut de fabrication ont contribué à réduire considérablement la rigidité de l’une des pales, ce qui a occasionné de fortes vibrations au cours du vol à l’étude. 45 A19Q0109: Key findings – A19Q0109 : Faits établis clés
  46. 46. It is likely that when the last inspection was performed in April 2019, the adhesive failures were already present and went undetected by the tap test. Il est probable qu’au moment de la dernière inspection en avril 2019, des défaillances d’adhésion étaient déjà présentes et n’ont pas été détectées par le « tap test ». 46 A19Q0109: Key findings – A19Q0109 : Faits établis clés
  47. 47. During an emergency locator transmitter maintenance inspection, if an anomaly is not detected or corrected, there is a risk that the emergency locator transmitter will not activate during an accident, which would delay search and rescue efforts and can reduce occupants’ chances of survival. Lors de l’inspection de maintenance d’une radiobalise de repérage d’urgence, si une anomalie n’est ni détectée ni corrigée, il y a un risque que la radiobalise de repérage d’urgence ne se déclenche pas lors d’un accident, ce qui retarderait les recherches et le sauvetage et pourrait réduire les chances de survie des occupants. 47 A19Q0109: Key findings – A19Q0109 : Faits établis clés
  48. 48. If no flight plan or flight itinerary is filed, there is a risk that a search will not be initiated within a reasonable timeframe, especially if no emergency locator transmitter signal is detected. This reduces the occupants’ chances of survival and deprives search and rescue teams of important information needed for the search. Si aucun plan de vol ou un itinéraire de vol n’est déposé, il y a un risque pour que le déclenchement des recherches ne soit pas effectué dans un délai raisonnable surtout si aucun signal de la radiobalise de repérage d’urgence n’est reçu, ce qui réduit les chances de survie des occupants et prive les équipes de recherche et sauvetage d’informations importantes pour les recherches. 48 A19Q0109: Key findings – A19Q0109 : Faits établis clés
  49. 49. The Joint Rescue Coordination Centre did not have access to all of the information that could help it locate the missing aircraft because this information was privileged. Le Centre conjoint de coordination des opérations de sauvetage n’a pas eu accès à toute l’information pouvant lui permettre de retrouver l’aéronef porté disparu, car celle-ci était protégée. 49 A19Q0109: Key findings – A19Q0109 : Faits établis clés
  50. 50. Follow the TSB – Suivre le BST ENGLISH FRANÇAIS 50

Notes de l'éditeur

  • Runway incursions / Incursions sur piste
    Runway overruns / Sorties en bout de piste
    Commercial fishing safety / Sécurité de la pêche commerciale
    Following railway signal indications / Respect des indications des signaux ferroviaires
    Unplanned/uncontrolled movement of rail equipment / Mouvements imprévus ou non contrôlés d’équipement ferroviaire

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