CPAM de l'Ain - Dossier presse fraudes - 2016

1. LUTTER
CONTRE LES
FRAUDEURS
CONFÉRENCE
DE PRESSE
DOSSIER
DE PRESSE
9 DÉCEMBRE
2016
CONTACTLaurence CALLAMAND-PACLET
04 74 45 84 41
laurence.callamand-paclet@cpam-ain.cnamts.fr
Employeurs
Assurés
Assurés
Sanctions
Contrôles
Moyens
Chiffres
Contrôles
Contrôles
Actions
Actions
Plaintes
Professionels de santé
PénalitésPénalités
Pénalités

2. 2
SOMMAIRE
1DÉFINITION
DE LA FRAUDEP3
2LE POIDS DE LA
FRAUDE SOCIALE
EN FRANCEP4
3LA FRAUDE
À LA
CPAM DE L’AINP5
4LES MOYENS
À NOTRE
DISPOSITIONP6
5SANCTIONS
PRONONCÉESP7
6EXEMPLES
DE
FRAUDESP8-9

3. 3
1DÉFINITION
DE LA FRAUDE
La fraude est un acte intentionnel de la
part d’un ou de plusieurs individus qui
sont impliqués dans l’usage de pratiques
visant à obtenir un avantage ou le
bénéfice d’une prestation de manière
injustifiée ou illégale.
L’impact financier d’une fraude envers un
organisme de sécurité sociale peut être immédiat
(versement d’indemnités journalières, prestations
maladie…) ou plus lointain (constitution de droits à
la retraite, par exemple).
Les fraudes peuvent revêtir différentes
formes et contribuent à la dégradation
des finances publiques.
Elles détournent des fonds qui devraient en réalité
bénéficier aux assurés sociaux et personnes ayant
besoin d’accéder aux soins.

4. 4
Le montant de la fraude redressée connaît d’année
en année une croissance soutenue, traduction des
efforts accomplis pour renforcer les moyens mis
à disposition des organismes pour détecter les
comportements déviants.
La fraude par les organismes de Sécurité Sociale
au cours de l’année 2014 atteint 852.6 millions
d’€ (427.63 millions pour les fraudes aux cotisations/
lutte contre le travail illégal et 424.96 millions pour
les fraudes aux prestations sociales), soit une
progression très sensible de 34% par rapport à
l’année 2013.
Pour l’année 2015, le montant de la fraude redressée
connait une augmentation de 17.35% soit plus d’ 1
milliard d’euros.
Pour la branche maladie, ce sont 196
millions d’euros qui ont fait l’objet de
fraudes.
Un zoom sur les résultats de la
Région Auvergne Rhône-Alpes
en 2014 :
Se sont 10 956 328€ de fraudes
détectées au sein de la région Rhône
Alpes soit 2407 dossiers dont 690 ont
fait l’objet d’une suite contentieuse
(pénalité financière, dépôt de plainte,
déconventionnement…)
2LE POIDS DE LA
FRAUDE SOCIALE
EN FRANCE

5. 5
L’évolution de la fraude dans le
département :
Entre 2014 et 2015 les fraudes détectées
et stoppées ont augmenté de 38 % .
Entre 2015 et 2016, se sont + 12% de
fraudes à nouveau détectées et stoppées
Montant des fraudes détectées en 2016
(au 15/11) : 1 281 830 €
En 2016, le volume de fraudes (nombre)
de la CPAM a baissé passant de 248
dossiers en 2015 à 197 en 2016.
Le plus gros volume de fraudes étant sur les cibles
suivantes :
- les assurés ayant un revenu de remplacement
notamment des assurés travaillant de façon
rémunérée pendant leurs arrêts de travail cumulant
parfois des indemnités chômage
- les infirmiers : chaque année, cette cible représente
un nombre important de fraudes
- les établissements de santé (EHPAD) cible
nationale permettant de mettre en avant de grosses
erreurs de facturation.
Détail par types de publics :
- Professionnels de santé: 972 724€
dont 119 548€ dans les établissements
de santé et 728 120€ euros pour les
professionnels de santé libéraux (430
961 € pour la cible infirmiers libéraux)
- Assurés: 309 106€, dont 70 894€
sur les revenus de remplacement
(indemnités journalières, versement de
pensions d’invalidité…) et 238 212€ sur
les frais de santé (remboursements des
soins…)
3LA FRAUDE À LA
CPAM DE L’AIN
2016 :
- Emergence de falsification
d’ordonnances
- Augmentation du nombre de
dossiers CMU C (26 dossiers en
2016)
- Accroissement des omissions
de déclaration de changement
de situation (entraînant le
versement indu de prestations)

6. 6
Au sein de la CPAM, une équipe est
dédiée et spécialisée à la lutte contre la
fraude : des investigateurs administratifs
(investiguant sur pièces et sur le terrain),
un enquêteur agréé et assermenté
spécialisé sur les enquêtes de terrain,
une juriste, un pôle analyse des données
avec des statisticiens, des experts de la
réglementation.
Nous disposons de bases de données détaillées
retraçant l’ensemble des paiements et des cotations
facturées par les professionnels de santé. Des
moyens informatiques puissants nous permettent de
mener des contrôles de cohérence et de révéler les
anomalies. Un recours de plus en plus systématique
au droit de communication avec les établissements
financiers, les opérateurs de téléphonie, les
fournisseurs d’énergie, les employeurs…pour
analyser les dossiers présentant des anomalies
conduisant à soupçonner un comportement
frauduleux.
Par ailleurs, la Caisse primaire entretient des
partenariats étroits et dynamiques en matière
de lutte contre la fraude, les échanges et les
croisements de données se sont intensifiés
entre les différents organismes de la protection
sociale.
Elle participe notamment au CODAF (Comité
Opérationnel Départemental Anti-Fraude), qui
réunit des institutions comme la préfecture,
la gendarmerie, le parquet, Pôle Emploi, la
CAF, l’URSSAF, la CARSAT ainsi que d’autres
administrations.
Au sein du CODAF, un grand nombre d’échanges a
lieu, lesquels permettent de cerner de manière de
plus en plus efficace les fraudeurs en matière de
prestations sociales.
Parallèlement au CODAF, la CPAM de l’Ain coopère
également avec l’ensemble des caisses primaires
et organismes de sécurité sociale de la région,
s’enrichissant de l’expérience des uns et des
autres, pistant les personnes qui profitent de
la proximité de certains départements
(Haute-Savoie, Isère et Rhône) pour
tricher.
4LES MOYENS
À NOTRE
DISPOSITION

7. 7
Pour l’année 2016 (au 15/11), La CPAM de l’ain a :
- Notifié195 indus toutes cibles confondues
- Réalisé 75 suites contentieuses dont :
• 5 dépôts de plaintes et signalement
article 40:
- 2 plaintes ou signalements assurés : 40 042€
- 3 plaintes ou signalementsprofessionnels de
santé: 425 690€
• 1 action conventionnelle
• 1 action ordinale
•1transactionà157000€
• 43 avertissements
• 24 pénalités financières = 46 722€
Les condamnations (2014/2015) :
10 condamnations prononcées en faveur
de la CPAM (assurés, professionnels de
santé)
5SANCTIONS
PRONONCÉES
En synthèse
195
indus
notifiés 75
suites
contentieuses
CPAM
Ain
----
Année2016
5
dépôts
de plaintes
24
pénalités
financières
43
avertissements
1
saisine
ordinale

8. 8
Professionels de santé
Infirmières :
Facturation d’actes fictifs en s’appuyant sur des
ordonnances falsifiées, une activité journalière
atteignant 50h de travail par jour; un nombre de
kilomètres journalier de près 1000kms.Sur 1 dossier
en 2015 les prestations indûment versées ont été
de plus de 400 000€. Plusieurs dossiers Infirmiers
étaient ciblés pour un non-respect de la convention
ou de la réglementation.
Kinésithérapeutes :
Facturation supérieure aux tarifs prévus par la
nomenclature ; non respect du nombre maximal
d’actes autorisés pour un patient ; actes fictifs se
matérialisant par des agendas reflétant des journées
de travail d’une durée supérieure à 24 heures.
Là aussi, les montants indûment réglés par
l’assurance maladie peuvent rapidement dépasser la
dizaine de milliers d’euros/professionnel.
Transporteurs :
Facturations faisant intervenir des véhicules
immobilisés au garage; facturations faisant intervenir
des chauffeurs en arrêt maladie.
Des transports fictifs, de la surfacturation de kms,
des véhicules non conventionnés, du personnel non
diplômé
Etablissements de soins :
Cumul de forfaits de soins incluant certaines
prestations et de prescriptions auprès de
professionnels libéraux pour ces mêmes soins.
Assurés
- Assurés en arrêt de travail et qui travaillent de
façon rémunérée chez un autre employeur que le
sien
6EXEMPLES
DE FRAUDES

9. 9
- Assurés en arrêt maladie effectuant des travaux
de bricolage (peinture, montage d’un mur, plâtre…)
ou de jardinage (taille de haies).
- Assurés en arrêt de travail participant à des
concours pendant leur arrêt maladie (pétanque,
match de foot, cyclisme…)
- Personnes cumulant allocations chômage,
travail salarié et indemnités journalières.
- Personnes fournissant de faux bulletins de
salaire ou ayant un emploi fictif dans une entreprise.
Employeurs
- Chef d’entreprise ayant conclu un contrat
de travail fictif pour faire bénéficier la personne
d’indemnités journalières maladie ;
- Entreprises créées sur le plan administratif
mais n’ayant aucune activité réelle, leur but
étant seulement de faire bénéficier leurs pseudo-
salariés de prestations sociales, ce type de dossier
fait référence à des entreprises éphémères dites
également « coquilles vides ».