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Problèmes pratiques et éléments nouveaux




Claude LÉVY

CNAMTS/DDGOS/DREGL                       Le 14/10/2011
                                                         1
   Deux aspects :
    ◦ Un aspect juridique
    ◦ Un aspect pratique

       Exemple : le pensionné du régime français qui
        réside dans un Etat de l’UE




                                                        2
   Nouvelles contraintes issues du NRE :
    ◦ Une information transparente renforcée par la Directive
      sur les droits des patients
    ◦ Un personnel à spécialiser
    ◦ Le SI à modifier.

       Dans un contexte de fusion et de mutualisation
        des caisses primaires.
    129 caisses primaires→100 caisses primaires dont 50
     gèrent les RI et 15 qui ont une culture RI.



                                                                3
 1. Arrêt de travail (prescrit dans un Etat de l’UE)
 2. Gestion des demandes d’autorisation

  préalable pour les pensionnés résidents dans
  l’UE et désireux de se faire soigner dans un Etat
  tiers.

   3. Gestion des pensionnés et des membres de
    leur famille du régime français résidents dans
    l’UE : leurs droits en France.
                                                        4
   Cadre règlementaire

   Problèmes

   Solutions




                          5
   Règlement n°1408/71

   Imprimé E115/E116

   Compétence institution lieu de séjour

   NRE : la personnes s’adresse au médecin de l’Etat de
    résidence ou de séjour pour attester de son incapacité de
    travail et la durée probable de celle-ci.

   Si non délivrance certificat ; recours à l’institution lieu de
    séjour qui fait procéder à un examen médical


                                                                     6
   Difficultés pratiques :

    ◦ Traduction : les imprimés E115 et E116 étaient superposables

    ◦ Qualité du prescripteur (les infirmières peuvent prescrire dans certains
      états de l’UE), la durée n’est pas forcément indiquée.


    ◦ Véracité de cette prescription

    ◦ Enregistrement dans le SI ne peut se faire qu’avec le numéro de
      prescripteur spécifique.

    ◦ Absence de rapport médical : problème du secret médical.

    ◦ Prolongation de l’arrêt de travail : à quel organisme s’adresser ?

                                                                                 7
   Solutions :

    ◦ Process national ou au niveau des caisses primaires à définir
      pour le contrôle médical :
    → saisir l’organisme étranger ou le consulat
    → déclenchement du contrôle à quelle échéance ?
      (3 mois? 6 mois ?)

    ◦ Vérification formelle de l’arrêt de travail : consultation du site
      du CLEISS (nouvelle rubrique)

    ◦ Trouver un numéro de prescripteur spécifique permettant une
      traçabilité et des requêtes.


                                                                           8
   Jusqu’à présent, c’est l’institution du lieu de résidence
    qui accordait ou refusait la demande d’autorisation
    préalable.

   Ce qui change :
    ◦ L’État compétent (celui qui ouvre le droit aux soins de santé) doit
      désormais statuer sur les demandes de soins programmés dans
      un État membre tiers (ni dans l’ État compétent, ni dans l’ État de
      résidence) pour ces assurés.




                                                                            9
   Difficultés - Cas n°1 : Assurés du régime français résidant dans l’UE,
    souhaitant effectuer des soins dans un pays tiers de l’UE ( ni État de
    résidence, ni État compétent = France)

    ◦ Computation du délai de 14 jours ( Article R332-4 du Code de la Sécurité Sociale)

    ◦ Saisine de la France: Quelle caisse ? Selon quelles modalités ?

    ◦ Quid du délai lorsque le dossier est incomplet ?

    ◦ Données médicales couvertes par le secret médical à quel service ? À quelle
      institution ?

    ◦ Échange avec le médecin prescripteur étranger (difficultés de traduction)

    ◦ En cas de refus : La France statue et notifie (sauf urgence) à l’assuré, informe
      l’institution étrangère et indique par ailleurs où l’assuré devra se faire soigner. La
      France prendra en charge les transports.



                                                                                               10
   Solutions - Cas n°1 :

◦ Deux raisons orientent vers la nécessité de centraliser la gestion
  de ces demandes.
      - Maîtriser le délai de 14 jours donc dispose la caisse pour se
        prononcer.
      - Permettre l’analyse de ces demandes en terme de lutte contre les
        abus et la fraude.

◦ Travaux à mener :
      - Étude de la pertinence de cette centralisation d’un point de vue
        réseau médical
      - Déterminer les modalités de prise en charge d’un tel traitement de
        façon centralisée.



                                                                             11
   Difficultés – Cas n°2 : Assurés d’un régime étranger
    résidant en France souhaitant effectuer des soins dans
    un pays tiers.
    o   Dépôt de la demande en France

    o   Analyses médico-administratives
        o Soins, prestations ou examen dont la prise en charge n’est pas prévue par la
          législation française.

◦ Transmission entre services administratifs et services médicaux.

◦ L’accès aux soins peut il se faire dans un délai raisonnable, compte tenu de l’état de
  santé du patient et de l’évolution probable de son affection ?

◦ Échanges avec l’institution étrangère (délivrance de l’avis) par service administratif.

◦ L’institution étrangère statue et notifie (sauf urgence)


                                                                                            12
   Solutions - Cas n°2 :

◦ Gestion de ces demandes au niveau de la caisse locale d’affiliation
  du pensionné étranger.

◦ Liaisons médico-administratives à élaborer au niveau local,
  régional ou national.




                                                                        13
   L’État compétent (celui qui ouvre le droit aux soins de
    santé) doit désormais gérer la prise en charge des
    intéressés :

     o   Quand ils viennent se faire soigner en France (tous
         soins).

     o   Quand ils veulent séjourner dans un Etat membre de
         l’UE/EEE et Suisse.

     o   Quand ils veulent séjourner hors UE.

                                                               14
   Difficultés :

      o   Quel organisme compétent pour leur délivrer la carte vitale
          et/ou la CEAM ?

      o   Sont-ils soumis au parcours de soins ?

      o   Gestion des spécificités de certaines catégories d’assurés :
          ayants droit (nécessité de les enregistrer au sens de la
          législation du pays de résidence mais hors de nos règles de
          gestion)

      o   Difficultés pour le CNSE de repérer ces assurés dans le SI
          pour la gestion des factures pour les soins exposés dans
          l’UE et hors UE.

                                                                         15
   Solutions :

     o   La caisse de rattachement : c’est la caisse primaire de
         résidence qui délivre la carte vitale et/ou la CEAM.

     o   Création d’une unité de gestion au niveau de chaque
         caisse. Cela permet de les enregistrer et d’établir des
         suivis statistiques.
     o   Modifier le SI pour enregistrer les ayants droit.

     o   Plateforme de service pour informer les assurés et sur
         AMELI (en cours d’élaboration).

                                                                   16
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2011 - L’impact de la loi applicable sur l’Assurance Maladie française

  • 1. Problèmes pratiques et éléments nouveaux Claude LÉVY CNAMTS/DDGOS/DREGL Le 14/10/2011 1
  • 2. Deux aspects : ◦ Un aspect juridique ◦ Un aspect pratique  Exemple : le pensionné du régime français qui réside dans un Etat de l’UE 2
  • 3. Nouvelles contraintes issues du NRE : ◦ Une information transparente renforcée par la Directive sur les droits des patients ◦ Un personnel à spécialiser ◦ Le SI à modifier.  Dans un contexte de fusion et de mutualisation des caisses primaires. 129 caisses primaires→100 caisses primaires dont 50 gèrent les RI et 15 qui ont une culture RI. 3
  • 4.  1. Arrêt de travail (prescrit dans un Etat de l’UE)  2. Gestion des demandes d’autorisation préalable pour les pensionnés résidents dans l’UE et désireux de se faire soigner dans un Etat tiers.  3. Gestion des pensionnés et des membres de leur famille du régime français résidents dans l’UE : leurs droits en France. 4
  • 5. Cadre règlementaire  Problèmes  Solutions 5
  • 6. Règlement n°1408/71  Imprimé E115/E116  Compétence institution lieu de séjour  NRE : la personnes s’adresse au médecin de l’Etat de résidence ou de séjour pour attester de son incapacité de travail et la durée probable de celle-ci.  Si non délivrance certificat ; recours à l’institution lieu de séjour qui fait procéder à un examen médical 6
  • 7. Difficultés pratiques : ◦ Traduction : les imprimés E115 et E116 étaient superposables ◦ Qualité du prescripteur (les infirmières peuvent prescrire dans certains états de l’UE), la durée n’est pas forcément indiquée. ◦ Véracité de cette prescription ◦ Enregistrement dans le SI ne peut se faire qu’avec le numéro de prescripteur spécifique. ◦ Absence de rapport médical : problème du secret médical. ◦ Prolongation de l’arrêt de travail : à quel organisme s’adresser ? 7
  • 8. Solutions : ◦ Process national ou au niveau des caisses primaires à définir pour le contrôle médical : → saisir l’organisme étranger ou le consulat → déclenchement du contrôle à quelle échéance ? (3 mois? 6 mois ?) ◦ Vérification formelle de l’arrêt de travail : consultation du site du CLEISS (nouvelle rubrique) ◦ Trouver un numéro de prescripteur spécifique permettant une traçabilité et des requêtes. 8
  • 9. Jusqu’à présent, c’est l’institution du lieu de résidence qui accordait ou refusait la demande d’autorisation préalable.  Ce qui change : ◦ L’État compétent (celui qui ouvre le droit aux soins de santé) doit désormais statuer sur les demandes de soins programmés dans un État membre tiers (ni dans l’ État compétent, ni dans l’ État de résidence) pour ces assurés. 9
  • 10. Difficultés - Cas n°1 : Assurés du régime français résidant dans l’UE, souhaitant effectuer des soins dans un pays tiers de l’UE ( ni État de résidence, ni État compétent = France) ◦ Computation du délai de 14 jours ( Article R332-4 du Code de la Sécurité Sociale) ◦ Saisine de la France: Quelle caisse ? Selon quelles modalités ? ◦ Quid du délai lorsque le dossier est incomplet ? ◦ Données médicales couvertes par le secret médical à quel service ? À quelle institution ? ◦ Échange avec le médecin prescripteur étranger (difficultés de traduction) ◦ En cas de refus : La France statue et notifie (sauf urgence) à l’assuré, informe l’institution étrangère et indique par ailleurs où l’assuré devra se faire soigner. La France prendra en charge les transports. 10
  • 11. Solutions - Cas n°1 : ◦ Deux raisons orientent vers la nécessité de centraliser la gestion de ces demandes. - Maîtriser le délai de 14 jours donc dispose la caisse pour se prononcer. - Permettre l’analyse de ces demandes en terme de lutte contre les abus et la fraude. ◦ Travaux à mener : - Étude de la pertinence de cette centralisation d’un point de vue réseau médical - Déterminer les modalités de prise en charge d’un tel traitement de façon centralisée. 11
  • 12. Difficultés – Cas n°2 : Assurés d’un régime étranger résidant en France souhaitant effectuer des soins dans un pays tiers. o Dépôt de la demande en France o Analyses médico-administratives o Soins, prestations ou examen dont la prise en charge n’est pas prévue par la législation française. ◦ Transmission entre services administratifs et services médicaux. ◦ L’accès aux soins peut il se faire dans un délai raisonnable, compte tenu de l’état de santé du patient et de l’évolution probable de son affection ? ◦ Échanges avec l’institution étrangère (délivrance de l’avis) par service administratif. ◦ L’institution étrangère statue et notifie (sauf urgence) 12
  • 13. Solutions - Cas n°2 : ◦ Gestion de ces demandes au niveau de la caisse locale d’affiliation du pensionné étranger. ◦ Liaisons médico-administratives à élaborer au niveau local, régional ou national. 13
  • 14. L’État compétent (celui qui ouvre le droit aux soins de santé) doit désormais gérer la prise en charge des intéressés : o Quand ils viennent se faire soigner en France (tous soins). o Quand ils veulent séjourner dans un Etat membre de l’UE/EEE et Suisse. o Quand ils veulent séjourner hors UE. 14
  • 15. Difficultés : o Quel organisme compétent pour leur délivrer la carte vitale et/ou la CEAM ? o Sont-ils soumis au parcours de soins ? o Gestion des spécificités de certaines catégories d’assurés : ayants droit (nécessité de les enregistrer au sens de la législation du pays de résidence mais hors de nos règles de gestion) o Difficultés pour le CNSE de repérer ces assurés dans le SI pour la gestion des factures pour les soins exposés dans l’UE et hors UE. 15
  • 16. Solutions : o La caisse de rattachement : c’est la caisse primaire de résidence qui délivre la carte vitale et/ou la CEAM. o Création d’une unité de gestion au niveau de chaque caisse. Cela permet de les enregistrer et d’établir des suivis statistiques. o Modifier le SI pour enregistrer les ayants droit. o Plateforme de service pour informer les assurés et sur AMELI (en cours d’élaboration). 16
  • 17. 17