La présentation du sommet représente la situation la plus fréquente et la plus favorable pour l’accouchement. Elle correspond à une flexion normale de la tête fœtale, permettant l’engagement du petit diamètre sous-occipito-bregmatique dans le bassin maternel. Le mécanisme d’accouchement se déroule en plusieurs étapes : engagement, descente, rotation interne, déflexion et rotation externe. Ce processus assure la progression harmonieuse du fœtus à travers les différents détroits pelviens. La bonne flexion et la rotation antérieure de l’occiput sont essentielles pour un accouchement normal par voie basse. Toute anomalie de ces mouvements peut entraîner une dystocie, nécessitant une surveillance attentive et parfois une intervention obstétricale. Ce cours constitue un support pédagogique de référence pour les étudiants et résidents en gynécologie-obstétrique.

1. Mécanisme de l’accouchement
présentation du sommet
Dr Benkharchi Samia
Gynécologie- obstétrique
EPH de Thenia
Mars 2025

2. Généralité
• On appelle présentation : la partie du fœtus qui se présente en premier dans
l'aire du DS du bassin
• Quand le pole céphalique se présente en premier au DS: présentation céphalique
• Sommet : Présentation céphalique ou la tète est totalement fléchie.

3. Caractéristique
la plus fréquente (95%) et la plus favorable à
l’accouchement : eutocique.
• Repère : occiput , Partie la plus déclive de la
présentation, reconnaissable par la fontanelle
postérieure - lambda- formée par les sutures
interpariétales et interpariéto-occipitales.

4. variété de la présentation du sommet
• Les variétés antérieures (60%)comptent :
- l’occipito-iliaque gauche antérieure OIGA (57%)
- l’occipito-iliaque droite antérieur OIDA ( 3% à 5%.)
• Les variétés postérieures comptent:
- l’occipito-iliaque gauche postérieure (33%)
- l’occipito-iliaque droite postérieure (6%)

5. Variétés du sommet

6. Diamètre du sommet
• Diamètres bipariétal : 9.5cm (transversal).
• Diamètre sous occipito-bregmatique :
9.5cm.

7. • Clinique
• Palper abdominal :
- Fond utérin: pole pelvien du fœtus , large molle irrégulier
- Faces latérales: plan du dos et sillon du cou
- Région sus pubienne: pole céphalique arrondi , dur, régulier

8. • Bruit du cœur fœtal doivent être perçus du côté du plan du dos au
dessous de l’ombilic maternel.
• Dans la variété antérieure, les bruits sont proches de la ligne médiane
alors qu’ils ont plus en dehors dans la variété postérieure.
• TV: confirme le dc, le repérage de la fontanelle post
permet d’apprécier la hauteur de la présentation par rapport au bassin,
la fixité de la tête et son engagement (signe de Farabeuf +)

9. • Le signe de Farabeuf : décrit l’engagement lorsque seulement 2 doigts
trouvent place entre la présentation fœtale et le plan sacro-coccygien.
Présentation
engagée
Signe de Frabeuf

10. Dc de l’engagement :
Le signe de Demelin : Le pouce est placé contre la symphyse pubienne ; et l’index, perpendiculaire, va
suivre le trajet du deuxième parallèle de Hodge. S’il bute contre la présentation, alors celle-ci est engagée.
ll est à noter que la présence d'une bosse séro-sanguine peut induire un faux diagnostic d'engagement.

12. Mécanisme de l’accouchement
Phénomène dynamique

13. Mécanisme de l’accouchement
Présentation du sommet: variété antérieures « OIGA »
Phénomène mécanique:
• L’accouchement se déroule en trois étapes :
- Engagement
- Descente et rotation
- Dégagement

14. Engagement
• Franchissement du DS par le plus grand diamètre de la présentation
- est précédé par deux phénomènes préparatoires :
l’orientation et l’amoindrissement qui constituent l’accommodation foeto-pelvienne au détroit
supérieur.
• Orientation : le plus grand Ø du crane fœtal s’oriente dans l’un des grands axes du bassin qui
mesure 12 cm, svt diamètre oblique gauche

15. • Amoindrissement : La présentation réduit au maximum ses
dimensions par chevauchement des os du crâne, et surtout par une
flexion de la tête sur le tronc faisant le diamètre occipito-frontal de
11.5 cm en diamètre sous-occipitobregmatique de 9.5 cm

16. Engagement proprement dit : c’est la traversée du DS
L’engagement se fait à travers un cylindre anatomique (le cylindre de descente de Hodge)
- limité en haut par le diamètre promonto-rétro-pubien (défini comme étant le premier
parallèle de Hodge), et
- limité en bas par la ligne parallèle au diamètre promonto- rétropubien qui passe par
le bord inférieur de la symphyse pubienne (deuxième parallèle de Hodge).

17. Chevauchement des os du crane
asynclitisme

18. Descente et rotation
• La descente et rotation: c’est la traversée du détroit moyen
• Descente : La présentation progresse selon l’axe d’engagement ,
change de direction au fur et à mesure de la descente passant de
l’axe ombilicococcygien du DS à un axe horizontal par un MVT de
pivot autour de la SP .

19. • Rotation :
- la rotation va correspondre le diamètre sousoccipito-bregmatique
avec l’axe antéropostérieur du détroit inférieur.

21. Dégagement et expulsion
Le dégagement est l’expulsion de la tête puis du reste corps hors des voies
génitales.
- Déflexion de la tête
- Le changement de direction: est orientée selon l’axe antéro-postérieur du
détroit inférieur.
- L’ampliation du périnée.
- Dégagement de la tête
- Le sous-occiput se cale sous la symphyse pubienne qui forme un pivot
autour duquel la tête va se défléchir et ainsi changer de direction.

23. Dégagement et expulsion
• Le changement de direction :
l’axe de progression de la tête devient horizontal puis s’oriente vers le
haut et vers l’avant.
- L’ogive pubienne étant formée, la tête provoque une rétro pulsion du
coccyx => le Ø sous-pubo-coccygien passe de 11 à 12 cm.
- Le périnée subit une distension importante (avec risque de déchirure
si on ne protège pas le périnée).

24. Dégagement et expulsion
• l’ampliation du périnée.
• Sous l’effet des contractions utérines et des efforts expulsifs la
présentation refoule le périnée : la fourchette vulvaire est repoussée
en haut et en avant , l’orifice vulvaire devient horizontal et l’anus
devient béant.
• au fur et à mesure que la tête se défléchit, elle distend l’orifice
vulvaire puis successivement apparaît l’occiput, le front, les arcades
sourcilières, le nez , la bouche et enfin le menton.

26. Accouchement des épaules
• Engagement : s’engagent lorsque la tête se dégage dans un Ø oblique,
perpendiculaire à celui où s’est engagé le sommet.
• Descente et rotation : se fait de façon synchrone. Le diamètre
biacromial se place dans un Ø antéropost.
• Dégagement des épaules : l’épaule antérieure bute contre la SP, les
efforts de poussées entraînent une flexion latérale du tronc. L’épaule
postérieure se dégage en premier.

28. • Accouchement du siège
Ne pose aucun problème, ses diamètres sont compatibles avec le
bassin osseux.
Le siège suit les mêmes mouvements de l’épaule.

29. Variété postérieure
• Plus rare :
• OIDP : 30-45%
• OIGP : 6%
• Dégagement Plus souvent en OP (95% des cas) Rarement en OS ;
✓ une accommodation foeto-pelvienne moins bonne
✓dilatation plus longue et d’un œdème du col
✓accouchements plus longs et plus difficiles

30. Variété postérieure
• Engagement :
- Flexion moins marquée
- Front bute contre la symphyse pubienne
- Diamètre sous occipito frontal (10 – 10,5 cm) confronté au DS
• Descente et rotation
- Descente lente
- Rotation plus difficile, peut se faire :
- Vers l’avant : 135°
- Vers l’arrière : 45° → bosse séro sanguine (signe de DFP) et dystocie

31. Dégagement en OS

32. • Conséquences d’un dégagement en OS :
- Risque périnéal : diamètre fronto-occipital (12cm) franchit la vulve
- l’épisiotomie s’impose
- Risque fœtal : Retard d’expulsion →SFA
- Extractions instrumentales→ traumatisme obstétricale +++

33. Phénomènes plastiques
• Chevauchement des os du crâne
• Bosses séro-sanguines…
• Surtout dans les présentations
dystociques

34. Conclusion
• l’accouchement en présentation de sommet est un accouchement
eutocique (95%)
• la mécanique obstétricale doit être bien connue
• le travail doit être surveillé par le partogramme
• la variété de la présentation doit être parfaitement connue
• éviter de faire pousser avant l’engagement
• l’épisiotomie n’est pas systématique

35. merciii