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Pascal ALBEROLA & Florence SAMIN
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ORDREDUJOUR
 LE CONTRAT RESPONSABLE
 LES DELAIS DE MISE EN CONFORMITE
 LES GARANTIES « RESPONSABLES »
 Les dépassements d’honoraires
 L’optique
 LES POINTS EN SUSPENS
 QUESTIONS / REPONSES
LE CONTRAT RESPONSABLE
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LE CONTRAT RESPONSABLE
L’ancien dispositif
Création de la notion
de « contrat responsable »
Article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale
2006
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LE CONTRAT RESPONSABLE
L’ancien dispositif
Article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale
2006
Remboursement minimum de
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8
LE CONTRAT RESPONSABLE
Le nouveau dispositif
Premières mises en conformité…
1er avril 2015
Définition des plafonds de prise en charge
Décret
18 nov. 2014
Date d’entrée en vigueur + différenciation des
niveaux de remboursements si CAS / non-CAS
Art 14
LRFSS 2014
8 août 14
Annonce du nouveau cahier des charges
du « contrat responsable »
Art 56
LFSS 2014
9
LE CONTRAT RESPONSABLE
Le nouveau dispositif
Encadrement des garanties
Nouveaux planchers et nouveaux plafonds
Les garanties devront respecter un « tunnel » de remboursement
pour garantir le caractère responsable du régime
2015
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LE CONTRAT RESPONSABLE
L’intérêt de respecter le cahier des charges « responsable »
Un contrat Collectif, Obligatoire et Responsable
permet de bénéficier :
Exonération
Cotisations de
Sécurité sociale
Déductibilité fiscale
de la cotisation
salariale
Taux de TCA à 7%
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non responsable
LES DELAIS DE MISE EN CONFORMITE
12
LE CONTRAT RESPONSABLE
La mise en conformité des contrats
Principe :
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devront se mettre en conformité
lors de leur renouvellement
postérieur au 1er avril 2015
2015
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13
LE CONTRAT RESPONSABLE
La mise en conformité des contrats
Par exception :
Tous les contrats « responsables » issus d’une DUE,
d’un accord collectif ou d’un référendum conclus avant
le 09.08.2014 continuent de bénéficier des dispositions
d’exonération :
• jusqu’à la prochaine entrée en vigueur de toute
modification des actes juridiques formalisant les
régimes
• jusqu’au 31.12.2017
14
LE CONTRAT RESPONSABLE
La mise en conformité des contrats
Cas n°1 : Acte modifié avant le 9/08/14
9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018
Période transitoire
J’ai modifié
mon acte
avant le 9 août
2014
Je peux conserver mon dispositif
à l’identique jusqu’1er janvier 2018
au plus tard.
15
Conformité
LE CONTRAT RESPONSABLE
La mise en conformité des contrats
9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018
Période transitoire
Cas n°2 : Acte modifié ou créé entre le 9/08/14 et le 01/04/15
Je modifie
ou créé mon acte
entre
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Je dois mettre mon régime
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LE CONTRAT RESPONSABLE
La mise en conformité des contrats
9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018
Cas n°4 : Acte modifié après le 01/04/15
Conformité
Je modifie mon
acte après le 1er
avril 2015
Mon régime doit
être conforme
avant le
1er janvier 2016
18
9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018
LE CONTRAT RESPONSABLE
La mise en conformité des contrats
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modifié après le
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Je dois mettre
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LE CONTRAT RESPONSABLE
La mise en conformité des contrats
9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018
Acte modifié avant le
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Période transitoire
Acte modifié ou créé
entre le 9/08/14 et le
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Conformité
Acte modifié après le
01/04/15
ConformitéPT
L’acte est modifié
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2016
Conformité
LES GARANTIES
DU CONTRAT RESPONSABLE
21
LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE
Le contrat responsable devra prendre en charge :
L’intégralité des tickets modérateurs
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cures thermales, homéopathie et médicaments dont le service médical
est modéré ou faible
L’intégralité du forfait journalier hospitalier
quelle que soit la durée de l’hospitalisation
Les dépassements d’honoraires* des médecins
n’ayant pas adhéré au CAS dans la limite de :
-125% du tarif de responsabilité en 2015 et 2016
-100 % du tarif de responsabilité à partir de 2017
Et à condition que ce remboursement soit inférieur de 20% au moins à
celui perçu par un médecin adhérent au CAS
* Si le contrat couvre les dépassements d’honoraires.
22
LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE
Les dépassements d’honoraires
Exemple 1 : Garantie « consultation d’un généraliste »
à 100 % des frais réels
Généraliste
adhérant au CAS
Généraliste
n’adhérant pas au CAS
Plafond
garanti
yc Sécurité sociale:
100 % des frais réels 225 % de la BR (23€)
Soit 51.75 €
>> Application de la limite prévue par le décret
23
LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE
Les dépassements d’honoraires
Exemple 2 : Garantie « consultation d’un spécialiste »
à 200 % de la BR
Spécialiste
adhérant au CAS
Spécialiste
n’adhérant pas au CAS
Plafond
garanti
yc Sécurité sociale:
200 % de la BR (25 €)
Soit 50 €
180 % de la BR (25 €)
Soit 45 €
>> Application de la décote de -20%
24
LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE
Les dépassements d’honoraires
Exemple 3 : Garantie « consultation d’un neuro/psychiatre »
à 300 % de la BR
Spécialiste
adhérant au CAS
Spécialiste
n’adhérant pas au CAS
Plafond
garanti
yc Sécurité sociale:
300 % de la BR (37 €)
Soit 111 €
225 % de la BR (37 €)
Soit 83.25 €
>> L’application de la décote de -20% sur 300%
dépasse les 225% maximum hors CAS.
25
LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE
L’optique
125 €
200 €
125 €
200 €
200 €
50 €
Minimum*
470 €
610 €
750 €
660 €
800 €
850 €
Dont150€pourlamonture
Maximum *
* Si le contrat prévoit la prise en charge des dépassements
Renouvellement des lunettes
Pas de
limitation
1 paire tous les 2 ans
(1 / an pour les mineurs et modification de
correction)
Equipement optique complet
avec 1 verre simple et 1 verre
complexe
Equipement optique complet
avec 2 verres complexes
Equipement optique complet
avec 1 verre simple et 1 verre
TRES complexe
Equipement optique complet
avec 1 verre complexe et 1
verre TRES complexe
Equipement optique complet
avec 2 verres TRES
complexes
Equipement optique complet
avec 2 verres simples
TM
TM
TM
TM
TM
TM
26
LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE
Les autres postes
• Lentilles oculaires : aucune contrainte
• Prothèses auditives : aucune contrainte
• Frais dentaires :
• Prise en charge prévue dans le panier de soins minimum
• Pas de plafond
LES POINTS EN SUSPENS
28
LES POINTS EN SUSPENS
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correction ? A partir de quelle ampleur ?
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3 ans » ?
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Déc. 2014 Webinar : les contrats responsables projetée

  • 1. 1 Bienvenue sur la web-conférence Gras Savoye 11 heures 30 Démarrage
  • 2. 2 Nos invités : Pascal ALBEROLA & Florence SAMIN Direction Juridique Gras Savoye Actualités juridiques : Le nouveau cahier des charges du contrat responsable
  • 3. 3 Pour participer  Si vous souhaitez poser une question, vous pouvez :  adresser vos questions à : lise.rousseau@grassavoye.com  Chatter avec nous depuis la partie droite de votre écran 11 heures 30 Démarrage
  • 4. 4 ORDREDUJOUR  LE CONTRAT RESPONSABLE  LES DELAIS DE MISE EN CONFORMITE  LES GARANTIES « RESPONSABLES »  Les dépassements d’honoraires  L’optique  LES POINTS EN SUSPENS  QUESTIONS / REPONSES
  • 6. 6 LE CONTRAT RESPONSABLE L’ancien dispositif Création de la notion de « contrat responsable » Article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale 2006
  • 7. 7 LE CONTRAT RESPONSABLE L’ancien dispositif Article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale 2006 Remboursement minimum de certaines dépenses médicales Mise en place du parcours de soin Mise en place de pénalités en cas de non respect du parcours non prises en charge par la complémentaire
  • 8. 8 LE CONTRAT RESPONSABLE Le nouveau dispositif Premières mises en conformité… 1er avril 2015 Définition des plafonds de prise en charge Décret 18 nov. 2014 Date d’entrée en vigueur + différenciation des niveaux de remboursements si CAS / non-CAS Art 14 LRFSS 2014 8 août 14 Annonce du nouveau cahier des charges du « contrat responsable » Art 56 LFSS 2014
  • 9. 9 LE CONTRAT RESPONSABLE Le nouveau dispositif Encadrement des garanties Nouveaux planchers et nouveaux plafonds Les garanties devront respecter un « tunnel » de remboursement pour garantir le caractère responsable du régime 2015
  • 10. 10 LE CONTRAT RESPONSABLE L’intérêt de respecter le cahier des charges « responsable » Un contrat Collectif, Obligatoire et Responsable permet de bénéficier : Exonération Cotisations de Sécurité sociale Déductibilité fiscale de la cotisation salariale Taux de TCA à 7% Contre 14% si non responsable
  • 11. LES DELAIS DE MISE EN CONFORMITE
  • 12. 12 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats Principe : Tous les contrats, bulletins ou règlements devront se mettre en conformité lors de leur renouvellement postérieur au 1er avril 2015 2015 1er avril
  • 13. 13 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats Par exception : Tous les contrats « responsables » issus d’une DUE, d’un accord collectif ou d’un référendum conclus avant le 09.08.2014 continuent de bénéficier des dispositions d’exonération : • jusqu’à la prochaine entrée en vigueur de toute modification des actes juridiques formalisant les régimes • jusqu’au 31.12.2017
  • 14. 14 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats Cas n°1 : Acte modifié avant le 9/08/14 9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018 Période transitoire J’ai modifié mon acte avant le 9 août 2014 Je peux conserver mon dispositif à l’identique jusqu’1er janvier 2018 au plus tard.
  • 15. 15 Conformité LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats 9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018 Période transitoire Cas n°2 : Acte modifié ou créé entre le 9/08/14 et le 01/04/15 Je modifie ou créé mon acte entre le 9 août 2014 et le 1er avril 2015 Je dois mettre mon régime en conformité avant le 1er janvier 2016
  • 16. 16 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats Cas n°3 : Création de l’acte après le 1er avril 2015 Conformité Je créé mon acte après le 1er avril 2015 9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018 Je dois mettre mon régime en conformité immédiatement
  • 17. 17 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats 9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018 Cas n°4 : Acte modifié après le 01/04/15 Conformité Je modifie mon acte après le 1er avril 2015 Mon régime doit être conforme avant le 1er janvier 2016
  • 18. 18 9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats Mon acte est modifié après le 1er janvier 2016 Cas n°5 : L’acte est modifié après le 1er janvier 2016 Conformité Je dois mettre mon régime en conformité immédiatement
  • 19. 19 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats 9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018 Acte modifié avant le 9/08/14 Période transitoire Acte modifié ou créé entre le 9/08/14 et le 01/04/15 ConformitéPériode transitoire Création de l’acte après le 1er avril 2015 Conformité Acte modifié après le 01/04/15 ConformitéPT L’acte est modifié après le 1er janvier 2016 Conformité
  • 21. 21 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE Le contrat responsable devra prendre en charge : L’intégralité des tickets modérateurs (consultations de médecins, pharmacie, frais de labo., optique) sauf cures thermales, homéopathie et médicaments dont le service médical est modéré ou faible L’intégralité du forfait journalier hospitalier quelle que soit la durée de l’hospitalisation Les dépassements d’honoraires* des médecins n’ayant pas adhéré au CAS dans la limite de : -125% du tarif de responsabilité en 2015 et 2016 -100 % du tarif de responsabilité à partir de 2017 Et à condition que ce remboursement soit inférieur de 20% au moins à celui perçu par un médecin adhérent au CAS * Si le contrat couvre les dépassements d’honoraires.
  • 22. 22 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE Les dépassements d’honoraires Exemple 1 : Garantie « consultation d’un généraliste » à 100 % des frais réels Généraliste adhérant au CAS Généraliste n’adhérant pas au CAS Plafond garanti yc Sécurité sociale: 100 % des frais réels 225 % de la BR (23€) Soit 51.75 € >> Application de la limite prévue par le décret
  • 23. 23 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE Les dépassements d’honoraires Exemple 2 : Garantie « consultation d’un spécialiste » à 200 % de la BR Spécialiste adhérant au CAS Spécialiste n’adhérant pas au CAS Plafond garanti yc Sécurité sociale: 200 % de la BR (25 €) Soit 50 € 180 % de la BR (25 €) Soit 45 € >> Application de la décote de -20%
  • 24. 24 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE Les dépassements d’honoraires Exemple 3 : Garantie « consultation d’un neuro/psychiatre » à 300 % de la BR Spécialiste adhérant au CAS Spécialiste n’adhérant pas au CAS Plafond garanti yc Sécurité sociale: 300 % de la BR (37 €) Soit 111 € 225 % de la BR (37 €) Soit 83.25 € >> L’application de la décote de -20% sur 300% dépasse les 225% maximum hors CAS.
  • 25. 25 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE L’optique 125 € 200 € 125 € 200 € 200 € 50 € Minimum* 470 € 610 € 750 € 660 € 800 € 850 € Dont150€pourlamonture Maximum * * Si le contrat prévoit la prise en charge des dépassements Renouvellement des lunettes Pas de limitation 1 paire tous les 2 ans (1 / an pour les mineurs et modification de correction) Equipement optique complet avec 1 verre simple et 1 verre complexe Equipement optique complet avec 2 verres complexes Equipement optique complet avec 1 verre simple et 1 verre TRES complexe Equipement optique complet avec 1 verre complexe et 1 verre TRES complexe Equipement optique complet avec 2 verres TRES complexes Equipement optique complet avec 2 verres simples TM TM TM TM TM TM
  • 26. 26 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE Les autres postes • Lentilles oculaires : aucune contrainte • Prothèses auditives : aucune contrainte • Frais dentaires : • Prise en charge prévue dans le panier de soins minimum • Pas de plafond
  • 27. LES POINTS EN SUSPENS
  • 28. 28 LES POINTS EN SUSPENS Comment seront identifiés les médecins CAS et non-CAS ? Quid de la sur-complémentaire et des options ? Si je change d’assureurs ou de courtier ? Quid de la modification de la correction ? A partir de quelle ampleur ? Quid des compteurs « lunettes tous les 3 ans » ?
  • 30. 30 Nos invités : Pascal ALBEROLA & Florence SAMIN Direction Juridique Gras Savoye Actualités juridiques : Le nouveau cahier des charges du contrat responsable
  • 31. 31 Merci de votre participation