Du concept d’indigence aux interventions de santé publique pour y remédier
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Présentation de Valéry Riide réalisée pour le Premier colloque francophone d’anthropologie de la santé à Madagascar, le 14 mars 2016.
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- 1. Du concept d’indigence aux interventions de santé publique pour y remédier Premier colloque francophone d’anthropologie de la santé à Madagascar Valéry Ridde 14 mars 2016 equitesante.org QUESTIONS DE RECHERCHE 1. POURQUOI sélectionner les indigents ? 2. COMMENT sélectionner les indigents ? 3. QUI sont les indigents ? 4. QUELS sont les impacts ? 5. CONCLUSION Equitesante.org
- 2. Equitesante.org CONTEXTE • Pauvreté = 46% = < 0,6$/day • Extrême pauvreté = 9% • IRA/fièvre/Diarrhée = 50% • Acct assistés = 80% 2013 • Inégalités de recours Equitesante.org
- 3. 1- POURQUOI sélectionner les indigents ? • 2000 : Politique nationale de santé • 2007 : Politique de subvention des accouch. • 2009 : Directive nationale utilisation $ locaux • 2011 : Stratégie nationale de santé • 2012 : Politique nationale protection sociale • 2014/5 : Assurance nationale de santé Equitesante.org
- 5. TROIS INTERVENTIONS 1. Administrative et passive : – Agents de santé sans critère et dons de MEG 2. Communautaire et active – Communauté avec définition participative et consensuelle, financement endogène 3. Administrative et passive – Agents de santé avec 20 critères et financement endogène La mise en oeuvre Intervention A Sans critère Intervention B Communautaire Intervention C Avec critères Districts Ouargaye Ouargaye, Dori, Sebba Ouargaye Sélection 2.700 indigents vs 11 CSPS (50%) = 297 indigents ORG = 124 villages (10 CSPS) = 566 ind; COGES = 269 ind.; 47% DORI/SEBBA = 51 villages (4 CSPS) = 656 ind; COGES 147 ind; 22% 11 CSPS = 72 patients (18 mois), 0,007% consultations 33 indigents (46%) Femmes 49 % ORG = 49 % DORI/SEBBA = 45 % Utilisation des services ORG = 107 indigents (40%), 2,4 consultations 39 utilisateurs; 1,8 consultations Coût moyen prescription 1.200 F ORG = 1.300 F DORI/SEBBA = 1.700 F 1.200 F
- 6. Intervention A Sans critère Intervention B Communautaire Intervention C Avec critères F O R C E S Réponse à un besoin Réponse à un besoin Financement endogène Information de la communauté Approche participative Participation des femmes Information des bénéficiaires Réponse à un besoin Financement endogène Définition de critères explicites et appréciés F A I B L E S S E S Bénéficiaires non informés Faible dotation Absence de critères et de pérennité Interférence des agents de santé et des COGES Sélection sévère par conflit d’intérêt Utilisation réduite par conflit d’intérêt Difficultés d’utilisa- tion de critères Absence d’informa- tion des populations Autres barrières à l’accès aux soins Equitesante.org
- 7. Les indigents et la ligne de pauvreté Ridde et al, BMC Public Health 2010, 10:631 • % + 60 ans (<0,001) • % de veuves/fs (0,066) • Handicaps (0,004) • Problémes de santé (<0,001) • Retard /manque $ (0,004) Equitesante.org Ridde et al, 2010
- 8. COMPARAISON PAR GROUPES • Indigents COGES vs indigents ICP – moins de possessions – socialement plus vulnérables : plus âgés, plus veufs/ves, moins bonne santé, plus de difficultés à accéder à des formations sanitaires faute de moyens • Indigents COGES vs non retenus – Critère économique déterminant – Capacité contributive (AGR, demande de nourriture, incapacité à payer) EFFICACITÉ CIBLAGE COMMUNAUTAIRE ERREURS D’INCLUSION • 0,17%/0,12 % non pauvres • 0,20%/0,15 % non extrêmement pauvres COUVERTURE • 0,36%/0,21% de pauvres • 0,78%/0,28% d’extrèmement pauvres Equitesante.org
- 9. PERTINENCE ET PROCESSUS • Pertinence sociale • Appropriation du processus communautaire en zone rural et urbaine non lotie • Échec du processus communautaire en milieu urbain loti • Rareté de la stigmatisation sociale et du clientélisme • Extrêmement rare utilisation avec les critères • Réclamation des AS du processus comm. CAPACITÉ CONTRIBUTIVE
- 10. DANS 9 CHR • Indigent vs cas social • Définition selon CHR et agent social • Absence de norme officielle • Normes pratiques – Enquête sociale vs moyens = au CHR – Référence au sein du CHR – Services sociaux provinciaux – Autre formation sanitaire – Viabilité économique du CHR 2014 = FBR + EQUITÉ Equitesante.org
- 11. SÉLECTION COMMUNAUTAIRE POP. INDIGENTS % Ouargaye 204 672 16 628 8,12% Tenkodogo 101 245 19 528 19,29% Kaya 286 456 22 939 8,01% Kongoussi 208 877 7 050 3,38% Gourcy 132 281 6 224 4,71% Ouahigouya 307 688 21 214 6,89% Batié 53 120 6 998 13,17% Diébougou 81 119 6 731 8,30% Solenzo 165 172 14 718 8,91% Nouna 156 719 9 603 6,13% TOTAL 1 697 349 131 633 7,76% Equitesante.org COUVERTURE = 7,7% vs 9% vs 15/20% Equitesante.org 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20% KG GO NO OUAH KAY OUAR DIE SOL BAT TEN
- 16. DISTANCE = BARRIÈRE À LA SÉLECTION ROUGE = densité indigents NON retenus par les COGES Spécialisation de la sélection selon l’endroit Equitesante.org Ridde, Bonnet et al, 2012 SÉLECTION COMMUNAUTAIRE 2007 • Veuves (OR = 1.40; CI 95% [1.10–1.78]) • Pas de $ pour payer les soins (OR = 1.58; CI 95% [1.26–1.97] • Vit seul (OR = 1.28; CI 95% [1.01–1.63]) • Problèmes de vision (OR = 1.45; CI 95% [1.14–1.84]), problèmes musculaires (OR = 1.73; CI 95% [1.28–2.33]) • Pas déterminé par les revenus du ménage, les maladies chroniques auto-rapportées et l’utilisation précédente des services Atchessi et al, 2014 Equitesante.org
- 17. SÉLECTION COMMUNAUTAIRE 2014 Equitesante.org 0 20 40 60 80 100 Femmes 60 ans + Sans éducation Veufs Besoins alimentaires Difficultés accès aux soins Mauvaise santé Maladie chronique Handicap Marche < 400 m Indigents Non Indigents Ouedraogo et al, 2016 P < 0,0001 ANXIÉTÉ ET DÉPRESSION (2014), n= 2000 Equitesante.org 40,2% ont plus de 10 symptômes 0 1 to 4 5 to 9 10 to 14 Pigeon-Gagné et al, 2015
- 18. Associated factors to the psychological stress level Equitesante.org Pigeon-Gagnéet al, 2015 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Symptome anx/dep Bad Health status Women No Income Ask food No alpha Psychological stress and health (help) seeking behaviour Equitesante.org To whom have you ask or talk about? - 66,7% : Family - 27,9% : Nobody - 2,2% : Friend or others - 1,7 : Health professionals - 1,4 : Healer (Traditional) 27,9% Composantes prédisant une probabilité plus élevé d'être socialement isolé par rapport aux smptômes anxieux/dépressifs 3.277 2.702 2.344 2.241 2.143 1.402 0.000 0.500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 Situation matrimoniale (veuf/ve p/r à divorcé/séparé) Situation matrimoniale (marié monogame p/r à divorcé/séparé) État de santé (Bon p/r à mauvais) État de santé (Moyen p/r à mauvais) Demandé de la nourriture (non) Revenus (oui) Variables(catégorie) "Odds ratio" Pigeon-Gagnéet al, 2015
- 19. FACTEURS ASSOCIÉS AU RECOURS AUX SOINS Atchessi et al, 2015 Equitesante.org PERCEPTION (2014/03), n=2000 SANTÉ ANXIÉTÉ DEPRESSION 0 10 20 30 40 50 60 70 80 oui un peu non INSOMNIE 0 10 20 30 40 50 60 70 80 oui un peu non 0 10 20 30 40 50 60 70 80 oui un peu non Pigeon-Gagnéet al, 2015 0 10 20 30 40 50 60 70 80 GOOD MODERATE POOR INDIGENTS POP. GEN. YES LITTLE NO YES LITTLE NOYES LITTLE NO
- 20. Accès aux soins Equitesante.org • Problème de santé dans les 6 derniers mois = 69% (n=1141) • Utilisation des services : 48,8% to 77,8% • Utilisation des services pour des raisons de santé mentale : 1,7% Atchessi et al, 2015 4- QUELS impacts pour les indigents ? Equitesante.org
- 21. Equitesante.org PAS SUFFISANT POUR ACCÈS AUX SOINS • ì UTILISATIONDES SERVICES – Exempté = 46.2% – Non exempté = 42.1% – OR = 1.1, CI 95% [0.80–1.51]), p=0,554 • Augmentation indépendamment du statut (p <0.05) o > 69 ans (OR = 1.66, CI 95% [1.05–2.64]) o Homme (OR = 1.44, CI 95% [0.99–2.08]) o Quintile 5 (OR = 1.71, CI 95% [1.15–2.54]) o Ne reçoit pas soutien financier pour l’accès aux soins (OR = 1.59, CI 95% [1.1–2.28]). Equitesante.org Atchessi et al, 2015
- 22. 2016 = FBR + EQUITÉ Equitesante.org CONNAISSANCES DES DIRECTIVES (n=1365) Personnel de santé • 9,2% (2,3% – 30,8%) • Chef du CSPS : OR = 2.41*** Application • 5 % (0 % - 21,5%) • ASC : OR = 3.432** • Chef du CSPS = OR = 7.55*** Equitesante.org
- 23. PERSONNES À EXEMPTER (n=1486) Equitesante.org 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 H âge produc. Personnel santé > 60 ans Femmes enc. Indigents < 5 ans POURCENTAGES INDIGENTS (n=1486) Equitesante.org
- 26. IMPACTS DE RECHERCHE • PhD et MSc/MPH • Livres et articles scientifiques • 2007 = politique nationale de subvention Acc (20%) • 2009 = Directive nationale • 2012 : Référentiel national et politique de protection sociale (20%) • 2014 : FBR + sélection com. dans 10 districts • 2015 : RAMU : exemption (10%) Equitesante.org 5 - CONCLUSIONS Equitesante.org
- 29. EQUITESANTE.ORG Ontario Agency for Health Protection and Promotion (PublicHealth Ontario), Lu D, Tyler I. Focus on: A proportionateapproach to priority populations. Toronto, ON: Queen’sPrinter for Ontario; 2015. REMERCIEMENTS Equitesante.org • Ministère, communauté, CRDI, IRSC, FRSQ, ECHO, BM, AGIR, HELP, Muraz, etc. • Kadio K, Kafando Y, Bonnet E, Atchessi N, Zunzunegi M-V, Simpore L, Bado A, Queuille L, Pigeon-Gagné E, Hunt M, YaogoM, Samb O, Bonnet E, P-A Somé, Koulidiati J-J, Souares A De Allegri M, Ouedraogo S., Pigeon-Gagné E., etc., etc.