1. Ascendente o Discendente :
cui prodest?
Ermini Stefano

2. 1. Analisi Del Metodo Scientifico
2. Analisi delle IPOTESI
3. La verifica , cioè i RCT

3. Analisi del metodo scientifico
Teoria : Idea nata in base ad una ipotesi
Teoria
NON basata su osservazioni reali
Teoria
Basata su osservazioni reali
Congettura
Ipotesi
premessa sottesa ad un
ragionamento o a una
dimostrazione
La maggior parte delle teorie iniziano come ipotesi, ma
molte ipotesi risultano false e non diventano teorie
Conferma dell’Ipotesi

4. Test di verifica di una ipotesi :
1. In Ambito Deterministico ( l’ipotesi NON
necessita di ulteriore Conferma )
2. In Ambito Statistico : Ripetizione di un
Evento ( l’ipotesi necessita di Conferma )
Esperimento
operazione empirica atta a convalidare una ipotesi
http://it.wikipedia.org/wiki/Test_di_verifica_d%27ipotesi

5. Il metodo scientifico è la modalità
tipica con cui la scienza procede per
raggiungere una conoscenza della realtà
oggettiva, affidabile, verificabile[2] e
condivisibile.
Esso consiste:
1. raccolta di evidenza empirica e
misurabile attraverso l'osservazione
e l'esperimento
2. formulazione di ipotesi e teorie da
sottoporre nuovamente al vaglio
dell'esperimento

6. L’esperimento
atto a convalidare un’ Ipotesi in medicina è il
Trial Clinico Randomizzato
(RCT)
universalmente accettato come
gold-standard della
sperimentazione clinica e
terapeutica

7. Teoria dell’Evoluzione Ascendente
Bernardini e Coll. : ipotesi
basata sulla ripetizione di
un evento
Ipotesi
Verifica in Ambito Statistico
Necessità di Conferma
Esperimento
RCT

8. Analisi del modello emodinamico :
La Teoria Ascendente
1) Dilazione della Parete
venosa in distalità ( La
dilatazione precede il
Reflusso )
2 ) Estensione prossimale
dell’incontinenza per effetto
aspirativo dalle perforanti di
rientro
3) Estensione prossimale
per dilatazione della safena
conseguente all’effetto
Reservoire ( passivo )

9. 1) Dilazione della Parete
venosa in distalità ( La
dilatazione precede il
Reflusso )

10. Considerazioni sul modello emodinamico della Teoria Ascendente
1) La dilatazione precede l’incontinenza
Riscontro raro di safene dilatate NON refluenti
Riscontro
frequente di safene NON Dilatate Refluenti
Altezza dei Piani valvolari
Esiste un rientro
Prospective epidemiological study on the
beginning of varicose veins*.
Schultz-Ehrenburg and al. Phlebologie 2009; 38: 17–25
Longitudinal study . 740 pupils 10-12 to 18-20.
“The manifestation of a
truncal VV is preceded by a VR in the same vein (p
= 0.039). “

11. Analisi del modello emodinamico :
La Teoria Ascendente
Estensione prossimale
dell’incontinenza per:
• effetto aspirativo
passivo da parte del
Reservoire
Ruolo dell’Effetto Reservoire

12. Che cosa è in Fisiologia l’effetto Reservoire
Sistema di
ammortizzamento
delle variazioni di
pressioni nel sistema
venoso grazie alla
compliance della
parete che consente
un aumento di volume
importante con
aumento di pressione
debole ( almeno fino
al raggiungimento
della massima
distensione).

13. L’ Effetto Reservoir inventato da chi sostiene la
teoria ascendente sarebbe che una grande capacità
di volume varicoso crea per se un effetto aspirativo
“passivo”.
Solo che un movimento di liquido
puo essere creato solo da forze
“attive” , sia quella della gravità o
quella di una pompa.
Equazione del Moto di un Volume Generico
( Base della Idrodinamica)
Forza che agisce sull’unità di massa
Questo
concetto è
quindi
contrario
alle leggi
della fisica
dei fluidi

14. Ipotesi: Estensione prossimale dell’incontinenza per effetto aspirativo
Analisi: Che Cosa è l’Effetto “ Sifone “
il sifone funziona a spese dell'energia
potenziale gravitazionale in quanto
il punto di fuoriuscita è più basso
del serbatoio ed il flusso di liquido che
fuoriesce genera nel tubo il vuoto
parziale necessario per risucchiare il
liquido dal serbatoio, superando un
livello più alto del serbatoio stesso.
Il Modello dell’Effetto Sifone si riferisce
ad un sistema STATICO e APERTO
Il sistema Venoso è un sistema CHIUSO e DINAMICO
( pompa Valvolo Muscolare )

15. Estensione prossimale
per effetto aspirativo
da parte delle
perforanti di rientro
che genererebbero una
pressione negativa

16. Pompa Valvolo-Muscolare
Esaurisce la sua
azione aspirante con
l’esaurimento del
volume di
riempimento
Input Volume
di Riempimento
Pompa Idraulica
Aspira
indipendentemente
dal volume di
riempimento
generando una
pressione negativa

17. La pressione negativa è interpretata erroneamente
Depressione o PressioneIlNegativa reale ècome pressione
minore di quella dell'atmosfera. significato
la differenza di
pressione tra una regione ad alta pressione ed una a bassa
differenza di pressione tra una regione ad alta pressione ed una a bassa
pressione. Vedi al link
pressione.
http://it.wikipedia.org/wiki/Pressione_negativa
http://it.wikipedia.org/wiki/Pressione_negativa
Evero e non e vero: IN PRATICA, se io ti parlo di pressione , ad
La esemio le gomme della tua mechina, devo dire più basso P2 diil
pressione negativa può anche essere il valore 2 bar anche se un
vero valore è 3 perche la ref di misura le P.Atm. La P e P2) . Quando
gradiente di pressione ∆ P = P1-P2 /D (D=èdistanza tra P1 negativa
non puo premi, quando della P2, aspiri, dove P1 pompa
aumenti P1,superare quella riduciP.Atmosferica ( una e il “polo” di
aspirativa di un e P2 quello della negativa. MA questo gradiente si puo
pressione positiva pozzo non funzione piu quando il nivelle
dell’acqua è più basso come durante le fasi propulsive e aspirative
invertire alternativamente di 10 m ( 10 m d’acqua = 1bar). In pratica la della
P. che misuriamo è non creare confusione , meglio dire Gradiente di
pompa muscolare. Perla diff. di pressione ( P. dell pneumatico –
P.Atm) Quando secondo un vettore. con da P2, il gradiente è
pressione.orientato la P.Atm diminuisce (Vistol’altiudine) la P. Misrata
nella nella Gomma aumenta.
aspirativo (depressivo), visto da P1 è propulsivo.
Aspiro
Aspiro
Premo
Premo
P1
P2
Gradiente
P1
Gradiente
P2

18. SHUNT IIB – Aperto Derivativo
Ovvero situazione di partenza per l’evoluzione ascendente
Sistole :
Non c’è
nessun
flusso
significativo
nella rete
varicosa
Stop
Flusso
P
> Volume di riempimento
Effetto Reservoire
per ammortizzare
gli aumenti di
pressione

19. Diastole =
C’è un flusso
retrogrado
nella rete
varicosa
OK
Flusso
P
< Volume di riempimento

20. Proto Meso Diastole
Tele Diastole
Svuotamento
della Varice
Equilibrio Pressorio
Prex
Negativa
Prex
Positiva
Prex in A
Prex
Prex
=
Prex in B
Nessun Flusso
Il Flusso Diastolico si arresta una volta esaurito il Gradiente

21. Effetti della Pompa Valvulo Muscolare sulla Rete Superficiale
In un sistema incontinente
Sistole
Effetto Reservoire per ammortizzare gli
Aumenti di Pressione
Proto e Meso Diastole
Effetto Reservoire per ammortizzare le
Riduzioni di Pressione
Tele Diastole
Esaurimento del Gradiente – Assenza di
Flusso
+1
-1
=0

22. In Diastole il flusso termina Con l’esaurimento del
Volume di riempimento che porta ad una riduzione
del Gradiente, quindi la pressione nella rete
superficiale non diventa mai Minore di Quella nella
rete Profonda
Quindi….
L’effetto Aspirativo si potrebbe
avere solo se in sistole si
realizzasse una aspirazione
significativa del sangue dalla rete
superficiale a quella profonda
… ma così NON è ….

23. 3° Ipotesi
3) Dilatazione della safena
conseguente all’effetto
Reservoire
Ipotesi : Estensione prossimale dell’incontinenza per dilatazione dell’asse
safenico ed incontinenza valvolare

24. Ipotesi : Estensione prossimale dell’incontinenza per dilatazione dell’asse
safenico ed incontinenza valvolare
Analisi : Quando e Perché una vena si dilata
Fistola AV
SI DILATA la
vena e anche
l’Arteria
La Safena e le
varici SI
RIDUCONO di
calibro dopo 1°
tempo CHIVA 2
( C.Franceschi 1988 )
By pass arterioso
Il segmento venoso
NON SI DILATA
La Safena si
DILATA ( anche
per motivi
emodinamici ) nel
corso della
evoluzione della
malattia varicosa

25. Portata = Sezione x Velocità
Legge Di Poiseuille
La portata è direttamente proporzionale al gradiente di
pressione ed alla quarta potenza del raggio, ed inversamente proporzionale alla
lunghezza del condotto ed alla viscosità del fluido
Gradiente di Pressione
Portata

26. La Pressione dipende dal Volume di Riempimento e dalla
Compliance del S.Venoso ( Reservoire )
Quindi Il Gradiente di Pressione Dipende dal Volume di
Riempimento
Shunt Aperto
( derivativo )
Shunt Chiuso

27. Portata = Gradiente di Pressione
Se il Gradiente Aumenta la Portata Aumenta
Se la Portata Aumenta , ( poiché portata = sezione x velocità )
La velocità aumenta
L’aumento di Velocità fa si che superato il numero
di Reynolds ( rapporto fra velocità e viscosità )
il flusso passa da laminare a turbolento

28. Un Flusso Turbolento disperde energia sulla parete
Dilatazione della Vena
Quindi è la realizzazione di un
GRADIENTE ( attraverso la
realizzazione di un flusso turbolento )
che fa dilatare la vena
Le vene cessano di dilatarsi quando il calibro raggiunto
abbassa il Numero di Reynolds sotto i valori di turbolenza.

29. Analisi : Quando e Perché una vena si dilata
Fistola AV
SI DILATA la
vena e anche
l’Arteria
By pass arterioso
Il segmento venoso NON SI DILATA
A
B
P in A = P in B
NON c’è gradiente
Reynolds basso
A
P in A > P in B
SI gradiente- Reynolds alto
La Safena SI
RUDUCE di
Il Gradiente
calibro dopo 1°
nella safena
tempo CHIVA 2
inverte la
direzione e si
riduce, si
riduce
nell’R3
( C.Franceschi 1988 )
A
B
La Safena si
DILATA ( anche
perSI GRADIENTE
motivi
emodinamici ) nel
Negli Shunts
corso della
CHIUSI
evoluzione della
Reynolds alto
malattia varicosa
B

30. …. A questo punto ci si potrebbe chiedere :
Ma un varicoso deve camminare ?

31. Come Agisce la Pressione Idrostatica sulle Vene?
Bernardini & col.
Principio di Pascal:
La pressione IDROSTTICA PI
esercitata su un fluido racchiuso in
un recipiente si trasmette invariata a
qualsiasi punto del fluido e alle
pareti del recipiente che lo
contiene.
Quando si muove, si agiunge la
Pressione dinamica PD orintata solo
sol nel senso del flusso
Velocità = 0
PI
PI
PD
PI
PD
Velocità < N° Reynolds
…. Ma la vena non si
comporta come un tubo di
Caucciù …
L’effetto del n° di Reynolds
non si manifesta in statica
ma in dinamica et crea
delle forze contro le pareti
legate alla trasormazione
del flusso laminare in
turbolente
Velocità > N° Reynolds

32. Effetti della Forza di Gravità
In Un Sistema Aperto
Energia Potenziale Gravitazionale
Mx = mg-k ( attrito )
In Un Sistema Chiuso
Pressione Idrostatica
P= ρgh
Formula per calcolare la
velocità di un corpo in caduta )
P = PStat + PDin + PIdrost = Cte
A
PDin = 1/2mv²
B
PIdrost = mgh
Il principio di conservazione dell’energia : “Nulla
si crea e
nulla si distrugge, ma tutto si trasforma” Lavoisier

33. Velocità
(Mx = mg-k )
Velocità = 0
Pressione Idrostatica = mgh Pressione Idrostatica = ρgh
PA = mgh + ½ mv²
PB = mgh + ½ mv²
B
A
PI
PI
PD
Come V
(velocità =
O)
PB=somo a
1.2 mv²
La Pressione Aumenta , La Safena si Riduce
La safena Si Dilata
Velocità = 0
Velocità < N° Reynolds
La safena Si Riduce
dopo 1° tempo CH2

34. Ipotesi : Estensione prossimale dell’incontinenza per dilatazione dell’asse
safenico ed incontinenza valvolare
Una vena si Dilata per la presenza di un Gradiente
Gradiente, portata, e n° di
Reynolds sono ridotti
Negli SHUNT APERTI
Derivativi
Quindi, come può instaurarsi
un effetto suzione sulle
valvole sane?
A
B

35. … e se la Valvola cedesse per le pressioni dall’ALTO ?
SI Valvola Terminale
NO Valvola Terminale
Stessi reperti velocimetrici
In assenza di Rientro NON posso stabilire la presenza di valvole
nel segmento prossimale

36. L’ Esperimento , cioè i RCT
AVOIDING SAPHENOFEMORAL JUNCTION DISCONNECTION IN VARICOSE VEIN SURGERY
P. ZAMBONI M.D, S. GIANESINI M.D., E. MENEGATTI R.V.T., G. TACCONI M.D., A. PALAZZO M.D., A. LIBONI M.D.
British Journal of Surgery
200 P with varicose veins + saphenous trunk reflux. Ligation and short proximal avulsion
3 years follow-up
Shunt 3 Shunt 2
Saphenous Trunk Reflux
SFJ
Incomp.
Shunt III
1st step
N° 100
SFJ Comp.
Shunt II
N° 100
P
OR
(95% CI)
SFJ reflux reappearance
N° (%)
71
(71%)
3
(3%)
<.0001
79.2
(23.2-270.2)
Total GSV recurrences
N° (%)
82
(82%)
14
14(%)
<.0001
31.5
(14.4-68.6)

37. La Strategia CHIVA
nel decidere si intervenire o no sulla cross SF
1. Pattern di incontinenza
marcata della cross SF
2. Maggiore lunghezza
segmento incontinente
3. Calibro safenico > 5
mm
4. Assenza di safena sana
o di piccolo calibro
1. Pattern di incontinenza
lieve della cross SF
2. Minore lunghezza
segmento incontinente
3. Calibro safenico < 5
mm
4. Presenza di safena
sana e di buon calibro
5. Flusso anterogrado
sulla safena sana

38. 1- Varicose Vein Surgery Stripping versus the CHIVA method:
a Randomized
Controlled Trial
Josep oriol
Pares and al
Annals
of Surgery 251, 4, April 2010 [ISRCTN52861672]. (international standard randomised
controlled trial number )www.controlled-trials.com
2- Minimally Invasive Surgical management of primary venous Ulcer vs.
Compression Treatment: a randomized Clinical Trial
P.Zamboni and all
Eur J vasc Endovasc Surg 00,1 6 (2003)
3- Clinical and random study comparing two, surgical techniques for varicose
vein treatment : immediate results
Iborra and all
Angiologia 2000:6, 253-258
4-Varicose Vein Stripping vs Haemodynamic Correction (CHIVA):
a Long Term Randomised Trial.
Carandina, C. and al.
Eur J Vasc Endovasc Surg 10.1016/j.ejvs.2007.09.011

39. Nessuna quantità di esperimenti
potrà dimostrare che ho ragione; un
unico esperimento potrà dimostrare
che ho sbagliato
A.Einstein
www.veneinforma.com
Ermini Stefano - Firenze

40. Ann Vasc Surg. 2010 Aug;24(6):709-20.
Development of primary superficial venous insufficiency: the ascending
theory. Observational and hemodynamic data from a 9-year experience.
Bernardini E, De Rango P, Piccioli R, Bisacci C, Pagliuca V, Genovese G,
Bisacci R.
Interuniversitary Phlebology Center, University of Perugia, Perugia, Italy
CONCLUSIONS: Natural history of primary venous
insufficiency is that of a progressive disease, which begins
at lower levels of the limbs and develops in an antegrade
manner as venous stasis is higher where force of gravity is
higher….

41. ASVAL Theory ???“That is the explanation
of the « aspirating effect » of the varicose
reservoir on the saphenous vein” …. (Dr
Pittaluga : Vasculab 2009)
…This dilatation leads to the decoaptation
of the saphenous valves, inaugurating the
vicious circle between the parietal disease
and the valvular insufficiency”. (Dr
Pittaluga : Vasculab 2009)
with daily Duplex findings and In contradiction
Prospective epidemiological study on the beginning of varicose veins*.
Schultz-Ehrenburg and al. Phlebologie 2009; 38: 17–25
Longitudinal study . 740 pupils 10-12 to 18-20. “The manifestation of a
truncal VV is preceded by a VR in the same vein (p = 0.039). “

42. Il termine teoria (dal greco
θεωρέω theoréo "guardo,
osservo", composto da θεά theà
[1], "dea" e ὁράω horào, "vedo")
indica, nel linguaggio comune, un'
idea nata in base ad una qualche
ipotesi
Ci sono due tipi di teorie: una
supposizione che non sia basata
sulle osservazioni è conosciuta come
congettura, mentre se è basata su
delle osservazioni è un'ipotesi. La
maggior parte delle teorie iniziano
come ipotesi, ma molte ipotesi
risultano false e non diventano teorie
Test di verifica di una ipotesi :
In Ambito deterministico ( circuito elettrico e lampadina)
In Ambito Statistico : moneta gettata in alto e bilanciamento
http://it.wikipedia.org/wiki/Test_di_verifica_d%27ipotesi
Esperimento : operazione empirica atta a convalidare una ipotesi
Il metodo scientifico è la modalità tipica con cui la scienza procede per raggiungere
una conoscenza della realtà oggettiva, affidabile, verificabile[2] e condivisibile. Esso
consiste, da una parte, nella raccolta di evidenza empirica e misurabile attraverso
l'osservazione e l'esperimento; dall'altra, nella formulazione di ipotesi e teorie da
sottoporre nuovamente al vaglio dell'esperimento

43. Based Medicine [3] (EBM) rappresenta un
nuovo approccio all'assistenza sanitaria
dove le decisioni cliniche risultano
dall'integrazione tra l'esperienza del
medico e l'utilizzo esplicito delle migliori
evidenze scientifiche disponibili à
moderate dalle preferenze del paziente à
relativamente all'accuratezza dei test
diagnostici, alla potenza dei fattori
prognostici, all'efficacia/sicurezza dei
trattamenti preventivi, terapeutici e
riabilitativi
trial clinico randomizzato
(RCT), universalmente
accettato come gold-standard
della sperimentazione
terapeutica

44. Teoria dell’Evoluzione Ascendente
That is the explanation of the « aspirating effect » of the
varicose reservoir on the saphenous vein” …. (Dr Pittaluga :
Vasculab 2009)
Effetto sifone & Reservoire
Esistono
?

45. La pressione negativa è interpretata erroneamente come pressione
minore di quella dell'atmosfera. Il significato reale è la differenza di
pressione tra una regione ad alta pressione ed una a bassa
pressione. Vedi al link di wikipedia sopra
La pressione negativa puo anche essere il
valore più basso P2 di un gradiente di
pressione ∆ P = P1-P2 /D (D= distanza tra
P1 e P2) . Quando aumenti P1, premi,
quando riduci P2, aspiri, dove P1 e il
“polo” di pressione positiva e P2 quello
della negativa. MA questo gradiente si puo
invertire altrnativamente come durante le
fasi propulsive e aspirative della pompa
muscolare. Per non creare confusione ,
meglo dire Gradiente di pressione
orientato secondo un vettore. Visto da P2,
il gradiente è asprativo (depressivo), visto
da P1 è propulsivo.

46. Ipotesi : Estensione prossimale dell’incontinenza per dilatazione dell’asse
Se c’è interposizione valvolare non c’è più gradiente
safenico ed incontinenza valvolare
perché non c’è più comunicazione !!! NO!C’est sempre
il gradiente ma il flussso = 0 di un chiude la valvola
Una vena si Dilata per la presenza perche siGradiente
SI, CE SEMPRE UN GRADIENTE MA NON CE FLUSSO
PERCHE
Gradiente,CE UN OSTACOLO completo ( resistenza a
portata, e n° di
infinita). E l’inversione diastolica del gradiente che
A
chiude valvole. Quando
Reynoldslesono ridottiis toglie l’ ostacolo
intermédio, ( ad
Negli gradiente variaesempio la valvola), durante al piu
SHUNT APERTI in protodiast. la diastole
il
dal massimo
basso in
Derivativi telediast. À mano che aumeta la P. nella
pompa.
Quindi, come può instaurarsi
un effetto suzione sulle
valvole sane?
B