La conférence sur les prospects de santé a discuté des impacts des contrats responsables sur l'assurance santé en France, mettant en lumière des difficultés opérationnelles significatives et des implications sur l'accès aux soins pour diverses populations. Les participants ont souligné que malgré les changements réglementaires, de nombreuses problématiques demeurent non résolues, notamment pour les groupes vulnérables, et que la complexité des contrats complique l'accès aux soins pour les assurés. Enfin, des interrogations subsistent quant à la capacité de ces contrats à répondre aux véritables besoins des assurés, notamment en matière de couverture des dépenses de santé importantes.

1. Compte
rendu
de
la
conférence
Prospectives
santé
du
13
mai
Contrats
responsables
:
après
l’ANI…le
vrai
tsunami
Introduction
:
Les
mesures
telles
qu’attendues
(d’après
les
projets
dévoilés
fin
de
semaine
du
5
mai
2014
via
la
presse
en
provenance
de
la
DSS)
Intervention
de
Jacques
Nozach-­‐Senior
Advisor
ACTUARIS
1. Tour
d'horizon
depuis
mars
1014
:
concrètement
rien
n'a
bougé
mais
tout
s'agite.
2.
Conséquences
de
la
nouvelle
définition
des
contrats
«
solidaires
et
responsables
»
:
il
n'y
aura
pas
de
tsunami...
ni
d'effet
tunnel...
mais
d'importantes
difficultés
opérationnelles
et
de
communication
à
surmonter!
3. Cette
nouvelle
définition
du
contrat
responsable
laisse-­‐t-­‐elle
une
place
pour
les
sur-­‐
complémentaires
?
Indubitablement
mais
dans
quelle
équation
économique
?
4.
La
clause
de
recommandation
sera-­‐t-­‐elle
amendée
?
Beaucoup
le
souhaitent
car
elle
bloque
les
négociations
et
mettent
en
risque
technique
les
acteurs
choisis
en
recommandation,
selon
le
principe
:
«
le
mauvais
risque
chasse
le
bon
»
5. Que
faut-­‐il
penser
du
dernier
rapport
du
«
Conseil
d'Analyse
Economique
(CAE)
»
qui
propose
de«
refonder
l'assurance-­‐maladie
»
?
Pour
plus
de
détail
sur
ses
aspects,
nous
vous
renvoyons
s
à
la
note
stratégique
de
Jacques
Nozach
http://www.actuaris.fr/wp-­‐content/uploads/2014/04/Prospectives-­‐
Sante-­‐Lettre-­‐mensuelle-­‐N1.pdf
et
à
nos
précédentes
Veille
hebdo
Les
Prospectives
Santé,
notamment
sur
le
sujet
du
rapport
du
CAE
Impact
technique
du
«
nouveau
»
contrat
responsable
sur
les
contrats
collectifs
sur-­‐mesure-­‐
Intervention
de
Cécile
Paradis-­‐ACTUARIS
Présentation
de
la
cartographie
des
niveaux
de
garanties
de
35
000
contrats
collectifs
de
la
base
d’ACTUARIS
au
sein
de
8
niveaux
homogènes
de
garanties

2.
Objectifs
:
1. Estimation
du
poids
et
du
volume
de
cotisations
de
chaque
niveau,
à
partir
d’une
démographie
moyenne
observée
sur
les
contrats
collectifs
:
100
salariés
–
61%
d’hommes
–
55%
de
mariés
et
0,92
enfant
à
charge
par
salarié
–
43
ans
-­‐
France
entière
2. Analyse
de
4
postes
:
a. Consultations
de
spécialistes,
b. Honoraires
médicaux
et
chirurgicaux
en
secteur
conventionné,
c. Prothèses
dentaires
acceptées,
d. Paire
de
lunettes
Adulte
avec
2
verres
simples
ou
2
verres
complexes
3. Définition
des
scenarios
clés
4. Estimation
de
l’impact
de
ces
scenarios
sur
le
nombre
de
contrats
à
revoir
et
sur
le
chiffre
d’affaires
5. Identification
des
autres
variables
influençant
l’impact
Conclusions
1. La
quasi-­‐totalité
des
contrats
collectifs
va
devoir
être
revue
:
a. Principalement
en
optique,
du
fait
:
i. de
la
limitation
des
remboursements
à
1
paire
de
lunettes
tous
les
2
ans
(sauf
pour
les
enfants
ou
en
cas
d’évolution
de
la
vue),
ii. du
plafond
de
100
euros
sur
les
montures,
iii.
du
plancher
de
200
euros
pour
les
équipements
avec
verres
complexes
b. En
soins
courants,
du
fait
de
la
prise
en
charge
des
dépassements
limitée
à
125%BR
en
2015
et
2016
et
100%BR
ensuite
2. la
diminution
moyenne
de
chiffre
d’affaires
est
estimée
à
6,2%
sur
les
contrats
collectifs
sur-­‐
mesure,
dont
:
a. 2,3%
liés
à
la
limitation
des
garanties
optique
à
un
remboursement
tous
les
2
ans
b. 3,9%
liés
aux
autres
limitations
de
garanties
3. La
diminution
de
chiffre
d’affaires
dépend
fortement
du
niveau
de
la
couverture
santé,
de
-­‐0,5%
sur
le
1er
niveau
à
-­‐11,8%
sur
le
8ème
niveau.
4. L’impact
est
plus
marqué
pour
les
montures
et
les
verres
complexes,
que
sur
les
autres
actes.
5. Sur
les
soins
de
villes,
l’impact
moyen
est
relativement
faible
:
cet
impact
reste
élevé
en
Région
Parisienne
et
dans
les
Alpes
Maritimes.
6. Les
lois
des
dépenses
et
des
restes
à
charge
diffèrent
en
fonction
de
l’âge
et
du
sexe
du
consommant,
notamment
pour
les
spécialistes.
La
responsabilité
de
l’assureur
n’est-­‐elle
pas
de
sortir
du
tunnel
?-­‐Intervention
de
Josette
Guéniau-­‐
JGSC
et
Xavier
Toulon
–Merypta
Pour
cela
une
analyse
en
2
points
:
1. Le
contrat
responsable
en
projet
résout-­‐il
le
problème
de
94%
et
demain
96%
des
Français
?
2. En
tant
qu’acteur
de
la
complémentaire
santé,
que
puis-­‐je
faire
?
La
problématique
de
l’accès
aux
soins
et
de
la
limitation
des
dépassements
d’honoraires
au
cœur
de
la
volonté
politique
de
départ,
notamment
du
Président
de
la
République

3.
a. Accès
aux
soins
• Le
revenu
=
principale
problématique
• mais
aussi,
la
démographie
médicale
et
une
fracture
économique
territoriale
et
sociétale
plus
globale
en
France
b. Incidents
de
parcours
:
• L’ANI
du
11/01/2013
est
venu
perturber
le
jeu.
Les
salariés
ont
été
privilégiés,
sans
résoudre
la
problématique
des
populations
ayant
le
plus
besoin
d’accéder
aux
soins
:
jeunes
précaires
et
personnes
âgées
modestes.
La
problématique
des
exonérations
fiscales
et
sociales
des
contrats
collectifs,
déjà
sur
la
sellette
est
devenue
plus
vive.
• L’avenant
8
à
la
convention
médicale
de
2012,
avec
pour
objectif
l’adhésion
massive
des
médecins
spécialistes
au
Contrat
d’Accès
aux
Soins,
limitant
à
200%
BRSS-­‐RSS
les
dépassements
en
moyenne
et
qui
aurait
besoin
d’un
sérieux
coup
de
pouce
à
l’adhésion
des
médecins
(aujourd’hui
seulement
11
000
sur
133
000
praticiens
spécialistes
éligibles
ou
non)
par
le
plafonnement
du
remboursement
des
dépassements
via
les
OC.
c. Les
études
des
organismes
officiels
et
de
consommateurs
sur
les
postes
concernés
par
les
planchers
en
dentaire,
consultations
spécialisées
et
optique
montrent
la
nette
insuffisance
des
planchers
versus
la
dépense
réelle.
d. 48%
des
salariés
actuels
de
contrats
collectifs
vont
voir
leur
garantie
dépassements
d’honoraires
diminuer
du
fait
du
plafonnement
induit
par
le
nouveau
contrat
responsable.
e. Seuls
20
départements
sont
au-­‐dessus
de
la
moyenne
de
dépassements
France
(9,10
euros
par
consultation)
f. Des
dépassements
de
près
de
31
euros
en
moyenne
par
consultation
sur
Paris
g. Même
avec
un
scénario
à
200%
de
la
BRSS,
les
dépassements,
en
moyenne,
sont
totalement
pris
en
charge
quasiment
partout
Conclusions
:
• Le
nouveau
contrat
responsable
ne
résout
pas
le
problème
d’accès
aux
soins
• Le
plafonnement
des
dépassements
d’honoraires
par
le
contrat
responsable
:
conduit
à
une
médecine
à
2
vitesses
• La
problématique
des
fonctionnaires,
des
étudiants,
des
jeunes
sans
emploi
et
des
séniors
reste
non
résolue
Alors
les
«
vraies
»
mesures
sont-­‐elles
ailleurs
et
préfigurent-­‐elles
la
suite
?
• Relèvement
des
plafonds
CMU-­‐C
et
ACS
?
• Appel
à
concurrence
ACS
:
critère
revendiqué
du
prix
le
plus
bas
?
• Solutions
du
rapport
du
CAE
?
L’assurance
santé
complémentaire
actuelle
est-­‐elle
pour
autant
satisfaisante
?

4. • Le
contrat
responsable,
comme
les
pratiques
du
marché,
ancrent
l’assurance
santé
dans
un
modèle
en
contradiction
avec
le
principe
de
base
de
l’assurance
:
la
prise
en
charge
prioritaire
des
gros
sinistres
L’objet
de
l’assurance
est
d’assister
l’assuré
en
cas
de
sinistre
que
ce
dernier
ne
peut
assumer
seul
mais
…
• Alors
que
seulement
7%
des
Français
non
assurés
en
complémentaire
santé,
33%
des
Français
ont
renoncé
à
des
soins
pour
raisons
financières
en
2012*
• Pratiquement
tous
les
Français
sont
bien
couverts
toute
leur
vie
durant
pour
les
dépenses
courantes-­‐Exemples
:
o Consultation
en
médecine
générale
:
7€
de
RAC
o Pharmacie
à
30%
:
environ
3€
de
RAC
par
boîte
• Alors
que
la
majeure
partie
des
Français,
notamment
les
plus
âgés,
est
très
mal
couverte
en
cas
de
problème
de
santé
important
-­‐
Exemple
:
o 2/3
des
malades
du
cancer
ont
un
reste
à
charge
supérieur
à
1
000€*
Pourtant,
une
partie
semble
avoir
pris
conscience
de
nouvelles
attentes
:
• 32%
des
Français
attendent
des
garanties
renforcées
pour
les
dépassements
d’honoraires
et
l’hospitalisation
• 35%
des
Français
souhaitent
des
garanties
recentrées
sur
les
grosses
dépenses
de
santé
*
Bien
que
depuis
des
dizaines
d’années,
le
consommateur
reçoit
en
effet
un
discours
à
l’opposé
de
l’assurance.
Et
si
l’avenir
de
l’assurance
santé
était
de
devenir
une
assurance
comme
les
autres,
de
couvrir
prioritairement
les
grosses
dépenses
?
Il
ne
faut
pas
bien
sûr
s’attendre
à
ce
que
la
majorité
des
consommateurs
choisissent
immédiatement
une
solution
nouvelle.
Certaines
familles
d’acteurs
ont
déjà
laissé
passer
des
opportunités
de
ce
type.
Exemples
:
• marché
de
la
GAV,
principalement
capté
par
les
bancassureurs
• des
assureurs
traditionnels
auto
face
aux
contrats
avec
franchises
des
mutuelles
d’assurance
dans
les
années
60…
Intervention
de
Jean
François
Chadelat-­‐IGAS-­‐président
d’honneur
du
fonds
CMU-­‐médiateur
de
la
MSA
mais
précise
s’exprimer
en
son
nom
propre.
• Les
complémentaires
santé
apparaissent
comme
la
1è
source
d’inégalité
dans
la
répartition
sociale
car
elles
profitent
principalement
aux
salariés
et
aux
familles,
dont
l’employeur
couvre
au
moins
50%
du
coût,
au
détriment
des
plus
démunis
• Rappel
:
en
1945,
la
sécurité
sociale
pour
tous
était
une
couverture
«
bas
de
gamme
».
Ce
phénomène
justifie
historiquement
la
création
par
l’AGIRC
du
1,50%
de
cotisation
obligatoire
en
prévoyance
lourde
en
exonération
de
charges
sociales
et
fiscales.
Ensuite
seulement
la
couverture
des
frais
de
soins
s’est
engouffrée
dans
la
brèche.
• La
loi
CMU
du
27/07/99
créant
la
CMU-­‐constitue
un
tournant
puisqu’elle
affirme
que
la
Sécurité
sociale
de
base
ne
suffit
plus
et
que
la
complémentaire
est
indispensable
à
l’accès

5. aux
soins.
Sa
création
a
d’ailleurs
fait
tomber
le
taux
de
renoncement
aux
soins
chez
ses
bénéficiaires
de
30%
à
15%
entre
1998
et
2002.
• La
complémentaire
est
considérée
comme
un
«
outil
»
pour
permettre
de
se
soigner
et
les
Français
comme
des
acteurs
à
l’opposé
de
l’
«
economicus
rationalis
»,
sinon
en
effet
il
ne
prendrait
pas
une
complémentaire
santé
pour
rembourser
des
médicaments
à
SMRI.
• Promotion
d’un
contrat
«
non
irresponsable
»
plutôt
que
d’un
contrat
«
responsable
»
qui
ne
l’est
pas
dans
les
faits.
• S’agissant
de
l’ACS,
l’objectif
lors
de
sa
création
dans
la
loi
du
13/08/2004
était
de
«
gommer
»
l’effet
de
seuil
de
la
CMU-­‐c
• Le
fait
de
recourir
à
une
mise
en
concurrence
des
acteurs
ne
résout
pas
le
problème
principal,
à
savoir
le
taux
de
non
recours,
dont
la
cause
est
principalement
la
non
connaissance
et
la
complexité
ressentie
d’ouverture
de
droits
(en
revanche,
une
fois
le
chèque
santé
délivré,
il
est
en
effet
utilisé
dans
85%
des
cas)
• Pourra
t-­‐elle
résoudre
le
problème
de
la
souscription
de
garanties
très
majoritairement
très
bas
de
gamme
?
Table
ronde
Lucie
Taleyson,
directrice
marketing
et
techniques
collectives
–AXA
France
Les
reste
à
charge
en
moyenne
ne
veulent
rien
dire
car
les
écarts
types
sont
importants,
notamment
géographiques.
Le
projet
de
décret
«
contrat
responsable
»
apparait
en
cela
nettement
comme
une
limitation
de
l’accès
aux
soins
et
du
pouvoir
d’achat,
notamment
des
salariés
non
cadres
des
grandes
entreprises
en
région
parisienne
où
dans
certaines
grandes
villes.
Il
n’a
par
ailleurs
à
priori
pas
de
différence
essentielle
de
garanties
entre
GE
et
TPE
Les
problèmes
posés
sont
majeurs
aussi
en
fonction
du
délai
d’application
maintenu
au
01/01/2015
:
• Au
plan
du
«
bridage
»
du
dialogue
social
• Au
plan
opérationnel
de
la
mise
en
oeuvre
par
les
assureurs
et
les
entreprises
Concernant
les
alternatives
possibles
de
choix
du
«
contrat
responsable
»
:
les
entreprises
font
valoir
la
possibilité
d’un
autre
choix
financier
mais
les
contraintes
économiques
en
décideront
certainement
autrement
Bruno
Céron,
directeur
général
adjoint
stratégie
et
partenariats-­‐
Harmonie
Mutuelle
La
lourdeur
et
la
complexité
de
la
mise
en
œuvre
est
certaine.
Pour
Harmonie
mutuelle
:
•
1
600
formules
impactées
en
individuelle
• 20
000
contrats
en
collective
La
problématique
de
l’accès
aux
soins
demeure
pour
les
plus
âgés
et
le
coût
de
leur
complémentaire
va
se
renchérir,
notamment
du
fait
du
plancher
en
optique,
du
remboursement
illimité
du
FJH
et
des
médicaments
à
hauteur
du
ticket
modérateur
Jérôme
Bonizec-­‐directeur
du
développement
–Adeis
Adéis
regroupe
des
acteurs
paritaires
:
Humanis,
APICIL,
CIPREV,
GNP,
IPSEC,
dans
la
mouvance
APICIL
et
HUMANIS,
pour
porter
le
risque
des
contrats
de
branches.
Sur
les
13
branches
concernées,
l’impact
du
contrat
responsable
est
modéré
car
les
garanties
négociées
ne
sont
ni
au
plancher
ni
au
plafond
La
conviction
est
que
la
majorité
des
Branches
négociera
en
vue
d’accords
au-­‐delà
du
socle
ANI.

6. Jean
Gabriel
Pichon
–Directeur
Juridique
Social
Groupe
Bouygues
Un
constat
:
la
hausse
de
la
technocratie,
de
l’idéologie
et
de
la
jurisprudence
vis-­‐à-­‐vis
des
entreprises,
qui
ont
du
mal
à
suivre.
Cela
nuit
au
dialogue
social
voire
réduit
sa
capacité
L’assurance
complémentaire
santé
est
une
responsabilité
légitime
d’implication
de
l’entreprise,
qui
a
intérêt
à
la
santé
de
ses
salariés.
La
légitimité
du
contrat
de
couverture
obligatoire
vient
justement
de
l’exonération
de
charges
sociales
et
fiscales.
Le
choix
de
Bouygues
a
depuis
longtemps
été
celui
de
garanties
raisonnables
et
identiques
pour
tous
,
même
s’il
est
parfois
difficile
de
résister
à
la
pression
des
partenaires
sociaux.
L’interrogation
qui
prévaut
est
la
marche
forcée
vers
une
«
couche
supplémentaire
»
de
solidarité
avec
l’assurance
maladie
complémentaire
?