L'accouchement normal (la physiologie .)

Définition
• L’accouchement est l’ensemble des phénomènes
qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et
de ses annexes hors des voies génitales
maternelles , à partir du moment ou la
grossesse atteint le terme théorique de
6mois(28SA).

• Ces phénomènes sont régis par l’adaptation des
dimensions du mobile fœtal à celle du bassin
maternel et des parties molles, permettant au
fœtus de traverser la filière génitale sous l’effet
des contractions utérines du travail qui pousse le
fœtus vers l’extérieur.

3 facteurs interviennent dans le mécanisme de
l’accouchement:
 une force mobile (un moteur): contraction utérine,
aidées pour l'expulsion par les efforts expulsifs maternels
 une résistance:
le bassin osseux +col+ parties molles
 un mobile: fœtus

• L’accouchement comprend trois étapes
successives :
• Effacement et dilatation du col,
• Expulsion du foetus, ou accouchement
proprement dit,
• Délivrance, qui correspond à l'expulsion du
placenta et des membranes.

• Les différents types d’accouchement :
-En fonction du terme de la grossesse :
inférieur à 28SA : avortement
28-36 SA+6j: accouchement prématuré
37-42SA :accouchement à terme
-En fonction du mode d’entrée en travail :
accouchement spontané
Accouchement provoqué
-En fonction du déroulement du travail :
Accouchement naturel
Accouchement dirigé : (amniotomie,syntocinon)
Accouchement artificiel :césarienne, forceps
-En fonction du déroulement global du travail :
Accouchement eutocique (facile)
Accouchement dystocique (difficile)

Travail Expulsion Délivrance
Engagement
Descente
& Rotation
Dégagement
Les étapes cliniques de l’accouchement
Les étapes mécaniques de l’accouchement

A. Premièrepartiedutravail:effacementetdilatationducol:
• Cette étape est marquée par l'association de
contractions utérines fréquentes et régulières et de
modifications cervicales évolutives.
• Sous l'influence des contractions, le col s'efface (se
raccourcit), puis se dilate jusqu'à l0 cm.
• La femme se présente à la maternité parce qu'elle
ressent, depuis quelques heures, des contractions de
fréquence et d'intensité croissantes.

Examen d'entrée :
• Les objectifs de l'examen d'entrée sont:
- affirmer le diagnostic de travail;
- vérifier le bien-être maternel et fœtal;
- évaluer le pronostic de l'accouchement

• L'interrogatoire vérifie:
- La «véracité» des contractions utérines:
la contraction réalise un durcissement de l'utérus, involontaire,
généralisé, intermittent, d'une durée de 30 à 60 secondes;
- La fréquence, la régularité et le mode évolutif des
contractions;
• Les signes d'accompagnement: rupture des membranes ?
Hémorragie?
- L'anamnèse de la grossesse, les antécédents médicaux et
obstétricaux , et le bilan d’urgence

• L'examen comprend:
- l'examen général: TA, pouls, température, bandelette urinaire;
- l'auscultation des bruits cardiaques du fœtus (BCF);
- la palpation de l'utérus: durcissement intermittent? qualité du
relâchement entre les contractions? Étude de la position fœtale
- la mesure de la hauteur utérine (excessive si > 36 cm :
suspicion de macrosomie) ;
- l'examen au spéculum: liquide amniotique? Lésions
herpétiques? ou autres

- le toucher vaginal:
• Longueur et dilatation du col
• Présentation fœtale: sommet, siège,…
• la poche des eaux: intacte /rompue/fissurée
• Evaluation de la perméabilité du bassin (pelvimétrie interne).
• Cet examen est complété par un enregistrement
cardiotocographique, qui met:
- Le contrôle de la fréquence et la régularité des contractions;
- L'analyse du rythme cardiaque fœtal.

2. Diagnostic du travail
• Il repose sur l'interrogatoire et le toucher vaginal.
• Le début du travail est souvent précédé par la perte du «
bouchon muqueux » (écoulement de glaires épaisses et
brunâtres par la vulve)
• Les contractions du travail sont:
- Fréquentes: toutes les 5 à 10 min au début, puis toutes les 3 à
5 min
- Régulières;
- Rapidement évolutives, de durée et d’intensité croissante,
devenant douloureuses.

• Le toucher vaginal précise la longueur et la dilatation du col.
Pendant la grossesse, le col est long d'au moins 2 cm et son
orifice interne est fermé. Sous l'influence des contractions, il
subit pendant le travail:
- Un effacement (raccourcissement) allant jusqu'à la disparition
du relief cervical
- Et une dilatation: col admettant un doigt, puis deux, etc.

• La durée de ce stade est influencée par différents facteurs. Par
exemple, au cours d’un premier accouchement, le travail aura
tendance à être plus long que pour une deuxième naissance.
• Par ailleurs, la femme qui bouge et qui change de position en
privilégiant les positions verticales aura tendance à avoir un
stade 1 plus court puisque cela favorise la descente du bébé et
diminue la douleur.
• De nombreux autres facteurs peuvent raccourcir ou allonger la
durée du travail, comme le poids du bébé, sa position dans le
bassin, la forme du bassin, la qualité des contractions,
l’utilisation de certains médicaments, mais aussi l’état
psychologique de la mère ou la préparation à la naissance.

3. Surveillance du travail :
• Les modifications cervicales évoluent en deux temps:
- Une phase de dilatation lente jusqu'à 5 - 6cm , surtout marquée par
l'effacement du col (phase de latence)
- Puis une phase de dilatation rapide (> 1 cm/h) jusqu'à dilatation
complète (10 cm). (phase active)
• La phase de transition
Durant cette dernière étape de dilatation, l’ouverture du col atteint
son maximum, soit jusqu’à 10 cm. Il s’agit de la phase la plus courte,
mais la plus difficile. Les contractions se font sentir toutes les
6 minutes au maximum, parfois toutes les 2 à 3 minutes, pendant
60 à 90 secondes.

Stades du travail
• Il existe 3 stades du travail.
• Le 1er stade, après le début du travail jusqu'à la dilatation
complète du col (environ 10 cm), comporte 2 phases, l'une
latente et l'autre active.
• Pendant la phase de latence, les contractions irrégulières sont
progressivement mieux coordonnées, la douleur reste
modérée, le col s'efface et se dilate jusqu'à 4 cm. La phase
latente est difficile à déterminer avec précision et sa durée est
variable, la moyenne étant de 8 heures chez la nullipare et de
5 heures chez la multipare; la durée est considérée anormale
si elle dure > 20 heures chez les nullipares ou > 12 heures chez
la multipare.

• Pendant la phase active, le col est complètement dilaté et la
présentation descend dans le petit bassin. La phase active dure en
moyenne 5 à 7 heures chez les nullipares et 2 à 4 heures chez les
multipares.
• On admet que le col doit se dilater de 1,2 cm/h chez les nullipares
et de 1,5 cm/h chez les multipares. Cependant, des données
récentes suggèrent qu'une progression plus lente de la dilatation
cervicale de 4 à 6 cm peut être normale.
• Des examens pelviens sont effectués toutes les 2 à 3 heures pour
évaluer la progression du travail. Une interruption de la dilatation
ou de la descente de la présentation peut révéler une dystocie
(disproportion fœtopelvienne).
• Le fait que la femme se tenir debout et de marcher raccourcit la
première étape du travail de > 1 heure et réduit le taux
d'accouchement par césarienne

• Si les membranes ne se rompent pas de manière spontanée,
certains effectuent une amniotomie (rupture artificielle des
membranes) pendant la phase active.
• Celle-ci induit un travail plus rapide et un liquide amniotique
teinté de méconium peut être détecté plus tôt. Une
amniotomie au cours de cette étape peut être nécessaire pour
des indications spécifiques, telles que la facilitation du
monitorage fœtal interne pour confirmer le bien-être fœtal.
• L'amniotomie doit être évitée chez la femme infectée par le
VIH ou l'hépatite B ou C, afin que le fœtus ne soit pas exposé à
ces microrganismes.

• Au cours du 1er stade du travail, la fréquence cardiaque et la
pression artérielle maternelle ainsi que la fréquence cardiaque
fœtale doivent être suivies par monitoring continu ou par
auscultation intermittente, habituellement à l'aide d'un
appareil d'échographie Doppler portable ou stéthoscope
obstetrical.
• La femme peut ressentir un besoin urgent de pousser quand la
présentation descend dans le pelvis. Cependant, il faut l'inciter
à ne pas pousser tant que le col n'est pas entièrement dilaté;
ainsi, elle n'étire pas le col et ne gaspille pas son énergie.

• Le 2e stade est compris entre la dilatation cervicale complète
et l'expulsion du fœtus. il commence au moment de
l’ouverture complète du col de l’utérus et se termine à la
naissance du bébé. Il dure en moyenne 2 heures chez les
nullipares (médiane 50 min) et 1 heure chez les multipares
(médiane 20 min).
• Pour déclencher l'accouchement, la parturiente doit associer
aux contractions utérines des efforts expulsifs de poussées
vers le bas. Pendant le 2e stade, la femme doit être assistée en
permanence et les bruits du cœur fœtaux contrôlés de façon
continue ou après chaque contraction. On peut surveiller les
contractions par palpation ou par enregistrement
électronique.

• Au cours de la 2e étape du travail, un massage périnéal avec
des lubrifiants et des compresses chaudes peut ramollir et
étirer le périnée et ainsi réduire le taux de déchirures
périnéales du 3e et 4e degrés
• Le 3e stade du travail débute après l'expulsion de l'enfant et se
termine par la délivrance placentaire. Cette étape ne dure
généralement que quelques minutes, mais peut durer jusqu'à
30 minutes.

Il faut surveiller et consigner sur un document écrit le
partogramme :
- Le bien-être maternel: pouls, tension, température, évaluation
de la douleur;
- Le bien-être fœtal, évalué par:
• L'enregistrement du RCF,
• La couleur du liquide amniotique, normalement clair. Un
liquide teinté est un signe d'alarme;
- La dynamique utérine et cervicale : fréquence des
contractions, qualité du relâchement entre les contractions,
progression de la dilatation cervicale,

B.Deuxièmepartiedutravail: l'expulsiondufœtus
L'étude de l'accouchement amène à décrire:
• La présentation fœtale;
• Le bassin obstétrical;
• La mécanique de l'accouchement

MOBILE FŒTAL
• La Présentation foetale : partie du fœtus qui s’offre en premier au
détroit supérieur
• On distingue :
- les présentations céphaliques
- les présentations podaliques
- les positions transverses & obliques
transverse siège

• Tête fœtale:
• est un ovoide à grosse extrémité postérieure, formé de 6os :
1frontal, 1occipital,2pariétaux,2temporaux,séparés par des
sutures et des fontanelles (bregma en avt, lambda en
arr),présentant plusieurs diamètres.
• Le crâne fœtal représente le segment le plus important du
fœtus et donc la partie la plus difficile à s’engager et à expulser
Petite fontanelle
ou lambda
Grande fontanelle
ou bregma

• Thorax
le diamètre biacromial=12cm réductible au cours de l’expulsion
jusqu’à 9.5cm par tassement des épaules
• siège:
le diamètre bitrochantérien=9cm

La présentation du sommet (95 % des cas) est une présentation de la tête fléchie:
le fœtus présente le sommet de son crâne.
L'occiput est le repère de la présentation du sommet.
Son orientation par rapport au bassin maternel définit la variété de la
présentation:
- OP (occipitopubienne) : l'occiput est sous la symphyse pubienne (à
midi chez une femme en position gynécologique) ;
- OlGA (occipito-iliaque gauche antérieure) : l'occiput est en avant et à
gauche, entre 1 et 2 heures;
- OIGP (occipito-iliaque gauche postérieur) : l'occiput est en arrière et à
gauche entre 4 et 5 heures;
- OS (occipitosacrée) : l'occiput est en arrière, contre le sacrum
- OIDP (occipito-iliaque droite postérieure) : l'occiput est en arrière et à droite,
entre 7 et 8 heures;
- OIDA (occipito-iliaque droite antérieure) : l'occiput est en avant et à droite, entre
10 et 1 1 heures.

Bassin obstétrical
2orifices+1excavation

DETROIT SUPERIEUR
35
Axe du D.S. = Axe ombilico-coccygien

36
EXCAVATION PELVIENNE &
DETROIT MOYEN
Axe du D.M.

37
DETROIT INFERIEUR
Axe du D.I.

LES DIFFERENTES ETAPES MECANIQUES
• Engagement
• Descente et rotation intra-pelvienne
• Dégagement

L’ENGAGEMENT

L’ENGAGEMEMENT
• L’engagement est défini par le
franchissement du détroit
supérieur par le plus grand
diamètre de la présentation. Il
est effectif quand le sommet
dépasse le 2ème
parallèle de Hodge
• Il existe des phénomènes
préparatoires à l’engagement : il
s’agit de l’accommodation
40
Plans parallèles de Hodge
1er
parallèle
2ème
parallèle

Présentation
non engagée
Présentation
engagée
L’ENGAGEMEMENT

ACCOMMODATION
Orientation
Amoindrissement
Flexion
+/-
Asynclitisme
+/-
Déformations plastiques

L’ENGAGEMEMENT
• Pourquoi la présentation s’oriente dans un axe
oblique du détroit supérieur ?
L’orientation directe de la tête fœtale en
antérieure (OP) ou en postérieure (OS) est
impossible au moment de l’engagement du
fait de la saillie du promontoire.
Ainsi, la tête va faire correspondre ses 2 plus
grands diamètres avec les 2 plus grands
diamètres du détroit supérieur qui sont les
diamètres obliques

L’ENGAGEMENT
• On constate une nette
prédominance des variétés de
position occupant le diamètre
gauche (OIGA, OIDP)
• Cette prédominance s’explique
par la dextro-position
physiologique de l’utérus et
par des dimensions
légèrement supérieures par
rapport au diamètre oblique
droit
44
O.I.D.A.
O.I.G.A.
O.I.G.P. O.I.D.P.

L’ENGAGEMENT
• Pourquoi la tête se fléchie pour
l’engagement ?
Les dimensions de la tête fœtale les
plus favorables à l’engagement étant
le sous-occipito-bregmatique et le
bipariétal, le sommet doit se fléchir
La poussée utérine appuie l’occiput
fœtal sur l’arc antérieur du bassin. Il
en résulte une force qui aura
tendance à fléchir la tête

L’ENGAGEMENT
• Pourquoi les variétés postérieures ont une flexion moins
importante ?
L’orientation met l’occiput en arrière en regard du sinus
sacro-iliaque, celui-ci se retrouve au large, tandis que le
front a une courbure qui s’adapte moins bien que celle de
l’occiput à l’arc antérieur du bassin avec lequel il prend
contact ainsi il en résulte un manque de flexion

L’ENGAGEMENT
• Ce manque de flexion amène le
fœtus à franchir le D.S. non par le
diamètre sous-occipito-
bregmatique (9.5 cm) mais par le
diamètre sous-occipito-frontale
(11 cm)
47

L’ENGAGEMENT
• Qu’est ce que l’asynclitisme ?
L’asynclitisme est le degré d’inclinaison
latérale de la tête fœtale par rapport
au plan du détroit supérieur. Il s’agit
d’un phénomène d’amoindrissement
facultatif qui permet la substitution
du diamètre bipariétal (9.5 cm) par le
diamètre temporo-pariétal (9 cm)
48

L’ENGAGEMENT
• Si la suture longitudinale de la
tête fœtale se projette dans l’axe
du D.S. : la présentation est
synclite
• Si la suture est proche du sacrum
il s’agit d’un asynclitisme
antérieur (rare)
• Si la suture est proche du pubis il
s’agit d’un asynclitisme postérieur
(plus fréquent)

L’ENGAGEMENT
• Les déformations plastiques sont variables
selon la malléabilité des os, la partie qui se
présente et les nécessités mécaniques
• Il s’agit d’un phénomène d’accommodation
facultatif
• On peut retrouver : un chevauchement des os
du crâne, une dolichocéphalie…

L’ENGAGEMENT
• L’axe d’engagement est un axe ombilico-
coccygien. Avec l’hyperlordose
maternelle, l’axe de la poussée utérine
est décalé avec l’axe du détroit supérieur
(angle de 30° environ)

L’ENGAGEMENT
• La nutation réduit l’hyperlordose. Elle
diminue les diamètres du détroit
supérieur mais horizontalise le détroit
supérieur ainsi, l’axe de la poussée
utérine et l’axe ombilico-coccygien se
rapprochent.
• La contre-nutation permet un
agrandissement du détroit supérieur
mais elle ne favorise pas la concordance
entre l’axe de la poussée utérine et l’axe
du détroit supérieur

L’ENGAGEMENT
• Comment poser un diagnostic clinique d’engagement?
L’engagement peut-être diagnostiqué au
toucher vaginal par le signe de Farabeuf
Signe de Farabeuf
«Quand la tête est engagée,
seuls 2 doigts trouvent
place entre le pôle fœtal
descendant et la plan
sacro-coccygien»
Signe de Farabeuf : tête non engagée
Signe de Farabeuf : tête engagée

L’ENGAGEMENT
L’engagement peut-être diagnostiqué au
toucher vaginal par le signe de Demelin
• Signe de Demelin
«On introduit, dans le vagin, l’index dirigé
perpendiculairement à la face antérieure
de la symphyse pubienne et au ras de son
bord inférieur. Si le doigt bute contre la
présentation, c’est qu’il y a engagement»
Signe de Demelin : tête non engagée
Signe de Demelin : tête engagée

LA DESCENTE & LA ROTATION
INTRA-PELVIENNE

DESCENTE & ROTATION INTRA-
PELVIENNE
• Le descente et la rotation
intra-pelvienne représentent
le deuxième temps de la
mécanique obstétricale. Elles
suivent l’engagement et
préparent le dégagement

PELVIENNE
• Pourquoi la tête tourne t’elle ?
La rotation est une nécessité anatomique, en effet le
sommet a engagé son grand diamètre antéro-
postérieur (S.O.B.) dans un axe oblique du bassin, le
plus favorable mais le diamètre de dégagement du
sommet est imposé par la forme générale de la fente
périnéo-vulvaire, son grand axe est antéro-postérieur, il
faut donc que le sommet tourne dans l’excavation du
bassin pour faire coïncider le SOB avec le diamètre
pubo-coccygien.

PELVIENNE
• Par quel mécanisme la tête tourne t’elle ?
Toutes les têtes ne tournent pas au même moment
et au même niveau dans la filière génitale. On peut
observer :
- des rotations hautes dans l’excavation
(rare)
- des rotations basses sur le périnée (surtout
chez la multipare)
- des rotations hélicoïdales, en pas de vis,
simultanées à la descente (surtout chez la
primipare)

PELVIENNE
• La rotation haute s’explique par l’effet des muscles psosas.
Lorsque le sommet est engagé, l’épaule postérieure du fœtus
glisse sur ces muscles qui lui servent de rail et qui la ramène en
avant. Le dos tourne donc vers l’avant, la tête qui est solidaire
suit. «Le tronc tourne, la tête suit» Théorie de Polosson

PELVIENNE
• La rotation basse s’explique par la contre-pression exercée par les
releveurs de l’anus sur la tête fœtale. Lorsque l’occiput prend
contact avec le périnée postérieur, il va effectué une rotation en
avant. «la tête tourne, le tronc suit» Théorie de Varnier

PELVIENNE
• La rotation hélicoïdale est une
association harmonieuse de la rotation
à la descente de la tête fœtale. Le
bassin est un cylindre creux et la tête
une sphère pleine contenue dans le
cylindre. Si on soumet la sphère à une
force dont le point d’appui est excentré
par rapport à l’axe du cylindre, dirigé
vers l’avant, la sphère tournera vers
l’avant sous l’influence de cette force.
Théorie de Jarrousse

PELVIENNE
• Le fœtus est poussée vers le bas par la contraction utérine ce
qui incite la tête (la sphère) à rentrer dans le bassin (le cylindre)
La tête reçoit la force contractile par l’intermédiaire des
condyles occipitaux qui sont excentrés : les condyles et donc
l’occiput tournent vers l’avant

PELVIENNE
• Toutes les variétés de position antérieures tournent en avant
(O.P.) après une rotation de 45°
45°

PELVIENNE
• Une grande majorité des variétés de position postérieures
tournent aussi en avant mais après une grande rotation de 135°

PELVIENNE
• Environ 2 à 3 % des variétés de position postérieures tournent vers
l’arrière en occipito-sacré (O.S.) après une rotation de 45 %

PELVIENNE
• Pourquoi certaines variétés postérieures tournent en avant et d’autres
en arrière ?
Le sens de rotation des variétés postérieures dépend du degré de flexion
de la tête fœtale. «Seules les têtes bien fléchies tournent vers l’avant»

67
Flexion
Rotation
Descente
FLEXION et FORCE CONTRACTILE sont les 2 éléments clefs de la rotation

PELVIENNE
• L’axe de descente intra-pelvienne est différent
de l’axe d’engagement. Il s’agit d’un axe
perpendiculaire au plan du détroit moyen.
Ainsi le fœtus va changer de direction lors de
sa progression dans l’excavation pelvienne

LES DIFFERENTES ETAPES
MECANIQUES
LE DEGAGEMENT

LE DEGAGEMENT
• Le dégagement qui suit l’engagement,
la descente et la rotation de la
présentation correspond à la période
de l’expulsion. Il s’agit du
franchissement du détroit inférieur et
de l’infundibulum périnéo-vulvaire
• Le dégagement se caractérise par :
- un changement de direction de la
tête foetale
- un changement d’attitude de la tête
fœtale
- une ampliation du périnée

LE DEGAGEMENT
• Pour sortir du bassin, le
fœtus, qui s’est engagé en
suivant l’axe ombili-
coccygien, emprunte ensuite
un axe horizontale pour
franchir le détroit moyen
puis il prend un axe vertical
pour franchir le détroit
inférieur

LE DEGAGEMENT
• Lorsque l’occiput est fixé
sous la symphyse, la
distension vulvaire devient
permanente et donne à la
vulve un forme d’un anneau.
Le périnée postérieur est
distendu, l’anus est béant et
dans le même temps le
coccyx est rétro-pulsé,
transformant le diamètre
coccyx sous-pubien de 9,5
cm à 11 cm

TECHNIQUES DE DÉGAGEMENT
73
Lorsque le sous-occiput est
bien fixé sous la symphyse, la
tête commence son
mouvement de déflexion. Il
est nécessaire alors de
contrôler l’expulsion en
posant les doigts de la main
gauche sur le sommet pour
éviter une sortie brutale

• Lorsque le grand couronnement de la tête fœtale
atteint la vulve, la main gauche contrôle la sortie de
la tête en effectuant une contre-pression pendant les
efforts expulsifs, permettant ainsi un dégagement
progressif des bosses pariétales puis frontales

• Lorsque les bosses frontales apparaissent le périnée se
déplisse tout seul ou peut-être abaissé doucement
entre le pouce et l’index de la main droite laissant
apparaître les yeux, le nez, la bouche et le menton
«Mouchage du fœtus
par le périnée»

LE DEGAGEMENT
• Lorsque la tête se dégage, il y a
désolidarisation tête-tronc, les
épaules s’engagent dans un axe
oblique du détroit supérieur
entraînant un mouvement de
restitution de la tête. Puis une
rotation de 45° amène l’acromion
supérieur sous la symphyse
permettant le dégagement de
l’épaule antérieure puis de
l’épaule postérieure

• Lorsque la tête est dégagée, un mouvement naturel de
restitution de la tête s’effectue à 45°
Ce mouvement de restitution peut-être manuellement
exagéré en amenant le menton sous le pubis afin de
faciliter le dégagement des épaules

• La traction pour le dégagement de l’épaule antérieure doit s’effectuer
vers le bas, en direction des pieds de l’accoucheur(euse)

• Une fois l’épaule antérieure dégagée, l’axe de
traction remonte progressivement porté vers le haut
pour dégager l’épaule postérieure. Attention à bien
surveiller le périnée postérieur pendant cette étape
84

LE DEGAGEMENT
• L’expulsion du siège et des membres suit sans difficulté.

Conclusion
• l’accouchement marque l'aboutissement de la grossesse
• C’ est une double urgence materno-fœtale
• L’accommodation entre le mobile foetal et la filière pelvienne
est une interaction dynamique.
• même si l’accouchement par voie basse est accepté chez une
parturiente parce que les éléments du pronostic obstétrical
sont favorables, la surveillance du travail s’impose car des
anomalies peuvent apparaitre secondairement.

L'accouchement normal (la physiologie .)

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