Le document traite de la pathologie scrotale, en se concentrant sur le cancer du testicule, qui représente moins de 2 % des cancers masculins mais est la première cause de mortalité par cancer chez les jeunes. Il aborde les aspects épidémiologiques, les différences histologiques des tumeurs testiculaires, ainsi que les méthodes de diagnostic et de traitement, y compris l'importance de l'orchidectomie et des traitements post-opératoires. D'autres affections, comme l'hydrocèle et la varicocèle, sont également discutées, avec des détails sur leurs diagnostics et traitements respectifs.

1. LA PATHOLOGIE
SCROTALE
Pr Cheikhany Jdoud
Chef du service d’urologie CHN

2. I. Cancer du testicule :
1. Introduction :
 Rare : < 2% des cancers masculins
 Homme jeune : cancer du testicule = 35% des cancers
 Première cause de mortalités par cancer chez les jeunes
 Tumeur germinale : 95%
 Progrès : +++
- Diagnostic précoce : échographie + marqueurs tumoraux
- Chimiothérapie efficace
 Pronostic amélioré :
- Mortalité < 10%
- Survie à 5 ans : 95%
- Guérison : 80%

3. 2. Epidémiologie :
 Sujet jeune : 20 à 45ans
 3 cas/an/100,000 Hommes
 Race blanche
 Facteurs de risque :
- Testicules non descendus : risque x 20
- Atrophie testiculaire : orchite, torsion, dysgénésie( cis : 25% )
- Rayons X
- Facteurs génétiques.

4. 3. Histogénèse :
Cellule germinale totipotente
CIS
Différenciation tumorale gonadique
Séminome
Différenciation
embryonnaire
Tératome
Différenciation tumorale multifactorielle
Différenciation extra-embryonnaire
Choriocarcinome

5. 4. Anatomie pathologique :
 Seminome : fréquent ++ : 40% des TG
- Age > 40 ans
- Tumeur blanchâtre, homogène, ferme, limitée
 Tumeurs germinales non seminomateuses (TGNS) :
- Carcinome embryonnaire : 25 à 35 ans, pur : 3%, en association : 35%,
tumeur grisâtre nécrosée et mal limitée.
- Choriocarcinome : 15 – 20%, 20 à 30 ans, tumeur hémorragique et mal
limitée.
- Tératome : - pur : 3% , < 5ans , mature
- associé : 30%, adulte, immature
- volumineuse, hétérogène (kyste + solide)

6.  Tumeur germinale à composantes multiples : 50 à 60%
- Fréquent : carcinome embryonnaire + tératome = tératocarcinome
 Dissémination :
- Voie lymphatique : +++ très lymphophile
- ganglions lomboaortiques
- ganglions médiastinaux
- ganglions sus-claviculaires gauches
- Voie sanguine : poumon+++, foie, os, cavum

7. 5. Histoire naturelle :
CIS
Invasion du rete testis, épididyme, scrotum
Ganglions
Métastases

8. 6. Circonstances de découverte :
 Grosse bourse chronique : indolore
 Pesanteur scrotale
 Douleur scrotale : rare (hémorragie intra-tumorale)
 Douleur abdominale basse (ectopie)
 Doleur lombaire (adénopathies)
 Masse abdominale : ADP, tumeur ectopique
 Gynécomastie
 Toux, dyspnée (métastases pulmonaires)
 Découverte fortuite : autopalpation.

9. 7. Examen clinique :
 Examen des deux testicules, comparatif +++
 Testicule augmenté de volume, indolore
 Masse testiculaire, indolore, déformant son contour
 Epididyme normal
 Gynécomastie
 Masse abdominale
 Hépatomégalie
 Ganglion sus claviculaire.

10. 8. Examens paracliniques :
a) Echographie scrotale :
 Caractéristiques de la masse :
- Aspect : hypoéchogène
- Siège : intra-parenchymateuse
- Taille
- Envahissement local
- Hydrocèle homolatérale
- Testicule controlatéral
 Intérêt : +++
- Examen difficile (difficile, hydrocèle), petite tumeur, forme cryptorchide.

11. b) Marqueurs tumoraux :
 Intérêt : diagnostic, pronostic, surveillance.
 Beta HCG : choriocarcinome
 Alphafoetoprotéine : Tumeur du sac vitellin, carcinome embryonnaire
 LDH
AFP% HCG% AFP+HCG%
Seminome 0 10 10
Choriocarcinome 0 100 100
Tm du sac vitellin 75 25 75
Carcinome
embryonnaire
70 60 87
Tératome 37 25 44

12.  Examen anatomopathologique de la pièce d’orchidectomie +++ : diagnostic
positif.
c) Bilan d’extension : Après orchidectomie :
 TDM thoraco-abdomino-pelvien : +++
- M+ poumon
- M+ foie
- ADP rétropéritonéale
- ADP médiastinales
 Echographie abdominale : M+ foie
 IRM si CI à la TDM :
- Rapport de la masse / gros vaisseaux
- M+ cérébrales

13. 9. Classification TNM : Après orchidectomie :
 PT0 : pas de Tm
 PTis : CIS
 PT1 : limitée au testicule, sans invasion vasculaire ou lymphatique
 PT2 : limitée au testicule, avec invasion vasculaire ou lymphatique
 PT3 : la lésion infiltre le cordon
 PT4 : la lésion infiltre la paroi scrotale
 N0 : N-
 N1 : N+ < 2 cm
 N2 : 2 cm < N+ < 5 cm
 N3 : N+ > 5 cm
 M0 : M-
 M1 : M+

14. 10. Diagnostic différentiel :
 Hydrocèle
 Hématocèle
 Orchiépididymite
 Tuberculose : examen, UIV, BK
 Gomme syphilitique : MST, bilatéralité, sérologie.
Doute Echographie

15. 11. Formes cliniques :
 Enfant : - Tumeur du sac vitellin (60%)
- Tératome mature
 Bilatérale : 2 – 5%
- Simultanées
- Consécutives : surveillance
 Sur testicule ectopique :
- Diagnostic souvent tardif : métastases+++
- Masse abdominale + bourse vide
 Inflammatoire : masque une orchiépididymite aigue (sans signes urinaires)

16. 12. Traitement :
 Orchidectomie+++ :
- Voie inguinale
- Précédée par la conservation du sperme si possible.
 Après l’orchidectomie, le TTT dépendra du type histologique et du stade de la
tumeur (bilan d’extension)
a) Seminome :
 PT1 à PT4 , N0, M0 :
- Radiothérapie lomboaortique (20 Grays)
- Chimiothérapie : un cycle de carboplatine
- Surveillance active
 PT1 à PT4, N1 ou N2, M0 :
- Radiothérapie lomboaortique et iliaque (25 Grays)
 PT1 à PT4, N3, M+ :
- Chimiothérapie (3 cures de BEP)

17. b) TGNS :
 PT1 à PT4 , N0, M0 :
- Chimiothérapie : BEP (2 cycles)
- Surveillance active
- Curage ganglionnaire rétropéritonéal
 PT1 à PT4, N+, M+ :
- Chimiothérapie : BEP (3 à 4 cycles)
- Bilan après chimiothérapie : TDM + Marqueurs :
 Négatif : guérison
 Masse résiduelle + marqueurs non normalisés : Chimiothérapie (4 cycles)
 Masse résiduelle + marqueurs normalisés : chirurgie des masses
résiduelles.

18. II. Hydrocèle :
1. Définition :
 Collection liquidienne intra-scrotale au sein de la vaginale entourant le testicule
 Le plus souvent idiopathique
 Anomalie liée à la persistance du canal péritonéovaginal, avec
communication étroite laissant passer du liquide.
2. Signes cliniques :
 Patient asymptomatique
 Tuméfaction de la bourse, impulsive, indolore et trans-illuminable
 En cas de doute : faire une échographie testiculaire.

19. 3. Diagnostic différentiel :
 Kyste du cordon (fermeture partielle du CPV)
4. Traitement :
 Chez l’enfant : attendre au moins 1an car le CPV peut se refermer
spontanément
 TTT est alors chirurgical.

20. III. Varicocèle :
1. Définition :
 Une varicocèle est une dilatation variqueuse des veines spermatiques (plexus
pampiniforme).
 Elle survient à gauche dans 90 % des cas, par une insuffisance valvulaire à
l'abouchement de la veine spermatique gauche dans la veine rénale gauche,
générant un reflux veineux, vers ou après la puberté.
 Incidence de 20 à 40 % dans la population hypofertile (hyperthermie testiculaire
par stase veineuse).
2. Examen clinique :
 L'interrogatoire : recherche des douleurs à type de pesanteur, surtout
vespérale, une hypotrophie testiculaire, une infertilité, une gêne esthétique.
 L'examen physique est effectué en position debout puis couchée. Il peut mettre
en évidence :
- Dilatation variqueuse du cordon parfois visible sous la peau
- Tuméfaction molle située au-dessus et en arrière du testicule,
s'atténuant en position couchée et augmente après à l'épreuve de Valsalva.
 Toute varicocèle gauche d’apparition rapide doit faire éliminer un cancer du
rein gauche avec thrombus veineux.

21. 3. Examens paracliniques :
 Echographie-Doppler testiculaire +++ :
- Permet d’affirmer le diagnostic
- Dilatation variqueuse et reflux veineux en Doppler lors de la manœuvre
de Valsalva.
4. Traitement :
 Traitement symptomatique : antalgiques simples.
 Traitement interventionnel (embolisation endovasculaire ou ligature
chirurgicale) en cas de :
 Douleur ou gêne esthétique importante
 Hypotrophie testiculaire
 hypofertilité