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Le groupe de protection sociale
PRO BTP renforce la lutte
contre les abus et les fraudes
dans le domaine de la santé.
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Le groupe de protection sociale PRO BTP renforce la lutte contre les
abus
et les fraudes dans le domaine de la santé .
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Remboursement des frais de santé : PRO BTP renforce la lutte contre les abus et la fraude

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Aperçu
L’enjeu pour PRO BTP
Maîtriser les cotisations de santé, en tant qu’assureur responsable, en luttant contre la fraude et les abus de prestations.

La solution
Solution SOLON d’IBM : industrialisation de l’analyse des demandes de remboursement pour détecter automatiquement, en pré et post paiement, les demandes suspicieuses et préconiser des actions ciblées.

Les bénéfices
Identification en temps réel des cas d’abus ou de fraude avérés, avec un taux de faux positifs faible :
• Détection des cas suspicieux et propositions d’action, en temps réel.
• Contribution à la baisse des cotisations santé.
• Effet dissuasif sur les fraudeurs et création d’un cercle vertueux entre l’assureur, l’assuré et les professionnels
de santé.

L’offre
SOLON - une offre intégrée :
• Logiciel IBM Counter Fraud Management (incluant SPSS,
Cognos, Ilog, I2, DB2)
http://www-03.ibm.com/security/counter-fraud/solution/index.html
• IBM Global Business Services avec la solution Fraud and Abuse Management System (bibliothèque d’indicateurs)
• IBM Global Technology Services (Platform as a Service)

Publié dans : Santé
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Remboursement des frais de santé : PRO BTP renforce la lutte contre les abus et la fraude

  1. 1. Le groupe de protection sociale PRO BTP renforce la lutte contre les abus et les fraudes dans le domaine de la santé. BIG DATA & ANALYTICS RISQUE & FRAUDE
  2. 2. Le groupe de protection sociale PRO BTP renforce la lutte contre les abus et les fraudes dans le domaine de la santé . PRO BTP gère la protection sociale du BTP. Il propose un ensemble de garanties et de services pour les entreprises, artisans, apprentis, salariés et retraités de cette profession (3,5 millions d’adhérents). • 90 000 entreprises ont souscrit des garanties santé pour 1 300 000 familles couvertes. Les enjeux En tant qu’assureur responsable, PRO BTP veut maîtriser les cotisations de santé en luttant contre la fraude et les abus de prestations. Seules les prestations dont bénéficient vraiment ses adhérents doivent être remboursées. La solution • Industrialisation de l’analyse des demandes de remboursement à l’aide de SOLON, plateforme IBM de lutte contre la fraude à l’assurance des soins de santé • Analyse en temps ré el de millions de données détenues par PRO BTP • Une combinaison de règles et d’indicateurs déterministes qui détecte automatiquement les préjudices • Propositions d’action en cas de demandes suspectes • Quasi é limination des faux positifs « Nous estimons que les paiements indus représentent entre 2% et 5% du total des remboursements    que nous effectuons. L’idéal est de détecter les anomalies en amont, avant remboursement. C’est ce que permet la solution SOLON d’IBM. » – Olivier Nique, Directeur des Partenariats Santé chez PRO BTP La transformation • Dé tection des demandes suspicieuses en pré et post paiement :  9 % en optique, 14 % en dentaire    • Ré duction des paiements indus • Meilleure maî trise des coûts de gestion • Contribution à la baisse des cotisations santé • Effet dissuasif sur les fraudeurs et création d’un cercle vertueux entre assureur, assurés et professionnels de santé L’offre IBM SOLON, solution intégrée:  • Logiciel IBM Counter Fraud Management • IBM Global Business Services (Fraud and Abuse Management System) • IBM Global Technology Services (Platform as a Service) BIG DATA & ANALYTICS RISQUE & FRAUDE

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