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           NOUVELLE INSCRIPTION
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Je comprends qu’en envoyant ce formulaire j'accepte toutes les conditions de l’Instituto Hemingway


DONNÉES PERSONNELLES

Nom : .........................................................................................................................

   Homme

   Femme

Date de naissance : ....... / ....... / ...........

Âge : .............

Numéro de passeport : ..................................

Nationalité : ...............................................

Langue maternelle : ..............................................

Adresse permanente : ............................................................................................................

Ville : ..................................... Code postal : .........................................

Pays : ......................................................

Téléphone : ...................... Télécopie : ....................... Courriel : ...........................................

Comment avez-vous appris l’existence de l’INSTITUTO HEMINGWAY ? :

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Téléphone d'urgence (nom de la personne et nature de la relation) :

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................


                                                                                                                                           1
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LE PROGRAMME

Début du programme : ....... / ....... / ...........

Fin du programme : ....... / ....... / ...........

Nom du programme :

   Cours principal d’espagnol (20 leçons par semaine)

   Autre (indiquer le nom du programme): ........................................................................

Niveau approximatif d’espagnol :

Nul      0        1       2       3        4         5     6       7       8        9 Fort

(Cochez une case)




L’HÉBERGEMENT

Date d'arrivée : ....... / ....... / ...........

Date de départ : ....... / ....... / ...........

(Veuillez noter que le logement est disponible dès le dimanche qui précède le premier jour du programme jusqu'au
samedi qui suit son dernier jour)

Type d’hébergement :                Famille          Résidence universitaire              Appartement partagé

(Cochez une case)

   Autre : ............................................................................................................................



Fumeur :         Oui          Non

Les fumeurs me dérangent :                     Oui       Non

Les animaux me dérangent :                     Oui       Non

Demandes spéciales : .......................................................................................................




                                                                                                                                          2
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TRANSFERTS AÉROPORT

Même si vous ne voulez pas de transfert aéroport, veuillez nous donner les renseignements
suivants sur votre vol.

Arrivée :        Oui        Non (Cochez une case)

Ville d’'arrivée : ........................................................................................................

Date d'arrivée : ....... / ....... / ........... Compagnie d'aviation : .............................................

Numéro de vol : ................. Heure : ....... : ....... am/pm



Départ :        Oui         Non (Cochez une case)

Ville de départ : ........................................................................................................

Date de départ : ....... / ....... / ........... Compagnie d'aviation : .............................................

Numéro de vol : ................. Heure : ....... : ....... am/pm




AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT

Montant autorisé : ................. Euro ou US $

Numéro carte Visa / Mastercard : ......... / ......... / ......... / ........................................

Date d'expiration : ....... / ........

Nom du titulaire de la carte : ...................................................................................................

J’admets que le montant à prélever exprimé en dollars américains sera converti en euros au taux de change en
vigueur le jour du prélèvement. J’admets qu’en envoyant ce formulaire, j'accepte toutes les conditions de l’Instituto
Hemingway. Je certifie par ma signature apposée ci-après que l'information fournie ici est véridique.

Nom du titulaire de la carte bancaire : .............................................................................

Signature :




Date : ....... / ....... / ...........



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Nouvelle Inscription cours d'espagnol Bilbao Instituto Hemingway

  • 1. INSTITUTO HEMINGWAY NOUVELLE INSCRIPTION ____________________________________________________________________________________________________________________ NOUVELLE INSCRIPTION Courriel : info@institutohemingway.com Télécopie : +34 94 416 57 48 Je comprends qu’en envoyant ce formulaire j'accepte toutes les conditions de l’Instituto Hemingway DONNÉES PERSONNELLES Nom : ......................................................................................................................... Homme Femme Date de naissance : ....... / ....... / ........... Âge : ............. Numéro de passeport : .................................. Nationalité : ............................................... Langue maternelle : .............................................. Adresse permanente : ............................................................................................................ Ville : ..................................... Code postal : ......................................... Pays : ...................................................... Téléphone : ...................... Télécopie : ....................... Courriel : ........................................... Comment avez-vous appris l’existence de l’INSTITUTO HEMINGWAY ? : ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Téléphone d'urgence (nom de la personne et nature de la relation) : ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 1 _______________________________________________________________________________________________________________ INSTITUTO HEMINGWAY S.L. | C/ Bailén nº 5, 2º dcha. - 48003 BILBAO (Espagne) | +34 944 167 901 - info@institutohemingway.com
  • 2. INSTITUTO HEMINGWAY NOUVELLE INSCRIPTION ____________________________________________________________________________________________________________________ LE PROGRAMME Début du programme : ....... / ....... / ........... Fin du programme : ....... / ....... / ........... Nom du programme : Cours principal d’espagnol (20 leçons par semaine) Autre (indiquer le nom du programme): ........................................................................ Niveau approximatif d’espagnol : Nul 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Fort (Cochez une case) L’HÉBERGEMENT Date d'arrivée : ....... / ....... / ........... Date de départ : ....... / ....... / ........... (Veuillez noter que le logement est disponible dès le dimanche qui précède le premier jour du programme jusqu'au samedi qui suit son dernier jour) Type d’hébergement : Famille Résidence universitaire Appartement partagé (Cochez une case) Autre : ............................................................................................................................ Fumeur : Oui Non Les fumeurs me dérangent : Oui Non Les animaux me dérangent : Oui Non Demandes spéciales : ....................................................................................................... 2 _______________________________________________________________________________________________________________ INSTITUTO HEMINGWAY S.L. | C/ Bailén nº 5, 2º dcha. - 48003 BILBAO (Espagne) | +34 944 167 901 - info@institutohemingway.com
  • 3. INSTITUTO HEMINGWAY NOUVELLE INSCRIPTION ____________________________________________________________________________________________________________________ TRANSFERTS AÉROPORT Même si vous ne voulez pas de transfert aéroport, veuillez nous donner les renseignements suivants sur votre vol. Arrivée : Oui Non (Cochez une case) Ville d’'arrivée : ........................................................................................................ Date d'arrivée : ....... / ....... / ........... Compagnie d'aviation : ............................................. Numéro de vol : ................. Heure : ....... : ....... am/pm Départ : Oui Non (Cochez une case) Ville de départ : ........................................................................................................ Date de départ : ....... / ....... / ........... Compagnie d'aviation : ............................................. Numéro de vol : ................. Heure : ....... : ....... am/pm AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT Montant autorisé : ................. Euro ou US $ Numéro carte Visa / Mastercard : ......... / ......... / ......... / ........................................ Date d'expiration : ....... / ........ Nom du titulaire de la carte : ................................................................................................... J’admets que le montant à prélever exprimé en dollars américains sera converti en euros au taux de change en vigueur le jour du prélèvement. J’admets qu’en envoyant ce formulaire, j'accepte toutes les conditions de l’Instituto Hemingway. Je certifie par ma signature apposée ci-après que l'information fournie ici est véridique. Nom du titulaire de la carte bancaire : ............................................................................. Signature : Date : ....... / ....... / ........... 3 _______________________________________________________________________________________________________________ INSTITUTO HEMINGWAY S.L. | C/ Bailén nº 5, 2º dcha. - 48003 BILBAO (Espagne) | +34 944 167 901 - info@institutohemingway.com
  • 4. INSTITUTO HEMINGWAY NOUVELLE INSCRIPTION ____________________________________________________________________________________________________________________ VIREMENT BANCAIRE Banque: BANCO SABADELL ATLANTICO Títulaire du compte: INSTITUTO HEMINGWAY Numéro de compte 0081 7511 86 0001035412 IBAN ES97 BIC – SWIFT: BSABESBB Adresse postale: Bidebarrieta 5, 48003 Bilbao (Espagne) POLITIQUE DE CONFIDENTIALITÉ Les données personnelles qui nous sont fournies sont incorporées à un fichier automatisé propriété d'Instituto Hemingway. L'usager autorise le traitement des données personnelles que, volontairement, il nous a apportées afin de pouvoir assurer la prestation de services demandée et accepte de recevoir des courriers, même électroniques, à des fins publicitaires sur de nouveaux services ou offres. Par ailleurs, l'usager autorise également Instituto Hemingway à céder ses données à ses partenaires et collaborateurs, ainsi qu'à toute autre entreprise ou personne physique ou morale avec lesquelles il aurait conclu des accords, afin d'améliorer sa prestation de services, dans le respect de la législation espagnole en matière de protection des données. Quoi qu'il en soit, l'usager peut exercer à tout moment son droit d'accès, rectification, annulation ou opposition conformément à la LO 15/1999 de Protection des Données à Caractère Personnel en s'adressant par écrit à l'adresse de courriel suivante : info@institutohemingway.com par courrier postal en écrivant à : Instituto Hemingway, C/ Bailén 5 - 2 dcha 48003 - Bilbao (Espagne). 4 _______________________________________________________________________________________________________________ INSTITUTO HEMINGWAY S.L. | C/ Bailén nº 5, 2º dcha. - 48003 BILBAO (Espagne) | +34 944 167 901 - info@institutohemingway.com