3. Context/90’: Outcomes of bypass
surgery
Dalman, RL, Taylor, LM Jr. Infrainguinal revascularization procedures. In: Basic
Data Underlying Clinical Decision Making in Vascular Surgery, Porter, JM, Taylor,
LM, Jr (Eds), Quality Medical Publishing, St. Louis 1994. p.141.
3
P. Patency AK 1 year FU 4 y FU
Saphenous 84% 69%
PTFE 79% 60%
BK 1 year FU 4 y FU
C.P.Patency 90% 75%
S.Patency PTFE 68% 40%
4. Context/2005
4
RECOMMENDATIONS
Class I
1 Bypasses to the above-knee popliteal artery should be constructed with autogenous saphenous vein when possible. (Level of
Evidence: A)
2 Bypasses to the below-knee popliteal artery should be constructed with autogenous vein when possible. (Level of Evidence: A)
3 The most distal artery with continuous flow from above and without a stenosis greater than 20% should be used as the point of
origin for a distal bypass. (Level of Evidence: B)
4 The tibial or pedal artery that is capable of providing continuous and uncompromised outflow to the foot should be used as the site
of distal anastomosis. (Level of Evidence: B)
5 Femoral-tibial artery bypasses should be constructed with autogenous vein, including the ipsilateral greater saphenous vein, or if
unavailable, other sources of vein from the leg or arm. (Level of Edence:B)
6 Composite sequential femoropopliteal-tibial bypass and bypass to an isolated popliteal arterial segment that has collateral outflow
to the foot are both acceptable methods of revascularization and should be considered when no other form of bypass with adequate
autogenous conduit is possible. (Level of Evidence: B)
7 If no autogenous vein is available, a prosthetic femoral-tibial bypass, and possibly an adjunctive procedure, such as arteriovenous
fistula or vein interposition or cuff, should be used when amputation is imminent. (Level of Evidence: B)
Class IIa
1 Prosthetic material can be used effectively for bypasses to the below-knee popliteal artery when no autogenous vein from ipsilateral
or contralateral leg or arms is available. (Level of Evidence: B)
11. 2014/Outcomes of bypass
surgery: angiosomal concept
Limb Salvage 1 year 3 year 5 year
Angiosomal group 91% 65% 58%
Indirect group 66% 24% 18%
11
P<0.001
12. 2010/ Outcomes of infragenicular
bypass
5 years
follow-up
N= 1023 Leg salvage Survival Freedom
from surgical
revasc.
PTA 262 75.3% 47.5% 85.3%
Bypass 761 76% 43.3% 91.4%
p< 0.001
12
15. EBM with endovascular therapy
approach first?
Tasc II= level C
Guidelines 2013* AHA = level B
Meta-analyse Jens 2014**= level C
15
*2013/ Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011
ACCF/AHA Guideline Recommendations) A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guide
Developed in Collaboration With the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, So
of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery
**Randomized Trials for Endovascular Treatment of Infrainguinal Arterial Disease: Systematic
Review and Meta-analysis (Part 2: Below the Knee).
Jens S1, Conijn AP2, Koelemay MJ2, Bipat S3, Reekers JA3.
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014 May
16. Bypass indication in 2014
?
Anatomic TASC D lesion +/- B or C
Autogenous veins suitable
Life expectancy > 2years*
PTA failure/ Restenosis =Not anymore!?
Trained center
Target angiosomal zone respected
16
*2013/ Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommen
A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Gu
Developed in Collaboration With the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology,
for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery
Dans la décision de réaliser un pontage intervient de façon majeur mais souvent arbitraire la classe fonctionnelle, les comorbidités et l’âge du patient.
Les allemands ont publier dans les annales en 2011 un travail intéressant sur l’influence des comorbidités et de l’âge du patient dans les résultats des revacsularisations chirurgicales infragéniculées pour ischémie critiques.
Il s’agit d’une enquête retrospective sur 10 an par la même équipes
N=624 avec des lésions TASC C ou D
Revascualrisés par pontages veineux exclusivement
Critére de comorbidité: MCAS, Insuff. Rénale, diabéte, age, sexe
Résultat sur le taux de sauvetage de membre:
-amputation précoce (à 30 jours): 7% …MCAS, age, Insuff renale et sexe n’influence pas le taux d’amputation précoce
-sauvetage de membre à long terme: 66,4% … et pas influencé par le MCAS, le diabète, , insuff rénale, age et sexe
Résultat sur la survie:
-précoce (à 30jours): mortalité=5% …pas influencé par MCAS, Diabete, sexe … et influencé de manière significative par age (octagénaire) et insuffisance rénale
-espérance de vie: MCAS, insuff rénale et age > 70 ans reduisent significativement l’espérance de vie
Conclusion de l’étude:
Les comorbidités et l’âge avancé réduisent de manière significative l’espérance de vie mais n’ont pas d’influence sur le taux de sauvetage de membre à long terme.
Un an auparavant dans le British Journal of Surgery, les Finlandait offraient leur résultats sur une cohorte d’octagénère
N=580
Plus de 80ans
Comparer les résultats dilat versus pontage chez les patients en CLI
Meilleurs résultats à 2 ans dans le bras PTA, cf tableau
Significativement meilleur dans la survie et le sauvetage de membre
Notamment dans la survie sans amputation a 1an chez les patient porteur d’une MCAS
Conclusions;
Lorsque faisable la stratégie de PTA en premier semble meilleurs résultats que les pontages infragéniculés chez le patient de 80 ans ou plus
En conclusion,
-nous pensons que les revascularisations par pontage semblent conserver une place majeurs dans le traitement de le traitement de l’ischémies critiques en 2014.
-seul les revascularisations par pontages sont capables a ce jour d’offrir des résultats efficient à long termes c’est à dire avec un niveau de preuve élevé et des résultats à 5 ans pou plus .
Restez vigilant de ne pas tomber dans la » facilité » de la revascularisation endovasculaire d’emblée et exclusive.
Les indications sont probablement encore en train de se clarifier, mais qu’il existe très certainement des indications de pontage de premier intention.
Qu’il est fondamental d’apprendre les chirurgiens vasculaires en formation les techniques endovasculaire de dernier cri mais aussi la réalisation des pontages périphérique et infragéniculé!
Best Endovascular versus best Surgical Therapy in Patients with Critical Limb Ischemia
Objectif: comparer le taux d,amputation free survival chez des patients randomisés open versus EVT
Prospectif, randomisé open; versus endovascular treatment
2 cohortes seront comparées: 1)evt versus open patients with an available single segment great saphenous vein
2) evt versus open patients without a SSGSV