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Compte	
  rendu	
  de	
  la	
  conférence	
  Prospectives	
  santé	
  du	
  13	
  mai	
  	
  
Contrats	
  responsables	
  :	
  après	
  l’ANI…le	
  vrai	
  tsunami	
  
	
  
Introduction	
  :	
  Les	
  mesures	
  telles	
  qu’attendues	
  (d’après	
  les	
  projets	
  dévoilés	
  fin	
  de	
  semaine	
  du	
  5	
  mai	
  
2014	
  via	
  la	
  presse	
  	
  en	
  provenance	
  de	
  la	
  DSS)	
  
	
  
Intervention	
  de	
  Jacques	
  Nozach-­‐Senior	
  Advisor	
  ACTUARIS	
  	
  
1. Tour	
  d'horizon	
  depuis	
  mars	
  1014	
  :	
  concrètement	
  rien	
  n'a	
  bougé	
  mais	
  tout	
  s'agite.	
  
2. 	
  Conséquences	
  de	
  la	
  nouvelle	
  définition	
  des	
  contrats	
  «	
  solidaires	
  et	
  responsables	
  »	
  :	
  il	
  n'y	
  
aura	
  pas	
  de	
  tsunami...	
  ni	
  d'effet	
  tunnel...	
  mais	
  d'importantes	
  difficultés	
  opérationnelles	
  et	
  de	
  
communication	
  à	
  surmonter!	
  
3. Cette	
  nouvelle	
  définition	
  du	
  contrat	
  responsable	
  laisse-­‐t-­‐elle	
  une	
  place	
  pour	
  les	
  sur-­‐
complémentaires	
  ?	
  Indubitablement	
  mais	
  dans	
  quelle	
  équation	
  économique	
  ?	
  
4. 	
  La	
  clause	
  de	
  recommandation	
  sera-­‐t-­‐elle	
  amendée	
  ?	
  Beaucoup	
  le	
  souhaitent	
  car	
  elle	
  bloque	
  
les	
  négociations	
  et	
  mettent	
  en	
  risque	
  technique	
  les	
  acteurs	
  choisis	
  en	
  recommandation,	
  
selon	
  le	
  principe	
  :	
  «	
  le	
  mauvais	
  risque	
  chasse	
  le	
  bon	
  »	
  	
  
5. Que	
  faut-­‐il	
  penser	
  du	
  dernier	
  rapport	
  du	
  «	
  Conseil	
  d'Analyse	
  Economique	
  (CAE)	
  »	
  qui	
  
propose	
  de«	
  refonder	
  l'assurance-­‐maladie	
  »	
  ?	
  
	
  
Pour	
  plus	
  de	
  détail	
  sur	
  ses	
  aspects,	
  nous	
  vous	
  renvoyons	
  s	
  à	
  la	
  note	
  stratégique	
  	
  	
  de	
  Jacques	
  Nozach	
  	
  
http://www.actuaris.fr/wp-­‐content/uploads/2014/04/Prospectives-­‐
Sante-­‐Lettre-­‐mensuelle-­‐N1.pdf	
  	
  	
  	
  
et	
  à	
  nos	
  précédentes	
  Veille	
  hebdo	
  Les	
  Prospectives	
  Santé,	
  notamment	
  sur	
  le	
  sujet	
  du	
  rapport	
  du	
  CAE	
  
	
  
Impact	
  technique	
  du	
  «	
  nouveau	
  »	
  contrat	
  responsable	
  sur	
  les	
  contrats	
  collectifs	
  sur-­‐mesure-­‐
Intervention	
  de	
  Cécile	
  Paradis-­‐ACTUARIS	
  	
  
	
  
Présentation	
  de	
  la	
  cartographie	
  des	
  niveaux	
  de	
  garanties	
  de	
  35	
  000	
  contrats	
  collectifs	
  de	
  la	
  base	
  
d’ACTUARIS	
  au	
  	
  sein	
  de	
  8	
  niveaux	
  homogènes	
  de	
  garanties	
  	
  
	
  
 
Objectifs	
  :	
  	
  
1. Estimation	
  du	
  poids	
  et	
  du	
  	
  volume	
  de	
  cotisations	
  de	
  chaque	
  niveau,	
  à	
  partir	
  d’une	
  
démographie	
  moyenne	
  observée	
  sur	
  les	
  contrats	
  collectifs	
  :	
  100	
  salariés	
  –	
  61%	
  d’hommes	
  –	
  
55%	
  de	
  mariés	
  et	
  0,92	
  enfant	
  à	
  charge	
  par	
  salarié	
  –	
  43	
  ans	
  -­‐	
  France	
  entière	
  
2. Analyse	
  de	
  4	
  postes	
  :	
  	
  
a. Consultations	
  de	
  spécialistes,	
  	
  
b. Honoraires	
  médicaux	
  et	
  chirurgicaux	
  en	
  secteur	
  conventionné,	
  	
  
c. Prothèses	
  dentaires	
  acceptées,	
  	
  
d. Paire	
  de	
  lunettes	
  Adulte	
  avec	
  2	
  verres	
  simples	
  ou	
  2	
  verres	
  complexes	
  
3. Définition	
  des	
  scenarios	
  clés	
  
4. Estimation	
  de	
  l’impact	
  de	
  ces	
  scenarios	
  sur	
  le	
  nombre	
  de	
  contrats	
  à	
  revoir	
  et	
  sur	
  le	
  chiffre	
  
d’affaires	
  
5. Identification	
  des	
  autres	
  variables	
  influençant	
  l’impact	
  
	
  
Conclusions	
  	
  
1. La	
  quasi-­‐totalité	
  des	
  contrats	
  collectifs	
  va	
  devoir	
  être	
  revue	
  :	
  	
  
a. Principalement	
  en	
  optique,	
  du	
  fait	
  :	
  
i. de	
  la	
  limitation	
  des	
  remboursements	
  à	
  1	
  paire	
  de	
  lunettes	
  tous	
  les	
  2	
  ans	
  
(sauf	
  pour	
  les	
  enfants	
  ou	
  en	
  cas	
  d’évolution	
  de	
  la	
  vue),	
  	
  	
  
ii. du	
  plafond	
  de	
  100	
  euros	
  sur	
  les	
  montures,	
  
iii. 	
  du	
  plancher	
  de	
  200	
  euros	
  pour	
  les	
  équipements	
  avec	
  verres	
  complexes	
  
b. En	
  soins	
  courants,	
  du	
  fait	
  de	
  la	
  prise	
  en	
  charge	
  des	
  dépassements	
  limitée	
  à	
  125%BR	
  
en	
  2015	
  et	
  2016	
  et	
  100%BR	
  ensuite	
  
2. la	
  diminution	
  moyenne	
  de	
  chiffre	
  d’affaires	
  est	
  estimée	
  à	
  6,2%	
  sur	
  les	
  contrats	
  collectifs	
  sur-­‐
mesure,	
  dont	
  :	
  	
  
a. 2,3%	
  liés	
  à	
  la	
  limitation	
  des	
  garanties	
  optique	
  à	
  un	
  remboursement	
  tous	
  les	
  2	
  ans	
  
b. 3,9%	
  liés	
  aux	
  autres	
  limitations	
  de	
  garanties	
  
3. La	
  diminution	
  de	
  chiffre	
  d’affaires	
  dépend	
  fortement	
  du	
  niveau	
  de	
  la	
  couverture	
  santé,	
  de	
  
	
  -­‐0,5%	
  sur	
  le	
  1er	
  niveau	
  à	
  -­‐11,8%	
  sur	
  le	
  8ème	
  niveau.	
  
4. L’impact	
  est	
  plus	
  marqué	
  pour	
  les	
  montures	
  et	
  les	
  verres	
  complexes,	
  que	
  sur	
  les	
  autres	
  actes.	
  
5. Sur	
  les	
  soins	
  de	
  villes,	
  l’impact	
  moyen	
  est	
  relativement	
  faible	
  :	
  cet	
  impact	
  reste	
  élevé	
  en	
  
Région	
  Parisienne	
  et	
  dans	
  les	
  Alpes	
  Maritimes.	
  
6. Les	
  lois	
  des	
  dépenses	
  et	
  des	
  restes	
  à	
  charge	
  diffèrent	
  en	
  fonction	
  de	
  l’âge	
  et	
  du	
  sexe	
  du	
  
consommant,	
  notamment	
  pour	
  les	
  spécialistes.	
  
	
  
La	
  responsabilité	
  de	
  l’assureur	
  n’est-­‐elle	
  pas	
  de	
  sortir	
  du	
  tunnel	
  ?-­‐Intervention	
  de	
  Josette	
  Guéniau-­‐
JGSC	
  et	
  Xavier	
  Toulon	
  –Merypta	
  
	
  
Pour	
  cela	
  une	
  analyse	
  en	
  2	
  points	
  :	
  	
  
1. Le	
  contrat	
  responsable	
  en	
  projet	
  résout-­‐il	
  le	
  problème	
  de	
  94%	
  et	
  demain	
  96%	
  des	
  Français	
  ?	
  
2. En	
  tant	
  qu’acteur	
  de	
  la	
  complémentaire	
  santé,	
  que	
  puis-­‐je	
  faire	
  ?	
  
	
  
La	
  problématique	
  de	
  l’accès	
  aux	
  soins	
  et	
  de	
  la	
  limitation	
  des	
  dépassements	
  d’honoraires	
  au	
  
cœur	
  de	
  la	
  volonté	
  politique	
  de	
  départ,	
  notamment	
  du	
  Président	
  de	
  la	
  République	
  	
  
 
a. Accès	
  aux	
  soins	
  	
  
• Le	
  revenu	
  =	
  principale	
  problématique	
  	
  
• mais	
  aussi,	
  la	
  démographie	
  médicale	
  et	
  une	
  fracture	
  économique	
  
territoriale	
  et	
  sociétale	
  plus	
  globale	
  en	
  France	
  	
  
b. Incidents	
  de	
  parcours	
  :	
  
• L’ANI	
  du	
  11/01/2013	
  est	
  venu	
  perturber	
  le	
  jeu.	
  Les	
  salariés	
  ont	
  été	
  
privilégiés,	
  sans	
  résoudre	
  la	
  problématique	
  des	
  populations	
  ayant	
  le	
  
plus	
  besoin	
  d’accéder	
  aux	
  soins	
  :	
  jeunes	
  précaires	
  et	
  personnes	
  âgées	
  
modestes.	
  La	
  problématique	
  des	
  exonérations	
  fiscales	
  et	
  sociales	
  des	
  
contrats	
  collectifs,	
  déjà	
  sur	
  la	
  sellette	
  est	
  devenue	
  plus	
  vive.	
  
• L’avenant	
  8	
  à	
  la	
  convention	
  médicale	
  de	
  2012,	
  avec	
  pour	
  objectif	
  
l’adhésion	
  massive	
  des	
  médecins	
  spécialistes	
  au	
  Contrat	
  d’Accès	
  aux	
  
Soins,	
  	
  limitant	
  à	
  200%	
  BRSS-­‐RSS	
  les	
  dépassements	
  en	
  moyenne	
  et	
  
qui	
  aurait	
  besoin	
  d’un	
  sérieux	
  coup	
  de	
  pouce	
  à	
  l’adhésion	
  des	
  
médecins	
  (aujourd’hui	
  seulement	
  11	
  000	
  sur	
  133	
  000	
  praticiens	
  
spécialistes	
  éligibles	
  ou	
  non)	
  par	
  le	
  plafonnement	
  du	
  remboursement	
  
des	
  dépassements	
  via	
  les	
  OC.	
  
c. Les	
  études	
  des	
  organismes	
  officiels	
  et	
  de	
  consommateurs	
  sur	
  les	
  postes	
  
concernés	
  par	
  les	
  planchers	
  en	
  dentaire,	
  consultations	
  spécialisées	
  et	
  
optique	
  montrent	
  	
  la	
  nette	
  insuffisance	
  des	
  planchers	
  versus	
  la	
  dépense	
  
réelle.	
  
d. 48%	
  des	
  salariés	
  actuels	
  de	
  contrats	
  collectifs	
  vont	
  voir	
  leur	
  garantie	
  
dépassements	
  d’honoraires	
  diminuer	
  du	
  fait	
  du	
  plafonnement	
  induit	
  par	
  le	
  
nouveau	
  contrat	
  responsable.	
  
e. Seuls	
  20	
  départements	
  sont	
  au-­‐dessus	
  de	
  la	
  moyenne	
  de	
  dépassements	
  
France	
  (9,10	
  euros	
  par	
  consultation)	
  	
  
f. Des	
  dépassements	
  de	
  près	
  de	
  31	
  euros	
  en	
  moyenne	
  par	
  consultation	
  sur	
  
Paris	
  	
  
g. Même	
  avec	
  un	
  scénario	
  à	
  200%	
  de	
  la	
  BRSS,	
  les	
  dépassements,	
  en	
  moyenne,	
  
sont	
  totalement	
  pris	
  en	
  charge	
  quasiment	
  partout	
  
Conclusions	
  :	
  	
  
• Le	
  nouveau	
  contrat	
  responsable	
  ne	
  résout	
  pas	
  le	
  problème	
  d’accès	
  aux	
  soins	
  
• Le	
  plafonnement	
  des	
  dépassements	
  d’honoraires	
  par	
  le	
  contrat	
  responsable	
  	
  :	
  
conduit	
  à	
  une	
  médecine	
  à	
  2	
  vitesses	
  
• La	
  problématique	
  des	
  fonctionnaires,	
  des	
  étudiants,	
  des	
  jeunes	
  sans	
  emploi	
  et	
  des	
  
séniors	
  reste	
  non	
  résolue	
  
Alors	
  les	
  «	
  vraies	
  »	
  mesures	
  sont-­‐elles	
  ailleurs	
  et	
  préfigurent-­‐elles	
  la	
  suite	
  ?	
  
• Relèvement	
  des	
  plafonds	
  CMU-­‐C	
  et	
  ACS	
  ?	
  
• Appel	
  à	
  concurrence	
  ACS	
  :	
  critère	
  revendiqué	
  du	
  prix	
  le	
  plus	
  bas	
  ?	
  
• Solutions	
  du	
  rapport	
  	
  du	
  CAE	
  ?	
  
	
   L’assurance	
  santé	
  complémentaire	
  actuelle	
  est-­‐elle	
  pour	
  autant	
  satisfaisante	
  ?	
  
• Le	
  contrat	
  responsable,	
  comme	
  les	
  pratiques	
  du	
  marché,	
  ancrent	
  	
  l’assurance	
  santé	
  
dans	
  un	
  modèle	
  en	
  contradiction	
  avec	
  le	
  principe	
  de	
  base	
  de	
  l’assurance	
  :	
  la	
  prise	
  en	
  
charge	
  prioritaire	
  des	
  gros	
  sinistres	
  	
  
L’objet	
  de	
  l’assurance	
  est	
  d’assister	
  l’assuré	
  en	
  cas	
  de	
  sinistre	
  que	
  ce	
  dernier	
  ne	
  peut	
  assumer	
  seul	
  
mais	
  …	
  
• Alors	
  que	
  seulement	
  7%	
  des	
  Français	
  non	
  assurés	
  en	
  complémentaire	
  santé,	
  	
  33%	
  des	
  
Français	
  ont	
  renoncé	
  à	
  des	
  soins	
  pour	
  raisons	
  financières	
  en	
  2012*	
  	
  
• Pratiquement	
  tous	
  les	
  Français	
  sont	
  bien	
  couverts	
  toute	
  leur	
  vie	
  durant	
  pour	
  les	
  	
  dépenses	
  
courantes-­‐Exemples	
  :	
  
o Consultation	
  en	
  médecine	
  générale	
  :	
  7€	
  de	
  RAC	
  
o Pharmacie	
  à	
  30%	
  :	
  environ	
  3€	
  de	
  RAC	
  par	
  boîte	
  
• Alors	
  que	
  la	
  majeure	
  partie	
  des	
  Français,	
  notamment	
  les	
  plus	
  âgés,	
  est	
  très	
  mal	
  couverte	
  en	
  
cas	
  de	
  problème	
  de	
  santé	
  important	
  -­‐	
  Exemple	
  :	
  	
  
o 2/3	
  des	
  malades	
  du	
  cancer	
  ont	
  un	
  reste	
  à	
  charge	
  supérieur	
  à	
  1	
  000€*	
  
	
  
Pourtant,	
  une	
  partie	
  semble	
  avoir	
  pris	
  conscience	
  de	
  nouvelles	
  attentes	
  :	
  
• 32%	
  des	
  Français	
  attendent	
  des	
  garanties	
  renforcées	
  pour	
  les	
  dépassements	
  
d’honoraires	
  et	
  l’hospitalisation	
  
• 35%	
  des	
  Français	
  souhaitent	
  des	
  garanties	
  recentrées	
  sur	
  les	
  grosses	
  dépenses	
  de	
  santé	
  *	
  
Bien	
  que	
  depuis	
  des	
  dizaines	
  d’années,	
  le	
  consommateur	
  reçoit	
  en	
  effet	
  un	
  discours	
  à	
  l’opposé	
  de	
  
l’assurance.	
  	
  
	
  
Et	
  si	
  l’avenir	
  de	
  l’assurance	
  santé	
  était	
  de	
  devenir	
  une	
  assurance	
  comme	
  les	
  autres,	
  de	
  couvrir	
  
prioritairement	
  les	
  grosses	
  dépenses	
  ?	
  
Il	
  ne	
  faut	
  pas	
  bien	
  sûr	
  s’attendre	
  à	
  ce	
  que	
  la	
  majorité	
  des	
  consommateurs	
  choisissent	
  
immédiatement	
  une	
  solution	
  nouvelle.	
  Certaines	
  familles	
  d’acteurs	
  ont	
  déjà	
  laissé	
  passer	
  des	
  
opportunités	
  de	
  ce	
  type.	
  Exemples	
  :	
  
• marché	
  de	
  la	
  GAV,	
  principalement	
  capté	
  par	
  les	
  bancassureurs	
  	
  
• des	
  assureurs	
  traditionnels	
  auto	
  face	
  aux	
  contrats	
  avec	
  franchises	
  des	
  mutuelles	
  
d’assurance	
  dans	
  les	
  années	
  60…	
  
	
  
Intervention	
  de	
  Jean	
  François	
  Chadelat-­‐IGAS-­‐président	
  d’honneur	
  du	
  fonds	
  CMU-­‐médiateur	
  de	
  la	
  
MSA	
  mais	
  précise	
  s’exprimer	
  en	
  son	
  nom	
  propre.	
  
	
  
• Les	
  complémentaires	
  santé	
  apparaissent	
  comme	
  la	
  1è	
  source	
  d’inégalité	
  dans	
  la	
  répartition	
  
sociale	
  car	
  elles	
  profitent	
  principalement	
  aux	
  salariés	
  et	
  aux	
  familles,	
  dont	
  l’employeur	
  
couvre	
  au	
  moins	
  50%	
  du	
  coût,	
  au	
  détriment	
  des	
  plus	
  démunis	
  
• Rappel	
  :	
  en	
  1945,	
  la	
  sécurité	
  sociale	
  pour	
  tous	
  était	
  une	
  couverture	
  «	
  bas	
  de	
  gamme	
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Sécurité	
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  est	
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aux	
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• La	
  complémentaire	
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Rapport acs 2015-2016
 

Conférence Les Prospectives Santé du 130514 "Contrat Responsable: après l'ANI, le tsunami ?"

  • 1. Compte  rendu  de  la  conférence  Prospectives  santé  du  13  mai     Contrats  responsables  :  après  l’ANI…le  vrai  tsunami     Introduction  :  Les  mesures  telles  qu’attendues  (d’après  les  projets  dévoilés  fin  de  semaine  du  5  mai   2014  via  la  presse    en  provenance  de  la  DSS)     Intervention  de  Jacques  Nozach-­‐Senior  Advisor  ACTUARIS     1. Tour  d'horizon  depuis  mars  1014  :  concrètement  rien  n'a  bougé  mais  tout  s'agite.   2.  Conséquences  de  la  nouvelle  définition  des  contrats  «  solidaires  et  responsables  »  :  il  n'y   aura  pas  de  tsunami...  ni  d'effet  tunnel...  mais  d'importantes  difficultés  opérationnelles  et  de   communication  à  surmonter!   3. Cette  nouvelle  définition  du  contrat  responsable  laisse-­‐t-­‐elle  une  place  pour  les  sur-­‐ complémentaires  ?  Indubitablement  mais  dans  quelle  équation  économique  ?   4.  La  clause  de  recommandation  sera-­‐t-­‐elle  amendée  ?  Beaucoup  le  souhaitent  car  elle  bloque   les  négociations  et  mettent  en  risque  technique  les  acteurs  choisis  en  recommandation,   selon  le  principe  :  «  le  mauvais  risque  chasse  le  bon  »     5. Que  faut-­‐il  penser  du  dernier  rapport  du  «  Conseil  d'Analyse  Economique  (CAE)  »  qui   propose  de«  refonder  l'assurance-­‐maladie  »  ?     Pour  plus  de  détail  sur  ses  aspects,  nous  vous  renvoyons  s  à  la  note  stratégique      de  Jacques  Nozach     http://www.actuaris.fr/wp-­‐content/uploads/2014/04/Prospectives-­‐ Sante-­‐Lettre-­‐mensuelle-­‐N1.pdf         et  à  nos  précédentes  Veille  hebdo  Les  Prospectives  Santé,  notamment  sur  le  sujet  du  rapport  du  CAE     Impact  technique  du  «  nouveau  »  contrat  responsable  sur  les  contrats  collectifs  sur-­‐mesure-­‐ Intervention  de  Cécile  Paradis-­‐ACTUARIS       Présentation  de  la  cartographie  des  niveaux  de  garanties  de  35  000  contrats  collectifs  de  la  base   d’ACTUARIS  au    sein  de  8  niveaux  homogènes  de  garanties      
  • 2.   Objectifs  :     1. Estimation  du  poids  et  du    volume  de  cotisations  de  chaque  niveau,  à  partir  d’une   démographie  moyenne  observée  sur  les  contrats  collectifs  :  100  salariés  –  61%  d’hommes  –   55%  de  mariés  et  0,92  enfant  à  charge  par  salarié  –  43  ans  -­‐  France  entière   2. Analyse  de  4  postes  :     a. Consultations  de  spécialistes,     b. Honoraires  médicaux  et  chirurgicaux  en  secteur  conventionné,     c. Prothèses  dentaires  acceptées,     d. Paire  de  lunettes  Adulte  avec  2  verres  simples  ou  2  verres  complexes   3. Définition  des  scenarios  clés   4. Estimation  de  l’impact  de  ces  scenarios  sur  le  nombre  de  contrats  à  revoir  et  sur  le  chiffre   d’affaires   5. Identification  des  autres  variables  influençant  l’impact     Conclusions     1. La  quasi-­‐totalité  des  contrats  collectifs  va  devoir  être  revue  :     a. Principalement  en  optique,  du  fait  :   i. de  la  limitation  des  remboursements  à  1  paire  de  lunettes  tous  les  2  ans   (sauf  pour  les  enfants  ou  en  cas  d’évolution  de  la  vue),       ii. du  plafond  de  100  euros  sur  les  montures,   iii.  du  plancher  de  200  euros  pour  les  équipements  avec  verres  complexes   b. En  soins  courants,  du  fait  de  la  prise  en  charge  des  dépassements  limitée  à  125%BR   en  2015  et  2016  et  100%BR  ensuite   2. la  diminution  moyenne  de  chiffre  d’affaires  est  estimée  à  6,2%  sur  les  contrats  collectifs  sur-­‐ mesure,  dont  :     a. 2,3%  liés  à  la  limitation  des  garanties  optique  à  un  remboursement  tous  les  2  ans   b. 3,9%  liés  aux  autres  limitations  de  garanties   3. La  diminution  de  chiffre  d’affaires  dépend  fortement  du  niveau  de  la  couverture  santé,  de    -­‐0,5%  sur  le  1er  niveau  à  -­‐11,8%  sur  le  8ème  niveau.   4. L’impact  est  plus  marqué  pour  les  montures  et  les  verres  complexes,  que  sur  les  autres  actes.   5. Sur  les  soins  de  villes,  l’impact  moyen  est  relativement  faible  :  cet  impact  reste  élevé  en   Région  Parisienne  et  dans  les  Alpes  Maritimes.   6. Les  lois  des  dépenses  et  des  restes  à  charge  diffèrent  en  fonction  de  l’âge  et  du  sexe  du   consommant,  notamment  pour  les  spécialistes.     La  responsabilité  de  l’assureur  n’est-­‐elle  pas  de  sortir  du  tunnel  ?-­‐Intervention  de  Josette  Guéniau-­‐ JGSC  et  Xavier  Toulon  –Merypta     Pour  cela  une  analyse  en  2  points  :     1. Le  contrat  responsable  en  projet  résout-­‐il  le  problème  de  94%  et  demain  96%  des  Français  ?   2. En  tant  qu’acteur  de  la  complémentaire  santé,  que  puis-­‐je  faire  ?     La  problématique  de  l’accès  aux  soins  et  de  la  limitation  des  dépassements  d’honoraires  au   cœur  de  la  volonté  politique  de  départ,  notamment  du  Président  de  la  République    
  • 3.   a. Accès  aux  soins     • Le  revenu  =  principale  problématique     • mais  aussi,  la  démographie  médicale  et  une  fracture  économique   territoriale  et  sociétale  plus  globale  en  France     b. Incidents  de  parcours  :   • L’ANI  du  11/01/2013  est  venu  perturber  le  jeu.  Les  salariés  ont  été   privilégiés,  sans  résoudre  la  problématique  des  populations  ayant  le   plus  besoin  d’accéder  aux  soins  :  jeunes  précaires  et  personnes  âgées   modestes.  La  problématique  des  exonérations  fiscales  et  sociales  des   contrats  collectifs,  déjà  sur  la  sellette  est  devenue  plus  vive.   • L’avenant  8  à  la  convention  médicale  de  2012,  avec  pour  objectif   l’adhésion  massive  des  médecins  spécialistes  au  Contrat  d’Accès  aux   Soins,    limitant  à  200%  BRSS-­‐RSS  les  dépassements  en  moyenne  et   qui  aurait  besoin  d’un  sérieux  coup  de  pouce  à  l’adhésion  des   médecins  (aujourd’hui  seulement  11  000  sur  133  000  praticiens   spécialistes  éligibles  ou  non)  par  le  plafonnement  du  remboursement   des  dépassements  via  les  OC.   c. Les  études  des  organismes  officiels  et  de  consommateurs  sur  les  postes   concernés  par  les  planchers  en  dentaire,  consultations  spécialisées  et   optique  montrent    la  nette  insuffisance  des  planchers  versus  la  dépense   réelle.   d. 48%  des  salariés  actuels  de  contrats  collectifs  vont  voir  leur  garantie   dépassements  d’honoraires  diminuer  du  fait  du  plafonnement  induit  par  le   nouveau  contrat  responsable.   e. Seuls  20  départements  sont  au-­‐dessus  de  la  moyenne  de  dépassements   France  (9,10  euros  par  consultation)     f. Des  dépassements  de  près  de  31  euros  en  moyenne  par  consultation  sur   Paris     g. Même  avec  un  scénario  à  200%  de  la  BRSS,  les  dépassements,  en  moyenne,   sont  totalement  pris  en  charge  quasiment  partout   Conclusions  :     • Le  nouveau  contrat  responsable  ne  résout  pas  le  problème  d’accès  aux  soins   • Le  plafonnement  des  dépassements  d’honoraires  par  le  contrat  responsable    :   conduit  à  une  médecine  à  2  vitesses   • La  problématique  des  fonctionnaires,  des  étudiants,  des  jeunes  sans  emploi  et  des   séniors  reste  non  résolue   Alors  les  «  vraies  »  mesures  sont-­‐elles  ailleurs  et  préfigurent-­‐elles  la  suite  ?   • Relèvement  des  plafonds  CMU-­‐C  et  ACS  ?   • Appel  à  concurrence  ACS  :  critère  revendiqué  du  prix  le  plus  bas  ?   • Solutions  du  rapport    du  CAE  ?     L’assurance  santé  complémentaire  actuelle  est-­‐elle  pour  autant  satisfaisante  ?  
  • 4. • Le  contrat  responsable,  comme  les  pratiques  du  marché,  ancrent    l’assurance  santé   dans  un  modèle  en  contradiction  avec  le  principe  de  base  de  l’assurance  :  la  prise  en   charge  prioritaire  des  gros  sinistres     L’objet  de  l’assurance  est  d’assister  l’assuré  en  cas  de  sinistre  que  ce  dernier  ne  peut  assumer  seul   mais  …   • Alors  que  seulement  7%  des  Français  non  assurés  en  complémentaire  santé,    33%  des   Français  ont  renoncé  à  des  soins  pour  raisons  financières  en  2012*     • Pratiquement  tous  les  Français  sont  bien  couverts  toute  leur  vie  durant  pour  les    dépenses   courantes-­‐Exemples  :   o Consultation  en  médecine  générale  :  7€  de  RAC   o Pharmacie  à  30%  :  environ  3€  de  RAC  par  boîte   • Alors  que  la  majeure  partie  des  Français,  notamment  les  plus  âgés,  est  très  mal  couverte  en   cas  de  problème  de  santé  important  -­‐  Exemple  :     o 2/3  des  malades  du  cancer  ont  un  reste  à  charge  supérieur  à  1  000€*     Pourtant,  une  partie  semble  avoir  pris  conscience  de  nouvelles  attentes  :   • 32%  des  Français  attendent  des  garanties  renforcées  pour  les  dépassements   d’honoraires  et  l’hospitalisation   • 35%  des  Français  souhaitent  des  garanties  recentrées  sur  les  grosses  dépenses  de  santé  *   Bien  que  depuis  des  dizaines  d’années,  le  consommateur  reçoit  en  effet  un  discours  à  l’opposé  de   l’assurance.       Et  si  l’avenir  de  l’assurance  santé  était  de  devenir  une  assurance  comme  les  autres,  de  couvrir   prioritairement  les  grosses  dépenses  ?   Il  ne  faut  pas  bien  sûr  s’attendre  à  ce  que  la  majorité  des  consommateurs  choisissent   immédiatement  une  solution  nouvelle.  Certaines  familles  d’acteurs  ont  déjà  laissé  passer  des   opportunités  de  ce  type.  Exemples  :   • marché  de  la  GAV,  principalement  capté  par  les  bancassureurs     • des  assureurs  traditionnels  auto  face  aux  contrats  avec  franchises  des  mutuelles   d’assurance  dans  les  années  60…     Intervention  de  Jean  François  Chadelat-­‐IGAS-­‐président  d’honneur  du  fonds  CMU-­‐médiateur  de  la   MSA  mais  précise  s’exprimer  en  son  nom  propre.     • Les  complémentaires  santé  apparaissent  comme  la  1è  source  d’inégalité  dans  la  répartition   sociale  car  elles  profitent  principalement  aux  salariés  et  aux  familles,  dont  l’employeur   couvre  au  moins  50%  du  coût,  au  détriment  des  plus  démunis   • Rappel  :  en  1945,  la  sécurité  sociale  pour  tous  était  une  couverture  «  bas  de  gamme  ».  Ce   phénomène  justifie  historiquement  la  création  par  l’AGIRC  du  1,50%    de  cotisation   obligatoire  en  prévoyance  lourde  en  exonération  de  charges  sociales  et  fiscales.  Ensuite   seulement  la  couverture  des  frais  de  soins  s’est  engouffrée  dans  la  brèche.   • La  loi  CMU  du  27/07/99  créant  la  CMU-­‐constitue  un  tournant  puisqu’elle  affirme  que  la   Sécurité  sociale  de  base  ne  suffit  plus  et  que  la  complémentaire  est  indispensable  à  l’accès  
  • 5. aux  soins.  Sa  création  a  d’ailleurs  fait  tomber  le  taux  de  renoncement  aux  soins  chez  ses   bénéficiaires  de  30%  à  15%  entre  1998  et  2002.   • La  complémentaire  est  considérée  comme  un  «  outil  »  pour  permettre  de  se  soigner  et  les   Français  comme  des  acteurs  à  l’opposé  de  l’  «  economicus  rationalis  »,  sinon  en  effet  il  ne   prendrait  pas  une  complémentaire  santé  pour  rembourser  des  médicaments  à  SMRI.   • Promotion  d’un  contrat  «  non  irresponsable  »  plutôt  que  d’un  contrat  «  responsable  »  qui  ne   l’est  pas  dans  les  faits.   • S’agissant  de  l’ACS,  l’objectif  lors  de  sa  création  dans  la  loi  du  13/08/2004  était  de   «  gommer  »  l’effet  de  seuil  de  la  CMU-­‐c     • Le  fait  de  recourir  à  une  mise  en  concurrence  des  acteurs  ne  résout  pas  le  problème   principal,  à  savoir  le  taux  de  non  recours,  dont  la  cause  est  principalement  la  non   connaissance  et  la  complexité  ressentie  d’ouverture  de  droits  (en  revanche,  une  fois  le   chèque  santé  délivré,  il  est  en  effet  utilisé  dans  85%  des  cas)   • Pourra  t-­‐elle  résoudre  le  problème  de  la  souscription  de  garanties  très  majoritairement  très   bas  de  gamme  ?     Table  ronde       Lucie  Taleyson,  directrice  marketing  et  techniques  collectives  –AXA  France     Les  reste  à  charge  en  moyenne  ne  veulent  rien  dire  car  les  écarts  types  sont  importants,  notamment   géographiques.  Le  projet  de  décret  «  contrat  responsable  »  apparait  en  cela  nettement  comme  une   limitation  de  l’accès  aux  soins  et  du  pouvoir  d’achat,  notamment  des  salariés  non  cadres  des  grandes   entreprises  en  région  parisienne  où  dans  certaines  grandes  villes.   Il  n’a  par  ailleurs  à  priori  pas  de  différence  essentielle  de  garanties  entre  GE  et  TPE   Les  problèmes  posés  sont  majeurs  aussi  en  fonction  du  délai  d’application  maintenu  au  01/01/2015  :   • Au  plan  du  «  bridage  »  du  dialogue  social   • Au  plan  opérationnel  de  la  mise  en  oeuvre  par  les  assureurs  et  les  entreprises     Concernant  les  alternatives  possibles  de  choix  du  «  contrat  responsable  »  :  les  entreprises  font  valoir   la  possibilité  d’un  autre  choix  financier  mais  les  contraintes  économiques  en  décideront   certainement  autrement       Bruno  Céron,  directeur  général  adjoint  stratégie  et  partenariats-­‐  Harmonie  Mutuelle     La  lourdeur  et  la  complexité  de  la  mise  en  œuvre  est  certaine.  Pour  Harmonie  mutuelle  :     •  1  600  formules  impactées  en  individuelle   • 20  000  contrats  en  collective   La  problématique  de  l’accès  aux  soins  demeure  pour  les  plus  âgés  et  le  coût  de  leur  complémentaire   va  se  renchérir,  notamment  du  fait  du  plancher  en  optique,  du  remboursement  illimité  du  FJH  et  des   médicaments  à  hauteur  du  ticket  modérateur       Jérôme  Bonizec-­‐directeur  du  développement  –Adeis   Adéis  regroupe    des  acteurs  paritaires  :  Humanis,  APICIL,  CIPREV,    GNP,  IPSEC,  dans  la  mouvance   APICIL  et  HUMANIS,    pour  porter  le  risque  des  contrats  de  branches.     Sur  les  13  branches    concernées,  l’impact  du  contrat  responsable  est  modéré  car  les  garanties   négociées  ne  sont  ni  au  plancher  ni  au  plafond     La  conviction  est  que  la  majorité  des  Branches  négociera  en  vue  d’accords  au-­‐delà  du  socle  ANI.  
  • 6. Jean  Gabriel  Pichon  –Directeur  Juridique  Social  Groupe  Bouygues   Un  constat  :  la  hausse  de  la  technocratie,  de  l’idéologie  et  de  la  jurisprudence  vis-­‐à-­‐vis  des   entreprises,  qui  ont    du  mal  à  suivre.  Cela  nuit  au  dialogue  social  voire  réduit  sa  capacité     L’assurance  complémentaire  santé  est  une  responsabilité    légitime  d’implication  de  l’entreprise,  qui  a   intérêt  à  la  santé  de  ses  salariés.  La  légitimité  du  contrat  de  couverture  obligatoire  vient  justement   de  l’exonération  de  charges  sociales  et  fiscales.     Le  choix  de  Bouygues  a  depuis  longtemps  été  celui  de  garanties  raisonnables  et  identiques  pour  tous   ,  même  s’il  est  parfois  difficile  de  résister  à  la  pression  des  partenaires  sociaux.   L’interrogation  qui  prévaut  est  la  marche  forcée  vers  une  «  couche  supplémentaire  »  de  solidarité   avec  l’assurance  maladie  complémentaire  ?