Galopades du Patrimoine 2014 (recto)

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Galopades du Patrimoine d'Alençon 2014 : le bulletin d'inscription à télécharger

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Galopades du Patrimoine 2014 (recto)

  1. 1. organisées par partenaires AMBULANCES NUIT & JOUR 24H /24 - 02 33 26 60 50 Les Galopades du patrimoine19 septembre 2014 BULLETIN D'ENGAGEMENTBULLETIN D'ENGAGEMENT àretourneràORNEHEBDO-9,placePoulet-Malassis-BP208-61006AlençonCedex partenairesorganiséepar Coursespédestresensemi-nocturne ALENÇON Vendredi19septembreà20h vieillesrues,places,parcs,monuments… àtraverslepatrimoinealençonnaisàtraverslepatrimoinealençonnais Deuxdistances:6et11km Départà20h,CoursClemenceau Courselibrepourjeunes(nésde1999à2004)à19h 30. Accueil:HalleauxToiles-Inscription:7€ GALOPADESGALOPADES dupatrimoinedupatrimoine Inscriptions : 7€ Chèque à l'ordre de : Comité des Galopades ATTENTION CLASSEMENT SCRATCH POUR LES DEUX COURSES Femmes et Hommes Horaires Courses* Année de naissance 20 h 00 6 km 11 km Etre né en 1998 et avant Etre né en 1996 et avant 19 h 30 1,8 km Course jeunes * Départ en commun Nom : ......................................................... Prénom : ...................................... Adresse : .......................................................................................................... .......................................................................................................................... Code postal : ................................ Téléphone : ............................................... Ville : ................................................................................................................ Date de naissance : ..................................................................... Sexe H ou F Adresse e-mail : ............................................................................................... COURSE CHOISIE 6 km 11 km Course jeunes (Gratuit) "Un coureur ne peut plus changer de course une fois le départ donné sous peine de disqualification (art. 19)". "Je soussigné déclare avoir pris connaissance du règlement de la course les Galopades du Patrimoine joint et déclare que tous les renseignements que je fournis sont exacts". Certificat médical de non contre-indication à la course à pied en compétition, ou copie d'une licence (voir article 5), y compris pour les jeunes. Date et signature Signature des parents pour les mineurs Le fitness à petits prix www.lorangebleuegym.fr Véhicules - Enseignes - Banderoles 61300 Saint-Sulpice-sur-Risle Jérôme LABLANCHE Agent général ©FranckLecrenay NOUVEAU aucuneinscriptionsurplace Datelimitedesinscriptions lemardi16septembre2014, lecachetdelapostefaisantfoi Recto Galopades 14/05/14 10:06 Page 1

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