Aperçu L’enjeu pour PRO BTP Maîtriser les cotisations de santé, en tant qu’assureur responsable, en luttant contre la fraude et les abus de prestations. La solution Solution SOLON d’IBM : industrialisation de l’analyse des demandes de remboursement pour détecter automatiquement, en pré et post paiement, les demandes suspicieuses et préconiser des actions ciblées. Les bénéfices Identification en temps réel des cas d’abus ou de fraude avérés, avec un taux de faux positifs faible : • Détection des cas suspicieux et propositions d’action, en temps réel. • Contribution à la baisse des cotisations santé. • Effet dissuasif sur les fraudeurs et création d’un cercle vertueux entre l’assureur, l’assuré et les professionnels de santé. L’offre SOLON - une offre intégrée : • Logiciel IBM Counter Fraud Management (incluant SPSS, Cognos, Ilog, I2, DB2) http://www-03.ibm.com/security/counter-fraud/solution/index.html • IBM Global Business Services avec la solution Fraud and Abuse Management System (bibliothèque d’indicateurs) • IBM Global Technology Services (Platform as a Service)

1. Le groupe de protection sociale
PRO BTP renforce la lutte
contre les abus et les fraudes
dans le domaine de la santé.
BIG DATA
& ANALYTICS
RISQUE
& FRAUDE

2. Le groupe de protection sociale PRO BTP renforce la lutte contre les
abus
et les fraudes dans le domaine de la santé .
PRO BTP gère la protection sociale du BTP. Il propose un ensemble de garanties et de services pour
les entreprises, artisans, apprentis, salariés et retraités de cette profession (3,5 millions d’adhérents).
• 90 000 entreprises ont souscrit des garanties santé pour 1 300 000 familles couvertes.
Les enjeux
En tant qu’assureur responsable, PRO BTP veut maîtriser les cotisations de santé en luttant contre
la fraude et les abus de prestations. Seules les prestations dont bénéficient vraiment ses adhérents
doivent être remboursées.
La solution
• Industrialisation de l’analyse des demandes
de remboursement à l’aide de SOLON, plateforme
IBM de lutte contre la fraude à l’assurance des
soins
de santé
• Analyse en temps ré el de millions de données
détenues par PRO BTP
• Une combinaison de règles et d’indicateurs déterministes
qui détecte automatiquement les préjudices
• Propositions d’action en cas de demandes suspectes
• Quasi é limination des faux positifs
« Nous estimons que les paiements indus représentent
entre 2% et 5% du total des remboursements
que nous effectuons. L’idéal est de détecter
les anomalies en amont, avant remboursement.
C’est ce que permet la solution SOLON d’IBM. »
– Olivier Nique, Directeur des Partenariats Santé chez PRO BTP
La transformation
• Dé tection des demandes
suspicieuses en pré et post
paiement :
9 % en optique, 14 % en dentaire
• Ré duction des paiements indus
• Meilleure maî trise des coûts de gestion
• Contribution à la baisse
des cotisations santé
• Effet dissuasif sur les fraudeurs
et création d’un cercle vertueux entre
assureur, assurés et professionnels
de santé
L’offre IBM SOLON, solution intégrée:
• Logiciel IBM Counter Fraud Management
• IBM Global Business Services
(Fraud and Abuse Management System)
• IBM Global Technology Services (Platform as a Service)
BIG DATA
& ANALYTICS
RISQUE
& FRAUDE