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SESSION	DU	25	janvier	2017		 	
																																																																					INSCRIPTION	(PARTICIPANT)	
VICTIMES	DE	CATASTROPHES	
École	du	Val	de	Grâce	
Place	Alphonse-Laveran	75005	Paris	
Parties notées * à renseigner obligatoirement pour une inscription DPC ou formation professionnelle
Nom *: Prénom *:
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Adresse courriel, très lisible * :
Téléphone : N° ADELI ou RPPS *:
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Je m’inscris au titre du DPC (développement professionnel continu) : q OUI q NON
Inscription DPC : permet de se conformer aux obligations triennales des professionnels de santé.
Attention, l’inscription DPC nécessite de renseigner l’ensemble des rubriques comportant une * et ne sera PAS possible sur place
Tarifs	de	l’inscription	(qui	inclut	la	collation	et	les	abstracts)	:	
- Membre	SFMC	à	jour	de	cotisation	2016		…………………………………………………..			 65	€			 |……………..|€	
- Non-membre	SFMC					………………………………………………………………………………………..				 75	€			 |……………..|	€	
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- Inscription	formation	professionnelle	continue	…………..………..…………...							+	 20	€		 |……………..|	€	
- Inscription	ou	payement	par	un	tiers		……………………………………………………..…						+		 20	€		 |……………..|	€	
- Inscription	après	le	10	janvier	2017	…………………………………………..…………………						+		 20	€					|……………..|	€	
	
Total	à	régler	..…………………………….…………………………………………………………………….………	 	 |……………..|	€	
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